急性胸痛的诊治流程课件

急性胸痛的急性胸痛的诊治流程治流程罗素新素新重重庆医科大学附属第一医院医科大学附属第一医院2017-1-162017-1-16陕西渭南西渭南1.急性胸痛的诊治流程罗素新1.胸痛概述2.胸痛概述2.胸痛：是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛3.胸痛：是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛3.常常见病因病因胸痛胸痛胸壁疾病胸壁疾病心血管疾病心血管疾病呼吸系呼吸系统疾病疾病纵隔、食道疾病隔、食道疾病其他其他肋骨骨折、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎.ACS、主动脉夹层、心肌炎、急性心包炎.肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎、肺癌.纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝.膈下膈下脓肿脓肿、肝、肝脓肿脓肿、脾梗塞、脾梗塞、颈颈椎病、胆心椎病、胆心综综合征合征.4.常见病因胸痛胸壁疾病心血管疾病呼吸系统疾病纵隔、食道疾病疾病胸痛的部位胸痛的部位心心绞绞痛与急性心肌梗痛与急性心肌梗死死胸骨后或心前区，且放射胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内到左肩和左上臂内侧侧食管疾患、膈疝、食管疾患、膈疝、纵纵隔隔肿肿瘤瘤胸骨后胸骨后自自发发性气胸、急性胸性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞膜炎、肺栓塞患患侧侧的的剧剧烈胸痛烈胸痛1、胸痛的部位 胸痛鉴别的临床特点5.疾病胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死胸骨后或心前区，且放射到左 胸痛鉴别的临床特点症状或疾病症状或疾病胸痛的性胸痛的性质肋间神经痛阵发性的灼痛或刺痛肌痛酸痛骨痛酸痛或锥痛食管炎、膈疝灼痛或灼热感心绞痛或心肌梗死压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤胸部闷痛2、胸痛的性质6.胸痛鉴别的临床特点症状或疾病胸痛的性质肋间神经痛阵发性的 胸痛鉴别的临床特点症状或疾病症状或疾病症状或疾病症状或疾病影响胸痛的因素影响胸痛的因素心心绞绞痛痛常于体力或精神常于体力或精神紧张时诱发紧张时诱发，呈，呈阵阵发发性，含服硝酸甘油片迅速性，含服硝酸甘油片迅速缓缓解解心肌梗死心肌梗死常常呈呈持持续续性性剧剧痛痛，虽虽含含服服硝硝酸酸甘甘油油片仍不片仍不缓缓解解心心脏脏神神经经官能症官能症常因运常因运动动反而好反而好转转胸膜炎、自胸膜炎、自发发性气胸、性气胸、心包炎心包炎因咳嗽或深呼吸而加因咳嗽或深呼吸而加剧剧胸壁疾病胸壁疾病常于局部常于局部压压迫或胸廓活迫或胸廓活动时动时加加剧剧食管疾病食管疾病常于吞咽食物常于吞咽食物时发时发作或加作或加剧剧3、影响因素7.胸痛鉴别的临床特点症状或疾病影响胸痛的因素心绞痛常于体力 胸痛鉴别的临床特点胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状症状或疾病症状或疾病伴咳嗽气管、支气管、胸膜疾病所致伴吞咽困难食管、纵隔疾病伴有咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌伴有深吸气或打喷嚏加重胸椎病变伴有高血压和(或)冠心病史心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层伴有呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等4、伴随症状8.