急诊气道管理策略课件

急诊气道管理策略急诊气道管理策略急诊气道管理策略急诊气道管理策略陆军军医大学新桥医院急诊部陆军军医大学新桥医院急诊部陆军军医大学新桥医院急诊部陆军军医大学新桥医院急诊部史史史史 忠忠忠忠气道管理培训急诊气道管理策略陆军军医大学新桥医院急诊部气道管理培训2急诊患者快速死亡最常见的原因？急诊患者快速死亡最常见的原因？急性呼吸道梗阻、急性呼吸抑制急性呼吸道梗阻、急性呼吸抑制急性呼吸道梗阻、急性呼吸抑制急性呼吸道梗阻、急性呼吸抑制 约占院前、院内所有死亡人数的约占院前、院内所有死亡人数的约占院前、院内所有死亡人数的约占院前、院内所有死亡人数的50%50%死亡最主要的因素？死亡最主要的因素？低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症快速纠正低氧血症的措施？快速纠正低氧血症的措施？气道管理气道管理气道管理气道管理 急诊气道常见的临床问题急诊气道常见的临床问题2急诊患者快速死亡最常见的原因？急诊气道常见的急诊气道管理策略课件急诊气道管理策略课件急诊气道管理策略课件急诊气道管理策略课件 气道管理气道管理急诊医师的基本技能急诊医师的基本技能维持急危重症患者生命的重要手段维持急危重症患者生命的重要手段核心内容：在病理情况下，以最短的时间核心内容：在病理情况下，以最短的时间 1.1.保持和恢复生理气道的通畅性保持和恢复生理气道的通畅性 2.2.建立人工气道建立人工气道 气道管理急诊医师的基本技能 何时需要气道管理？何时需要气道管理？1.1.急性气道梗阻急性气道梗阻 突发或潜在的进行性通气道消失突发或潜在的进行性通气道消失突发或潜在的进行性通气道消失突发或潜在的进行性通气道消失 完全、部分完全、部分完全、部分完全、部分2.2.无自主呼吸或自主通气不足无自主呼吸或自主通气不足 呼吸中枢抑制、衰竭，外周呼吸肌麻痹呼吸中枢抑制、衰竭，外周呼吸肌麻痹呼吸中枢抑制、衰竭，外周呼吸肌麻痹呼吸中枢抑制、衰竭，外周呼吸肌麻痹3.3.气道保护性反射消失气道保护性反射消失 昏迷、全身麻醉状态昏迷、全身麻醉状态昏迷、全身麻醉状态昏迷、全身麻醉状态 何时需要气道管理？1.急性气道梗阻声门上、会厌下是最容易发生梗阻的危险区声门上、会厌下是最容易发生梗阻的危险区俗称俗称“咽喉要道咽喉要道”声门上、会厌下是最容易发生梗阻的危险区急诊气道管理策略课件 气道管理对急诊医生的挑战气道管理对急诊医生的挑战缺乏足够时间评估缺乏足够时间评估 气道生理、病理状况气道生理、病理状况气道生理、病理状况气道生理、病理状况紧急，非计划性紧急，非计划性时限要求高时限要求高工具单一，陈旧，手段局限工具单一，陈旧，手段局限气道管理经验参差不齐气道管理经验参差不齐非预计困难气道非预计困难气道 (急诊急诊急诊急诊 20%20%）气道管理对急诊医生的挑战缺乏足够时间评估 麻醉学分会麻醉学分会麻醉学分会麻醉学分会1 1 1 1 急诊医学分会急诊医学分会2 2困难气道困难气道困难气道困难气道临床麻醉五年以上，面罩通临床麻醉五年以上，面罩通临床麻醉五年以上，面罩通临床麻醉五年以上，面罩通气或气管插管时遇到困难气或气管插管时遇到困难气或气管插管时遇到困难气或气管插管时遇到困难经过系统培训，面罩通气或气管经过系统培训，面罩通气或气管经过系统培训，面罩通气或气管经过系统培训，面罩通气或气管插管时遇到困难，或两者兼有插管时遇到困难，或两者兼有插管时遇到困难，或两者兼有插管时遇到困难，或两者兼有困难面罩通气困难面罩通气困难面罩通气困难面罩通气单手或双手无法获得良好通单手或双手无法获得良好通单手或双手无法获得良好通单手或双手无法获得良好通气，需双手加压辅助才能维气，需双手加压辅助才能维气，需双手加压辅助才能维气，需双手加压辅助才能维持持持持SPO2 90%或不能维持或不能维持相同。分通气顺畅、轻微受阻、相同。分通气顺畅、轻微受阻、相同。分通气顺畅、轻微受阻、相同。分通气顺畅、轻微受阻、显著受阻、通气失败四级。显著受阻、通气失败四级。显著受阻、通气失败四级。显著受阻、通气失败四级。