宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件

宽宽宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断杨 庆四川大学华西医院心内科宽QRS心动过速的鉴别诊断杨 庆1 1什么是宽什么是宽什么是宽什么是宽QRSQRS？正常心电图正常心电图QRS宽度？宽度？宽宽QRS：QRS宽宽120ms120ms什么是宽QRS？正常心电图QRS宽度？2 2窄窄QRS与与宽宽QRS窄QRS3 3QRSQRS为什么要变宽？为什么要变宽？为什么要变宽？为什么要变宽？QRS为什么要变宽？4 4正常情况下，正常情况下，正常情况下，正常情况下，P P波宽还是波宽还是波宽还是波宽还是QRSQRS宽？宽？宽？宽？正常情况下，P波宽还是QRS宽？5 5QRSQRS之所以宽的原因之一之所以宽的原因之一之所以宽的原因之一之所以宽的原因之一是心内膜向心外膜整体除极，当整体除极是心内膜向心外膜整体除极，当整体除极消失，消失，QRS变宽变宽QRS之所以宽的原因之一是心内膜向心外膜整体除极，当整体除极6 6整体除极消失的状况整体除极消失的状况整体除极消失的状况整体除极消失的状况束支阻滞束支阻滞真性阻滞真性阻滞真性阻滞真性阻滞功能性阻滞功能性阻滞功能性阻滞功能性阻滞分支阻滞分支阻滞真性阻滞真性阻滞真性阻滞真性阻滞功能性阻滞功能性阻滞功能性阻滞功能性阻滞异位激动点异位激动点早搏早搏早搏早搏逸搏逸搏逸搏逸搏起搏起搏起搏起搏室速室速室速室速预激预激预激预激整体除极消失的状况束支阻滞异位激动点7 7QRSQRS之所以宽的原因之二之所以宽的原因之二之所以宽的原因之二之所以宽的原因之二整体除极存在，当传导速度变慢，整体除极存在，当传导速度变慢，QRS变宽变宽QRS之所以宽的原因之二整体除极存在，当传导速度变慢，QRS8 8传导速度变慢的状况传导速度变慢的状况传导速度变慢的状况传导速度变慢的状况希浦束病变希浦束病变药物作用药物作用抗心律失常药抗心律失常药抗心律失常药抗心律失常药抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物中药中药中药中药电解质等异常电解质等异常高钾高钾高钾高钾酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒传导速度变慢的状况希浦束病变9 9正常情况下，正常情况下，正常情况下，正常情况下，QRSQRS之所以宽的原因之三之所以宽的原因之三之所以宽的原因之三之所以宽的原因之三速度加快后心电图速度加快后心电图正常情况下，QRS之所以宽的原因之三速度加快后心电图1010宽宽宽宽QRSQRS心电图表现分类心电图表现分类心电图表现分类心电图表现分类心动过速心动过速心率快，全为宽心率快，全为宽心率快，全为宽心率快，全为宽QRSQRS心动过缓心动过缓心率慢，全为宽心率慢，全为宽心率慢，全为宽心率慢，全为宽QRSQRS偶发的宽偶发的宽QRS心率慢或快或正常，不全为宽心率慢或快或正常，不全为宽心率慢或快或正常，不全为宽心率慢或快或正常，不全为宽QRSQRS宽QRS心电图表现分类心动过速1111宽宽宽宽QRSQRS心动过速可能见于：心动过速可能见于：心动过速可能见于：心动过速可能见于：室性心动过速（室性心动过速（室性心动过速（室性心动过速（8080）室上性心动过速伴以下状况室上性心动过速伴以下状况室上性心动过速伴以下状况室上性心动过速伴以下状况伴束支阻滞或差异性传导（伴束支阻滞或差异性传导（伴束支阻滞或差异性传导（伴束支阻滞或差异性传导（15%15%）伴旁道下传（伴旁道下传（伴旁道下传（伴旁道下传（1-5%1-5%）伴药物或电解质作用伴药物或电解质作用伴药物或电解质作用伴药物或电解质作用伴心室内传导减慢（外科手术后）伴心室内传导减慢（外科手术后）伴心室内传导减慢（外科手术后）伴心室内传导减慢（外科手术后）心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏宽QRS心动过速可能见于：室性心动过速（80）1212何谓室上速？何谓室上速？何谓室上速？何谓室上速？何谓室速？何谓室速？何谓室速？何谓室速？室上速：室上速：室上速：室上速：希氏束及以上激动传导到心室引起希氏束及以上激动传导到心室引起希氏束及以上激动传导到心室引起希氏束及以上激动传导到心室引起的的的的QRSQRS频率超过频率超过频率超过频率超过100100次次次次/分分分分 室速室速室速室速希氏束以下的激动点产生冲动引起希氏束以下的激动点产生冲动引起希氏束以下的激动点产生冲动引起希氏束以下的激动点产生冲动引起的的的的QRSQRS频率超过频率超过频率超过频率超过100100次次次次/分分分分何谓室上速？何谓室速？室上速：1313宽宽QRS心动过速最常见的机制心动过速最常见的机制正常传导正常传导正常传导正常传导 SVT SVT伴差传或束支阻滞伴差传或束支阻滞伴差传或束支阻滞伴差传或束支阻滞SVTSVT经旁路前传经旁路前传经旁路前传经旁路前传 室速室速室速室速心脏起搏心脏起搏宽QRS心动过速最常见的机制正常传导 1414特殊问题：特殊问题：旁道下传的QRS波形能否完全与室速鉴别？