胸痛鉴别的临床特点胸痛的伴随症状症状或疾病伴咳嗽气管、支 胸痛鉴别的临床特点胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状症状或疾病症状或疾病伴有特定体位(坐位及前倾位)缓解心包炎心包炎伴有特定体位(立位)缓解食管裂孔疝食管裂孔疝伴血流动力学异常低血压及静脉怒张提示致命性胸痛提示致命性胸痛提示致命性胸痛提示致命性胸痛（心包填塞、急（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动动脉脉夹层夹层）伴起病急剧，胸痛迅速达高峰提示胸腔提示胸腔脏脏器破裂，如主器破裂，如主动动脉脉夹夹层层、气胸、气胸、纵纵隔气隔气肿肿等等9.胸痛鉴别的临床特点胸痛的伴随症状症状或疾病伴有特定体位心 急性胸痛常急性胸痛常规急急诊诊疗路径路径稳定生命体征定生命体征T T、P P、R R、BPBP吸氧、保吸氧、保护气道气道建立静脉通道建立静脉通道做好复做好复苏准准备病史采集病史采集持持续时间胸痛性胸痛性质伴随症状伴随症状既往病史既往病史体格体格检查心心脏体征体征肺部体征肺部体征颈静脉静脉腹部体征腹部体征辅助助检查 心心电图心肌心肌损伤标志物志物D-二聚体二聚体血气分析血气分析胸腹部影像学胸腹部影像学明确胸痛原因快快快！快快快！10.急性胸痛常规急诊诊疗路径稳定生命体征病史采集体格检查 高危急性胸痛高危急性胸痛急性冠脉综合征（ACS）主动脉夹层(AAS)急性肺栓塞(PE)张力性气胸时间依依赖性性强诊疗不足可能致命不足可能致命11.高危急性胸痛急性冠脉综合征（ACS）主动脉夹层(AAS 急性胸痛降急性胸痛降阶梯梯诊疗思路思路降阶梯病情：高危低危时间窗：严格不严格1.ACS1.ACS（STEMISTEMI）：）：发病病 12h(12h(有症状可有症状可24h)24h)，D-B D-B 90min 90min or D-N or D-N 30min30min FMC-D 90min or FMC-B 120minFMC-D 90min or FMC-B 120min 1 1小小时时内再灌注死亡率内再灌注死亡率1.6%1.6%，6 6小小时时 6%6%2.AAS2.AAS（主（主动脉脉夹层）：）：发病病48h48h内死亡率每内死亡率每h h增加增加1%1%3.PE3.PE：早期死亡患者中：早期死亡患者中仅有有7%7%生前明确生前明确诊断断 张力性气胸：死亡多在早期确力性气胸：死亡多在早期确诊前前 心包填塞：明确心包填塞：明确诊断后极少死亡断后极少死亡4.4.其他原因胸痛其他原因胸痛D-B D-B 门球球时间 D-N D-N 门针时间 FMCFMC 首次医首次医疗接触接触时间STEMISTEMI STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死时时间间就就是是生生命命!12.急性胸痛降阶梯诊疗思路降阶梯1.ACS（STEMI）：急性高危胸痛的识别和处理流程13.急性高危胸痛的识别和处理流程13.高危胸痛的初步高危胸痛的初步识别接诊时胸痛正在发作中等程度以上的胸痛静息或轻微活动下发作的胸痛持续胸痛（20分钟以上）近8周内反复发作或逐渐加重胸痛时伴有意识丧失、呼吸困难、乏力、恶心等症状怀疑高危胸痛疑高危胸痛加快加快诊疗进程程14.高危胸痛的初步识别接诊时胸痛正在发作怀疑高危胸痛14.一、急性冠脉综合征15.一、急性冠脉综合征15.持持持持续续STST段抬高段抬高段抬高段抬高STST段不抬高段不抬高段不抬高段不抬高TnI(TnT)TnI(TnT)升高升高升高升高TnI(TnT)TnI(TnT)升高升高升高升高TnI(TnT)TnI(TnT)不升高不升高不升高不升高STEMISTEMINSTEMINSTEMIUAUA胸痛胸痛胸痛胸痛病史、体病史、体病史、体病史、体检检、心、心、心、心电图电图急性冠脉急性冠脉急性冠脉急性冠脉综综合征（合征（合征（合征（ACSACS）急性冠脉综合征NSTEMINSTEMI 非非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 UAUA 不不稳定性心定性心绞痛痛16.