心力衰竭ppt课件

人生犹如一本人生犹如一本书，愚蠢的人将它草草翻，愚蠢的人将它草草翻过，聪明的人的人却会将它明的人的人却会将它细细品品读。为何如此？因何如此？因为聪明的人知道，他只能明的人知道，他只能读一次。生命本身只是一次一次。生命本身只是一次单程的旅程的旅行，无行，无论长短，无短，无论沿途的沿途的风光是否美光是否美丽，我，我们拥有的只是唯一的一次机会。但有的只是唯一的一次机会。但这条路的条路的长短却大多不被我短却大多不被我们把握，我把握，我们能把握的就是能把握的就是拥有的瞬有的瞬间，包括路途中，包括路途中的那些和的那些和风细雨，那些雨，那些亲情的情的抚慰、慰、爱情的滋情的滋润、友情的包、友情的包围。当然，其中也会。当然，其中也会有有伤害、有泪水、有苦害、有泪水、有苦涩。而如果我。而如果我们能能够领悟生命的悟生命的单程是何其的珍程是何其的珍贵，那么，那么，我我们是否会是否会换种心种心态去看待沿途中的去看待沿途中的这些些风光呢？生命的芳光呢？生命的芳华，总是用来被是用来被辜辜负的。有年少的无知，有年的。有年少的无知，有年轻的狂妄，的狂妄，总觉得可以无限地透支，得可以无限地透支，总觉得得风景沿景沿途都是，我途都是，我们可以随意可以随意挥霍，却不想，当霍，却不想，当蓦然惊然惊觉，好像，好像错过了什么，再想回了什么，再想回头，却无却无处可可买到那到那张返程的返程的“车票票”了。往往了。往往这时我我们才才发现，这一路我一路我们遗失了失了多少美好的多少美好的时光、多少光、多少值得珍惜的人，在得珍惜的人，在这草木一秋中，惊刹不草木一秋中，惊刹不见了彼了彼时的葱的葱绿。而此而此间，我，我们无可无可选择，失去的，失去的终于是失去了。光阴的流逝，无可逆于是失去了。光阴的流逝，无可逆转地与我地与我们擦肩而擦肩而过。对很多人来很多人来说，人生最珍，人生最珍贵的是的是“得不到得不到”和和“已失去已失去”。在人。在人生生这些虚些虚实相生的交集里，有跌宕起伏的相生的交集里，有跌宕起伏的爱恨恨纠葛，有令人心悸的叩葛，有令人心悸的叩问良心，有良心，有此情可待的此情可待的 心力衰竭心力衰竭.1 1人生犹如一本书，愚蠢的人将它草草翻过，聪明的人的人却会将定定义：心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭是是是是指指指指心心心心脏脏在在在在有有有有适适适适量量量量静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流的的的的情情情情况况况况下下下下，不不不不能能能能维维持持持持足足足足够够的的的的心心心心排排排排血血血血量量量量以以以以满满足足足足组组织织代代代代谢谢需需需需要要要要的的的的一种一种一种一种综综合征。合征。合征。合征。Heart Heart Failure Failure is is the the pathophysiological pathophysiological state state in in which which the the heart heart is is unable unable to to pump pump blood blood at at a a rate rate commensurate commensurate with with the the requirements requirements of of the the metabolizing metabolizing tissues tissues or or can can do do so so only only from from an an elevated filling pressure.elevated filling pressure.又称又称又称又称为为心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全（Cardiac dysfunction or Cardiac dysfunction or Cardiac dysfunction or Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency Cardiac insufficiency Cardiac insufficiency Cardiac insufficiency）.2 2定义：心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持病因病因（Causes）（一）基本病因（一）基本病因（Underlying Causes and Underlying Causes and Fundamental CausesFundamental Causes）1.原发性心肌损害2.