康复科常见并发症及处理课件

康复科常康复科常见并并发症及症及处理理颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素之一脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压增高的三大要素降低颅内压是最根本的病因治疗措施一、一、颅内高压（脑疝）颅内高压（脑疝）2急性脑卒中早期脱水治疗急性脑卒中早期脱水治疗脑水肿是急性出血性卒中和大面积 脑梗死中常见的病理变化脑水肿处理不当，可使症状恶化，妨碍康复，严重者可导致脑疝形成，危及生命目前的问题目前的问题什么情况下需要脱水治疗脱水治疗的时机及疗程脱水治疗的药物选择脱水治疗的不良反应脑卒中早期脱水治疗目标脑卒中早期脱水治疗目标早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段治疗脑水肿的目标1.降低颅内压2.维持足够的脑灌注，避免缺血恶化3.预防继发于脑疝形成的脑损伤脑卒中早期脱水治疗现状脑卒中早期脱水治疗现状目前主要应用甘露醇脱水主要用于大面积脑梗死及脑出血者主要存在问题1.适应证掌握不严,如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用脱水治疗2.脱水治疗的时机与疗程应用不当3.用法不当(剂量、间隔时间、速度等)4.对脱水剂的不良反应重视不够脱水治疗方法脱水治疗方法大面积脑梗死或脑出血一般在2448h后出现脑水肿，37d达高峰，完全消褪要20d脱水治疗维持多长时间 按美国卒中学会“指南”不超过35d，短期用个体化治疗常用脱水药物常用脱水药物甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物甘露醇的用量0.250.5g/kg，2g/kgd成人每日220mmHg或或舒张压舒张压120mmHg（中国、美国）、平均血压（中国、美国）、平均血压130mmHg（日本）（日本），否则就应，否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响拒绝降压治疗。如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物（小的药物（C级）。级）。脑梗死的血压处理脑梗死的血压处理 1.1.避免血压降过低。早期脑梗死：收缩压在避免血压降过低。早期脑梗死：收缩压在180180220mmHg220mmHg或舒张压在或舒张压在110110120mmHg120mmHg之间之间,暂不用暂不用药，严密观察；如药，严密观察；如220/120mmHg220/120mmHg，则应缓降血压。，则应缓降血压。2.2.出血性脑梗死：维持在收缩压出血性脑梗死：维持在收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg。3.3.溶栓治疗前后：当收缩压溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛等。钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛等。4.4.脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。脑出血的血压处理脑出血的血压处理1.1.收缩压收缩压200200或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg以上者，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在以上者，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg180/105mmHg左右为宜。左右为宜。2.2.收缩压收缩压170170200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压100100110mmHg110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压继续升，按前者处，仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压继续升，按前者处理。理。3.3.收缩压收缩压165mmHg165mmHg或舒张压或舒张压95mmHg95mmHg，仅降低颅内压，不降血压治疗。，仅降低颅内压，不降血压治疗。4.4.进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降至正常范围。至正常范围。16蛛网膜下腔出血的血压处理蛛网膜下腔出血的血压处理 1.1.