起搏的QRS波形能否完全与室速鉴别？特殊问题：旁道下传的QRS波形能否完全与室速鉴别？1515是否所有的宽是否所有的宽QRSQRS心动过速心动过速都需要鉴别诊断？都需要鉴别诊断？是否所有的宽QRS心动过速都需要鉴别诊断？1616男，晕厥男，晕厥1 1次，住院期间突发心动次，住院期间突发心动过速，伴意识丧失。心电图如下：过速，伴意识丧失。心电图如下：男，晕厥1次，住院期间突发心动过速，伴意识丧失。心电图如下：1717此是室速还是室上速伴束支阻滞或此是室速还是室上速伴束支阻滞或差传，或是起搏？差传，或是起搏？此是室速还是室上速伴束支阻滞或差传，或是起搏？1818不是所有宽不是所有宽QRSQRS心动过速都需要鉴别？心动过速都需要鉴别？不是所有宽QRS心动过速都需要鉴别？1919鉴别宽鉴别宽鉴别宽鉴别宽QRSQRS的坏处和好处的坏处和好处的坏处和好处的坏处和好处坏处坏处耽搁时间耽搁时间浪费精力浪费精力好处好处更正确的处理病人更正确的处理病人病人的预后判断病人的预后判断预防治疗预防治疗鉴别宽QRS的坏处和好处坏处好处2020男性，男性，7979岁，突发宽岁，突发宽QRSQRS心动过速，心动过速，血流动力学稳定，是否鉴别？血流动力学稳定，是否鉴别？男性，79岁，突发宽QRS心动过速，血流动力学稳定，是否鉴别2121以下鉴别方法，只能选一种以下鉴别方法，只能选一种以下鉴别方法，只能选一种以下鉴别方法，只能选一种你选择哪一种？你选择哪一种？你选择哪一种？你选择哪一种？v病史病史v体检体检v特殊方法特殊方法v心电图分析心电图分析以下鉴别方法，只能选一种你选择哪一种？病史2222选择何种鉴别方法与我们的水平有关选择何种鉴别方法与我们的水平有关选择何种鉴别方法与我们的水平有关选择何种鉴别方法与我们的水平有关v心电图分析水平高应首选心电图分析心电图分析水平高应首选心电图分析v心电图分析水平不高，可选择其它方法心电图分析水平不高，可选择其它方法选择何种鉴别方法与我们的水平有关心电图分析水平高应首选心电图2323第一步：提高我们心电图鉴别能力第一步：提高我们心电图鉴别能力第一步：提高我们心电图鉴别能力第一步：提高我们心电图鉴别能力第一步：提高我们心电图鉴别能力2424此心电图哪些参数可做为此心电图哪些参数可做为WQTWQT中中VTVT和和SVTSVT的鉴别点的鉴别点 心率？心率？心率？心率？电轴？电轴？电轴？电轴？房波？房波？房波？房波？QRSQRS宽度？宽度？宽度？宽度？QRSQRS波形？波形？波形？波形？QRSQRS特殊指标？特殊指标？特殊指标？特殊指标？此心电图哪些参数可做为WQT中VT和SVT的鉴别点心率？2525心率是否对心率是否对心率是否对心率是否对WQTWQT的鉴别诊断有价值？的鉴别诊断有价值？的鉴别诊断有价值？的鉴别诊断有价值？室速的频率？室速的频率？室上速的频率？室上速的频率？频率对频率对VT和和SVT的鉴别基本没有价值的鉴别基本没有价值心率是否对WQT的鉴别诊断有价值？室速的频率？2626电轴是否对电轴是否对电轴是否对电轴是否对WQTWQT的鉴别诊断有价值？的鉴别诊断有价值？的鉴别诊断有价值？的鉴别诊断有价值？何谓电轴？何谓电轴？正常电轴正常电轴SVT的电轴的电轴正常下传正常下传正常下传正常下传束支阻滞和分支阻滞束支阻滞和分支阻滞束支阻滞和分支阻滞束支阻滞和分支阻滞差异传导差异传导差异传导差异传导VT的电轴的电轴电轴是否对WQT的鉴别诊断有价值？何谓电轴？2727何谓电轴，正常电轴的方向？何谓电轴，正常电轴的方向？左右心室除极时的总方向，一般与最大向量左右心室除极时的总方向，一般与最大向量相一致相一致一般所谓电轴是指额面的心电最大向量一般所谓电轴是指额面的心电最大向量正常心电向量指向左下，为什么？正常心电向量指向左下，为什么？额面导联图额面导联图何谓电轴，正常电轴的方向？左右心室除极时的总方向，一般与最大2828排球从内向外除极除极心电向量会相互抵消排球从内向外除极除极心电向量会相互抵消留下碗口后，留下碗口后，心电向量会背离碗口心电向量会背离碗口心电向量会背离碗口心电向量会背离碗口排球从内向外除极除极心电向量会相互抵消留下碗口后，心电向量会2929问题一：心室的碗口在哪里？问题一：心室的碗口在哪里？问题二：心室的除极向量指向哪里？问题一：心室的碗口在哪里？问题二：心室的除极向量指向哪里？