介入术后的个案护理课件

介入术后的个案护理介入术后的个案护理心内科1编辑版ppt介入术后的个案护理入院记录入院记录姓名：蒋杨林性别：男出生日期：1942年06月16日出生地：浙江省玉环县婚姻：已婚联系地址：浙江省台州市玉环县(城关镇)小蜜溪村入院时间：2014-10-2910:442编辑版ppt入院记录姓名：蒋杨林2编辑版ppt主诉主诉反复咽部紧缩感伴疼痛4月3编辑版ppt主诉反复咽部紧缩感伴疼痛4月3编辑版ppt现病史现病史患者4月前无明显诱因下出现夜间咽部紧缩感伴疼痛，疼痛位于胸骨柄处，剧烈难忍，伴背部胀痛大汗，恶心呃逆，无法平躺，持续1小时后自行缓解，无头晕黑朦，无左肩部及手臂放射痛，后夜间上述症状反复发作，遂至玉环县第二人民医院就诊，查“肌钙蛋白I定量0.68ug/L，丙氨酸氨基转移酶27U/L，天冬氨酸氨基转移酶27U/L，肌酸激酶68U/L，肌酸激酶同工酶11U/L，乳酸脱氢酶172U/L，心电图提示：窦性心动过缓，符合左室肥大伴劳损心电图表现，B超示：左室收缩期内径41mm，EF47%，室间隔厚度8mm。左室舒张功能减退。动态心电图示：窦性心动过缓，（平均58次/分），偶发室性早搏，ST-T改变。”诊断为“急性心肌梗死killipI级”，予低分子肝素抗凝，阿司匹林、波利维抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，尼可地尔、单硝酸异山梨酯片改善症状及其他对症支持处理。患者眼部紧缩感及疼痛发作频率较前增加，一日数次，快走后可诱发，程度同前，舌下含服“硝酸甘油”后约30min缓解，建议至上级医院行冠脉造影检查，今患者为进一步诊治来我院，门诊拟“急性心肌梗死”收入我科。4编辑版ppt现病史患者4月前无明显诱因下出现夜间咽部紧缩感伴疼痛，疼痛位既往史既往史+个人史个人史患者过去体质良好。有“前列腺肥大”病史1年；有“肺气肿”病史4月；20余年前因“阑尾炎”行“阑尾切除术”。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。出生于浙江省台州市玉环县，农民，文盲学历，并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。有吸烟习惯，每天1包，已吸50年，已戒半年。无毒物及放射性物质接触史。婚姻和睦。5编辑版ppt既往史+个人史患者过去体质良好。有“前列腺肥大”病史1年；有婚育史婚育史+家族史家族史无殊6编辑版ppt婚育史+家族史无殊6编辑版ppt初步诊断初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死killip级2.周围血管病（双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成）3.甲状腺结节（多发）7编辑版ppt初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死诊疗计划诊疗计划1.I级护理，心内科护理常规，低盐低脂饮食；2.完善血尿粪常规、肝肾脂糖电解质、常规四项、心电图、胸部正位片等检查；3.暂予阿司匹林片、波立维抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片调脂，万爽力抗心绞痛，泮托拉唑片护胃等治疗。4.排除手术禁忌，择期行冠脉造影。5.预计住院时间1周，预计住院费用4-6万，具体视患者病情转归而定。8编辑版ppt诊疗计划1.I级护理，心内科护理常规，低盐低脂饮食；8编辑版实验室检查（实验室检查（10月月30日）日）肌钙蛋白I定量0.196ng/mL（参考范围：0.0000.033）乳酸脱氢酶267U/L（参考范围：109245）肌酸激酶同工酶36U/L（参考范围：225）羟丁酸脱氢酶230U/L（参考范围：72182）磷酸肌酸激酶220U/L（参考范围：38174）肌酸激酶同工酶36U/L（参考范围：225）9编辑版ppt实验室检查（10月30日）肌钙蛋白I定量0.196ng/m护理计划（入院时）护理计划（入院时）潜在并发症：心肌梗死潜在并发症：心肌梗死活动无耐力活动无耐力10编辑版ppt护理计划（入院时）潜在并发症：心肌梗死10编辑版ppt潜在并发症：心肌梗死1.