血压高时，应及时降至正常水平。血压高时，应及时降至正常水平。2.2.常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防脑动脉痉挛。常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防脑动脉痉挛。3.3.脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压升高的效果。脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压升高的效果。17急性卒中抗高血压药物的特性急性卒中抗高血压药物的特性药物药物剂量剂量 起效起效时间（时间（min）作用时间作用时间(h)不良反应不良反应口服药口服药ACE抑制剂抑制剂 卡托普利卡托普利612.5mg口服口服153046脑血流下降脑血流下降,体位性低血压体位性低血压胃肠外用药胃肠外用药中枢拟交感剂中枢拟交感剂 可乐定可乐定首剂首剂0.2mg后后0.1mg/h至至0.8mg51568严重低血压，严重低血压，慎与利尿剂合用慎与利尿剂合用血管扩张剂血管扩张剂硝普钠硝普钠0.2510g/(kgmin）15恶心、呕吐、恶心、呕吐、出汗、肌颤搐出汗、肌颤搐硝酸甘油硝酸甘油5100g/(kgmin）25心动过速、头痛心动过速、头痛双肼苯达嗪双肼苯达嗪6.520mgh,iv1212心动过速、头痛心动过速、头痛1.57.5mg/h18急性卒中抗高血压药物的特性急性卒中抗高血压药物的特性(续续)药药 物物剂剂 量量 起效时间起效时间（min）作用时间作用时间(h)不良反应不良反应-阻滞剂阻滞剂 普萘洛尔普萘洛尔110mg IV1236支气管痉挛，心动过缓支气管痉挛，心动过缓/-阻滞剂阻滞剂 拉贝洛尔拉贝洛尔2080mg静推静推2mg/min静滴静滴51035呕吐，体位性低血压，恶心、眩呕吐，体位性低血压，恶心、眩晕晕-阻滞剂阻滞剂 乌拉地尔乌拉地尔1050mg 静推静推253无严重不良反应无严重不良反应30mg/h急性缺血性卒中抗高血压治疗的建议急性缺血性卒中抗高血压治疗的建议血压状况血压状况处处 理理 建建 议议1、SBP 180200mmHg与（或）与（或）DBP 105140mmHg不予处理不予处理2.重复测试重复测试 SBP220mmHg卡托普利卡托普利6.2512.5mg服或肌注服或肌注 DBP 120140mmHg拉贝洛尔拉贝洛尔520mg IV*乌拉地尔乌拉地尔1050mg IV，48mg/h静滴静滴*可乐定可乐定0.150.3mgIV或皮下或皮下双肼苯达嗪双肼苯达嗪5mg美托洛尔美托洛尔10mg IV 3.DBP140mmHg硝酸甘油硝酸甘油5mg IV,14mg/h静滴静滴*哮喘、心衰、严重传导阻滞、心动过缓不宜应用哮喘、心衰、严重传导阻滞、心动过缓不宜应用*血压不稳改用拉贝洛尔血压不稳改用拉贝洛尔急性脑卒中血压升高的处理建议急性脑卒中血压升高的处理建议（不宜溶栓者）（不宜溶栓者）SBP220DBP120MAP220DBP 121140MAP130卡托普利（卡托普利（Catoprilum）6.2512.5mg含服含服拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetolol）1020mg IV(12)DBP140硝普钠硝普钠0.5g/kgmin急性卒中血压升高的处理建议急性卒中血压升高的处理建议（溶栓者）（溶栓者）溶栓治疗前溶栓治疗前SBP185mmHg拉贝洛尔拉贝洛尔1020mg IVDBP110mmHg使使BP140mmHg硝普钠硝普钠0.5g/kgminSBP230mmHg拉贝洛尔拉贝洛尔10mg IV，可重复或双倍，可重复或双倍DBP 121140最大最大150mgSBP 180230拉贝洛尔拉贝洛尔 同上同上DBP105120卒中后血压降低卒中后血压降低卒中后血压下降少见一般卒中后低血压界定为SBP100mmHg（通常低血压指肱动脉血压90/60mmHg）卒中后血压降低的原因卒中后血压降低的原因限制饮食或无法进食限制饮食或无法进食补液量不足补液量不足脱水剂应用致血容量不足脱水剂应用致血容量不足肺部等感染、发热肺部等感染、发热心源性（休克、心肌缺血或心律失常）心源性（休克、心肌缺血或心律失常）应激性溃疡致消化道出血应激性溃疡致消化道出血间脑病变间脑病变一直在使用降血压药一直在使用降血压药三、肺炎及肺水肿的处理三、肺炎及肺水肿的处理 肺部感染是脑卒中后最常见的死亡原因之一。合并肺部感染与意识障碍、长期卧床、吞咽困难、呛入或气管误吸入食物和上呼吸道分泌物等因素有关。