心室负荷过重20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例)的病因分析的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中中华心血管病心血管病杂志志 2003,30(1):24-27.3 3病因（Causes）（一）基本病因2000年我国住院心衰患者诱因因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者心力衰竭的住院患者约约有有93%93%有心力衰竭的有心力衰竭的诱诱因因L1.1.感染感染（InfectionInfection）L2.2.心律失常心律失常（ArrhythmiaArrhythmia）L3.3.水水电电解解质质紊乱，紊乱，钠盐过钠盐过多，多，输输液液过过多多过过速速（Fluid Fluid overloadoverload）L4.4.体力体力过劳过劳，精神，精神压压力力过过重，情重，情绪绪激激动动（Physical Physical and Emotional Excesses)and Emotional Excesses)L5.5.环环境、气候的急境、气候的急剧变剧变化化（Environmental Excesses)Environmental Excesses)L6.6.心心脏负脏负荷加重荷加重（High-High-output stateoutput state）:如妊娠、分娩等，如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢以及合并有甲状腺功能亢进进、贫贫血、肺栓塞血、肺栓塞L7.7.治治疗疗不当不当（Inappropriate Inappropriate therapytherapy）:如洋地黄如洋地黄过过量量,心心脏脏抑制抑制药药物等物等.4 4诱因（Precipitating Causes）心力衰竭的临床床类型型（Forms of Heart Failure）1.1.根据根据根据根据发发展速度展速度展速度展速度 分分为为急性（急性（AcuteAcute）和慢性（）和慢性（ChronicChronic）2.2.根据根据根据根据发发生部位生部位生部位生部位 分分为为左心（左心（Left-sidedLeft-sided）、右心）、右心（Right-sidedRight-sided）和全心衰竭）和全心衰竭3.3.根据根据根据根据发发生机制生机制生机制生机制 可分可分为为收收缩缩性（性（SystolicSystolic）和舒）和舒张张性性（DiastolicDiastolic）4.4.根据心排血量根据心排血量根据心排血量根据心排血量 可分可分为为高排血量型（高排血量型（High-outputHigh-output）和）和低排血量型（低排血量型（Low-outputLow-output）5.5.根据症状根据症状根据症状根据症状 可分可分为为无症状性无症状性（asymptomaticasymptomatic）和充血性和充血性（CongestiveCongestive）6.6.根据根据根据根据临临床表床表床表床表现现 可分可分为为前向型前向型 （ForwardForward）和后向型和后向型 （BackwordBackword）.5 5临床类型（Forms of Heart Failure）1.慢性心力衰竭慢性心力衰竭（Chronic Heart FailureChronic Heart Failure）又称又称为充血性心力衰竭充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure）.6 6慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）西方国家心力衰竭西方国家心力衰竭发病率病率.7 7西方国家心力衰竭发病率.7中国心力衰竭的发病率年年年年龄组龄组 男性男性男性男性 女性女性女性女性 合合合合计计35-44 0.3 0.5 0.435-44 0.3 0.5 0.445-54 0.6 1.3 1.045-54 0.6 1.3 1.055-64 1.3 1.4 1.355-64 1.3 1.4 1.365-7465-74 1.1 1.5 1.1 1.5 1.3 1.3 合合合合计计 0.70.7 1.0 1.0 0.9 0.9地区地区地区地区组组 男性男性男性男性 女性女性女性女性 合合合合计计北方北方北方北方 1.3 1.5 1.3 1.5 1.41.4南方南方南方南方 0.30.3 0.7 0.7 0.50.5城市城市城市城市 1.01.0 1.2 1.2 1.1 1.1农农村村村村 0.60.6 1.0 1.0 0.8 0.8合合合合计计 0.70.7 1.0 1.0 0.9 0.9中中华心血管病心血管病杂志志 2003,31(1):3-62003,31(1):3-6调查时间2000年年,调查的的总人数人数18912人人.8 8中国心力衰竭的发病率年龄组 男性 女性 合计地心力衰竭的死亡率心力衰竭的死亡率Framingham的研究（的研究（1948年年1988年）：年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.23.2年，女性年，女性为5.45.4年。