3030SVT QRSSVT QRS电轴的指向电轴的指向无束支阻滞及差传伴右束支阻滞伴左束支阻滞伴左前分支阻滞伴左后分支阻滞伴差传SVT QRS电轴的指向无束支阻滞及差传3131右束支传导阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞:除极于室间隔除极于室间隔除极于室间隔除极于室间隔左室左室左室左室右室右室右室右室,QRS,QRS终末部分延长终末部分延长终末部分延长终末部分延长,形态改变形态改变形态改变形态改变右束支传导阻滞:除极于室间隔左室右室,QRS终末部分延长3232右束支阻滞的电轴右束支阻滞的电轴在额面上，向量环大多指向左下额面导联图额面导联图右束支阻滞的电轴在额面上，向量环大多指向左下额面导联图3333完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞3434左束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞:室间隔除极从右向左室间隔除极从右向左室间隔除极从右向左室间隔除极从右向左-I,V5,V6-I,V5,V6的的的的q q波消失波消失波消失波消失,除极向量向左后除极向量向左后除极向量向左后除极向量向左后-QRS-QRS主波增宽粗钝主波增宽粗钝主波增宽粗钝主波增宽粗钝左束支传导阻滞:室间隔除极从右向左-I,V5,V6的q波消失3535左束支阻滞的电轴左束支阻滞的电轴在额面上，向量环往往略偏上，但左偏一般不超过-30。额面导联图额面导联图左束支阻滞的电轴在额面上，向量环往往略偏上，但左偏一般不超过3636完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞3737左前分支及左后分支阻滞左前分支及左后分支阻滞左前分支及左后分支阻滞左前分支及左后分支阻滞左前分支及左后分支阻滞3838左前分支阻滞（左前分支阻滞（左前分支阻滞（左前分支阻滞（LAFBLAFB）电轴左偏电轴左偏-30-90,以以-45为较肯定为较肯定左前分支阻滞（LAFB）电轴左偏-30-90,以-3939左前分支阻滞（左前分支阻滞（左前分支阻滞（左前分支阻滞（LAFBLAFB）左前分支阻滞（LAFB）4040左后分支阻滞（左后分支阻滞（左后分支阻滞（左后分支阻滞（LPFBLPFB）电轴右偏电轴右偏在在+90+180左后分支阻滞（LPFB）电轴右偏在+90+1804141左后分支阻滞（左后分支阻滞（左后分支阻滞（左后分支阻滞（LPFBLPFB）左后分支阻滞（LPFB）4242室上速伴差异性传导的电轴室上速伴差异性传导的电轴类似左束支类似右束支合并左前或左后分支不类似如何束支或分支图形室上速伴差异性传导的电轴类似左束支4343SVTSVT电轴只会出现在哪些区域？电轴只会出现在哪些区域？SVT电轴只会出现在哪些区域？4444由此可以推测，由此可以推测，SVTSVT伴束支阻滞或伴伴束支阻滞或伴差异性传导极不可能出现电轴极度右差异性传导极不可能出现电轴极度右偏。西北艰难之地，室速之地，死亡偏。西北艰难之地，室速之地，死亡之地之地WQT电轴极度右偏支持室速诊断！电轴极度右偏支持室速诊断！接近接近100由此可以推测，SVT伴束支阻滞或伴差异性传导极不可能出现电轴4545电轴无人区，是否为室速电轴无人区，是否为室速电轴无人区，是否为室速4646是否为电轴是否为电轴极度右偏极度右偏是否为电轴极度右偏4747房波对房波对WQTWQT鉴别诊断有无价值？鉴别诊断有无价值？房波的形态房波的频率房波与QRS波的关系房波对WQT鉴别诊断有无价值？房波的形态4848SVTSVT是什么？是什么？SVTSVT是希氏束以上心脏组织激动下传至心室的是希氏束以上心脏组织激动下传至心室的心动过速心动过速房速房速AVRTAVRTAVNRTAVNRT交界区心动过速交界区心动过速房颤房颤窦速窦速房扑房扑SVT是什么？SVT是希氏束以上心脏组织激动下传至心室的心动4949SVTSVT应该有以下特点应该有以下特点应该有以下特点应该有以下特点房室结以上的房室结以上的房室结以上的房室结以上的SVTSVT的房波（的房波（的房波（的房波（P P）波）波）波）波与与与与QRSQRS绝对有关系绝对有关系绝对有关系绝对有关系SVTSVT的的的的P P波不大可能少于波不大可能少于波不大可能少于波不大可能少于QRSQRS波波波波房室结以上的房室结以上的房室结以上的房室结以上的SVTSVT的房波基本不可能的房波基本不可能的房波基本不可能的房波基本不可能少于少于少于少于QRSQRS波波波波仅极少数特殊的交界区心动过速可能仅极少数特殊的交界区心动过速可能仅极少数特殊的交界区心动过速可能仅极少数特殊的交界区心动过速可能出现出现出现出现双径路时可能出现双径路时可能出现双径路时可能出现双径路时可能出现SVT应该有以下特点房室结以上的SVT的房波（P）波与QRS5050VTVT是什么？是什么？VTVT是希氏束以下心脏组织激动直接激动是希氏束以下心脏组织激动直接激动是希氏束以下心脏组织激动直接激动是希氏束以下心脏组织激动直接激动心室产生的心动过速心室产生的心动过速心室产生的心动过速心室产生的心动过速VTVT是否会产生与其相关的房波（是否会产生与其相关的房波（是否会产生与其相关的房波（是否会产生与其相关的房波（P P波）波）波）波）一半情况下不会一半情况下不会一半情况下不会一半情况下不会少数情况会，且为少数情况会，且为少数情况会，且为少数情况会，且为1 11111比例上传（比例上传（比例上传（比例上传（30303030）极少数情况会极少数情况会极少数情况会极少数情况会2 21111以上比例向上逆传以上比例向上逆传以上比例向上逆传以上比例向上逆传逆传时若逆传时若逆传时若逆传时若P P P P波清晰可见，为逆行波清晰可见，为逆行波清晰可见，为逆行波清晰可见，为逆行P P P P波表现波表现波表现波表现VT是什么？