持续ST段抬高ST段不抬高TnI(TnT)升高TnI(TnT纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉急性冠脉综合征合征 易易损斑斑块稳定性心定性心绞痛痛破裂出血破裂出血急性冠脉急性冠脉综合征合征非非闭塞性血栓（白色血栓）塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（塞性血栓（红色血栓）色血栓）ST段段压低和低和/或或T波倒置波倒置ST段抬高段抬高不不稳定性心定性心绞痛痛(UA)ST段不抬高的心段不抬高的心肌梗死肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性段抬高的急性心肌梗死心肌梗死(STEMI)TnI(TnT)升高升高升高升高正常正常ECG17.纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征 急性心肌梗死诊断要点断要点胸痛症状特征胸痛症状特征心心电图（1818导联）心肌心肌损伤标志物志物18.急性心肌梗死诊断要点胸痛症状特征18.典型症状胸痛性质：胸“痛”，但不一定痛，多被描述为压迫感、发闷、紧迫感，可伴恐惧、濒死感持续时间：持续数十分钟至数小时，一般超过20min伴随症状：出现气促、出汗、恶心、呕吐、面色苍白、乏力、晕厥等，也有不痛的加重或缓解因素：常发生于安静时或轻微活动后发作，多发生于清晨（交感兴奋增高），休息或含服硝酸甘油不能缓解急性心肌梗死19.典型症状急性心肌梗死19.胸痛部位：主要在胸骨后，波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或位于腹部、颈部、咽部、下颌部（上牙以下，肚脐以上）急性心肌梗死20.胸痛部位：主要在胸骨后，波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达警惕不典型症状持续时间超过48h刺痛、灼痛上腹痛、恶心呕吐胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%老年人和女性不典型表现：呼吸困难 40%晕厥 14%乏力 7%眩晕 5%中风 4.5%急性心肌梗死21.警惕不典型症状持续时间超过48h急性心肌梗死21.心电图 评估和处理急性缺血事件的决策中心环节任何胸痛均应尽快行心电图检查（18导联）！2015ESC NSTE-ACS 指南建议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查2013AHA STEMI 指南所有STEMI患者在FMC 10min内记录ECG急性心肌梗死22.心电图 评估和处理急性缺血事件的决策中心环节任何胸痛均应尽 STST 段段 抬抬 高高 导导 联联IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2 V3V4V5 V6 前间壁前壁侧壁下壁广泛前壁急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）左主干V7-9 后壁V3R-5R右室壁23.STIIIIIIaVRaVLaVFV1 V2 V3V4急性心肌梗塞的图形演变STEMI26.急性心肌梗塞的图形演变STEMI26.心肌损伤标志物诊断心梗的重要指标（20min内完成）标志物最早升高最早升高峰峰值时间恢复正常恢复正常肌红蛋白1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCTnI3-4h10-24h1-3wSTEMI32.心肌损伤标志物诊断心梗的重要指标（20min内完成）标志物缺血性胸痛心电图改变心肌损伤标志物STEMI双联抗血小板负荷：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷 300mg/600mg再灌注治疗：直接PCI/溶栓 直接PCI：症状12h 12h症状24h，仍有缺血证据 心源性休克或严重心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失败 溶栓治疗：FMC-D90min D-N30min非PCI医院转至PCI医院：FMC-D90min DIDO（door in-door out）30minSTEMI处理流程33.