困难喉镜暴露困难喉镜暴露困难喉镜暴露困难喉镜暴露直接喉镜经过直接喉镜经过直接喉镜经过直接喉镜经过3 3 3 3次次次次以上努力仍以上努力仍以上努力仍以上努力仍不能看到声带的任何部分不能看到声带的任何部分不能看到声带的任何部分不能看到声带的任何部分直接喉镜经过直接喉镜经过直接喉镜经过直接喉镜经过2 2 2 2次次次次努力仍不能看努力仍不能看努力仍不能看努力仍不能看到声带的任何部分到声带的任何部分到声带的任何部分到声带的任何部分困难气管插管困难气管插管困难气管插管困难气管插管无论存在或不存在气管病理无论存在或不存在气管病理无论存在或不存在气管病理无论存在或不存在气管病理改变，需要改变，需要改变，需要改变，需要3 3 3 3次次次次以上（以上（以上（以上（10min)10min)10min)10min)无论存在或不存在气道病理改变，无论存在或不存在气道病理改变，无论存在或不存在气道病理改变，无论存在或不存在气道病理改变，需要需要需要需要次次次次以上以上以上以上紧急气道紧急气道紧急气道紧急气道只要存在困难面罩通气（多只要存在困难面罩通气（多只要存在困难面罩通气（多只要存在困难面罩通气（多次或超过次或超过次或超过次或超过1 1 1 1分钟），无论是否分钟），无论是否分钟），无论是否分钟），无论是否合并困难气管插管合并困难气管插管合并困难气管插管合并困难气管插管只要存在困难面罩通气，无论是只要存在困难面罩通气，无论是只要存在困难面罩通气，无论是只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管否合并困难气管插管否合并困难气管插管否合并困难气管插管,极易陷入极易陷入极易陷入极易陷入缺氧状态缺氧状态缺氧状态缺氧状态困难气道相关定义困难气道相关定义1.1.困难气道管理指南，困难气道管理指南，2013 2.2013 2.急诊气道管理共识，急诊气道管理共识，20162016 麻醉学分会1 急诊医学分会2困难气道临床麻醉五年面罩通气分级面罩通气分级面罩通气分级级：可显露会厌和声门级：可显露会厌和声门级：可显露会厌和声门级：可显露会厌和声门容易容易容易容易级：可显露会厌和部分声门级：可显露会厌和部分声门级：可显露会厌和部分声门级：可显露会厌和部分声门较容易较容易较容易较容易级：仅能看见会厌级：仅能看见会厌级：仅能看见会厌级：仅能看见会厌困难困难困难困难级：看不到会厌级：看不到会厌级：看不到会厌级：看不到会厌极困难极困难极困难极困难喉镜显露分级及插管难易程度喉镜显露分级及插管难易程度困难气道困难气道级：可显露会厌和声门容易喉镜显露分级及插管难易程度困难 急诊气道管理策略急诊气道管理策略是否需要进行气道管理是否需要进行气道管理 评估：评估：气道、通气、氧合状况气道、通气、氧合状况如何进行急诊气道管理如何进行急诊气道管理 选择：选择：工具和方法工具和方法 急诊气道管理策略是否需要进行气道管理 急诊气道的评估急诊气道的评估预测性气道评估预测性气道评估 “柠檬柠檬”法则（法则（Lemon)“CHANNEL”原则原则紧急气道评估（非预计性）紧急气道评估（非预计性）有无误吸危险有无误吸危险有无误吸危险有无误吸危险 面罩通气是否顺畅面罩通气是否顺畅面罩通气是否顺畅面罩通气是否顺畅 能否进行声门上通气能否进行声门上通气能否进行声门上通气能否进行声门上通气 声门显露难易程度声门显露难易程度声门显露难易程度声门显露难易程度 能否耐受无通气过程能否耐受无通气过程能否耐受无通气过程能否耐受无通气过程 急诊气道的评估预测性气道评估 “柠檬柠檬”法则法则 Lemon Law L L 从患者外部特征推测（从患者外部特征推测（从患者外部特征推测（从患者外部特征推测（Look Look externallyexternally）E E 3-3-23-3-2标准（标准（标准（标准（Evaluate the 3-3-2 ruleEvaluate the 3-3-2 rule）MM 马兰帕蒂分级（马兰帕蒂分级（马兰帕蒂分级（马兰帕蒂分级（Mallampati scoreMallampati score）OO 