VT是希氏束以下心脏组织激动直接激动心室产生的心5151可以推测可以推测当当WQTWQT的的P P波与波与QRSQRS波绝对没有关系时波绝对没有关系时，此之谓房室此之谓房室此之谓房室此之谓房室分离分离分离分离，基本上是，基本上是VTVT房室分离时，有时心室会被室上性冲动控制，此之房室分离时，有时心室会被室上性冲动控制，此之谓谓心室夺获心室夺获心室夺获心室夺获。若心室夺获与。若心室夺获与VTVT的的QRSQRS同时发生，则同时发生，则发生发生室性融合波室性融合波室性融合波室性融合波当当WQTWQT的的P P波明显少于波明显少于QRSQRS波时，极大可能是波时，极大可能是VTVTP P波多于波多于QRSQRS波时，室上速可能性增大波时，室上速可能性增大可以推测当WQT的P波与QRS波绝对没有关系时，此之谓房室分5252宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件5353宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件5454当当P P波的数目小于波的数目小于QRSQRS波的数目波的数目当P波的数目小于QRS波的数目5555当P波的数目小于QRS波的数目当P波的数目小于QRS波的数目5656VAVA 分离之表现室性融合波，窦性夺获分离之表现室性融合波，窦性夺获VA 分离之表现室性融合波，窦性夺获5757VAVA 分离之表现室性融合波，窦性夺获分离之表现室性融合波，窦性夺获VA 分离之表现室性融合波，窦性夺获5858实在找不到实在找不到P P波，怎么办？波，怎么办？可以通过ST-T判断实在找不到P波，怎么办？可以通过ST-T判断5959QRSQRS的宽度：的宽度：QRSQRS时限对时限对WQTWQT鉴鉴别诊断是否有价值别诊断是否有价值QRS的宽度：QRS时限对WQT鉴别诊断是否有价值6060先回答几个问题先回答几个问题QRS宽度由什么决定？SVT的QRS是否可以无限制的宽？VT是否可以无限制的宽？先回答几个问题QRS宽度由什么决定？6161SVTSVT的的QRSQRS是否可以无限制的宽？是否可以无限制的宽？窦房结窦房结房室结房室结希氏束希氏束右束支右束支左前分支左前分支左后分支左后分支窦房结窦房结房室结房室结希氏束希氏束右束支右束支左前分支左前分支左后分支左后分支窦房结窦房结房室结房室结希氏束希氏束右束支右束支左前分支左前分支左后分支左后分支SVT的QRS是否可以无限制的宽？窦房结房室结希氏束右束支左6262SVTSVT的的QRSQRS是否可以无限制的宽？是否可以无限制的宽？SVT的QRS是否可以无限制的宽？6363室速时室速时QRSQRS波的宽度有限度吗？限波的宽度有限度吗？限度是多少？度是多少？室速时QRS波的宽度有限度吗？限度是多少？6464QRSQRS的宽度对的宽度对的宽度对的宽度对WQTWQT鉴别诊断是否有价值鉴别诊断是否有价值鉴别诊断是否有价值鉴别诊断是否有价值69%69%的室速的室速QRSQRS时限大于时限大于140ms140ms极少的室上速极少的室上速QRSQRS时限大于此值时限大于此值左束支阻滞图形时左束支阻滞图形时QRSQRS160ms160ms，可基本确，可基本确诊诊室速室速右束支阻滞右束支阻滞图图形形时时QRS140msQRS140ms，可基本确，可基本确诊诊室速室速但需注意：但需注意：但需注意：但需注意：药药物和物和物和物和电电解解解解质质会使会使会使会使QRSQRS波形异化，用此方法必波形异化，用此方法必波形异化，用此方法必波形异化，用此方法必须须先排除先排除先排除先排除药药物作用物作用物作用物作用QRS的宽度对WQT鉴别诊断是否有价值69%的室速QRS时限6565宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件6666QRSQRS形态对形态对WQTWQT鉴别是否有价值？鉴别是否有价值？QRS波整体形态QRS波单个形态QRS形态对WQT鉴别是否有价值？QRS波整体形态6767V1-V6 QRSV1-V6 QRS波整体形态向上，此为室波整体形态向上，此为室速抑或室上速？速抑或室上速？V1-V6 QRS波整体形态向上，此为室速抑或室上速？6868室上速会出现室上速会出现V1-V6QRSV1-V6QRS波整体形态波整体形态同时向上吗？同时向上吗？室上速伴左束支阻滞室上速伴右束支阻滞室上速伴左前或左后分支阻滞室上速伴差异性传导室上速伴预激室上速会出现V1-V6QRS波整体形态同时向上吗？室上速伴左6969WQTWQT出现出现V1-V6V1-V6整体向上预示室速，整体向上预示室速，不完全排除室上速伴预激不完全排除室上速伴预激WQT出现V1-V6整体向上预示室速，不完全排除室上速伴预激7070V1-V6 QRSV1-V6 QRS波整体形态向下，此为室波整体形态向下，此为室速抑或室上速？速抑或室上速？V1-V6 QRS波整体形态向下，此为室速抑或室上速？