缺血性胸痛STEMI双联抗血小板负荷：阿司匹林300mg+替心心绞绞痛痛类类型型发发作作时时STST段下段下降幅度（降幅度（mmmm）持持续时间续时间（minmin）TnI/TnTTnI/TnT低危低危组组初初发发、恶恶化化劳劳力型，无静息力型，无静息时时发发作作112020正常正常中危中危组组A A：1 1个月内出个月内出现现的静息心的静息心绞绞痛，痛，但但4848小小时时内无内无发发作者作者1 12020正常或正常或B:B:梗死后心梗死后心绞绞痛痛轻轻度升高度升高高危高危组组A:48 h A:48 h 内反复内反复发发作心作心绞绞痛痛1 12020升高升高B:B:梗死后心梗死后心绞绞痛痛不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定性心绞痛34.心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间 TnI/二、主动脉夹层35.二、主动脉夹层35.主主动动脉内膜撕脉内膜撕裂后循裂后循环环中的血中的血液通液通过过裂口裂口进进入入主主动动脉壁内脉壁内 ,导导致致血管壁分血管壁分层层 。主动脉夹层36.主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁 型型夹层夹层起自升主起自升主动动脉脉 ,累及主累及主动动脉弓或以脉弓或以远远 型型夹层仅夹层仅累及升主累及升主动动脉脉 型型夹层夹层起自降主起自降主动动脉脉 ,并向并向远远端端扩扩展展 ,罕有逆行累罕有逆行累及主及主动动脉弓脉弓 DeBakey分分 型型主动脉夹层 型 型 型DeBakey 37.型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远DeBakey分 Stanford分 型Stanford和型和型 型型 不不论起源起源，所有累及升主所有累及升主动脉的脉的夹层为型，包括了型，包括了 DeBakey的的型和型和型；型；型型 未累及升主未累及升主动脉的脉的夹层为型，型，为DeBakey的的 型。型。主动脉夹层 A型 A型 B型38.Stanford分 型Stanford和型主动脉夹层 A诊断要点断要点病史临床表现影像学检查主动脉夹层39.诊断要点病史主动脉夹层39.主动脉夹层主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90%主动脉中层病变：Marfan综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣，主动脉狭窄妊娠，主动脉炎，创伤等40.主动脉夹层主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90主动脉夹层临床表现多样性、复杂性、易漏诊、易误诊疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状41.主动脉夹层临床表现多样性、复杂性、易漏诊、易误诊疼痛41主动脉夹层疼痛疼痛疼痛疼痛74%74%90%90%的急性的急性ADAD患者首患者首发发症状症状为为突突发发性性剧剧烈烈“撕裂撕裂样样”或或“刀割刀割样样”胸痛胸痛 ,持持续续不不缓缓解解 ,与急性心肌梗与急性心肌梗塞塞时时胸痛呈胸痛呈进进行性加重不同行性加重不同,AD,AD的疼痛往往有的疼痛往往有迁移迁移的的特征特征 ,提示提示夹层进夹层进展的途径。展的途径。疼痛的位置反映了主疼痛的位置反映了主动动脉的受累部位脉的受累部位 胸痛胸痛 可可见见于于、型型腹部腹部剧剧痛痛 常常见见于于型型胸痛伴腹部胸痛伴腹部剧剧痛痛 常常见见于于型型 42.主动脉夹层疼痛42.主动脉夹层高度高度倾倾向性指向性指标标：1.1.