是否存在梗阻是否存在梗阻是否存在梗阻是否存在梗阻 (Obstruction?Obstruction?)N N 颈部活动度颈部活动度颈部活动度颈部活动度 (Neck MobilityNeck Mobility)“柠檬”法则 Lemon Law L “CHANNEL”原则原则C Crash airway C Crash airway 崩溃气道：深昏迷、循环衰竭崩溃气道：深昏迷、循环衰竭崩溃气道：深昏迷、循环衰竭崩溃气道：深昏迷、循环衰竭 H H Hypoxia Hypoxia 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症A Artificial airway A Artificial airway 人工气道人工气道人工气道人工气道N N Neck mobilityNeck mobility 颈部活动度颈部活动度颈部活动度颈部活动度N N Narrow Narrow 狭窄狭窄狭窄狭窄E Evaluate E Evaluate 评估评估评估评估 3-3-2 rule 3-3-2 rule，马兰帕蒂分级马兰帕蒂分级马兰帕蒂分级马兰帕蒂分级 Mallampati scoreMallampati scoreL L Look externally Look externally 外观外观外观外观 “CHANNEL”原则C Crash air 紧急气道管理方法选择的原则紧急气道管理方法选择的原则先简单后复杂先简单后复杂简便、有效、最小创伤简便、有效、最小创伤简便、有效、最小创伤简便、有效、最小创伤先普通后特殊先普通后特殊快速评估，降阶梯预案快速评估，降阶梯预案快速评估，降阶梯预案快速评估，降阶梯预案先给氧通气后再插管先给氧通气后再插管优先维持通气与氧合优先维持通气与氧合优先维持通气与氧合优先维持通气与氧合必要的药物干预必要的药物干预镇痛、镇静、肌松镇痛、镇静、肌松镇痛、镇静、肌松镇痛、镇静、肌松辅助方法的使用辅助方法的使用探条、管芯、联合导管探条、管芯、联合导管探条、管芯、联合导管探条、管芯、联合导管 最熟悉，最好用，非一定最佳最熟悉，最好用，非一定最佳 紧急气道管理方法选择的原则先简单后复杂简便、有维持短期气道通气维持短期气道通气手法开放气道手法开放气道口咽通气道口咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道面罩面罩-呼吸器呼吸器喉罩通气道喉罩通气道食管气管联合气管食管气管联合气管喉导管喉导管通气可靠，维持较长通气可靠，维持较长气管内插管气管内插管 经口经口经口经口/鼻，清醒鼻，清醒鼻，清醒鼻，清醒/药物诱导药物诱导药物诱导药物诱导 明视明视明视明视/盲插，辅助性盲插，辅助性盲插，辅助性盲插，辅助性/特殊特殊特殊特殊插管插管插管插管气管切开置管气管切开置管 外科性外科性外科性外科性 环甲膜穿刺环甲膜穿刺环甲膜穿刺环甲膜穿刺/切开切开切开切开 经皮穿刺经皮穿刺经皮穿刺经皮穿刺非确定性人工气道非确定性人工气道非确定性人工气道非确定性人工气道确定性人工气道确定性人工气道确定性人工气道确定性人工气道维持短期气道通气通气可靠，维持较长非确定性人工气道确定性人工 选择方案选择方案一、低氧血症一、低氧血症1.1.1.1.自主呼吸节律稳定自主呼吸节律稳定自主呼吸节律稳定自主呼吸节律稳定 氧疗：鼻导管、面罩氧疗：鼻导管、面罩氧疗：鼻导管、面罩氧疗：鼻导管、面罩2.2.2.2.自主呼吸不稳定或通气氧合异常自主呼吸不稳定或通气氧合异常自主呼吸不稳定或通气氧合异常自主呼吸不稳定或通气氧合异常 开放气道（手法、口开放气道（手法、口开放气道（手法、口开放气道（手法、口/鼻咽通气道）鼻咽通气道）鼻咽通气道）鼻咽通气道）球囊面罩通气球囊面罩通气球囊面罩通气球囊面罩通气3.3.3.3.