7171室上速会出现室上速会出现V1-V6QRSV1-V6QRS波整体形态波整体形态同时向下吗？同时向下吗？室上速伴左束支阻滞室上速伴右束支阻滞室上速伴左前或左后分支阻滞室上速伴差异性传导室上速伴预激室上速会出现V1-V6QRS波整体形态同时向下吗？室上速伴左7272V1-V6 QRSV1-V6 QRS整体向下，整体向下，100%100%为室速为室速V1-V6 QRS整体向下，100%为室速7373V1-V6 QRSV1-V6 QRS从不出现从不出现从不出现从不出现RS/rsRS/rs波波波波此是室速还是室上速？此是室速还是室上速？此是室速还是室上速？此是室速还是室上速？没有没有RS波，敏感性波，敏感性15，特异性接近，特异性接近100V1-V6 QRS从不出现RS/rs波此是室速还是室上速7474、avFavF导联导联QRSQRS整体向下，是整体向下，是室速还是室上速？室速还是室上速？、avF导联QRS整体向下，是室速还是室上速？7575、avFavF导联导联QRSQRS整体向上，是整体向上，是室速还是室上速？室速还是室上速？、avF导联QRS整体向上，是室速还是室上速？7676QRSQRS波整体形态对波整体形态对波整体形态对波整体形态对WQTWQT的鉴别价值的鉴别价值的鉴别价值的鉴别价值V1-V6 QRSV1-V6 QRS波整体形态向下，波整体形态向下，波整体形态向下，波整体形态向下，100100室速室速室速室速V1-V6 QRSV1-V6 QRS波整体形态向上，波整体形态向上，波整体形态向上，波整体形态向上，9595室速，室速，室速，室速，3-4%3-4%室上速伴预激，极少室上速伴差传室上速伴预激，极少室上速伴差传室上速伴预激，极少室上速伴差传室上速伴预激，极少室上速伴差传V1-V6 QRSV1-V6 QRS从不出现从不出现从不出现从不出现RS/rsRS/rs波接近波接近波接近波接近100100室速室速室速室速、avFavFavFavF导联导联导联导联QRSQRSQRSQRS整体向下，接近整体向下，接近整体向下，接近整体向下，接近100100室速室速室速室速、avFavFavFavF导联导联导联导联QRSQRSQRSQRS整体向上，无诊断价值整体向上，无诊断价值整体向上，无诊断价值整体向上，无诊断价值QRS波整体形态对WQT的鉴别价值V1-V6 QRS波整体形7777与整体除极相关的单个与整体除极相关的单个QRSQRS波形态波形态aVR的QRS波形态：aVRaVR的的QRSQRS波出现向上的大波出现向上的大R R波波与整体除极相关的单个QRS波形态aVR的QRS波形态：7878注意注意aVRaVR的形态的形态注意aVR的形态7979QRSQRS波单个形态对波单个形态对WQTWQT的鉴别价值的鉴别价值几个假设问题几个假设问题如果一个WQT心电图V1象右束支阻滞，我们假设它就是室上速伴右束支阻滞，它在V6可能出现左束支阻滞图形吗？如果一个WQT心电图V1象左束支阻滞，我们假设它就是室上速伴左束支阻滞，它在V6可能出现右束支阻滞图形吗？QRS波单个形态对WQT的鉴别价值几个假设问题如果一个WQ8080QRSQRS波单个形态对波单个形态对WQTWQT的鉴别价值的鉴别价值几个假设问题几个假设问题如果一个WQT心电图V1象右束支阻滞，我们假设它就是室上速伴右束支阻滞，它在V1或V6可能乱七八糟的图形吗？如果一个WQT心电图V1象左束支阻滞，我们假设它就是室上速伴左束支阻滞，它在V1或V6可能乱七八糟的图形吗？QRS波单个形态对WQT的鉴别价值几个假设问题如果一个WQ8181如果如果V1V1和和V6V6太违背束支阻滞图形规律，太违背束支阻滞图形规律，则不是室上速伴差传，那就是室速了则不是室上速伴差传，那就是室速了如果V1和V6太违背束支阻滞图形规律，则不是室上速伴差传，那8282左、右束支阻滞在左、右束支阻滞在V1V1导联的标准形态导联的标准形态左、右束支阻滞在V1导联的标准形态8383看看看看v1 v6v1 v6看v1 v68484再看再看再看再看v1 v6v1 v6再看v1 v68585欲通过此方法判断，先应假设束支欲通过此方法判断，先应假设束支阻滞存在阻滞存在V1导联负向波为主，假设为左束支阻滞，或可被称作左束支阻滞图形V1导联正向波为主，假设为右束支阻滞，或可被称为右束支阻滞图形欲通过此方法判断，先应假设束支阻滞存在V1导联负向波为主，假8686从从V1V1和和V6V6的表现能够判断是室速的表现能够判断是室速还是室上速吗？还是室上速吗？从V1和V6的表现能够判断是室速还是室上速吗？8787再次理解束支阻滞时图形：右束支传导阻滞再次理解束支阻滞时图形：右束支传导阻滞再次理解束支阻滞时图形：右束支传导阻滞再次理解束支阻滞时图形：右束支传导阻滞再次理解束支阻滞时图形：右束支传导阻滞8888如果我们思维足够宽广，下列图形如果我们思维足够宽广，下列图形哪些预示为室速？哪些预示为室速？如果我们思维足够宽广，下列图形哪些预示为室速？