突突发发的，的，严严重的，且常常是迁移性的胸痛，向胸前及重的，且常常是迁移性的胸痛，向胸前及背部放射，随背部放射，随夹层夹层血血肿肿波及范波及范围围可延至腹部、下肢、臂可延至腹部、下肢、臂及及颈颈部。部。2.2.疼痛开始疼痛开始发发作作时时很很剧剧烈，呈撕裂烈，呈撕裂样样或刀割或刀割样样胸痛。胸痛。3.3.疼痛的高峰一般疼痛的高峰一般较较急性心梗的高峰早，极急性心梗的高峰早，极为剧为剧烈，止烈，止痛痛药药常无效。常无效。43.主动脉夹层高度倾向性指标：43.主动脉夹层合并主合并主合并主合并主动动脉瓣关脉瓣关脉瓣关脉瓣关闭闭不全不全不全不全突突发发主主动动脉反流脉反流 是型是型ADAD常常见见并并发发症症目前目前认为认为其其发发病原因可能系病原因可能系夹层夹层引起瓣引起瓣环扩环扩大或瓣叶大或瓣叶受累受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致或撕裂的内膜片突入左室流出道所致易易误诊为误诊为其他病因所致主其他病因所致主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全不全44.主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全44.主动脉夹层合并急性心肌梗塞合并急性心肌梗塞合并急性心肌梗塞合并急性心肌梗塞冠冠状状动动脉脉开开口口受受累累，导导致致急急性性心心肌肌梗梗塞塞，以以右右冠冠多多见见这这种种情情况况可可能能掩掩盖盖ADAD的的诊诊断断，如如进进行行溶溶栓栓治治疗疗会会引引起起严严重重后后果果，早早期期死死亡亡率率高高达达71%71%，因因此此临临床床上上必必须须高高度度重重视视这这种种特特殊殊情情况况。急急性性心心肌肌梗梗塞塞尤尤其其是是下下壁壁梗梗塞塞的的患患者者，在在进进行行溶溶栓栓或或抗抗凝凝治治疗疗前前，首首先先要要除外除外AD AD 45.主动脉夹层合并急性心肌梗塞45.主动脉夹层合并心包填塞合并心包填塞合并心包填塞合并心包填塞 积积液液可可由由病病变变主主动动脉脉周周围围炎炎性性渗渗出出反反应应引引起起 ,也也可可由于由于ADAD短短暂暂破裂或渗漏造成心包破裂或渗漏造成心包积积血血临临床易床易误诊为误诊为心包炎心包炎46.主动脉夹层合并心包填塞 46.主动脉夹层合并休克合并休克合并休克合并休克 多由于多由于型并型并发发外膜破裂所致外膜破裂所致易易误误诊诊为为消消化化性性溃溃疡疡、肝肝硬硬化化、支支气气管管扩扩张张、肺肺结结核和核和肿肿瘤等瘤等47.主动脉夹层合并休克 47.主动脉夹层合并神合并神合并神合并神经经系系系系统统病病病病变变神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、偏偏瘫瘫、截、截瘫瘫及抽搐等及抽搐等易易误诊为脑误诊为脑血管意外。血管意外。发发病机制病机制 无名无名动动脉或左脉或左颈总动颈总动脉受累可脉受累可发发生生脑脑血管意外血管意外 夹夹层层动动脉脉瘤瘤的的夹夹层层阻阻断断了了主主动动脉脉进进入入脑脑脊脊髓髓的的直直接接分分支支开开口口 ,或或夹夹层层动动脉脉瘤瘤内内血血肿肿延延伸伸至至主主动动脉脉重重要要分分支支 ,引引起起分分支支口口狭狭窄窄、闭闭塞塞而而致致脑脑脊脊髓髓急急性缺血。性缺血。48.主动脉夹层合并神经系统病变48.主动脉夹层合并合并合并合并严严重的重的重的重的肾肾血管性高血血管性高血血管性高血血管性高血压压、肾肾衰竭衰竭衰竭衰竭 常常见见于于型型 ,是由于主是由于主动动脉脉夹层动夹层动脉瘤病脉瘤病变变累累及及肾动肾动脉或血脉或血肿压肿压迫迫肾动肾动脉引起脉引起肾动肾动脉狭窄脉狭窄 ,造成造成急性急性肾肾衰竭衰竭 临临床易床易误诊为误诊为其他疾病引起的其他疾病引起的肾肾衰竭衰竭49.主动脉夹层合并严重的肾血管性高血压、肾衰竭 49.主动脉夹层影像学检查主动脉造影CTAMRI胸片经胸壁或经食管超声心动图血管内超声51.主动脉夹层影像学检查主动脉造影51.主动脉夹层主主动脉造影脉造影 优优点点是确是确诊诊首要、准确、首要、准确、可靠的可靠的诊诊断方法断方法 ,早期早期报报道其敏感性和特异性道其敏感性和特异性为为 88%88%和和95%95%缺点缺点属于有属于有创创性性检查检查 ,有潜有潜在危在危险险性性 ,且准且准备备及操及操作作费时费时 ,已少用于急已少用于急诊诊52.