年。.9 9心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年19左心衰竭左心衰竭主要表主要表现为现为肺循肺循环环淤血和心排血淤血和心排血量降低的量降低的综综合征合征。1.1.肺循肺循肺循肺循环环淤血淤血淤血淤血为为主的症状主的症状主的症状主的症状(1)(1)呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难（Respiratory Distress,Respiratory Distress,BreathlessnessBreathlessness）劳劳力性；夜力性；夜力性；夜力性；夜间阵发间阵发性；端坐呼吸；性；端坐呼吸；性；端坐呼吸；性；端坐呼吸；急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水肿肿(2)(2)咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽(Cough)(Cough)、咯痰咯痰咯痰咯痰(Sputum)(Sputum)和和咯血咯血咯血咯血(Hemoptysis)(Hemoptysis)2.2.2.2.心排血量降低心排血量降低心排血量降低心排血量降低为为主的症状主的症状主的症状主的症状主要主要为为疲乏无力疲乏无力(Fatigue and Fatigue and weakness)weakness)、发绀发绀(Cyanosis)(Cyanosis)等。等。3.3.体征：体征：体征：体征：(1)(1)心心脏脏增大（增大（CardiomegalyCardiomegaly）(2)(2)奔奔马马律（律（Gallop soundsGallop sounds）(3)(3)肺肺罗罗音（音（Pulmonary RalesPulmonary Rales）包括湿包括湿罗罗音（音（bubbling ralesbubbling rales）、）、哮哮鸣鸣音（音（wheezeswheezes）和）和 干干罗罗音（音（rhonchirhonchi）(4)(4)部分病人有交替脉（部分病人有交替脉（Pulses Pulses AlternatesAlternates）(5)(5)原有心原有心脏脏病的体征病的体征.1010左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。1.右心衰竭右心衰竭主要表主要表现为现为体循体循环环淤血淤血为为主的主的综综合征合征症状症状症状症状 ：主要有：主要有：烦闷烦闷不适（不适（discomfortdiscomfort）、食欲不振（）、食欲不振（AnorexiaAnorexia）、）、恶恶心（心（nauseanausea）、呕吐（）、呕吐（VomitingVomiting）、）、腹腹胀胀（BloatingBloating）、便秘）、便秘（ConstipationConstipation）、少尿（）、少尿（OliguriaOliguria）、夜尿（）、夜尿（NocturiaNocturia）等。）等。体征：体征：体征：体征：(1)(1)颈颈静脉充盈或怒静脉充盈或怒张张，代表全身静，代表全身静脉脉压压增高。半卧位，增高。半卧位，Hepatojugular Hepatojugular Reflux Reflux 肝肝颈颈返流征返流征(2)(2)充血性肝充血性肝肿肿大大（Congestive Congestive HepatomegalyHepatomegaly）和和压压痛痛(3)(3)水水肿肿（EdemaEdema）(4)(4)胸水和腹水胸水和腹水（Hydrothorax and Hydrothorax and AscitesAscites）(5)(5)其它：心其它：心脏脏增大，奔增大，奔马马律、三尖瓣律、三尖瓣收收缩缩期期杂杂音音.1111右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征症状：主要有：全心衰竭全心衰竭 左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出当右心衰出当右心衰出当右心衰出现时现时反而使左心衰的症状减反而使左心衰的症状减反而使左心衰的症状减反而使左心衰的症状减轻轻。.1212全心衰竭 .12实验室室检查(Laboratory Findings)1.1.