8989宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件9090宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件9191请根据胸前导联图形判断是否是室速请根据胸前导联图形判断是否是室速请根据胸前导联图形判断是否是室速9292请根据胸前导联图形判断是否是室速请根据胸前导联图形判断是否是室速请根据胸前导联图形判断是否是室速9393再次理解束支阻滞时图形：左束支传导阻滞再次理解束支阻滞时图形：左束支传导阻滞再次理解束支阻滞时图形：左束支传导阻滞再次理解束支阻滞时图形：左束支传导阻滞再次理解束支阻滞时图形：左束支传导阻滞9494宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件9595宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件9696RSRS间期测量方法间期测量方法RS间期大于100ms，敏感性37，特异性100RS间期测量方法RS间期大于100ms，敏感性37，特异性9797请根据胸前导联图形判断是否是室速请根据胸前导联图形判断是否是室速请根据胸前导联图形判断是否是室速9898请根据胸前导联图形判断是否是室速请根据胸前导联图形判断是否是室速请根据胸前导联图形判断是否是室速9999束支阻滞和电轴联合判断束支阻滞和电轴联合判断WQTWQTLBBB图形合并电轴右偏可基本诊断室速原因：原因：LBBBLBBB时极少单独累及左后分支时极少单独累及左后分支RBBB图形电轴不偏，室速可能性极低（3%),有此组合，倾向于室上速束支阻滞和电轴联合判断WQTLBBB图形合并电轴右偏可基本诊100100此是室上速还是室速？此是室上速还是室速？此是室上速还是室速？101101QRSQRS特殊指标特殊指标特殊指标特殊指标ViVtQRS特殊指标Vi102102Vi/VtVi/Vt的理论基础的理论基础由室上速导致的宽QRS心动过速，室间隔起始激动仍旧迅速，室内传导的延迟导致QRS波群增宽发生在QRS波的中末段。由室速导致的宽QRS心动过速，起始激动经心肌传导，速度较慢；当冲动到达希浦系统后，剩余心肌的传导速率才加快。Vi/Vt的理论基础由室上速导致的宽QRS心动过速，室间隔起10310340ms 40ms 的的Vi/VtVi/Vt40ms 的Vi/Vt104104宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件105105宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件106106宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件107107心电图的其他鉴别方法心电图的其他鉴别方法未发作时心电图发作与未发作时束支阻滞方式对比发作与未发作时束支阻滞方式对比未发作时室性早搏是否与发作图形一致未发作时室性早搏是否与发作图形一致发作时心电图电轴是否较未发作时变化极大发作时心电图电轴是否较未发作时变化极大发作时心电图的电交替现象心电图的其他鉴别方法未发作时心电图108108窦律时心电图窦律时心电图心动过速时心电图心动过速时心电图未发作时未发作时室性早搏室性早搏与与发作图形一致，几乎发作图形一致，几乎100诊断室速诊断室速窦律时心电图心动过速时心电图未发作时室性早搏与发作图形一109109特殊心电图对特殊心电图对WQTWQT的鉴别的鉴别食道电极心电图（略）心内电图（略）特殊心电图对WQT的鉴别食道电极心电图（略）110110第二步：总结制定第二步：总结制定简单而实用的心电图鉴别流程第二步：总结制定简单而实用的心电图鉴别流程111111可以确诊或基本确诊室速的心电图表现可以确诊或基本确诊室速的心电图表现 V1V1到到到到V6V6导联导联导联导联QRSQRS波整体向下波整体向下波整体向下波整体向下100100 RSRS间期大于间期大于间期大于间期大于100ms 100100ms 100 未发作时未发作时未发作时未发作时室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏与发作图形一致与发作图形一致与发作图形一致与发作图形一致 100 100 LBBBLBBB图形合并电轴右偏图形合并电轴右偏图形合并电轴右偏图形合并电轴右偏 100 100 确切的确切的确切的确切的房室分离现象房室分离现象房室分离现象房室分离现象100100 aVRaVR的的QRSQRS波出现向上的大波出现向上的大R R波波100100 可以确诊或基本确诊室速的心电图表现V1到V6导联QRS波整体112112可以确诊或基本确诊室速的心电图表现可以确诊或基本确诊室速的心电图表现 电轴极度右偏，接近电轴极度右偏，接近电轴极度右偏，接近电轴极度右偏，接近100100 V1V1到到到到V6V6导联没有导联没有导联没有导联没有RSRS波，接近波，接近波，接近波，接近100100、avFavFavFavF导联导联导联导联QRSQRSQRSQRS整体向下整体向下整体向下整体向下接近接近接近接近100100 