主动脉夹层主动脉造影52.主动脉夹层CTA其其诊诊断断ADAD敏感性敏感性为为83%83%94%,94%,特异性特异性为为87%87%100%100%53.主动脉夹层CTA其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为8主动脉夹层MRI其敏感性和特异性均其敏感性和特异性均为为 9 8%,9 8%,目前被目前被认为认为是是诊诊断主断主动动脉脉夹层夹层分离的金分离的金标标准准真腔小，假腔大真腔小，假腔大54.主动脉夹层MRI其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是主动脉夹层胸片主动脉弓增宽外形不规则局部膨胀或隆起55.主动脉夹层胸片主动脉弓增宽55.主动脉夹层超声心动图57.主动脉夹层超声心动图57.三、急性肺栓塞60.三、急性肺栓塞60.急性肺栓塞诊断要点临床表现实验室检查心电图影像学检查61.急性肺栓塞诊断要点临床表现61.急性肺栓塞症状症状确确诊PE(n=1880)未确未确诊PE(n=528)呼吸困呼吸困难50%51%胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛39%28%咳嗽咳嗽23%23%胸骨后疼痛胸骨后疼痛15%17%发热10%10%咯血咯血8%4%晕厥厥6%6%单侧腿痛腿痛6%5%DVT特点（特点（单侧肢体肢体肿胀）24%18%急急诊PE疑似患者疑似患者临床特征床特征62.急性肺栓塞症状确诊PE(n=1880)未确诊PE(n=528急性肺栓塞修修订的的Geneva评分分原始版原始版简化版化版DVT或或PE病史病史31心率心率75-94次次/分分95次次/分分35121个月内手个月内手术或骨折或骨折21咯血咯血21活活动性癌症性癌症21单侧下肢疼痛下肢疼痛31下肢深静脉触痛及下肢深静脉触痛及单侧下肢水下肢水肿41年年龄65岁11临床可能性床可能性三三级评分分低低0-30-1中中4-102-4高高115两两级评分分PE可能性低可能性低0-50-2PE可能性高可能性高63PEPE临床可能性床可能性评估新增修估新增修订的的GenevaGeneva评分分简化版化版63.急性肺栓塞修订的Geneva评分原始版简化版DVT或PE病史急性肺栓塞实验室检查D-DD-D敏感性高，但特异性差对于怀疑急性肺栓塞的病人，快速检测D-D是首选的排除方法D-D500ug/L可排除急性肺栓塞 血气分析血气分析PE通常伴有低氧血症，但超过20%的患者PaO2正常多数病例伴有低碳酸血症，敏感性高于PaO2肺泡-动脉血氧分压差可增大，敏感性不比PaO2增加64.急性肺栓塞实验室检查D-D64.急性肺栓塞心电图窦性心动过速ISIIIQIIIT完全性或不完全性RBBB顺钟向转位电轴左偏肺型P波肢体导联低电压65.急性肺栓塞心电图窦性心动过速65.心心电图检查窦性心性心动过速速ISIIIQIIIT67.心电图检查67.急性肺栓塞右心室壁局部运右心室壁局部运右心室壁局部运右心室壁局部运动动幅度降低幅度降低幅度降低幅度降低右心室和（或）右心房右心室和（或）右心房右心室和（或）右心房右心室和（或）右心房扩扩大大大大室室室室间间隔左移和运隔左移和运隔左移和运隔左移和运动动异常异常异常异常近端肺近端肺近端肺近端肺动动脉脉脉脉扩张扩张三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉扩张扩张超声心动图69.急性肺栓塞右心室壁局部运动幅度降低超声心动图69.急性肺栓塞肺动脉造影71.急性肺栓塞肺动脉造影71.急性肺栓塞CTPA主肺主肺动脉内脉内骑跨血栓跨血栓 左肺左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸脉干内的血栓向舌叶延伸73.急性肺栓塞CTPA主肺动脉内骑跨血栓 左肺动脉干内的血栓完全型充盈缺完全型充盈缺损急性肺栓塞74.