饱胃、反流误吸风险饱胃、反流误吸风险饱胃、反流误吸风险饱胃、反流误吸风险 SellickSellick 法环状软骨压迫、降低胃内容量法环状软骨压迫、降低胃内容量法环状软骨压迫、降低胃内容量法环状软骨压迫、降低胃内容量、pHpH 选择方案一、低氧血症氧疗氧疗氧疗氧疗球囊球囊球囊球囊-面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气Sellick法法法法氧疗球囊-面罩通气Sellick法 选择方案选择方案二、困难面罩通气二、困难面罩通气1.1.1.1.判断是否需要建立人工气道判断是否需要建立人工气道判断是否需要建立人工气道判断是否需要建立人工气道 无创、有创无创、有创无创、有创无创、有创2.2.2.2.首选镜下直接气管插管首选镜下直接气管插管首选镜下直接气管插管首选镜下直接气管插管 普通喉镜或可视化技术（普通喉镜或可视化技术（普通喉镜或可视化技术（普通喉镜或可视化技术（2015201520152015DASDAS指南推荐指南推荐指南推荐指南推荐）切忌使用同一类型喉镜和暴露技术反复多次尝试切忌使用同一类型喉镜和暴露技术反复多次尝试切忌使用同一类型喉镜和暴露技术反复多次尝试切忌使用同一类型喉镜和暴露技术反复多次尝试 2 2 2 2次（次（次（次（2016201620162016急诊共识）急诊共识）急诊共识）急诊共识）3 3 3 3 次（次（次（次（2015201520152015DASDAS指南）指南）指南）指南）3.3.3.3.快速诱导插管快速诱导插管快速诱导插管快速诱导插管（RSIRSI）烦躁、牙关紧闭：适当应用镇静、镇痛、肌松药物烦躁、牙关紧闭：适当应用镇静、镇痛、肌松药物烦躁、牙关紧闭：适当应用镇静、镇痛、肌松药物烦躁、牙关紧闭：适当应用镇静、镇痛、肌松药物4.4.4.4.插管失败按困难气道处理插管失败按困难气道处理插管失败按困难气道处理插管失败按困难气道处理 选择方案二、困难面罩通气 困难面罩通气困难面罩通气 困难面罩通气 困难喉镜暴露困难喉镜暴露A A A A 张口小于三指张口小于三指张口小于三指张口小于三指B B B B 颏至舌骨处小于三指颏至舌骨处小于三指颏至舌骨处小于三指颏至舌骨处小于三指C C C C 甲状软骨至舌骨小于二指甲状软骨至舌骨小于二指甲状软骨至舌骨小于二指甲状软骨至舌骨小于二指3-3-23-3-23-3-23-3-2标准标准标准标准MallampatiMallampati级级级级级级级级颈部活动颈部活动颈部活动颈部活动 后仰小于后仰小于后仰小于后仰小于80808080 困难喉镜暴露A 张口小于三指B 颏至舌 选择方案选择方案三、困难气道三、困难气道1.1.1.1.可视化技术可视化技术可视化技术可视化技术 可视喉镜、纤支镜、可视管芯可视喉镜、纤支镜、可视管芯可视喉镜、纤支镜、可视管芯可视喉镜、纤支镜、可视管芯 20152015指南要求：熟练应用可视喉镜，需要时立即获得指南要求：熟练应用可视喉镜，需要时立即获得指南要求：熟练应用可视喉镜，需要时立即获得指南要求：熟练应用可视喉镜，需要时立即获得2.2.2.2.声门上气道工具（声门上气道工具（声门上气道工具（声门上气道工具（SADSAD）气管插管失败气管插管失败气管插管失败气管插管失败 推荐第二代喉罩推荐第二代喉罩推荐第二代喉罩推荐第二代喉罩:封闭性好，能通过纤支镜并引导插管封闭性好，能通过纤支镜并引导插管封闭性好，能通过纤支镜并引导插管封闭性好，能通过纤支镜并引导插管 尝试次数应尝试次数应尝试次数应尝试次数应3 3 3 3 次次次次(无论是否更换型号无论是否更换型号无论是否更换型号无论是否更换型号)3.3.3.3.气管食管联合导管技术气管食管联合导管技术气管食管联合导管技术气管食管联合导管技术 选择方案三、困难气道可视喉镜可视喉镜可视喉镜UE可视喉镜（TD-C系列、VL300系列）UE可视硬性喉镜（TRS系列）UE可视软性喉镜（TIC系列）UE可视硬性喉镜可视硬性喉镜UE可视软性喉镜可视软性喉镜UE可视喉镜（TD-C系列、VL300系列）UE可视硬性喉镜 纤支镜引导插管纤支镜引导插管 纤支镜引导插管 可视管芯引导插管可视管芯引导插管光导芯光导芯 可视管芯引导插管光导芯喉罩喉罩喉罩食管气管联合导气管食管气管联合导气管喉导管喉导管食管气管联合导气管喉导管 选择方案选择方案四、无法进行插管和氧合四、无法进行插管和氧合1.1.1.1.