口腔内科学之牙体牙髓病课件

口腔内科学1盛京医院口腔科8/2/20241口腔内科学1盛京医院 口腔科 8/19/20231口腔医学v口腔内科学v口腔颌面外科学v口腔修复学v口腔正畸学v儿童口腔医学2口腔医学口腔内科学2口腔内科学v牙体牙髓病学研究牙体硬组织和牙髓组织疾病发病机制、病理变化、病理生理、临床表现、治疗及转归。v牙周病学牙周组织的结构、生理和病理变化，及牙周病的诊断、治疗和预防。v口腔粘膜病学发生在口腔粘膜及软组织上的类型各异、种类众多的疾病。3口腔内科学牙体牙髓病学研究牙体硬组织和牙髓组织疾病发病机牙齿的结构外部观察牙冠(crown)牙根(root)牙颈(cervix)4牙齿的结构外部观察 4牙齿的结构从牙齿的纵剖面观察：从牙齿的纵剖面观察：牙釉质牙釉质(enamel(enamel)高度钙化的坚高度钙化的坚硬组织，呈半透明硬组织，呈半透明牙本质牙本质(dentin)(dentin)硬度低于牙釉硬度低于牙釉质质牙骨质牙骨质(cementum)(cementum)与骨相似与骨相似牙牙髓髓(pulp)(pulp)富含神经血管和富含神经血管和淋巴淋巴v纵剖面5牙齿的结构从牙齿的纵剖面观察：纵剖面5牙的分类按解剖形态功能特点分类切牙(incisor):中切牙、侧切牙尖牙(canine)前磨牙(premolar):第一前磨牙、第二前磨牙磨牙(molar）：第一磨牙、第二磨牙、第三磨牙6牙的分类按解剖形态功能特点分类6牙的分类按存在时间久暂分类：乳牙(deciduousteeth)20颗恒牙(permanentteeth)2832颗7牙的分类按存在时间久暂分类：7乳牙萌出时间：生后6个月两岁半8乳牙萌出时间：生后6个月两岁半8恒牙萌出时间：6岁12岁左右9恒牙萌出时间：6岁12岁左右9乳牙与恒牙的替换v混合牙列时期6岁12岁之间v可能发生的问题：乳牙滞留，错位萌出。10乳牙与恒牙的替换混合牙列时期6岁12岁之间10111112121313牙的功能v咀嚼v发音v保持面部的协调美观14牙的功能咀嚼14牙位的记录乳牙:恒牙:1815牙位的记录乳牙:15国际牙科联合会系统（FDI)8/2/202416国际牙科联合会系统（FDI)8/19/202316口腔检查与卫生保健17口腔检查与卫生保健17181819192020口腔卫生的目的：控制菌斑，消除软垢和食物残渣，增强生理刺激，建立良好的口腔环境。21口腔卫生的目的：21刷牙v牙刷的选择：刷头要适合口腔的大小，不宜过大，能刷到牙齿的各个部位;刷毛软硬适度，少年儿童、老年人或牙周病患者宜选用较软的牙刷；刷毛末端要经磨毛处理；每三个月要更换一次牙刷。22刷牙牙刷的选择：22牙刷的特殊种类v指套牙刷婴儿v电动牙刷生活不能自理的弱智儿童或手功能障碍，需要别人帮助的刷牙者v牙间刷适用于龈乳头丧失的邻间区，以及暴露的根分叉区和排列不整齐的牙邻面。特别是去除颈部和根面上附着的菌斑。v橡胶按摩器主要作用是按摩牙龈，同时可去除邻面颈部的牙菌斑。v牙线去除牙间隙食物残渣及软垢但不易去净牙菌斑23牙刷的特殊种类指套牙刷婴儿 23牙膏v1、摩擦剂：20%-60%清洁能力强，对牙面无损伤，抛光牙面，能防止色素再沉着。v2、洁净剂/发泡剂/表面活化剂：通过降低表面张力，穿透并松解牙面沉积物和乳化软垢，此外，表面活性剂在刷牙时产生泡沫，便于去除。v3、润湿剂：保持湿润，防止接触空气而硬化，并使剂型保持稳定。常用的有：甘油、山梨醇、丙烷二醇。v4、胶粘剂：防止在储存期间固体与液体成分分离，保持均质性。常用的有：有机亲水胶体藻酸盐、合成纤维素衍生物。vv5 5、防腐剂、防腐剂vv6 6、甜味剂、芳香剂、色素（、甜味剂、芳香剂、色素（2-3%2-3%）vv7 7、水：、水：20%-40%20%-40%溶媒溶媒24牙膏1、摩擦剂：20%-60%清洁能力强，对牙面无损伤，抛光正确的刷牙方法：v牙刷毛放在牙齿与牙龈交界处v刷毛与牙齿表面呈45度角v原位水平颤动v刷牙要顺着牙缝竖刷v刷上牙时，从上往下刷v刷下牙时，从下往上刷v刷咀嚼面时，前后来回刷v里里外外都要刷v早晚刷，每次刷牙3分钟25正确的刷牙方法：牙刷毛放在牙齿与牙龈交界处 25次数与时间三三三制26次数与时间三三三制26口腔保健v目的：预防为主，纠正口腔不良习惯，清除治病因素。