完全型充盈缺损急性肺栓塞74.轨道征道征急性肺栓塞75.轨道征急性肺栓塞75.急性肺栓塞可疑急性PE休克或低血压？是否高危*非高危*低血压：收缩压90mmHg 或15分钟内血压下降40mmHg(如非因新发心律不齐、低容量血症或败血症所致)可疑急性PE患者中占5%根据有无休克或低血根据有无休克或低血压划分划分为高危或非高危高危或非高危77.急性肺栓塞可疑急性PE休克或低血压？是否高危*非高危*低血压急性肺栓塞伴休克或低血伴休克或低血压的疑似的疑似PE 是否可立即是否可立即CT肺肺动脉造影脉造影 否否a 是是 超声心超声心动图 右室超右室超负荷荷b 否否 是是可可CT肺肺动脉造影且患脉造影且患者情况者情况稳定定 CT肺肺动脉造影脉造影患者情况不患者情况不稳定或定或无其它无其它检查方法方法b 阳性阳性 阴性阴性寻找其它找其它导致血流致血流动力学不力学不稳定的原因定的原因PE特异性治特异性治疗：初始再灌注治初始再灌注治疗c寻找其它找其它导致血流致血流动力学不力学不稳定的原因定的原因78.急性肺栓塞伴休克或低血压的疑似PE 是否可立即CT肺动脉造急性肺栓塞不伴休克或低血不伴休克或低血压的疑似的疑似PEPE可能性可能性评估估（临床判断或床判断或预测评分）分）a临床低、中可能性或床低、中可能性或PE不可能不可能临床高度可能性或床高度可能性或PE可能可能D二聚体二聚体检测阴性阴性阳性阳性CT肺肺动脉造影脉造影阴性排除阴性排除阳性确阳性确诊c阴性排除阴性排除阳性确阳性确诊cCT血管造影血管造影不治不治疗b治治疗b不治不治疗b或或进一步一步检查d治治疗b79.急性肺栓塞不伴休克或低血压的疑似PEPE可能性评估临床低、中四、张力性气胸81.四、张力性气胸81.张力性气胸症状：突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧 肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症 80%的老年气胸表现为呼吸困难，但胸痛症状不明显体征：患者胸廓运动减弱，语颤减弱或消失，叩诊成鼓音，呼 吸音消失诊断要点82.张力性气胸症状：突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧诊张力性气胸胸部X片肺外周部分空气，无肺纹理，纵隔心脏向健侧移位处理：迅速排气83.张力性气胸胸部X片肺外周部分空气，无肺纹理，纵隔心脏向健侧移急性胸痛的处理原则首先要迅速排除急性冠脉首先要迅速排除急性冠脉综合征、主合征、主动脉脉夹层、急性肺栓塞、急性肺栓塞、张力性气胸等最危力性气胸等最危险、最、最紧急的急的疾病疾病对于不能明确于不能明确诊断的患者要常断的患者要常规留院留院观察病情察病情变化，防止离院后化，防止离院后发生生严重不良事件重不良事件84.急性胸痛的处理原则首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、胸痛病史、体征、ECG（10min）生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查、心肌损伤标志物（20min）、D-二聚体等心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理急急诊胸痛胸痛处理流程理流程图85.胸痛病史、体征、ECG（10min）生命体征不稳定生命体征稳急性胸痛急性胸痛鉴别诊断流程（断流程（简图）86.急性胸痛鉴别诊断流程（简图）86.2015中国STEMI救治指南-STEMI患者急救流程STEMI再灌注策略87.2015中国STEMI救治指南-STEMI患者急救流程S急性高危胸痛-1急性冠脉急性冠脉综合征合征l包括包括UAUA、NSTEMINSTEMI、STEMISTEMI，占急性胸痛的，占急性胸痛的15-20%15-20%。l具具备临床症状（持床症状（持续性胸痛大于性胸痛大于3030分分钟）、心）、心电图（具（具备ST-TST-T动态变化）、血清生化化）、血清生化标记物物测定（心肌定（心肌酶升高）升高）3 3个特征中的个特征中的2 2个即可个即可诊断断AMIAMI。