内科学第七讲急性胰腺炎课件

急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎1内科学第七讲急性胰腺炎课件2 概念概念急性胰腺炎是一种常见的疾病，乃胰酶消化自身胰腺及其周围组织所引起的化学性炎症。临床症状轻重不一。本病好发年龄为2050岁，女性较男性多见。概念3AP and SAPn APn所占比例：70-80%n恢复时间：一般1周n病死率：较少 SAP 20-30%较长 较高 APandSAPA4 病因及发病机理病因及发病机理一、胆道疾病为我国最常见的病因占5080。二、胰管梗塞三、十二指肠乳头邻近部病变四、酗酒和暴饮暴食五、手术与损伤六、高钙血症与甲状旁腺机能亢进七、药物中如肾上腺糖皮质激素、噻嗪类等八、传染性疾病如流行性腮腺炎、病毒性肝炎等九、其他尚有遗传因素或原因未明的特发性胰腺炎。病因及发病机理5n 6 发病机理：发病机理：正常胰腺能分泌十几种酶，其中以胰淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶、弹性硬蛋白酶等为主。这些酶平时多以无活性形式存在于腺泡细胞内，外裹一层磷脂膜与胞浆隔绝。同时，胰腺还以产生胰蛋白酶抑制物质，如1抗胰蛋白酶，抗糜烂蛋白酶等可避免胰腺被自身消化。7各种致病因素作用胰腺细胞受损释放出溶酶体水解激活酶胰蛋白酶原形成胰蛋白酶激活磷脂酶A弹性硬蛋白酶 胰血管舒缓素。卵磷脂 溶血卵磷脂 血管壁弹力纤维溶解 血中激肽原 激肽和缓激肽胰腺坏死 胰血管受损、破裂、出血与坏死 血管扩张,并增加血管通透性,液化作用消化酶与坏死组织液又可通过血循环及淋巴管途径输送到全身，引起全身脏器损害，产生多种并发症和致死原因。各种致病因素作用8病理病理 急性水肿型亦称间质型。此型较多见，占90以上。急性出血坏死型此型少见。病理9 临床表现临床表现一、症状（一）腹痛（二）发热（三）恶心、呕吐与腹胀（四）黄疸（五）休克二、体征急性水肿型患者体征较轻，压痛往往与腹痛程度不相称。出血坏死型可并发腹膜炎、肠麻痹、胸腹水、GreyTurner、Cullen 征、低血钙抽搐。三、临床经过：水肿型一般一周左右症状可消失。出血坏死型病情重，常需23周症状始消退，部分患者病情迅速恶化而死亡。极少数病例起病急骤，突然进入休克而猝死。临床表现10 并发症并发症主要发生在急性出血坏死型胰腺炎。局部并发症胰腺脓肿假性囊肿 门脉高压全身并发症成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、肾功衰竭、心律紊乱或心力衰竭、败血症、肺炎、糖尿病、血栓性静脉炎及弥漫性血管内凝血等，死亡率极高 并发症11实验室及其他检查实验室及其他检查一、血象二、淀粉酶测定三、淀粉酶肌酐清除率比值（CAm/CCr）四、血清脂肪酶测定五、血清正铁血白蛋白六、生化检查及其他血糖升高，血清胆红素、谷草转氨酶可一过性升高，血钙降低，低于75mmol/L提示预后不良。动脉血氧分压少于7.98kpa(60mmHg)，则需注意并发成人呼吸窘迫综合征。心电图检查可见ST波的异常改变。实验室及其他检查12七、X线腹部平片B超与CT扫描lX线平片检查可观察有无肠麻卑，并有助于排除其他急腹症。lB超检查及CT扫描观察胰腺的大小和形态，对发现假性囊肿颇有帮助。七、X线腹部平片B超与CT扫描13n急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度14急性坏死性胰腺炎。MRI示T1加权胰腺明显肿大呈中等信号边缘不清，信号不均匀，周围组织呈低信号急性坏死性胰腺炎。MRI示T1加权胰腺明显肿大呈中等信号边缘15 诊断诊断病前有饱餐等诱因，并有急性腹痛、发热等临床症状，上腹有压痛、黄疸等体征，血清或尿淀粉酶显著升高及CAm/CCr比值增高，则可诊断急性水肿型胰腺炎，若病情急剧恶化，腹痛剧烈，发热不退，淀粉酶持续不降，有休克、腹水、低血钙者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。诊断16鉴别诊断鉴别诊断一、急性胆道疾患二、急性胃肠炎三、消化性溃疡穿孔四、急性心肌梗塞五、急性肠梗阻六、其他需注意与肠系膜血管栓塞，脾破裂、异位妊娠破裂及糖尿病等相鉴别。鉴别诊断17治疗治疗一、内科治疗（一）抑制胰腺分泌、降低胰管内压、减少胰液外渗。1禁食及胃肠减压2应用抑制胰腺分泌的药物（1）抗胆碱能药物（2）H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂（3）生长抑素（4）胰蛋白酶抑制剂（二）解痉止痛（三）抗生素（四）抗休克及纠正水电解质平衡失调 治疗18（五）其他有血糖升高者可给予小剂量胰岛素治疗伴休克或成人呼吸窘迫综合征者可酌情短期使用肾上腺皮质激素如氢化可的松200300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液内滴注并发腹膜炎时多主张采用腹膜透析治疗可以彻底清除炎性渗液及坏死组织使死亡率明显下降（五）其他19二、中医中药治疗芒硝三、外科治疗（一）诊断不能肯定，且不能排除其他急腹症者；（二）伴有胆道梗阻，需要手术解除梗阻者；（三）并发胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者；（四）腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者。二、中医中药治疗芒硝20图图1 13 3女，女，6060岁，急性坏死性胰腺炎（岁，急性坏死性胰腺炎（ANPANP）。）。图图1 1，全胰肿胀，结构不清，胰周，全胰肿胀，结构不清，胰周(小网膜囊小网膜囊)和肾前间隙渗出。和肾前间隙渗出。图图2 2，经腹腔动脉插管药物灌注，经腹腔动脉插管药物灌注1414天，胰腺水肿消退，天，胰腺水肿消退，胰尾部仍有渗出和假性囊肿形成。胰尾部仍有渗出和假性囊肿形成。图图3 3，半年后复查胰腺形态恢复正常，半年后复查胰腺形态恢复正常n 图13女，60岁，急性坏死性胰腺炎（ANP）。图1，全21图图4 4，5 5男，男，3434岁，岁，ANPANP。图图4 4，全胰肿胀，结构不清，渗出明显，少量腹水。，全胰肿胀，结构不清，渗出明显，少量腹水。图图5 5，治疗，治疗2020天后，胰腺形态恢复正常，胰尾遗留小假性囊肿天后，胰腺形态恢复正常，胰尾遗留小假性囊肿n 图4，5男，34岁，ANP。图4，全胰肿胀，结构不清，渗22预后预后水肿型胰腺炎预后良好，但若病因不去除常可复发，或发展为慢性胰腺炎，坏死胰腺炎有并发症者，预后险恶，死亡率可达6070以上。预防预防积极治疗胆道疾病，戒烟及避免暴饮暴食。预后23