胃食管反流病的外科手术适应症及手术技巧课件

胡志伟火箭军特色医学中心食管反流病科胃食管反流病的外科手术适应症及手术技巧胡志伟火箭军特色医学中心食管反流病科胃食管反流病的外科手术1胡志伟副主任医师教师简介 胡志伟，火箭军特色医学中心胃食管反流病科副主任，临床医学专业博士，毕业于首都医科大学，师从中国血管外科奠基人、中国胃食管气道反流疾病开拓者、中科院院士汪忠镐教授 擅长反流性食管炎、食管裂孔疝、非糜烂性胃食管反流病反流相关性哮喘、反流性咳嗽、反流相关支气管扩张等疾病的诊治。熟练腹腔镜下胃底折叠手术、贲门失驰缓症手术及内镜下微创治疗 临床误诊误治、中华胃食管反流病杂志、Clinicsin Surgery Journal 和Annals of Chronic disease杂志编委获全军医疗成果奖二等奖一项(2015)，以第一作者或共同作者发表相关论文40余篇，参编著作4部，参编人卫版研究生教科书相关章节一部，参编高教版外科学教科书胃食管反流病章节一部胡志伟教师简介作者发表相关论文40余篇，参编著作4部，参编2导读 胃食管反流性疾病(GERD)是一种食管胃动力性疾病，持续发展可导致严重并发症。本节课主要介绍了GERD的定义、解剖学结构、外科手术适应症及手术技巧导读 胃食管反流性疾病(GERD)是一种食管胃动力性疾病3学习目标熟悉GERD的定义熟悉GERD的解剖学特点掌握GERD的术前评估掌握抗反流手术的手术技巧学习目标熟悉GERD的定义熟悉GERD的解剖学特点掌握GER4内容概况GERD定义GERD解剖学GERD术前评估抗反流手术内容概况GERD定义GERD解剖学GERD术前评估抗反流手术5GERD定义GERD定义6GERD定义(2013)胃食管反流病(GERD)为胃内容物反流至食管、口腔(包括咽喉)和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症的一种疾病 胃内容物 胃酸：胃内容物中的主要损伤成分 胃蛋白酶：激活和活性的维持依赖于胃酸 十二指肠液：十二指肠-胃-食管反流，含胆汁和胰液GERD定义(2013)胃食管反流病(GERD)为胃内7分期第1期受累器官及临床症状胃内容物进入食管，引起烧心、胸骨后疼痛不适，胸骨后烧灼感、胸痛、背痛、嗳气、腹胀、胸腹部气顶、吞咽困难等症状第2期第3期第4期反流物到达咽喉部形成咽喉反流，引起咽部异物感、咽喉疼痛、癔球症、咳粘液、声音嘶哑，乃至咽喉部病变等反流物到达口腔、鼻腔或中耳，引起反酸、反食、呕吐、口酸、口苦、口水增多、牙浸蚀症、口腔溃疡、流涕、鼻后滴流、鼻塞、耳鸣、听力下降等反流物进入喉气管，引起咳嗽、咳痰、憋气、哮喘、气管炎、吸入性肺炎、支气管扩张、肺纤维化等，甚至发生喉痉挛窒息危及生命慢性顽固性难治性汪忠镐.临床误诊误治.2007胃食管喉气管综合征的分期 胃食管期(第1期)、咽期(第2期)、口鼻腔期(第3期)和喉气管期(第4期)分期受累器官及临床症状第2期反流物到达咽喉部形成咽喉反流，引8患者主诉症状频率胃嘈杂咽喉不适感烧心打嗝反流“老反酸，吃完东西，想往起来返，吃的东西好像不消化那种感觉”“吃完饭胸口顶着不下去的感觉”“胃和胸口这儿有灼热感”“总打嗝，一打嗝有酸气”“吃完东西就是好像排山倒海这样翻”“嗓子好像有东西，沉沉的，压了一块东西”高程度显著降低生活质量，如睡眠障碍无法正常进食等低程度感到不适，但患者可以忍受患者症状描述语言症状越频繁，生活质量受损越严重21.IMS report of AZ GERD Patient Journey Study.2.Ronkainen J,et al.Gastroenterology 2005;128(4 Suppl 2)：A387GERD反流烧心症状严重影响患者生活质量1患者主诉胃嘈杂烧心反流“老反酸，吃完东西，想往起来“胃和胸9GERD解剖学GERD解剖学10病因 抗反流的防御机制下降 第一道防线：抗反流屏障各组成部分可阻止反流进入反流通道 第二道防线：反流通道的清除能力、耐受性、感受性、局部反应和全身反应 第三道防线：抗反流屏障恢复能力和全身调节能力 反流物对食管黏膜的攻击作用增强 反流物的攻击成分(胃酸、消化酶、胆汁和半消化的食物成分)；反流物量及停留位置，抗反流屏障两侧的压力梯度等 保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破发病机制胡志伟,吴继敏,汪忠镐.