V1V1到到到到V6V6导联导联导联导联QRSQRS波整体向上接近波整体向上接近波整体向上接近波整体向上接近100100 Vi/Vt1Vi/Vt1接近接近接近接近100100 QRSQRS在在在在LBBBLBBB图形时大于图形时大于图形时大于图形时大于160ms160ms，RBBBRBBB图形时大于图形时大于图形时大于图形时大于140ms140ms可以确诊或基本确诊室速的心电图表现电轴极度右偏，接近100113113可以确诊或基本确诊室速的心电图表现可以确诊或基本确诊室速的心电图表现可以确诊或基本确诊室速的心电图表现可以确诊或基本确诊室速的心电图表现 未发作时未发作时未发作时未发作时室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏与发作图形一致与发作图形一致与发作图形一致与发作图形一致 V1V1到到到到V6V6导联没有导联没有导联没有导联没有RSRS波波波波V1V1到到到到V6V6导联导联导联导联QRSQRS波整体向下波整体向下波整体向下波整体向下V1V1到到到到V6V6导联导联导联导联QRSQRS波整体向上波整体向上波整体向上波整体向上 RSRS间期大于间期大于间期大于间期大于100ms100ms 电轴变化电轴变化电轴变化电轴变化电轴极度右偏电轴极度右偏电轴极度右偏电轴极度右偏、avFavFavFavF导联导联导联导联QRSQRSQRSQRS整体向下整体向下整体向下整体向下LBBBLBBB图形合并电轴右偏图形合并电轴右偏图形合并电轴右偏图形合并电轴右偏 确切的确切的确切的确切的房室分离现象房室分离现象房室分离现象房室分离现象 QRSQRS在在在在LBBBLBBB图形时大于图形时大于图形时大于图形时大于160ms160ms，RBBBRBBB图形时大于图形时大于图形时大于图形时大于140ms140ms可以确诊或基本确诊室速的心电图表现未发作时室性早搏与发作图形114114确诊或基本确诊室上速的心电图表现确诊或基本确诊室上速的心电图表现确诊或基本确诊室上速的心电图表现确诊或基本确诊室上速的心电图表现未发作时未发作时未发作时未发作时下传的下传的下传的下传的QRSQRS波波波波与与与与WQTWQT图形一致图形一致图形一致图形一致房波频率大于房波频率大于房波频率大于房波频率大于QRSQRS波且有关系波且有关系波且有关系波且有关系确诊或基本确诊室上速的心电图表现未发作时下传的QRS波与WQ115115有无未发作时心电图有无未发作时心电图有有无无未发作时心电图有无室性早搏未发作时心电图有无室性早搏早搏早搏QRS与与WQT的的QRS有无形态差异有无形态差异是是宽宽QRS心动过速心动过速有有无无正常下传正常下传QRS与与WQT的的QRS形态是否一致形态是否一致直接分析发作时心电图直接分析发作时心电图否否有有无无室上速室上速室速室速直接分析发直接分析发作时心电图作时心电图直接分析发直接分析发作时心电图作时心电图有无未发作时心电图有无未发作时心电图有无室性早搏早搏QRS与116116直接分析发作时心电图直接分析发作时心电图胸前导联是否有胸前导联是否有RS波波RS间期是否大于间期是否大于100ms是否有确切的房室分离是否有确切的房室分离是否有电轴的极度右偏或是否有电轴的极度右偏或aVR向上向上R波波Vi/Vt是否是否1QRS宽度是否大于宽度是否大于160ms或或RBBB时时140ms室速室速室速室速室速室速室速室速室速室速室速室速是否有是否有LBBB而合并电轴右偏而合并电轴右偏室速室速直接分析发作时心电图胸前导联是否有RS波RS间期是否大于10117117下面怎么办？下面怎么办？V1和V6的表现下面怎么办？V1和V6的表现118118宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件119119宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件120120宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件121121宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件122122更简化的流程更简化的流程BrugadaBrugada等早就作出来了等早就作出来了更简化的流程Brugada等早就作出来了123123宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件124124请根据刚才的知识请根据刚才的知识判断是判断是VT or SVT请根据刚才的知识判断是VT or SVT125125请根据刚才的知识判断是请根据刚才的知识判断是请根据刚才的知识判断是请根据刚才的知识判断是VT or SVTVT or SVT请根据刚才的知识判断是VT or SVT126126请根据刚才的知识判断是请根据刚才的知识判断是请根据刚才的知识判断是请根据刚才的知识判断是VT or SVTVT or SVT请根据刚才的知识判断是VT or SVT127127请根据刚才的知识判断是请根据刚才的知识判断是请根据刚才的知识判断是请根据刚才的知识判断是VT or SVTVT or SVT请根据刚才的知识判断是VT or SVT128128请根据刚才请根据刚才请根据刚才请根据刚才的知识判断的知识判断的知识判断的知识判断是是是是VT or SVTVT or SVT请根据刚才的知识判断是VT or SVT129129室速会诊断了，以下两个室室速会诊断了，以下两个室速怎么鉴别出来？