加强口腔防御能力，提高口腔健康水平。v定期口腔健康检查有病早治，无病预防212岁儿童-每半年一次12岁以上者-每年一次孕妇-每23个月一次27口腔保健目的：27v合理营养加强牙颌系统生长发育期的营养注意食品的物理性质适当控制吃糖和精致的碳水化合物28合理营养28牙体牙髓病v龋病v牙体硬组织非龋性疾病v牙髓病和根尖周病29牙体牙髓病龋病29龋病DentalCaries30龋病Dental Caries30龋病定义：是牙齿在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。病因：细菌、牙菌斑、食物、牙所处的环境。病理改变:牙体硬组织脱钙和有机物分解。临床特征:牙体硬组织在颜色,形态和质地等方面均发生变化。硬组织脱矿色素沉着继续脱矿龋洞31龋病定义：是牙齿在以细菌为主的多种因素影响 Dentalcaries32Dental caries32Dentalcaries33Dental caries33Dentalcaries34Dental caries34病因：“四联因素理论”：龋病是一种多因素性疾病，有4种相互作用的主要因素在疾病发生过程中起作用，这4种因素包括宿主、微生物、饮食和时间。即龋病发生要求有敏感的宿主、口腔致龋菌群的作用以及适宜的底物，而这些底物又必须在口腔滞留足够的时间。35病因：35EtiologyofdentalcariesMicroorganisms(Streptococcus mutans)Host(tooth&saliva)Food(sugar)TimecariesFourfactorstheoriesThefourcirclediagrammaticallyrepresenttheparametersinvolvedinthecariousprocess.Allfourfactorsmustbeactingconcurrently(overlappingofthecircles)forcariestooccur.36 Etiology of dental cariesM1.细菌主要致龋菌：变形链球菌乳杆菌放线菌菌斑：未矿化的细菌性沉积物，牢固地粘附于牙面和修复体表面，由粘性基质和嵌入其中的细菌构成。371.细菌 主要致龋菌：变形链球菌372.食物：蔗糖、精细碳水化合物3.宿主：4.时间：382.食物：蔗糖、精细碳水化合物3.宿主：4.时间：38好发部位龋病好发于牙的窝沟、邻面、颈部和根部。好发牙齿（1）恒牙：6、76、74、5、4、51、2、31、2、3（2）乳牙：、39好发部位39龋病的分类按发病情况和进展速度分类:1.急性龋(acutecaries):湿性龋猛性龋（rampantcaries)2.慢性龋(chroniccaries)：干性龋静止龋(arrestedcaries)3.继发龋(secondarycaries)40龋病的分类按发病情况和进展速度分类:40Chroniccaries41Chronic caries41Chroniccaries42Chronic caries42Chroniccaries43Chronic caries43Secondarycaries44Secondary caries44猛性龋（Rampantcaries）静止龋（Arrestedcaries）45猛性龋（Rampant caries）静止龋（Arreste按损害解剖部位分类：1.窝沟龋2.平滑面龋（1）邻面龋（2）颈部龋3.根面龋线性釉质龋（linearenamelcaries)46按损害解剖部位分类：46Pit-and-FissureCaries47Pit-and-Fissure Caries 47Smooth-SurfaceCaries48Smooth-Surface Caries484949RootCaries50Root Caries50根据龋病的破坏程度分类浅龋中龋深龋临床上最常使用的分类方法。