肺水肿可见于大面积脑梗塞患者，主要是由于交感神经介质的大量释放而致体循环高压和急性心肌损害，引肺水肿可见于大面积脑梗塞患者，主要是由于交感神经介质的大量释放而致体循环高压和急性心肌损害，引起急性左心衰竭起急性左心衰竭;输液过快、脑卒中后继发抗利尿激素（输液过快、脑卒中后继发抗利尿激素（ADH）的不适当分泌皆可成为肺水肿的原因，必须紧）的不适当分泌皆可成为肺水肿的原因，必须紧急处理。急处理。处理措施处理措施1.1.吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸和窒息。吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸和窒息。2.2.适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。平卧时，头侧偏。常改变体位，翻身和拍背。适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。平卧时，头侧偏。常改变体位，翻身和拍背。3.3.肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。4.4.神经源性肺水肿以降颅内压为主。保持呼吸道通畅，高流量吸氧，同时应用强心、利尿剂。神经源性肺水肿以降颅内压为主。保持呼吸道通畅，高流量吸氧，同时应用强心、利尿剂。5.5.如严重低氧血症或二氧化碳潴留，需气管插管以辅助通气。如严重低氧血症或二氧化碳潴留，需气管插管以辅助通气。四、血糖异常的处理四、血糖异常的处理1.血糖超过11.1mmol/L，立即给予处理。我国的指南建议以胰岛素治疗为首选，控制在8.3mmol/L以下。2.开始使用胰岛素时，应12h监测血糖一次。3.血糖太低时，口服或注射10%20%葡萄糖。4.建议：应监测血糖，如血糖升高明显，用胰岛素控制在8.3mmol/L以下；如低血糖，及时纠正。27五、吞咽困难及处理五、吞咽困难及处理 吞咽困难是卒中后常见的并发症，吞咽困难可使患者的致残率和病死率增高。吞咽困难是卒中后常见的并发症，吞咽困难可使患者的致残率和病死率增高。28处理措施处理措施1.通过对舌或咽部进行机械刺激或通过冷、热和电刺激增强吞咽前感觉冲动的传入，可降低咽运动启动的阈值，缩短咽反应的延迟时间2.注意进食方式：如坐着进食；以软食、糊状或冻状食物为主；甚至可将食物做成“中药丸”大小，将其置于舌根后部以利于吞咽；食后坐立半小时以上。3.轻度和中度吞咽困难可用鼻胃管过渡。4.严重长期吞咽困难，可行胃造瘘。六、消化道出血及处理六、消化道出血及处理 应激性溃疡和消化道出血是脑卒中的常见并发症。消化道出血常与脑卒中的严重程度有关。应激性溃疡和消化道出血是脑卒中的常见并发症。消化道出血常与脑卒中的严重程度有关。其原因认为主要是与脑卒中后下丘脑及脑干功能受损有关其原因认为主要是与脑卒中后下丘脑及脑干功能受损有关;另外，与大量使用肾上腺皮质激素、另外，与大量使用肾上腺皮质激素、溶栓治疗、胃管损伤等有关。溶栓治疗、胃管损伤等有关。30处理措施处理措施高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，推荐预防性的静脉给予抗溃疡药。高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，推荐预防性的静脉给予抗溃疡药。胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血药。胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血药。制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛赛克，口服、静脉或胃管内注入。制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛赛克，口服、静脉或胃管内注入。防治休克：如出现循环衰竭，应补充血容量；也可静脉输全血或红细胞。防治休克：如出现循环衰竭，应补充血容量；也可静脉输全血或红细胞。胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大出血，在胃镜下进行高频电凝止血。胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大出血，在胃镜下进行高频电凝止血。手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命时，手术止血手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命时，手术止血七、呕吐与呃逆七、呕吐与呃逆 持续且顽固的呕吐应警惕有无后颅凹或腹部的病变存在。顽固性呃逆患者应怀疑膈肌附近的刺激性病变、累持续且顽固的呕吐应警惕有无后颅凹或腹部的病变存在。