速怎么鉴别出来？室上速伴预激室上速伴起搏室速会诊断了，以下两个室速怎么鉴别出来？室上速伴预激130130宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件131131宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件132132此是什么？此是什么？此是什么？133133此是什么？此是什么？此是什么？134134非心电图判断方法非心电图判断方法非心电图判断方法非心电图判断方法病史能否判断病史能否判断查体能否判断查体能否判断特殊方法能否判断特殊方法能否判断非心电图判断方法病史能否判断135135病史能否判断病史能否判断病史能否判断病史能否判断病人反复发作心动过速病人反复发作心动过速病人反复发作心动过速病人反复发作心动过速2020年，此次发作性质特年，此次发作性质特年，此次发作性质特年，此次发作性质特点和以前一样点和以前一样点和以前一样点和以前一样病人既往无心动过速史，一周前突发心肌梗死，病人既往无心动过速史，一周前突发心肌梗死，病人既往无心动过速史，一周前突发心肌梗死，病人既往无心动过速史，一周前突发心肌梗死，1 1小时前突发心动过速小时前突发心动过速小时前突发心动过速小时前突发心动过速病人有器质性心脏病史病人有器质性心脏病史病人有器质性心脏病史病人有器质性心脏病史病人发作心动过速时曾出现低血压等血流动力病人发作心动过速时曾出现低血压等血流动力病人发作心动过速时曾出现低血压等血流动力病人发作心动过速时曾出现低血压等血流动力学不稳定状况学不稳定状况学不稳定状况学不稳定状况病人心动过速呈突发突止病人心动过速呈突发突止病人心动过速呈突发突止病人心动过速呈突发突止药物使用史（药物使用史（药物使用史（药物使用史（类抗心律失常药物）类抗心律失常药物）类抗心律失常药物）类抗心律失常药物）病史能否判断病人反复发作心动过速20年，此次发作性质特点和以136136查体能否判断查体能否判断查体能否判断查体能否判断颈静脉可见炮波颈静脉可见炮波听诊听诊S1强弱变化强弱变化收缩压逐次变化，与呼吸有关收缩压逐次变化，与呼吸有关增加迷走神经张力，心动过速终止增加迷走神经张力，心动过速终止增加迷走神经张力，心动过速减慢增加迷走神经张力，心动过速减慢查体能否判断颈静脉可见炮波137137能否使用以下特殊方法判断能否使用以下特殊方法判断静脉推注腺苷静脉推注-阻滞剂静脉推注维拉帕米能否使用以下特殊方法判断静脉推注腺苷138138宽宽宽宽QRSQRS诊断的常见误区诊断的常见误区诊断的常见误区诊断的常见误区就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差根据血流动力学情况做出臆测诊断根据血流动力学情况做出臆测诊断根据血流动力学情况做出臆测诊断根据血流动力学情况做出臆测诊断宽QRS诊断的常见误区就图论图，忽略病史和体检139139第三步：与临床紧密结合第三步：与临床紧密结合第三步：与临床紧密结合第三步：与临床紧密结合鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断WQTWQT，毫无障碍，毫无障碍，毫无障碍，毫无障碍第三步：与临床紧密结合鉴别诊断WQT，毫无障碍1401408484岁女性，反复心前区痛岁女性，反复心前区痛3 3年，年，1 1年前冠造年前冠造正常，院外彩超示主动脉瓣重度狭窄，入正常，院外彩超示主动脉瓣重度狭窄，入院治疗后一般情况稳定，半小时前突发胸院治疗后一般情况稳定，半小时前突发胸痛，伴心率突然增快，无心衰表现痛，伴心率突然增快，无心衰表现84岁女性，反复心前区痛3年，1年前冠造正常，院外彩超示主动141141病病人人发发作作时时心心电电图图请请鉴鉴别别病人发作时心电图请鉴别142142病人平时心电图：完右病人平时心电图：完右+一度一度AVBAVB病人平时心电图：完右+一度AVB143143病人男，病人男，2525岁，既往曾诊断为先岁，既往曾诊断为先心病，具体不祥。心病，具体不祥。1010年前行外科年前行外科手术后，一般情况科，偶发作心手术后，一般情况科，偶发作心动过速。动过速。1 1小时前复发。小时前复发。病人男，25岁，既往曾诊断为先心病，具体不祥。10年前行外科144144如何诊断？如何诊断？如何诊断？145145病人男，病人男，4545岁，既往曾诊断为岁，既往曾诊断为肾炎，具体不祥。偶发心动过肾炎，具体不祥。偶发心动过速速1 1小时前复发。小时前复发。病人男，45岁，既往曾诊断为肾炎，具体不祥。偶发心动过速1小146146如何诊断？如何诊断？如何诊断？147147谢谢 谢谢 ！谢 谢！148148