l要求要求1010分分钟内完成初步内完成初步评价，价，2020分分钟确立确立诊断。断。首先首先结合病史、体合病史、体检、1818导联ECGECG和初次心和初次心脏标记物物检测，判断是否存在，判断是否存在ACSACS。对于于怀疑疑ACSACS，但，但ECGECG和心和心脏标记物正常的患者，物正常的患者，1515分分钟后复后复查ECGECG。6-9h,12-24h6-9h,12-24h复复查心心脏标记物。物。88.急性高危胸痛-1急性冠脉综合征88.急性高危胸痛-2主主动脉脉夹层l主主动脉内膜撕裂后循脉内膜撕裂后循环中的血液通中的血液通过裂口裂口进入主入主动脉壁脉壁内，内，导致血管壁分致血管壁分层。l最常最常发生于生于50-7050-70岁，男女比，男女比约3:13:1。4040岁以下以下发病者病者应除外有家族史及除外有家族史及马凡凡综合征或先天性心合征或先天性心脏病等。病等。l诊断要点：（断要点：（1 1）突）突发心前区、背部或腰部心前区、背部或腰部剧烈撕裂烈撕裂样疼痛（疼痛（2 2）类似似“动脉栓塞脉栓塞”表表现（3 3）有高血）有高血压及及动脉脉粥粥样硬化病史，大多血硬化病史，大多血压均均较高，也有以休克高，也有以休克为初始症初始症状者，常已累及心包（状者，常已累及心包（4 4）心底部及主）心底部及主动脉走形区可脉走形区可闻及血管及血管杂音（音（5 5）主）主动脉脉CTCT扫描可确描可确诊，可，可显示主示主动脉脉腔内膜片、假腔及主腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中脉内膜和中层之之间夹层等。等。89.急性高危胸痛-2主动脉夹层89.急性高危胸痛-3急性肺栓塞急性肺栓塞l病死率高，病死率高，发病病1h内猝死率内猝死率11，总死亡率死亡率32。漏。漏诊率和率和误诊率高，率高，误诊率达率达20。l临床表床表现多多样，缺乏特异性。典型肺梗死三，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸征（呼吸困困难、胸痛、咯血）者不足、胸痛、咯血）者不足30。l主要体征主要体征为肺肺动脉高脉高压、右心衰竭及下肢深静脉血栓、右心衰竭及下肢深静脉血栓导致的体征。致的体征。lECG可呈急性右室可呈急性右室负荷的特征性改荷的特征性改变（SIQT倒置倒置型），型），D-二聚体、二聚体、UCG及肺增及肺增强螺旋螺旋CT可助可助诊。90.急性高危胸痛-3急性肺栓塞90.急性高危胸痛-4张力性气胸力性气胸l指受指受伤组织形成活瓣，空气形成活瓣，空气“只只进不出不出”，可，可严重危及心重危及心肺功能。肺功能。l突突发剧烈胸痛、呼吸困烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同，胸痛可放射至同侧肩部、肩部、对侧胸廓或腹部，胸廓或腹部，类似似AMIAMI或急腹症。或急腹症。l喘憋症状尤喘憋症状尤为明明显，8080的老年气胸表的老年气胸表现为呼吸困呼吸困难，而，而胸痛症状不明胸痛症状不明显。l如果气胸如果气胸发生在左生在左侧，会出，会出现ECGECG异常异常Q Q波，酷似波，酷似AMIAMI，排，排气后气后ECGECG恢复正常。恢复正常。l体体检病病侧胸廓运胸廓运动减弱，减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。隔移位，叩鼓，呼吸音消失。l胸部胸部X X线可确可确诊。91.急性高危胸痛-4张力性气胸91.重庆医科大学附属第一医院心血管内科大家庭！92.重庆医科大学附属第一医院心血管内科大家庭！92.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析93.后面内容直接删除就行93.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider 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