超声心超声心动图动图（EchocardiographyEchocardiography）测测定各腔室大定各腔室大 小，并可小，并可测测定左室收定左室收缩缩和舒和舒张张功能，尤其是功能，尤其是LVEFLVEF。2.2.X X线检查线检查（Chest Roentgenogram Chest Roentgenogram）3.3.心心电图电图（ElectrocardiographElectrocardiograph）4.4.放射性核素（放射性核素（Nuclear CardiologyNuclear Cardiology）和磁共振）和磁共振显显像像 （Magnetic Resonance ImagingMagnetic Resonance Imaging）5.5.运运动试验动试验（Exercise testingExercise testing）6.6.创伤创伤性血液性血液动动力学力学检查检查(Interventional (Interventional Catheterization Catheterization）.1313实验室检查(Laboratory Findings)1.超诊断（断（DiagnosisDiagnosis）根根据据临临床床表表现现，呼呼吸吸困困难难和和心心源源性性水水肿肿的的特特点点，结结合合实实验验室室检检查查，一一般般不不难难作作出出诊诊断断。诊诊断断时时还还应应包包括括基基本本心心脏脏病病的的病病因因，病病理理解解剖剖和和病病理理生生理理诊诊断以及心功能分断以及心功能分级级。左左心心衰衰竭竭注注意意与与肺肺部部疾疾病病相相鉴鉴别别（血血浆浆脑脑钠钠肽肽BNPBNP，阴性阴性诊诊断率断率90%90%）右心衰竭注意与右心衰竭注意与肾肾性水性水肿肿和肝性水和肝性水肿肿相相鉴别鉴别.1414诊断（Diagnosis）根据临床表现，呼吸困难和心源性水心功能分心功能分级（Functional ClassificationFunctional Classification）NYHA分级（19641964年修年修订订）级级 体体力力活活动动不不受受限限制制。日日常常活活动动不不引引起起乏乏乏乏力力力力、心悸心悸心悸心悸或或呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难等症状。等症状。II II 级级 体体力力活活动动轻轻度度受受限限制制。休休息息时时无无症症状状，日常活日常活动动即可引起乏力、心悸或呼吸困即可引起乏力、心悸或呼吸困难难。IIIIIIIIIIII级级 体体力力活活动动明明显显受受限限。休休息息时时无无症症状状，轻轻于日常的活于日常的活动动即可引起上述症状。即可引起上述症状。级级 不不能能从从事事任任何何体体力力活活动动。休休息息时时亦亦有有症症状状，体力活体力活动动后加重。后加重。.1515心功能分级（Functional Classificatio美国美国ACC/AHA公布的慢性心衰公布的慢性心衰诊断治断治疗指南提出心衰分期方法指南提出心衰分期方法(2001)A A期期期期：心衰高危，但是没有器：心衰高危，但是没有器质质性心性心脏脏病或心力病或心力衰竭症状衰竭症状(如有高血如有高血压压、冠心病、使用心、冠心病、使用心脏脏毒性毒性药药物、酗物、酗酒、酒、风风湿湿热热史等）史等）。B B期期期期：有器：有器质质性心性心脏脏病，但是没有心衰症状病，但是没有心衰症状(如左如左室肥厚或室肥厚或纤维纤维化、左心室舒化、左心室舒张张或收或收缩缩力降低、无症状的心力降低、无症状的心瓣膜病瓣膜病,有心肌梗死史等有心肌梗死史等)。C C期期期期：有器：有器质质性心性心脏脏病，并且既往或目前有心衰病，并且既往或目前有心衰症状。症状。D D期期期期：需要特殊干：需要特殊干预预治治疗疗的的难难治性心衰治性心衰(因心衰因心衰频频繁繁住院治住院治疗疗且不能从医院安全出院者、等待心且不能从医院安全出院者、等待心脏脏移植者、在移植者、在家中接受静脉支持治家中接受静脉支持治疗疗者、正在使用机械循者、正在使用机械循环辅环辅助装置者、助装置者、在重症病房接受心衰治在重症病房接受心衰治疗疗者等者等)。.1616美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法治治疗（ManagementManagement）治疗原则1.1.去去除除充充血血性性心心衰衰发发生生发发展展的的始始动动机机制制 原原发发病的治病的治疗疗。2.2.避避免免适适应应不不良良 拮拮抗抗神神经经内内分分泌泌激激活活，防防止止心肌心肌细细胞死亡和左室胞死亡和左室扩扩大。大。3.3.