51根据龋病的破坏程度分类51浅龋只限于牙齿的表面的牙釉质，尚未达到牙本质层。一浅龋只限于牙齿的表面的牙釉质，尚未达到牙本质层。一般无主观症状，对物理、化学刺激无明显反应。般无主观症状，对物理、化学刺激无明显反应。窝沟浅龋：色泽变黑、周围有白垩色、可探窝沟浅龋：色泽变黑、周围有白垩色、可探及粗糙感或能够钩住探针尖端。及粗糙感或能够钩住探针尖端。平滑面浅龋：白垩色或黄褐色或褐色斑点，平滑面浅龋：白垩色或黄褐色或褐色斑点，可配合可配合X X线片作出早期诊断。线片作出早期诊断。浅龋52 浅龋 52Superficialcaries53Superficial caries 53中龋中龋：龋坏进展到牙本质浅层。患者对冷、热、酸、甜刺激敏感，有明显龋洞，牙本质脱矿而软化呈黄褐色或褐色。54中龋 中龋：龋坏进展到牙本质浅层。患者对冷、热、酸、甜刺激敏深龋深龋：龋坏进展到牙本质深层。患者对冷、热、酸、甜刺激反应明显，食物嵌入窝洞时痛，刺激因素消除后症状消失，可见较深窝洞形成。55深龋 深龋：龋坏进展到牙本质深层。患者对冷、浅龋中龋深龋56 浅 龋 中 龋深 龋56部位部位临床表现临床表现X线表现线表现浅龋浅龋牙釉质或牙骨质呈白垩色、黑褐色，无自觉症状圆弧形凹陷缺损区，边缘不光滑中龋中龋牙本质浅层一般无自觉症状，有时有冷热刺激痛，刺激消除后疼痛消失明显的龋洞，呈口小底大的倒凹状缺损，有的洞底不光滑深龋深龋牙本质深层、近髓或穿髓有明显刺激痛，合并牙髓炎时有自发痛，刺激消除后，疼痛持续一段时间牙齿缺损明显，龋洞大而深，洞底近髓时髓室角变低，髓室变小57部位临床表现X线表现浅龋牙釉质或牙骨质呈白垩色、黑褐色，无自龋病的治疗目的：终止病变过程，保护牙髓，恢复牙的形态、功能及美观，维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系。原则：针对不同的龋损，采用不同的治疗方法。早期釉质龋保守治疗，有组织缺损修复方法治疗，深龋近髓时先保护牙髓，再进行修复。58龋病的治疗 目的：终止病变过程，保护牙髓，恢复牙的形态、功能龋病的治疗1.化学疗法:用化学药物处理龋损,使病变终止或消除.氟化物，硝酸银2.再矿化疗法:用人工的方法使已经脱矿,变软的釉质发生再矿化,恢复硬度,使早期釉质龋终止或消除.再矿化液主要含有不同比例的钙、磷和氟。3.窝沟封闭（pitandfissuresealing):是窝沟龋的有效预防方法。59龋病的治疗1.化学疗法:用化学药物处理龋损,使病变终止用手术的方法去除龋坏组织,制成一定洞形,然后选用适宜的修复材料修复缺损部分,恢复牙的形态和功能.（1）窝洞预备（2）术区隔离，窝洞消毒（3）窝洞封闭,衬洞及垫底（4）充填4.修复性治疗60用手术的方法去除龋坏组织,制成一定洞形,然后选用适宜的修复材窝洞预备v用牙体外科的方法将龋坏组织去净，并按要求备成一定形状的洞形，以容纳和支持修复材料，这一步骤叫窝洞预备，简称备洞。所备成的洞叫窝洞。v窝洞预备的基本原则（1）去净龋坏组织（2）保护牙髓组织（3）尽量保留健康牙体组织（4）预备抗力形和固位形61窝洞预备用牙体外科的方法将龋坏组织去净，并按要求备成一定形状v抗力形：是使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受正常咬合力时不折裂的形状。v固位形：是防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。v由于修复材料性能的限制，备洞时应按机械力学和生物力学的原理，预备抗力形和固位形，以防止修复材料松动脱落，修复体及牙折裂。62抗力形：是使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受正常咬合力v术区隔离，窝洞消毒常用方法：1.棉卷隔离法2.