胃食管反流病：知己知彼,百战不殆.临床外科杂志.2017;25(1).GERD的病因以及发病机制病因 抗反流的防御机制下降 第一道防线：抗反流屏11反流的根本病因：各种原因造成的贲门松弛，乃至食管裂孔疝的形成！食管裂孔疝是造成慢性胃食管反流的主要解剖学改变(外科)反流的根本病因：各种原因造成的贲门松弛，乃至食管裂孔疝的形成12胃食管交接区的双括约肌学说胃食管交接区的双括约肌学说13 GERD患者较非GERD患者有更高的HH合并率，据估计高达50%至90%的GERD患者有HH，而没有GERD症状和体征的患者合并HH的比例降低 然而各研究中的HH的诊断方法(胃镜、造影和测压等)和诊断标准(往往要求GEJ-CD的分离距离大于2cm)，以及GERD的定义(如症状、食管炎和pH检查异常)有所不同。在某些研究中GEJ为轻度纵向移位的患者可能被纳入正常组或非HH组，然而这种微小HH不应被忽视 一个研究微小HH(0.5cm-2cm)的研究显示了这种GEJ轻度障碍的重要性，研究发现微小HH的患者糜烂性食管炎和Barrett食管较正常对照更普遍GERD与食管裂孔疝 GERD患者较非GERD患者有更高的HH合并率，据估计14GERD射频治疗药物治疗手术治疗GERD的治疗选择生活饮食调理GERD射频药物手术GERD的治疗选择生活15壹贰叁肆伍内科洽疗失败：症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重症状或存在药物副作用药物治疗有效但需要长期维持治疗：包括要求改善生活质量、不愿长期服药或认为药物治疗代价较大的有胃食管反流病并发症(如Barrett食管、LA-B以上食管炎、消化性狭窄等)存在明显反流相关症状和疝相关症状的食管裂孔疝有慢性或复发性食管外症状和并发症：包括反流性哮喘、咳嗽、耳鼻咽喉症状、喉痉孪和误吸等胃食管反流病.外科学2018.第9版.第27章.第4节.P279修复贲门的指征(主诉和临床特点)目标：提高生活质量，治愈和预防并发症，减药或停药壹内科洽疗失败：症状控制不理想、抑酸药不能控制的严修复贲门的16GERD术前评估GERD术前评估17GERD评估症状调查胃镜解剖学功能学造影高分辨率测压24小时反流监测PPI试验客观检查心理评估焦虑&抑郁胃蛋白酶检测拟进行射频或手术的患者原则上要求进行详细的GERD评估和术前宣教GERD术前评估GERD评估症状调查胃镜解剖学造影PPI试验 胃蛋白18 PPI试验简便、有效，可作为GERD的初步诊断方法。PPI试验对典型GERD的敏感度可达78%，但是特异度略低 同时值得注意的是PPI试验对于食管外症状的敏感性较低，PPI试验阴性应进一步行胃食管反流筛查PPI试验 PPI试验简便、有效，可作为GERD的初步诊断方法。P19胃镜 A1-A4：I级胃小弯顶端正常而突出的组织边缘或褶皱，紧紧包绕内镜 B1-B4：II级存在皱褶，但围绕镜身间断开闭(通常与呼吸相关)C1-C4(尚未达到胃镜下食管裂孔疝标准)和D1-D4(已达到胃镜下食管裂孔疝标准)：III级皱褶不明显且膈裂孔自由开放，可见或不可见食管裂孔疝 E1-E4：IV级皱褶消失，可见大的食管裂孔疝(如齿状线上移)，食管开放 F1-F4：抗反流术后解剖学形态与Hill分级I级相似，且可见抗反流折叠瓣形成Hill分级和抗反流术后对应的胃镜下和腹腔镜下胃食管交界区的解剖学形态，从Hill分级I级到IV级展示了胃食管交界区从松弛到食管裂孔疝形成的演变过程，以及抗反流手术对解剖学的恢复情况胃镜 A1-A4：I级胃小弯顶端正常而 B1-B4：I20 GERD合并食管裂孔疝的患者较无食管裂孔疝的患者更易出现GERD症状。