存在气道狭窄存在气道狭窄存在气道狭窄存在气道狭窄 气管外组织压迫、气管内异物、气管瘢痕挛缩气管外组织压迫、气管内异物、气管瘢痕挛缩气管外组织压迫、气管内异物、气管瘢痕挛缩气管外组织压迫、气管内异物、气管瘢痕挛缩 2.2.2.2.环甲膜穿刺切开环甲膜穿刺切开环甲膜穿刺切开环甲膜穿刺切开 快速建立确定性气道的临时方法快速建立确定性气道的临时方法快速建立确定性气道的临时方法快速建立确定性气道的临时方法3.3.3.3.经皮或外科气管切开术经皮或外科气管切开术经皮或外科气管切开术经皮或外科气管切开术 建立长久稳定性确定性气道建立长久稳定性确定性气道建立长久稳定性确定性气道建立长久稳定性确定性气道 有条件首选经皮快速气管切开有条件首选经皮快速气管切开有条件首选经皮快速气管切开有条件首选经皮快速气管切开 选择方案四、无法进行插管和氧合 环甲膜穿刺切开或气管切开术环甲膜穿刺切开或气管切开术 环甲膜穿刺切开或气管切开术 经皮穿刺气管切开经皮穿刺气管切开 经皮穿刺气管切开急诊气道管理策略课件Ciaglia经皮气管切开经皮气管切开Ciaglia经皮气管切开 紧急气道管理车、箱紧急气道管理车、箱1.不同型号的硬式喉镜及叶片；不同型号的硬式喉镜及叶片；不同型号的硬式喉镜及叶片；不同型号的硬式喉镜及叶片；2.2.2.2.可视喉镜可视喉镜可视喉镜可视喉镜 ；3.3.3.3.多个型号的气管内导管多个型号的气管内导管多个型号的气管内导管多个型号的气管内导管 ；4.4.4.4.气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；5.5.5.5.声门上气道：喉罩声门上气道：喉罩声门上气道：喉罩声门上气道：喉罩或插管型喉罩；或插管型喉罩；或插管型喉罩；或插管型喉罩；7.7.7.7.光学纤维支气管镜；光学纤维支气管镜；光学纤维支气管镜；光学纤维支气管镜；7.7.7.7.环甲膜穿刺套件或气管切开套环甲膜穿刺套件或气管切开套环甲膜穿刺套件或气管切开套环甲膜穿刺套件或气管切开套 件；件；件；件；8.8.8.8.呼出气体监测装置呼出气体监测装置呼出气体监测装置呼出气体监测装置 。“集中摆放，适应所有集中摆放，适应所有”紧急气道管理车、箱1.不同型号的硬式喉镜及叶片；2.最后的一点体会最后的一点体会l l对潜在气道高风险患者应反复评估，开放积极对潜在气道高风险患者应反复评估，开放积极对潜在气道高风险患者应反复评估，开放积极对潜在气道高风险患者应反复评估，开放积极l l不要被动等待气管插管，通气比插管更重要不要被动等待气管插管，通气比插管更重要不要被动等待气管插管，通气比插管更重要不要被动等待气管插管，通气比插管更重要 l l第一发现者先行给氧，选择恰当的紧急气道管理第一发现者先行给氧，选择恰当的紧急气道管理第一发现者先行给氧，选择恰当的紧急气道管理第一发现者先行给氧，选择恰当的紧急气道管理方式，实施抢救方式，实施抢救方式，实施抢救方式，实施抢救l l气道建立后的管理同样重要气道建立后的管理同样重要气道建立后的管理同样重要气道建立后的管理同样重要对气道控制存在质疑时，一位国外专家说过：对气道控制存在质疑时，一位国外专家说过：对气道控制存在质疑时，一位国外专家说过：对气道控制存在质疑时，一位国外专家说过：“过分谨慎就是失误！过分谨慎就是失误！过分谨慎就是失误！过分谨慎就是失误！”“我从来没有为给患者进行了插管感到遗憾，我从来没有为给患者进行了插管感到遗憾，我从来没有为给患者进行了插管感到遗憾，我从来没有为给患者进行了插管感到遗憾，但常为没给患者插管而感到抱歉！但常为没给患者插管而感到抱歉！但常为没给患者插管而感到抱歉！但常为没给患者插管而感到抱歉！插管是为了更好的通气！插管是为了更好的通气！插管失败不一定威胁生命，插管失败不一定威胁生命，但通气失败则可能致命！但通气失败则可能致命！不要把时间浪费不要把时间浪费在在“最佳最佳”或或“最安全最安全”的气道上的气道上最后的一点体会对潜在气道高风险患者应反复评估，开放积极对气道 感谢您的参与！感谢您的参与！感谢您的参与！