橡皮障隔离法v窝洞封闭,衬洞及垫底常用的窝洞封闭剂：洞漆、树脂粘接剂常用的洞衬剂：氢氧化钙、玻璃离子粘固剂、氧化锌丁香油酚粘固剂常用的垫底材料：氧化锌丁香油酚粘固剂、磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固剂、玻璃离子粘固剂63术区隔离，窝洞消毒63充填v充填材料要求具备以下性能：物理机械性能包括：1.有足够的机械强度，且耐磨。2.弹性模量大，受力后变形小。3.热膨胀系数与牙体组织相近。4.绝缘性好，不传导温度和电刺激。5.色泽与牙接近，抛光性好。6.对X线阻射。化学性能包括：1.化学性能稳定，在口腔内不溶解、不腐蚀、不变色。2.固化收缩小。3.对牙体组织有化学粘接性。4.充填后在适当的时间固化，固化前可塑性好，操作方便。生物学性能包括：1.对机体无毒、安全。2.对牙髓、粘膜和牙龈无刺激性。其他：1.必要时易于去除。2.价格便宜。64充填充填材料要求具备以下性能：64充填v临床上常用的充填材料：银汞合金复合树脂玻璃离子粘固剂65充填临床上常用的充填材料：65牙体修复的一般步骤v1.进入病变区，查清病变的范围和程度；v2.设计和预备洞的外形；v3.初步建立固位形和抗力形；v4.去净龋坏组织；v5.预备辅助固位形和抗力形；v6.洞缘的完成；v7.清理窝洞；v8.隔湿；v9.护髓v10.充填材料、雕刻外形、调牙合、打磨及抛光。66牙体修复的一般步骤1.进入病变区，查清病变的范围和程度；66并发症及处理v一、意外穿髓v二、充填后疼痛1.牙髓性疼痛2.牙周性疼痛v三、充填物折断、脱落v四、牙折裂v五、继发龋67并发症及处理一、意外穿髓67牙体硬组织非龋性疾病四环素牙（tetracyclinetainedteeth)：着色牙楔状缺损(wedge-shapeddefect)：慢性损伤.牙本质过敏症(dentinehypersensitivity)68牙体硬组织非龋性疾病四环素牙（tetracycline 四环素牙v四环素族药物引起牙着色v病因：在牙的发育矿化期，服用四环素族药物可被结合到牙组织内，使牙着色v治疗：复合树脂修复法v烤瓷冠修复v脱色法69四环素牙四环素族药物引起牙着色69楔状缺损v定义:牙唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，由于这种缺损常呈楔形因而得名v病因：1.刷牙：横刷法刷牙v2.牙颈部的结构：釉牙骨质界v3.酸的作用：龈沟内的酸性渗出物v4.牙体组织的疲劳：颊侧牙颈部是牙合力应力集中区v临床表现：1.典型的楔状缺损；2.分浅型、深型和穿髓型；3.好发于前磨牙；4.年龄愈大愈严重v治疗：改正刷牙方法；脱敏疗法；充填70楔状缺损定义:牙唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，由牙本质过敏症v它不是一独立的疾病，而是各种牙体疾病共有的症状v病因：凡能使釉质完整性受到破坏，牙本质暴露的各种牙体疾病v临床表现：刺激痛，发作迅速，疼痛尖锐，时间短v治疗：脱敏药物（氟化物），激光，修复治疗。71牙本质过敏症它不是一独立的疾病，而是各种牙体疾病共有的症状牙髓病和根尖周病72牙髓病和根尖周病72牙髓及根尖周组织生理学特点v牙髓的形态结构牙髓可人为地被划分为4层：成牙本质细胞层无细胞层多细胞层中央区v牙髓的成分由细胞、细胞间质和细胞间液组成。牙髓的细胞成分包括成牙本质细胞、成纤维细胞、防御细胞和储备细胞。牙髓细胞间成分包括胶原纤维、不定形基质和细胞间组织液。73牙髓及根尖周组织生理学特点牙髓的形态结构73v牙髓的功能成牙本质细胞形成牙本质；血管系统向牙髓牙本质复合体提供营养成分；感觉神经纤维传导痛觉；成牙本质细胞及结缔组织成分对外界刺激的保护性反应。74牙髓的功能74牙髓的增龄性变化v牙髓的增龄性变化是指随着年龄的增加，牙髓在体积、结构和功能上所发生的一些生理性变化。v体积变化：髓室由大变小，髓角变低或消失，根管由粗变细，根管走向复杂化，根尖孔变窄。