做好护理评估（1）了解冠心病、高血压、糖尿病等病史，发病前有无情绪激动、饱餐、用力排便等诱因；（2）评估患者的生命体征，意识等变化；（3）监测电解质、心肌酶、肌钙蛋白及心电图变化；（4）评估有无胸痛，胸闷等不适主诉及大汗淋漓、恶心、呕吐等伴随症状。2.心电监护3.氧疗4保持环境安静，限制探视5.清淡饮食，避免过饱6.保持大便通畅，避免用力排便11编辑版ppt潜在并发症：心肌梗死1.做好护理评估11编辑版ppt活动无耐力活动无耐力1.评估患者目前的活动程度2.患者卧床期间指导患者进行力度所能及的肢体活动3.观察患者活动后反应，教会患者自我监测的方法4.为病人提供安静的休息环境，保证充足睡眠及情绪稳定，有计划地安排各项检查5.协助患者生活护理，12编辑版ppt活动无耐力1.评估患者目前的活动程度12编辑版ppt214-10-31日行冠状动脉造影示：左主干远端重度狭窄；左前降支近段中重度狭窄；左回旋支未见明显狭窄；右冠全程弥漫性重度狭窄。患者及家属拒绝行心外科冠脉搭桥手术，拟分次行PCI术。今先行右冠PTCA+Resolute药物支架（4枚）植入术13编辑版ppt214-10-31日行冠状动脉造影示：左主干远端重度狭窄；左术后当天术后当天患者术后返回病房时，出现一过性血压降低，心率减慢的情况，遵医嘱使用多巴胺针100mg+阿拉明针20mg/50ml根据血压微泵静推，异丙肾上腺素针1mg/50ml根据心率微泵静推，林格液1000ml水化。14编辑版ppt术后当天患者术后返回病房时，出现一过性血压降低，心率减慢的情各类评分各类评分Braden评分：17分患者坠床/跌倒评分：5分疼痛评分：0分ADL评分：30分15编辑版ppt各类评分Braden评分：17分15编辑版ppt实验室检查（实验室检查（10月月31日）日）白细胞计数11.210E9/L（参考范围：4.010.0）中性粒细胞(%)75.3%（参考范围：50.070.0）淋巴细胞(%)19.8%（参考范围：20.040.0）肌钙蛋白I定量9.671ng/mL（参考范围：0.0000.033）16编辑版ppt实验室检查（10月31日）白细胞计数11.210E9/L1护理计划（术后当天）护理计划（术后当天）潜在并发症：伤口出血自理缺陷有受伤的危险有皮肤完整性受损的危险17编辑版ppt护理计划（术后当天）潜在并发症：伤口出血17编辑版ppt潜在并发症：伤口出血潜在并发症：伤口出血监测伤口远端脉搏波动情况；教导患者咳嗽或打喷嚏时按压伤口以防出血；18编辑版ppt潜在并发症：伤口出血监测伤口远端脉搏波动情况；18编辑版pp自理缺陷自理缺陷评估患者的自理能力，是否需要辅助器材，出院后是否需要家庭健康照顾。卧床期间协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理。对于进食自理缺陷患者：（1）尽可能鼓励自行进食，必要时提供帮助。（2）保证饮食的软硬度或稀稠度适合患者的咀嚼和吞咽能力。（3）提供适当的用具，如：吸管、勺子。对于穿着/修饰自理缺陷患者：（1）在穿衣时提供适当的隐蔽条件。（2）经常给予鼓励，必要时提供帮助。（3）鼓励穿较宽松的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。对于沐浴/卫生自理缺陷患者：鼓励患者尽量自己进行口腔和面部卫生，必要时帮助刷牙、洗脸和刮脸。对于如厕自理缺陷患者：保持一个安全如厕环境，如厕通道搬走障碍物、防滑，厕所安装呼叫铃等。将便器放置在病人能取到的范围。19编辑版ppt自理缺陷评估患者的自理能力，是否需要辅助器材，出院后是否需要有受伤的危险有受伤的危险确认会增加患者受伤的潜在因素，如认知或生理上的缺陷。以标示牌提醒医护人员有潜在危险性受伤的患者。向患者详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用传呼系统。保持病室及周围环境光线充足、宽敞、无障碍物，在晚间提供适当的照明器材。将患者的常用物品置于易拿取的地方。使用床栏以避免自床上跌落。卧床患者应躺于床中央并使用床栏以避免坠床。教导患者在活动时应寻求援助。告知患者跌倒时的应对方式，以免造成伤害。教给患者及家属有关避免外伤的防护知识。