缓缓解解心心功功能能异异常常 减减轻轻心心脏脏负负荷荷，增增加加心心排排血量。血量。治疗目的1.1.缓缓解症状。解症状。2.2.提提高高运运动动耐耐量量，改善生活改善生活质质量。量。3.3.防防止止心心肌肌损损害害进进一步加重。一步加重。4.4.降低死亡率。降低死亡率。.1717治疗（Management）治疗原则 治疗目的.1治治疗方法方法1.1.病因治病因治疗疗：去除或限制基本病因，消除：去除或限制基本病因，消除诱诱因。因。2.2.药药物治物治疗疗：（1 1）血管）血管紧张紧张素素转换酶转换酶抑制抑制剂剂（ACEIACEI）或血管或血管紧张紧张素素IIII受体拮抗受体拮抗剂剂 （2 2）受体阻滞受体阻滞剂剂 （3 3）利尿）利尿剂剂 （4 4）洋地黄）洋地黄 （5 5）醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂 （6 6）硝酸）硝酸酯类酯类和和肼肽嗪肼肽嗪3.3.非非药药物治物治疗疗：起搏器治：起搏器治疗疗，心，心脏脏移植，移植，心室心室辅辅助助装置装置等等一一一一线线治治治治疗药疗药物物物物为为：血管：血管：血管：血管紧张紧张素素素素转换酶转换酶抑制抑制抑制抑制剂剂（ACEIACEIACEIACEI）、）、）、）、受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂、利尿、利尿、利尿、利尿剂剂和洋地黄。和洋地黄。和洋地黄。和洋地黄。.1818治疗方法1.病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。一线治l lACE抑制抑制剂治治疗心衰心衰 每治每治疗74例可防止例可防止1例死亡例死亡l lACE抑制抑制剂合并合并 阻滞阻滞剂治治疗心衰心衰 每治每治疗21例可防止例可防止1例死亡例死亡中中华华心血管病心血管病杂杂志志 2002,30:7-23 2002,30:7-23.1919ACE抑制剂治疗心衰中华心血管病杂志 2002,30:7-已列已列为标为标准治准治疗疗或常或常规规治治疗疗的的药药物物 1.1.利尿利尿剂剂 2.ACE 2.ACE抑制抑制剂剂 3.3.受体阻滞受体阻滞剂剂 4.4.地高辛地高辛 1 1 3 3联联合合应应用，或用，或1 1 4 4联联合合应应用用中中华华心血管病心血管病杂杂志志 2002,30:7-23 2002,30:7-23.2020已列为标准治疗或常规治疗的药物中华心血管病杂志 2002,未证实有效、不推荐应用的药物：间歇静脉滴注cAMP依赖性 正性肌力药 营养药、激素治疗中中华华心血管病心血管病杂杂志志 2002,30:7-23 2002,30:7-23.2121 间歇静脉滴注cAMP依赖性中华心血管病杂志 2002,3应尽量避免应用的药物：大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外)大多数抗心律失常药(胺碘酮除外)非类固醇抗炎药中中华华心血管病心血管病杂杂志志 2002,30:7-23 2002,30:7-23.2222应尽量避免应用的药物：大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外)中华心2.2.减减轻心心脏负荷荷 (1)休息和镇静剂 (2)控制钠盐摄入 轻 中度心衰每日4g，重度心衰每日2g。适当限制液体摄入。(3)利尿剂的应用 临床有排钾利尿剂和保钾利尿剂两大类 (4)血管扩张剂的应用.23232.减轻心脏负荷 (1)休息和镇静剂.23血管扩张剂的应用 适适适适应应症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心脏脏病病病病 非适非适非适非适应应症：不宜用于阻塞性瓣膜疾病症：不宜用于阻塞性瓣膜疾病症：不宜用于阻塞性瓣膜疾病症：不宜用于阻塞性瓣膜疾病 禁忌症：血容量不足，低血禁忌症：血容量不足，低血禁忌症：血容量不足，低血禁忌症：血容量不足，低血压压，肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭 药药物的物的选择选择：硝普硝普钠钠(sodium nitroprusside)(sodium nitroprusside)，同，同时扩张时扩张小小动动脉和静脉脉和静脉 硝硝酸酸酯酯类类，主主要要扩扩张张静静脉脉和和肺肺小小动动脉脉，对对外外周周小小动动脉脉作作用用较较 弱弱。包包 括括 硝硝 酸酸 甘甘 油油（nitroglycerinnitroglycerin）、硝硝 酸酸 异异 山山 梨梨 醇醇（isosorbide isosorbide dinitratedinitrate）和和 单单 硝硝 酸酸 异异 山山 梨梨 醇醇（isosorbide isosorbide mononitratemononitrate）肼肼肽肽嗪嗪（肼肼苯苯哒哒嗪嗪 hydralazinehydralazine）主主要要扩扩张张外外周周小小动动脉脉，常与硝酸常与硝酸酯类酯类合用，但合用，但长长期期应应用可能用可能导导致致红红斑狼斑狼疮综疮综合征。