顽固性呃逆患者应怀疑膈肌附近的刺激性病变、累及延髓呼吸中枢的后颅凹病变以及脱水、氮质血症等。及延髓呼吸中枢的后颅凹病变以及脱水、氮质血症等。处理措施处理措施呕吐时使患者侧卧，防止呕吐物吸入气管和肺内呕吐时使患者侧卧，防止呕吐物吸入气管和肺内处理可予以氯丙嗪、胃复安或奋乃静予以对症治疗。处理可予以氯丙嗪、胃复安或奋乃静予以对症治疗。个别情况下呃逆为不祥之兆。个别情况下呃逆为不祥之兆。八、脑卒中后抑郁与焦虑的处理八、脑卒中后抑郁与焦虑的处理 据统计，脑卒中后约有据统计，脑卒中后约有30%30%50%50%伴有不同程度的抑郁症，在病后伴有不同程度的抑郁症，在病后1 1周周2 2年内皆可发生。表现为头年内皆可发生。表现为头痛、失眠、悲哀、沮丧、睡眠障碍、不安、思虑、失望甚或有自杀企图等。脑卒中后抑郁症的发生痛、失眠、悲哀、沮丧、睡眠障碍、不安、思虑、失望甚或有自杀企图等。脑卒中后抑郁症的发生与额叶或左基底结等前部脑损害有明显联系。与额叶或左基底结等前部脑损害有明显联系。处理措施：处理措施：1.1.加强心理护理及心理治疗。加强心理护理及心理治疗。2.2.可用第一代抗抑郁药，即三环类抗抑郁药（阿米替林）或五羟色胺再摄取抑制剂（帕罗西汀、氟可用第一代抗抑郁药，即三环类抗抑郁药（阿米替林）或五羟色胺再摄取抑制剂（帕罗西汀、氟西汀）。西汀）。34九、心脏损害的处理九、心脏损害的处理 脑卒中累及下丘脑、脑干及边缘系统所引起的类似心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力脑卒中累及下丘脑、脑干及边缘系统所引起的类似心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力衰竭，称为脑衰竭，称为脑-心综合征。主要表现为心电图改变，脑部病变好转后异常心电图亦随之好心综合征。主要表现为心电图改变，脑部病变好转后异常心电图亦随之好转。转。35处理措施处理措施1.1.积极治疗脑血管病。积极治疗脑血管病。2.2.减轻心脏负荷：避免或慎用增加心脏负担减轻心脏负荷：避免或慎用增加心脏负担 的药物。如避免补液过多过快，尤其是甘的药物。如避免补液过多过快，尤其是甘 露醇。露醇。3.3.药物治疗：针对性治疗心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等。药物治疗：针对性治疗心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等。十、尿失禁与尿路感染的处理十、尿失禁与尿路感染的处理 脑卒中后尿失禁有多种原因，常见的有旁中央小叶等排尿中枢受损，意识障碍患者，部分是由于表达障碍而膀胱功能障碍者。尿路感染多见于女性患者。临床表现为尿频、尿急、尿痛或尿失禁。37处理措施处理措施1.1.解小便训练，如每解小便训练，如每2 2小时排尿小时排尿1 1次。次。2.2.留置尿管。留置尿管。3.3.尿路感染，及时用抗生素，作尿培养加药敏尿路感染，及时用抗生素，作尿培养加药敏 试验，以指导抗生素应用试验，以指导抗生素应用十一、急性肾功能衰竭的处理十一、急性肾功能衰竭的处理 脑血管病患者大多有慢性高血压病史，长期的高血压作用可以导致肾小动脉硬化，不同程度地使肾功能受损。脱水剂的使用、血容量的不足和某些肾毒性药物应用等多种因素的共同参与，可导致急性肾功能衰竭。39处理措施处理措施1.1.强调预防为主强调预防为主2.2.减少或停止使用甘露醇减少或停止使用甘露醇3.3.避免用对肾功能有损害的药物避免用对肾功能有损害的药物4.4.控制补液量，保持出入量平衡控制补液量，保持出入量平衡5.5.应用速尿利尿应用速尿利尿6.6.少或无尿者，应透析治疗少或无尿者，应透析治疗7.7.积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱十二、水电解质紊乱的处理十二、水电解质紊乱的处理 脑卒中合并电解质紊乱的原因很多，包括不恰当的补液与禁食，脱水剂及肾上腺皮质激素的应用，病变累及下丘脑致抗利尿激素（ADH）分泌异常等，应及时化验电解质，发现电解质紊乱及时予以纠正。41处理措施处理措施1.1.预防：监测水电及酸碱平衡。记出入量，使用等渗性溶液，补钾、钠离子。中心静脉压保持在预防：监测水电及酸碱平衡。记出入量，使用等渗性溶液，补钾、钠离子。中心静脉压保持在5 512mmHg12mmHg，肺，肺动脉楔压保持在动脉楔压保持在101014mmHg14mmHg。2.2.低钾血症：血钾低钾血症：血钾2.72.73.5mmol/L3.5mmol/L，口服氯化钾，口服氯化钾6 68g/d8g/d，低于，低于2.7mmol/L2.7mmol/L或有肌无力或心律失常，加静脉补钾。或有肌无力或心律失常，加静脉补钾。3.3.低钠血症：限制水摄入，成人每日液体限低钠血症：限制水摄入，成人每日液体限5005001000ml1000ml之内，直至血钠正常。