v结构变化：在衰老的牙髓中，神经、血管的数目明显减少，在根管内常形成弥散性钙化。v功能变化：对外界的敏感度降低，防御和修复能力也降低。75牙髓的增龄性变化牙髓的增龄性变化是指随着年龄的增加，牙髓在根尖周组织v根尖周组织是指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨。76根尖周组织 根尖周组织是指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、牙周牙髓病和根尖周病v牙髓病：发生在牙髓组织的疾病v根尖周病：发生于根尖周组织的炎症性疾病，多为牙髓病的继发病。v两者相同点：病因相似治疗过程及治疗措施一致77牙髓病和根尖周病牙髓病：发生在牙髓组织的疾病77病因病因：细菌因素(感染)：以厌氧菌为主的混合感染物理因素:创伤、温度、电流、激光化学因素:包括充填材料、酸蚀剂和粘接剂、消毒药物免疫因素78病因病因：细菌因素(感染)：以厌氧菌为主的混合感染 检查和诊断方法v收集病史：主诉、现病史和系统病史v基本临床检查v选择性临床检查。79检查和诊断方法收集病史：主诉、现病史和系统病史 79牙髓病的分类v1.可复性牙髓炎v2.不可复性牙髓炎：急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）慢性牙髓炎残髓炎逆行性牙髓炎v3.牙髓坏死v4.牙髓钙化髓石弥漫性钙化v5.牙内吸收80牙髓病的分类 1.可复性牙髓炎80可复性牙髓炎reversiblepulpitis定义:牙髓组织以血管扩张，充血为主要病理变化的初期炎症表现临床表现：症状：对刺激一过性敏感，无自发痛病史检查（1）接近髓腔的牙体硬组织病损（2）对温度一过性敏感。（3）叩诊阴性81可复性牙髓炎reversible pulpitis定义:不可复性牙髓炎irreversiblepulpitisv急性牙髓炎(acutepulpitis)v慢性牙髓炎(chronicpulpitis)v残髓炎(residualpulpitis)v逆行性牙髓炎(retrogradepulpitis)82不可复性牙髓炎irreversible pulpitis1.急性牙髓炎特点：发病急，疼痛剧烈v临床表现：1.症状：剧烈疼痛。其特点为（1）自发性阵发性痛（2）夜间痛（3）温度刺激加剧疼痛，（4）疼痛不能自行定位，疼痛呈放散性或牵涉性。2.检查：（1）患牙可查到极近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾患，或可查到患牙有深的牙周袋。（2）探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及穿髓孔。（3）温度测验：患者反应极其敏感。（4）晚期炎症的患牙，有轻微叩痛。831.急性牙髓炎特点：发病急，疼痛剧烈832.慢性牙髓炎临床表现：v1.一般不发生剧烈的自发性疼痛，可有不明显的阵发性隐痛或钝痛。v2.病程长，有长期的冷、热、酸、甜刺激敏感。v3.患牙有轻度的咬合痛或轻度的叩痛，可定位患牙。v4.有深龋、牙周袋深、根分叉暴露，或慢性牙体损伤等。v5.X线片显示尖周膜增宽、硬板破坏，甚至根尖有疏松区。842.慢性牙髓炎 临床表现：84慢性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎：长期的刺激痛病史；查及牙体损害；无露髓孔；对测验的反应迟缓慢性溃疡性牙髓炎：刺激剧痛；查及牙体损害；有露髓孔；对测验的反应敏感慢性增生性牙髓炎：进食痛或出血；有牙髓息肉；探之极易出血85慢性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎：长期的刺激痛病史；查及牙体损3.残髓炎v发生在经过牙髓治疗后的牙齿，由于残留少量有炎症的根髓或多根管牙齿遗漏了未作处理的根管引发的牙髓炎症。也属于慢性牙髓炎。v临床表现：1.