合征。.2424血管扩张剂的应用 适应症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流3.3.增加心排血量增加心排血量 仅仅适用于已有充血性心衰的患者适用于已有充血性心衰的患者 (1)(1)洋地黄洋地黄类药类药物物(2)(2)环环磷磷酸酸腺腺苷苷依依赖赖性性正正性性肌肌力力药药 仅仅限限于于治治疗疗急急性性心心衰衰和和慢慢性性心心衰衰急急性性恶恶化化时时，一一般般为为短短期期应应用。不能用。不能长长期期应应用。用。受受体体激激动动剂剂，如如多多巴巴胺胺（dopaminedopamine）、多多巴巴酚丁胺（酚丁胺（dobutaminedobutamine）。）。磷磷酸酸酯酯酶酶抑抑制制剂剂，如如氨氨力力农农（amrinoneamrinone）、米米力力农农（milrinonemilrinone）。）。MilrinoneMilrinone 28%All-cause Mortality.The study 28%All-cause Mortality.The study was stopped prematurely 5 months before its was stopped prematurely 5 months before its scheduled completion.scheduled completion.25253.增加心排血量 仅适用于已有充血性心衰的患者.25505040403030202010100 0PlaceboPlacebon=3403n=3403DIGOXINDIGOXINn=3397n=339748480 0121224243636OVERALL MORTALITYOVERALL MORTALITY%DIGDIGN Engl J Med 1997;336:525N Engl J Med 1997;336:525MonthsMonthsp=0.8p=0.8.262650403020100PlaceboDIGOXIN48012PROMISE(Prospective Randomized(Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation trial)Milrinone Survival Evaluation trial)28%All-cause 28%All-cause Mortality (p=0.038)Mortality (p=0.038)34%Cardiov 34%Cardiov Mortality (p=0.016)Mortality (p=0.016)69%Sudden Cardiac 69%Sudden Cardiac Death(p=0.005)Death(p=0.005)561 Milrinone561 Milrinone (40 mg/day)(40 mg/day)527 Placebo527 PlaceboThe The study study was was stopped stopped prematurely prematurely 5 5 months months before before its its scheduled scheduled pletion.N Engl J Med 1991;325:1468-1475.2727PROMISE(Prospective Randomized4.4.血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂 ACEIACEI是是是是心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭治治治治疗疗史史史史上上上上具具具具有有有有划划划划时时代代代代影影影影响响响响的的的的治治治治疗疗方方方方法法法法。ACEIACEI是是是是目目目目前前前前降降降降低低低低心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者死死死死亡亡亡亡率率率率最最最最好好好好的的的的治治治治疗疗方法。且方法。且方法。且方法。且对对无症状心力衰竭患者可能延无症状心力衰竭患者可能延无症状心力衰竭患者可能延无症状心力衰竭患者可能延缓缓其病情其病情其病情其病情进进展。展。展。展。