协助家属辨识家中易导致跌倒的杂物并予以改善。20编辑版ppt有受伤的危险确认会增加患者受伤的潜在因素，如认知或生理上的缺有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险评估皮肤损伤发生的危险因素。向患者/家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。皮肤压疮的预防：（1）避免局部组织长期受压，减轻压力：适时翻身、更换体位。正确摆放体位。避免按摩。（2）减轻摩擦力：减轻皮肤摩擦。正确翻身和移动患者，避免拖、拉等动作。保持床单位清洁、干燥、无皱褶，无碎屑。（3）避免出现剪切力：保持尽可能低的抬高床头角度。（4）改善营养状况。（5）避免潮湿。穿着柔软宽松的棉质衣物，勤换洗。21编辑版ppt有皮肤完整性受损的危险评估皮肤损伤发生的危险因素。21编辑版术后傍晚术后傍晚术后患者排尿疼痛、困难，予昨24：00插导尿管，导出血性尿液100ml，请泌尿外科会诊。22编辑版ppt术后傍晚术后患者排尿疼痛、困难，予昨24：00插导尿管，导出会诊意见会诊意见术后患者排尿疼痛、困难，予昨24：00插导尿管，导出血性尿液100ml，请泌尿外科会诊，会诊意见：病史敬悉，患者昨行冠脉造影+PTCA+支架植入术，植入支架4枚。术后患者排尿疼痛、困难，予昨24：00插导尿管，导出血性尿液100ml，现患者引流尿液稍呈淡血性，无明显活动行出血，膀胱不自主收缩痛较明显，建议继续补液等治疗，必要时临时予消炎痛栓1/2颗塞肛对症止痛治疗，注意患者生命体征等情况。23编辑版ppt会诊意见术后患者排尿疼痛、困难，予昨24：00插导尿管留置导尿后护理计划留置导尿后护理计划潜在并发症：导尿管相关尿路感染（UTI)潜在并发症：非计划性拔管24编辑版ppt留置导尿后护理计划潜在并发症：导尿管相关尿路感染（UTI)2潜在并发症：导尿管相关尿路感潜在并发症：导尿管相关尿路感染（染（UTI)每天评估是否需要继续留置导尿管。评估导尿管留置时间。严格遵循手卫生制度。观察尿量、尿液的性状及尿色。观察患者外尿道口是否有疼痛、发红以及浮肿，是否有分泌物。观察患者有无发热、血尿或者下腹部灼热感等症状。保持引流通畅，防止尿液潴留、逆流。保持引流袋位置低于膀胱水平。病情允许时，鼓励患者饮水2000ml/日以上，以稀释尿液。25编辑版ppt潜在并发症：导尿管相关尿路感染（UTI)每天评估是否需要继潜在并发症：非计划性拔管潜在并发症：非计划性拔管有效固定导管，根据放置的部位及风险程度做好相应的标识。加强对置管患者的巡视，按导管的风险程度做好评估记录。在执行护理操作中严格遵守操作规程，规范操作，如口腔护理、翻身、移动等。告知患者及家属各类导管的用途、重要性及活动时如何防止滑脱等知识。告知患者及家属导管滑脱后的应急方法。26编辑版ppt潜在并发症：非计划性拔管有效固定导管，根据放置的部位及风险11月月3日日患者无胸闷，无胸痛不适，可床边活动，胃纳佳，大便已解，查体：37.1脉搏：血压：103/50mmHg。神清，精神软。颈静脉未见充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无明显凹陷性水肿。今日张芙荣主任医生查房，患者目前回旋支支架术后，左主干择期手术，患者目前血压稳定，大便恢复正常，今予以拔除导尿管，续观病情。治疗同前。27编辑版ppt11月3日患者无胸闷，无胸痛不适，可床边活动，胃纳佳，大便已实验室检查（实验室检查（11月月6日）日）肌钙蛋白I定量1.639ng/mL（参考范围：0.0000.033）28编辑版ppt实验室检查（11月6日）肌钙蛋白I定量1.639ng/mL11月月7日日患者无胸闷，无发热，无咳嗽咳痰，无头晕心慌等不适，查体：神清，精神软。颈静脉未见充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无明显凹陷性水肿。章黎苹副主任医师查房，患者目前病情稳定，但左主干冠脉病变重，避免情绪激动等情况，继续双抗抗血小板，营养心肌、护胃、降脂等对症处理，续观病情。今医嘱出院，择期解决左主干冠脉情况。29编辑版ppt11月7日患者无胸闷，无发热，无咳嗽咳痰，无头晕心慌等不适，谢谢！30编辑版ppt谢谢！30编辑版ppt