症状：与慢性牙髓炎的疼痛特点相似，有自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛等。患牙有咬合不适或轻微咬合痛。2.检查：（1）患牙牙冠有作过牙髓治疗的充填体。（2）温度测验反应迟缓或稍有感觉，（3）叩诊轻度疼痛或不适感。（4）去除充填物后，探查根管深部时有感觉或疼痛。863.残 髓 炎发生在经过牙髓治疗后的牙齿，由于残留少量有炎症4.逆行性牙髓炎其感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋。v临床表现：1.症状:患牙可有急性牙髓炎的表现，也可有慢性牙髓炎的表现，患者有长时间的牙周炎病史，自诉有口臭、牙齿松动、咬合无力或咬合疼痛等不适症状。2.检查：（1）患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。牙龈水肿、充血、牙周袋溢脓。牙可有不同程度的松动。（2）无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病。对多根患牙牙冠的不同部位进行温度测验，其反应可以不同。（3）患牙对叩诊的反应为轻度疼痛或中度疼痛。（4）X线片显示患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。874.逆 行 性 牙 髓 炎其感染来源于患牙牙周病所致的深牙周牙髓坏死v牙髓坏死常由各型牙髓炎发展而来，也可因外伤、温度、化学刺激而引起。牙髓坏死如不及时治疗，病变可向根尖周组织发展，导致根尖周炎。v临床表现：1.症状：患牙一般无自觉症状。常可追问出自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填、修复史。2.检查：（1）牙冠存在牙体或牙周疾患。（2）牙冠变色，成暗黄色或灰色，失去光泽。（3）牙髓活力测验无反应。（4）X线片显示牙根尖周无明显异常。88牙髓坏死牙髓坏死常由各型牙髓炎发展而来，也可因外伤、温度、化牙髓钙化v包括结节性钙化髓石弥漫性钙化髓腔闭锁v临床表现：1.症状：一般无临床症状，个别出现与体位有关的自发痛。2.检查：（1）牙髓活力测验反应异常，表现为迟钝或敏感。（2）X线片显示髓腔内有阻射的钙化物或弥漫性阻射影像。89牙髓钙化 包括结节性钙化髓石899090根尖周病periapicaldiseases定义：根尖周病是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，多为牙髓病的继发病。91根尖周病 periapical diseases定义：根尖病因：v以厌氧菌为主的混合感染为主要致病菌。多来自髓腔内感染；充填材料或牙髓治疗中的化学刺激、牙外伤、创伤也可引起。92病 因：以厌氧菌为主的混合感染为主要致病菌。多来自髓分类v1.急性根尖周炎（1）急性浆液性根尖周炎（2）急性化脓性根尖周炎v2.慢性根尖周炎（1）根尖周肉芽肿（2）慢性根周脓肿（3）根尖周囊肿（4）根尖周致密性骨炎93分类 1.急性根尖周炎93急性浆液性根尖周炎v临床表现1.症状：患牙咬合痛，自发性持续性钝痛，能定位。2.检查：（1）患牙有龋坏等牙体硬组织疾患或牙周疾患。（2）叩痛（+）（+）。患牙根尖部扪压有不适或疼痛感。（3）患牙可有度松动。（4）X线检查根尖周组织影像无明显异常表现。94急性浆液性根尖周炎临床表现94急性化脓性根尖周炎v1.根尖脓肿v2.骨膜下脓肿v3.黏膜下脓肿95急性化脓性根尖周炎1.根尖脓肿 95v1.根尖脓肿：1）症状：患牙出现自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感加重，以至咬合时首先接触患牙并引起剧痛，患者因而不敢对牙合。2）检查：（1）患牙叩痛（+）（+），松动度。（2）根尖部无明显肿胀，扪压有轻微疼痛。（3）相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。