所所所所有有有有（不不不不是是是是一一一一些些些些或或或或大大大大部部部部分分分分而而而而是是是是所所所所有有有有）的的的的由由由由左左左左室室室室收收收收缩缩功功功功能能能能不不不不全全全全所所所所致致致致的的的的心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者都都都都应应接接接接受受受受ACEIACEIACEIACEI的的的的治治治治疗疗，除除除除非非非非不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受或或或或存存存存在在在在禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症。采采采采用用用用ACEIACEIACEIACEI治治治治疗疗要要要要尽尽尽尽早早早早，不不不不应应在在在在病情加重或出病情加重或出病情加重或出病情加重或出现对现对其他其他其他其他药药耐受耐受耐受耐受时时才才才才应应用。用。用。用。在在双双侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄，严严重重肾肾功功能能不不全全、高高血血钾钾、低低血血压压等等病病人人慎慎用用。主要副作用是低血主要副作用是低血压压，故宜从，故宜从剂剂量开始，密切量开始，密切观观察首察首剂剂反反应应。常用常用药药物：卡托普利（开搏通），依那普利（悦宁定），雷米物：卡托普利（开搏通），依那普利（悦宁定），雷米普利（瑞泰），培普利（瑞泰），培哚哚普利（雅施达），福辛普利（蒙普利（雅施达），福辛普利（蒙诺诺），），贝贝那普那普利（洛汀新），利（洛汀新），赖诺赖诺普利（捷普利（捷赐赐瑞），西拉普利（一平瑞），西拉普利（一平苏苏）。）。.28284.血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI是心力衰竭治疗史上具有5.5.受体阻滞受体阻滞剂的的应用用所所有有由由左左室室收收缩缩功功能能不不全全所所致致的的稳稳定定的的心心功功能能IIII、IIIIII级级的的心心力力衰衰竭竭患患者者都都应应接接受受受受体体阻阻滞滞剂剂的的治治疗疗，除除非非不不能能耐耐受受或或存存在在禁禁忌忌症症。采采用用受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗不不应应在在病病情加重或其他情加重或其他药药出出现现耐受耐受时时才才应应用。但要从极小量开始。用。但要从极小量开始。有有证证据据显显示由左室收示由左室收缩缩功能不全所致的心功能功能不全所致的心功能I I、IVIV级级的的心力衰竭患者可心力衰竭患者可应应用卡用卡维维地洛治地洛治疗疗。受体阻滞受体阻滞剂剂可能延可能延缓缓症状的改善。但即使没有出症状的改善。但即使没有出现临现临床症状的改善，床症状的改善，受体阻滞受体阻滞剂剂可以延可以延缓缓疾病的疾病的进进程。程。早期出早期出现现的副反的副反应应不能阻止不能阻止受体阻滞受体阻滞剂剂的的长长期期应应用。用。有效有效药药物：卡物：卡维维地洛（达利全、地洛（达利全、络络德，德，3.125mg/d3.125mg/d），美托洛），美托洛尔尔（倍他（倍他乐乐克克,6.25mg/d,6.25mg/d），比索洛），比索洛尔尔（康可、博（康可、博苏苏,2.5mg/d,2.5mg/d）。关于）。关于受受体阻滞体阻滞剂剂的用量是否的用量是否应应加至靶加至靶剂剂量的量的问题问题存在存在许许多争多争议议，推荐的治，推荐的治疗疗方方案案赞赞成大成大剂剂量的治量的治疗疗，但仍存在争，但仍存在争议议。.29295.受体阻滞剂的应用所有由左室收缩功能不全所致的稳定的心CAPRICORN(Carvedilol).3030CAPRICORN.307.7.血管血管紧张素素IIII受体拮抗受体拮抗剂在心力衰竭的治在心力衰竭的治疗疗中，不能中，不能认为认为血管血管紧张紧张素素受体拮抗受体拮抗剂剂等同于或等同于或优优于于ACEIACEI。不能在未使用不能在未使用ACEIACEI前使用血管前使用血管紧张紧张素受体素受体拮抗拮抗剂剂；患者可以耐受；患者可以耐受ACEIACEI时时，不能用血管，不能用血管紧张紧张素受体拮抗素受体拮抗剂剂替代替代ACEIACEI。只有当患者因咳嗽或血管性水只有当患者因咳嗽或血管性水肿肿而不能耐而不能耐受受ACEIACEI治治疗时疗时才考才考虑虑使用血管使用血管紧张紧张素受体拮素受体拮抗抗剂剂。.31317.血管紧张素II受体拮抗剂在心力衰竭的治疗中，不能认为血管7.7.其它其它血液超滤、Batista手术（左心室手术重构术）、双心室起搏除颤器、心室辅助装置、心脏移植。.32327.