50-94%的反流性食管炎患者合并有食管裂孔疝，明显高于NERD患者(13-59%)，而且严重食管炎患者合并食管裂孔疝的比例更高.GERD、食管裂孔疝和反流性食管炎和的相互关系胃镜 GERD合并食管裂孔疝的患者较无食管裂孔疝的患者更易出2118 cm16 cm14 cm10 cm8 cm6 cm4 cm2 cmZ2-15 cmZ3-9cmZ4-7cmZ5-5cmZ6-3cm24小时pH-阻抗监测Z1-17cm18 cmZ2-15 cm24小时pH-阻抗监测2235%阳性的内镜检查结果 30%糜烂性 5%复杂性65%阴性的内镜检查结果 40%真性NERD 20%酸性过敏食道 15%非酸性过敏食道 25%功能性烧心Savarino E,Zentilin P,Savarino V.Non-erosive reflux disease is more complex than negativeendoscopy only.Am J Gastroenterol 2013;108(10)：1657-8.Savarino et al.The American Journal of Gastroenterology 108,1657-1658 2013胃镜结合反流检测Patients With Typical Reflux Symptoms35%阳性的内 65%阴性的内镜检查结果胃镜结合反流检测23Case1Case 2Case 3 可反映出食管功能的异常 上下食管括约肌和食管体部压力 食管传送和清除食管内容物的能力 鉴别各种食管动力性疾病(贲门失弛缓症)对于食管裂孔疝的诊断有较好的敏感性 多被推荐作为GERD的术前检查测压Case1Case 2Case 3 可反映出食管功能的24混合型食管裂孔疝巨大食管裂孔疝：胸腔胃滑动型食管裂孔疝 反映食管功能、反流情况(不敏感)、食管裂孔疝(敏感)以及排除上消化道梗阻和肿瘤等钡餐造影混合型食管裂孔疝巨大食管裂孔疝：胸腔胃滑动型食管裂孔疝 25痰液胃蛋白酶检查痰液胃蛋白酶检查26抗反流治疗生活调理和药物治疗内镜下治疗(无法处理裂孔疝)射频BARREX射频(治疗Barrett食管)内镜下注射下括约肌电刺激Bard EndoCinch缝合器EsophyX 缝合器内镜下折叠GERDX缝合器MUSE缝合器腹腔镜抗反流手术(同时处理裂孔疝)胃底折叠术LINX磁珠环胃食管反流病的抗反流治疗Strretta&Medi抗反流治疗生活调理和药物治内镜下治疗射频内镜下注射27抗反流手术抗反流手术28严重或顽固性反流，乃至食管外反流胃酸LESP ，TLESR胃动力生活方式改变,etc.LESP：食管下括约肌压力TLESR：一过性下食管括约肌松弛如何治疗严重或顽固性反流，胃酸LESP ，TLESR生活方式改29疝内容物回复下段食管游离延长腹段食管修补增大的食管裂孔建立抗反酸的活瓣机制(即完全或部分胃底折叠)吴继敏外科手术治疗的几个要素疝内容物回复吴继敏外科手术治疗的几个要素30解剖结构恢复正常完全控制反流没有并发症保证正常的进食功能允许正常的嗳气和呕吐对外科医生的要求1.谨慎地选择适应症3.规范而细致的手术2.充分的术前评估4.熟练的腹腔镜技术吴继敏成功手术的五个标准解剖结构恢复正常1.谨慎地选择适应症2.充分的术前评估31体位体位32术者一助二助腹壁Troca放置位置术者一助二助腹壁Troca放置位置33His折叠NEW！三种最常见的胃底折叠术His折叠NEW！