961.根尖脓肿：96v2.骨膜下脓肿：1）症状：持续性、搏动性跳痛加剧，患牙更觉高起、松动、轻触患牙，患者更觉疼痛难忍。2）检查：（1）叩痛（+），松动度，根尖部牙龈红肿，明显压痛。（2）严重的病例可在相应的颌面部出现蜂窝织炎，表现为软组织肿胀，压痛，致使面容改（3）可伴全身症状，体温升高，末稍血象白细胞增多等。972.骨膜下脓肿：97v3.黏膜下脓肿：1.症状：由于粘膜下组织较疏松，脓液到达粘膜下时，压力大为降低，自发性胀痛及咬合痛减轻。2.检查：（1）叩痛（+）（+），松动度。（2）根尖区肿胀局限，波动感明显。（3）全身症状缓解。983.黏膜下脓肿：989999慢性根尖周炎v根尖周肉芽肿v慢性根尖周脓肿v根尖周囊肿v根尖周致密性骨炎。100慢性根尖周炎 根尖周肉芽肿100临床表现v1.症状：一般无自觉症状或仅有咀嚼不适感；多数患牙有牙髓病史，反复肿痛史，或牙髓治疗史。v2.检查：（1）患牙常有深龋等牙体硬组织病变（2）牙变色，探诊无反应，牙髓活力测验无反应。（3）对叩诊的反应无明显异常或仅有不适感。（4）有窦型慢性根尖周炎可查及窦管开口。（5）根尖周囊肿的大小不定，可由豌豆大到鸡蛋大，囊肿过大可造成邻牙移位或牙根吸收。（6）X线检查显示出患牙根尖区骨质变化的影像，不同不同类型的慢性根尖周炎在X片上各有特点。101临床表现 1.症状：一般无自觉症状或仅有咀嚼不适感；多数患牙v根尖周肉芽肿：根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密，透射区范围小，直径一般不超过1厘米。v慢性根尖周脓肿：透影区边界不清楚，形状也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状。v根尖周囊肿：小的在根尖片上显示的透射影像与根尖周肉芽肿难以区别，大的根尖囊肿可见有较大的圆形透影区，边界很清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。v根尖周致密性骨炎：表现为根尖部局限性的骨质致密阻射影像。102102慢性根尖周炎根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿(periapical anuloma)根尖脓肿根尖脓肿 (periapical abscess)根尖囊肿根尖囊肿 (radicular cyst)病理病理刺激牙周膜、牙槽骨慢性炎症反应 炎症性肉芽组织形成 产生破骨细胞 牙槽骨吸收纤维成分增多纤维包裹 纤维包膜1.感染牙周膜充血组织水肿白细胞浸润损伤坏死脓液形成脓液扩散骨质破坏2.根尖肉芽肿中央液化坏死脓液形成扩散骨质破坏1.根尖肉芽肿上皮增生中心液化坏死囊肿形成2.慢性根尖脓肿附近上皮细胞沿脓腔表面生长并覆盖在表面囊肿形成 临床临床一般无自发痛，咀嚼叩诊时有不适，有伸长感，牙变色患牙不适，咬物痛，牙龈瘘孔，牙变色根尖部有隆起，局部不红，有乒乓球感，有弹性，牙变色无光泽 部位部位根尖尖端根尖尖端根尖尖端 大小大小较小0.51.0cm12cm较大12cm 最大 4cm 形状形状圆形，规整类圆形，不规整圆形或椭圆形，规整 边缘边缘清晰，无硬化缘模糊，不整齐清晰锐利，有硬化缘 密度密度较均匀的透光区，个别不均匀不均匀透光区均匀一致透光区103 慢性根尖周炎根尖周肉芽肿(periapical an104104表1：急性根尖周炎与牙髓炎急性发作的鉴别急性根尖周炎急性根尖周炎牙髓炎急性发作牙髓炎急性发作定位定位定位明确定位明确定位不明确定位不明确叩痛叩痛明显明显有，但不绝对有，但不绝对牙髓活力牙髓活力大多无活力大多无活力一般有活力一般有活力牙齿伸长感牙齿伸长感 有有一般没有一般没有根尖区牙龈根尖区牙龈水肿及压痛水肿及压痛 有有一般没有一般没有105 表1：急性根尖周炎与牙髓炎急性发作表2：根尖脓肿与牙周脓肿的鉴别根尖脓肿根尖脓肿牙周脓肿牙周脓肿发生部位发生部位相应前庭沟的根尖区相应前庭沟的根尖区相应的牙周袋区相应的牙周袋区 牙齿松动牙齿松动虽有松动但不明显虽有松动但不明显松动明显松动明显牙周袋牙周袋无无有有X线片表现线片表现根尖周骨质破坏而牙根尖周骨质破坏而牙槽骨嵴无明显变化槽骨嵴无明显变化牙槽嵴吸收，但牙槽嵴吸收，但根尖周骨质正常根尖周骨质正常 106 表2：根尖脓牙髓炎和根尖周炎的治疗107牙髓炎和根尖周炎的治疗107应急治疗v1.