之内，直至血钠正常。4.4.高钠血症：限钠摄入，补充水分，严重者静滴高钠血症：限钠摄入，补充水分，严重者静滴5%5%葡萄糖溶液。但纠正不过快，以免引起脑水肿葡萄糖溶液。但纠正不过快，以免引起脑水肿。十三、深静脉血栓与肺栓塞的处理十三、深静脉血栓与肺栓塞的处理 肺栓塞与深静脉血栓形成有关，是卒中的常见并发症。有研究提示，临床上深静脉血栓形成的发生率可高达60%，多在脑卒中第1周内即可发生，而合并肺栓塞的患者为10%30%。43处理措施处理措施1.1.预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；避免瘫痪的下肢输液。预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；避免瘫痪的下肢输液。2.2.如已发生时，卧床休息、避免用力；低分子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。如已发生时，卧床休息、避免用力；低分子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。3.3.出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与溶栓治疗出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与溶栓治疗十四、继发癫痫的处理十四、继发癫痫的处理 脑卒中后癫痫的发病可能与发病部位、病性等有关，癫痫导致过量兴奋性氨基酸的释放，造成神经元继发性缺氧缺血，使神经功能障碍加重，病死率增加。45处理措施处理措施中国指南：对于有痫性发作危险性的脑卒中患者不推荐使用预防性抗痫治疗。孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可以不继续长期服用抗痉药。日本指南：认为癫痫是与急性期死亡有关的独立危险因素，有顶枕叶皮质大面积出血性梗塞的高龄患者，也可以预防性治疗数日。脑卒中 14 天以后发生的癫痫，反复发作的可能性高，将来有可能成为症状性癫痫，推荐持续治疗。处理1.1.脑卒中后癫痫一般较易控制，一是积极治疗原发病，二是早期治疗给予足量有效的抗癫痫药。一种药物足量脑卒中后癫痫一般较易控制，一是积极治疗原发病，二是早期治疗给予足量有效的抗癫痫药。一种药物足量应用仍控制不佳时可联合用药。应用仍控制不佳时可联合用药。2.2.对于偶发者，可加强观察，不急于用抗癫药。对于偶发者，可加强观察，不急于用抗癫药。3.3.频繁发作者，应正规使用抗癫药频繁发作者，应正规使用抗癫药4.4.出现癫痫持续状态，按其治疗原则进行处理，首选安定。出现癫痫持续状态，按其治疗原则进行处理，首选安定。5.5.卒中后卒中后3 3个月再发者，按癫痫的常规治疗方法进行。个月再发者，按癫痫的常规治疗方法进行。十五、褥疮的处理十五、褥疮的处理1.1.预防性护理：预防性护理：1 12 2小时翻身小时翻身1 1次，保持皮肤清洁，可放置气枕或气圈。次，保持皮肤清洁，可放置气枕或气圈。2.2.褥疮的护理：褥疮的护理：皮肤红肿时，涂皮肤红肿时，涂2%2%的碘酒或的碘酒或0.5%0.5%的碘伏。的碘伏。皮肤出水泡时，抽水泡液体，表皮贴敷，涂皮肤出水泡时，抽水泡液体，表皮贴敷，涂0.5%0.5%碘伏，保持创面干燥。碘伏，保持创面干燥。水泡破损时，涂水泡破损时，涂0.5%0.5%碘伏；新鲜鸡蛋内皮贴敷，红外线灯照射。碘伏；新鲜鸡蛋内皮贴敷，红外线灯照射。表皮坏死溃疡时，表皮坏死溃疡时，3 3双氧水去除腐烂组织，生理盐水清洁创面，涂双氧水去除腐烂组织，生理盐水清洁创面，涂0.5%0.5%的碘伏，保持创面干燥。的碘伏，保持创面干燥。溃疡深达肌肉时，局部清创术，术后用抗生素，创面用凡士林油纱覆盖。溃疡深达肌肉时，局部清创术，术后用抗生素，创面用凡士林油纱覆盖。48十六、体温异常的处理十六、体温异常的处理 发热是临床上最常见的症状之一，主要因素有四个方面:感染性发热，包括呼吸道感染、泌尿道感染、褥疮和血栓性静脉炎;中枢热，多因病变累及丘脑下部所致;脱水热，在严重脱水后，由于从皮肤蒸发的水分减少，使机体散热受到影响;吸收热。49处理措施处理措施1.1.中枢性发热：以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时给予人工亚冬眠。中枢性发热：以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时给予人工亚冬眠。2.2.感染性发热：及时合理使用抗生素和退热剂。感染性发热：及时合理使用抗生素和退热剂。3.3.合理使用脱水剂，对中枢性发热的防治尤其有效。合理使用脱水剂，对中枢性发热的防治尤其有效。谢谢！