三种最常见的胃底折叠术34术后折叠术后胃镜下所见术前术后折叠术后胃镜下所见术前35症状例数症状评分症状评分缓解率tP值术前术后反流3366.90.91.51.078.3%11.10.001烧心3286.70.81.60.776.1%10.70.001胸痛2315.31.31.30.875.5%8.60.001消化道症状42913.42.03.11.776.9%11.70.001咳嗽1966.31.11.72.573.0%12.80.001喘息2687.41.12.21.470.3%12.40.001胸闷2337.11.22.02.071.8%13.20.001呼吸道症状26818.22.95.25.071.4%14.40.001 476例顽固性胃食管喉气管综合征合并食管裂孔疝患者、型食管裂孔疝分别占90.8%、1.1%、5.9%和2.3%Nissen 和Toupet胃底折叠术分别为310和 166例 平均随访(4.41.3)年，术后无严重并发症和死亡 手术总有效率为95.5%，胃食管反流典型症状评分和哮喘症状评分缓解率分别为76.9%和71.4%抗反流术后患者消化道症状和呼吸道症状评分及对应的缓解情况手术疗效(476例)症状例数症状评分症状评分tP值术前术后反流3366.90.36项目例数(%)术后短期并发症227(47%)吞咽困难165(34.7%)嗳气不畅32(6.7%)腹胀21(4.4%)排气增多33(6.9%)明显的皮下气肿、肩背痛53(11%)项目例数(%)术后长期并发症36(7.6%)吞咽困难8(1.6%)腹胀9(1.8%)腹泻5(1.1%)便秘3(0.6%)肛门排气增多24(5.0%)食欲和体重下降5(1.1%)死亡0(0%)项目例数(%)术中并发症14(3.0%)食管前神经离断2(0.4%)食管后神经离断3(0.6%)壁层胸膜破裂2(0.4%)食管或胃穿孔1(0.2%)脾损伤出血6(1.3%)并发症(476例)项目例数(%)术后短期并发症227(47%)吞咽困难165(37术式首次手术(例)二次手术(例)R+N77R+N+P24R+T34R+T+P14D10R50首次术后距复发时间和两次手术时间间隔本组患者首次手术及二次手术方式D：Dor胃底折叠术P：可吸收补片植入术 2008年1月1日至2015年10月1日本中心累计开展腹腔镜胃底折叠术2140人次(本中心的复发二次手术率为0.7%)注：R：食管裂孔疝修补术N：Nissen胃底折叠术T：Toupet胃底折叠术抗反流术后复发的再次手术(14例本院+5例外院)术式首次手术(例)二次手术(例)R+N77R+N+P24R+38食管裂孔疝修补术+胃底折叠术后上消化道造影及胃镜下正常结构和解剖学复发A1&A2：滑动型食管裂孔疝(首次术前)B1&B2：食管裂孔疝修补术加胃底折叠术(Toupet)后正常折叠瓣C1&C2：食管裂孔增大，腹段食管仍位于腹腔，折叠瓣疝入纵膈D1&D2：食管裂孔增大，腹段食管和折叠瓣均疝入纵膈E1&E2：折叠瓣松散消失术前评估(10本院+5例外院)食管裂孔疝修补术+胃底折叠术后上消化道造影及胃镜下正常结构和39复发性GERD手术技巧食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术A：折叠瓣疝入纵膈，折叠瓣与周围组织紧密粘连B：沿组织间隙游离疝入纵膈的食管右侧和后方折叠瓣，可见食管裂孔明显增大C：游离疝入纵膈的食管左侧和后方折叠瓣D：游离足够长度的腹段食管，完全松解原折叠瓣E：重新缝合增大的膈裂孔F：重新完成胃底折叠(Nissen)疗效：本组患者对二次手术疗效非常满意、满意、一般、不满意和非常不满意分别为5例、7例、4例、2例和1例复发性GERD手术技巧食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术密40 138名患者完成了5年随访 烧心症状评分(5.861.52vs.2.471.22)反酸症状评分(5.561.65vs.2.231.30)胸痛症状评分(4.791.59 vs.2.310.76)咳嗽症状评分(6.621.73 vs.3.141.43)哮喘症状评分(6.831.46vs.3.261.53)均较其术前症状评分显著下降(p0.001)79例(57.2%)患者在术后5年的随访中完全停用了PPI射频治疗对于GERD典型症状、不典型症状和食管外症状 