开髓引流：急性牙髓炎：局麻下牙髓摘除，完全去除牙髓后使患者就诊时的疼痛得到缓解。急性根尖周炎：局麻下，开通髓腔引流通道，穿通根尖孔，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流，以缓解根尖部的压力，解除疼痛。v2.切开排脓：急性根尖周炎至骨膜下或粘膜下脓肿期则应在局麻下切开排脓。v3.安抚治疗：v4.调颌磨改：由外伤引起的急性根尖周炎应调牙合磨改使患牙降低咬合，减轻功能。死髓牙治疗也应常规调牙合磨改，除缓解症状外，还可以减少牙纵折的发生。v5.消炎止痛：服或注射的途径给予抗生素或止痛药物。108应急治疗1.开髓引流：108治疗方法v保留活髓：盖髓术牙髓切断术v去除牙髓，保存患牙干髓术牙髓塑化治疗根管治疗术109治疗方法保留活髓：109盖髓术v定义:在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上,覆盖具有使牙髓病变恢复的制剂,以保护牙髓,消除病变.v盖髓术又分为直接盖髓术和间接盖髓术。110盖髓术定义:在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上,覆盖1.直接盖髓术v直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保存牙髓活力的方法。v适应症：1.根尖孔尚未形成，因机械或外伤因素露髓的年轻恒牙。2.意外穿髓，直径不超过0.5毫米的恒牙。3.根尖已完全形成，机械性露髓范围较小的恒牙。v常用的盖髓剂：氢氧化钙1111.直接盖髓术 直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保存牙髓2.间接盖髓术v间接盖髓术是用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，以保存牙髓活力的方法。v适应症：1.深龋、外伤等引起的近髓患牙。2.深龋引起的可复性牙髓炎，X线显示根尖周组织正常的恒牙。3.无明显自发痛，除腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，用来作为诊断性治疗。v常用的盖髓剂：氢氧化钙、氧化锌丁香油酚粘固剂1122.间接盖髓术 间接盖髓术是用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上根管治疗术(rootcanaltherapy)：v概念：根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病的一种方法，通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。113根管治疗术(root canal therapy)：概念：根v适应症:v1.各种牙髓病变，v2.慢性根尖周炎：1）根尖肉芽肿或脓肿v2）根尖周囊肿v3.牙髓牙周综合症，v4.系统性疾病不宜拔牙而又需治疗暂时保留的患牙。114适应症:114操作步骤1.根管预备：开髓根管工作长度测量根管清理根管扩大根管冲洗2.根管消毒：药物消毒；微波、激光治疗；3.根管充填：目的：消灭手术后遗留下的死腔，杜绝再感及炎症发生的源头。适应症：无自觉症状；无明显叩痛；无严重气味；无大量渗出液和急性根尖炎症状。115操作步骤 1.根管预备：开髓根管工作长度测量根管清理根管预备116根管预备1161171171181181191198/2/2024120.8/19/2023120.