138名患者完成了5年随访 烧心症状评分(541病例性别年龄硬皮病诊断史食管症状史呼吸症状史吞咽困难史入院前抗反流药物治疗及疗效例1女52岁20年10年3年无消化明显缓解，呼吸不缓解例2女30岁2年3年2年无消化部分缓解，呼吸不缓解例3女51岁10年10年8年无呼吸和消化均缓解不佳例4女31岁6年4年3年1年消化和呼吸部分缓解，且不能停药例5女71岁10年18年无1年消化明显缓解，用药不规律例6女56岁11年7年无5年消化明显缓解，用药腹泻专科检查病例1病例2病例3病例4病例5病例6胃镜LA-C,HHLA-C,HHLA-DLA-C,HHLA-D,HHLA-D,HHDeMeester评分83.7146.467.4114.544.8054.40高分辨率测压LES压力(mmHg)7.408.205.203.1011.6019.50蠕动功能蠕动缺失频繁无效蠕动缺失蠕动缺失蠕动缺失蠕动缺失表1 6例患者一般资料及用药情况表2 6例患者住院GERD专科检查结果GERD合并硬皮病(结蹄组织病)病例性别年龄硬皮病食管症呼吸症吞咽困入院前抗反流药物治疗及疗42图1示：高分辨率测压结果，硬皮病所致的严重食管功能障碍LES压力过低，食管频繁无效蠕动(1A)LES压力过低，蠕动缺失(1B)GERD合并硬皮病(结蹄组织病)：食管动力受累图1示：高分辨率测压结果，硬LES压力过低，蠕动缺失(1B)43病例抗反流治疗随访时间食管症状疗效呼吸症状疗效吞咽困难疗效复查胃镜例1Toupet4年明显缓解基本消失LA-C例2Toupet3年基本消失明显缓解LA-A例3Toupet2年明显缓解基本消失正常例4Toupet1年基本消失基本消失明显缓解正常例5药物2年明显缓解明显缓解正常例6药物1年明显缓解明显缓解LA-BGERD合并硬皮病(结蹄组织病)：手术疗效病例抗反流随访食管症状呼吸症状吞咽困难复查胃镜例1Toupe44 远端胃切除广泛用于复杂的消化性溃疡和远侧胃肿瘤。Billroth I或II式吻合则是胃切除术后最常见的胃肠重建方式。同样该术式也几乎不可避免会引起十二指肠胃反流或十二指肠胃食管反流，造成的术后反流性胃炎和食管炎等并发症也很常见Herrington JL,Jr.,Sawyers JL.Surgical management of alkaline reflux gastritis andesophagitis.Surg Annu 1981;13：341-59.Billroth I或II式吻合 远端胃切除广泛用于复杂的消化性溃疡和远侧胃肿瘤。Bil45裂孔疝修补术+Dor折叠+Y常*男762010/10/11十二指肠溃疡、胃溃疡34改道幽门增生性息肉伴萎缩性裂孔疝修补术+Dor折叠+Y吕*女672015/7/3125胃炎改道裂孔疝修补术+Dor折叠+Y于*女712013/1/1胃癌8改道王*女672012/6/19胃溃疡30Dor折叠+Y改道显效显效无效显效姓名 性别 年龄 入院时间原发疾病手术史(年)我科治疗黄*女712009/4/12 胃扭转32射频高*男712011/1/6十二指肠溃疡，幽门梗阻1.5保守胡*男662013/2/19 胃窦早癌1.5保守李*男聂*女张*男朱*男665660772010/2/21 胃溃疡2014/9/14 胃溃疡+重度不典型性增生2015/2/26 十二指肠溃疡，幽门梗阻2014/8/21 胃癌236203保守保守保守保守我科远端胃大部切除Billroth II式吻合病例(11例)裂孔疝修补术+Dor折叠+Y显效显效姓名 性别 46裂孔疝修补术+Dor折叠+Roux-en-Y改道裂孔疝修补术+Dor折叠+Roux-en-Y改道47姓名汤*许*曹*性别女男男年龄445371入院时间2009/12/282012/8/202009/5/11原发疾病胃息肉萎缩性胃炎伴轻度肠化、不典型增生胃良性肿瘤手术史(年)18217我科治疗远端胃切除+Y改道裂孔疝修补术+Dor折叠+Y改道射频许*男502013/7/11胃癌3保守陈*男442014/8/18十二指肠溃疡、胃穿孔25保守谷*男532010/1/5十二指肠溃疡29保守李*女462012/4/5胃癌7保守秦*男382012/6/274个月保守显效显效我科远端胃大部切除Billroth I式吻合病例(8例)姓名性别年龄入院时间原发疾病手术史我科治疗许*男50201481.Billroth I式手术；2.Horsley氏手术；3.Von Haberer Finney 氏手术4.Ven Haberer 氏手术；5.Schoemaker 氏手术Billroth I式手术的几种类型1.Billroth I式手术；2.Horsley氏手术491.远端胃切除+Roux-en-Y改道2.裂孔疝修补术+Dor折叠+Roux-en-Y改道1.远端胃切除+Roux-en-Y改道2.裂孔疝修补术501.医源性食管裂孔疝2.胃食管交界区抗反流屏障缺失必然性反流食管胃主动脉弓上吻合和食管胃主动脉弓弓下吻合Dresner SM,Griffin SM,Wayman J,Bennett MK,Hayes N,Raimes SA.Human model of duodenogastro-oesophageal reflux in the development of Barretts metaplasia.Br J Surg 2003;90(9)：1120-8.Aly A,Jamieson GG.Reflux after oesophagectomy.Br J Surg 2004;91(2)：137-41.幽门成型致胆汁反流食管+近端胃切除，食管-胃吻合 该术式为胃和食管残端直接吻合连通，缺乏下食管括约肌的保护，再加上幽门成形术造成的十二指肠胃反流，与胃液混合形成酸性或碱性的复合反流。约60%到80%的食管切除术后患者出现反流相关症状1.医源性食管裂孔疝屏障缺失幽门成型致食管+近端胃切除，51胃空肠吻合口及残胃血运良好空肠空肠侧侧吻合，血运良好远端胃切除 +Roux-en-Y改道胃空肠吻合口及空肠空肠侧侧吻远端胃切除 +Roux-e52姓名齐*陈*性别男男年龄5659入院时间2012/3/72013/8/12原发疾病贲门处癌前病变中段食管癌伴糜烂切除部位近端胃及食管下段3cm中下段食管及贲门手术史(年)115我科治疗远端胃切除+Y改道远端胃切除+Y改道徐*男642012/8/20食管癌食管中下段切除4远端胃切除+Y改道石*男482013/12/2贲门失迟缓食管下段切除7近端残胃切除+远端胃切除+Y改道郝*男662015/6/15贲门癌近端胃食管下段11远端胃切除+Y改道王*男562009/3/17胃底平滑肌瘤食管下段-贲门2射频初*季*女女56392013/10/182015/6/28贲门癌胃间质瘤食管下段-贲门近端胃2/3及食管下段2.54保守保守显效迅速复发至无效显效显效部分有效+并发症我科食管+近端胃切除，食管-胃吻合病例(8例)姓名性别年龄入院时间原发疾病切除部位手术史我科治疗徐*男653结扎线结扎线全胃切除，食管-空肠吻合结扎线结扎线全胃切除，食管-空肠吻合54姓名冯*性别男年龄59入院时间2014/10/20原发疾病胃癌吻合方式Braun吻合手术史(年)3我科治疗输入袢结扎陈*王*男男49692015/8/132015/5/22胃癌胃癌食管空肠(8字)吻合Braun吻合47再通输入端结扎保守范*男612015/5/18胃癌Braun吻合+输入袢结扎1保守曾*男572014/7/31胃癌功能性连续间置空肠代胃2保守沈*女602014/10/9胃癌食管-空肠吻合4个月保守部分有效显效我科全胃切除，食管-空肠吻合病例姓名性别年龄入院时间原发疾病吻合方式手术史我科治疗陈*男455小结GERD定义GERD解剖学GERD术前评估抗反流手术 手术适应症 手术操作技巧小结GERD定义56谢谢谢谢57