其它血液超滤、.32双心室起搏除双心室起搏除颤器治器治疗心衰心衰.3333双心室起搏除颤器治疗心衰.33器官移植技器官移植技术和替代技和替代技术人工心人工心人工心人工心脏辅脏辅助装置助装置助装置助装置心心心心脏脏移植（异体心移植（异体心移植（异体心移植（异体心脏脏，异种心，异种心，异种心，异种心脏脏，人工心，人工心，人工心，人工心脏脏）细细胞移植（心肌干胞移植（心肌干胞移植（心肌干胞移植（心肌干细细胞，骨髓胞，骨髓胞，骨髓胞，骨髓间间充充充充质质干干干干细细胞，骨骼肌胞，骨骼肌胞，骨骼肌胞，骨骼肌细细胞）胞）胞）胞）.3434器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置.34心力衰竭的治心力衰竭的治疗一一线治治疗药物物为：血管：血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEIACEI）、）、受体阻滞受体阻滞剂、利尿、利尿剂和洋地黄。和洋地黄。.3535心力衰竭的治疗一线治疗药物为：血管紧张素转换酶抑制剂（ACE急性心力衰竭急性心力衰竭（Acute Heart FailureAcute Heart FailureAcute Heart FailureAcute Heart Failure）主要主要主要主要讨论讨论急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭.3636急性心力衰竭（Acute Heart Failure）主要临床表床表现（Clinical ManifestationsClinical ManifestationsClinical ManifestationsClinical Manifestations）主要表主要表主要表主要表现为现为急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水肿肿1.1.症症状状：患患者者突突发发重重度度呼呼吸吸困困难难、呼呼吸吸急急促促、烦烦燥燥不不安安、大大汗汗淋淋漓漓、皮皮肤肤湿湿冷冷、面面色色灰灰白白、紫紫绀绀、咯粉咯粉红红色泡沫痰。色泡沫痰。2.2.体体征征：两两肺肺满满布布湿湿罗罗音音和和哮哮鸣鸣音音，心心脏脏听听诊诊可可有有奔奔马马律律、心心率率增增快快，早期早期动动脉血脉血压压常升高。常升高。.3737临床表现（Clinical Manifestations）主治治疗（ManagementManagement）急性肺水急性肺水肿是危重急症是危重急症应积极迅速地极迅速地抢救救 （一）抢救措施 （二）确定并治疗诱因 （三）基本病因的诊断和治疗.3838治疗（Management）急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救措施救措施 1.1.病人取坐位病人取坐位病人取坐位病人取坐位，两腿下垂，两腿下垂2.2.高高高高流流流流量量量量氧氧氧氧气气气气吸吸吸吸入入入入（101020L/min20L/min），可可应应用用酒酒精精或或有有机机硅硅消消泡泡剂剂。可可给给予予正正压压呼呼吸吸（positive positive endexpiratory pressure PEEPendexpiratory pressure PEEP）3.3.建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道，有条件，有条件时时行心行心电电血血压监护压监护。4.4.吗吗啡啡啡啡 静静脉脉注注射射，无无静静脉脉通通道道时时可可皮皮下下或或肌肌肉肉注射（注射（5 510mg10mg）。）。5.5.快速利尿快速利尿快速利尿快速利尿 速尿（速尿（呋呋塞米，静注塞米，静注202040mg40mg）。）。6.6.血管血管血管血管扩张剂扩张剂 硝普硝普钠钠或硝酸甘油静滴。或硝酸甘油静滴。.3939抢救措施 1.病人取坐位，两腿下垂.39抢救措施救措施7.7.强强心心心心甙甙 静静注注，适适用用于于房房颤颤伴伴快快速速心心室室率率和和已已知知有有左左心心室室收收缩缩功功能能不不全全者者，禁禁用用于于重重度度二二尖瓣狭窄伴尖瓣狭窄伴窦窦性心律者以往用性心律者以往用过过洋地黄者慎用。洋地黄者慎用。8.8.氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱 静静注注或或静静滴滴，对对心心源源性性哮哮喘喘与与支支气气管哮喘不易管哮喘不易鉴别时鉴别时亦有效。亦有效。9.9.四肢四肢四肢四肢轮轮流流流流结结扎扎扎扎。10.10.其其其其他他他他 紧紧急急血血液液透透析析或或血血液液超超滤滤；糖糖皮皮质质激激素素；人工呼吸机的人工呼吸机的应应用用.4040抢救措施7.强心甙 静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有35年随访结果：地高辛可改善心功，减少住院率，但对死亡率与对照组无差别。地高辛维持量疗法：慢性心衰0.125mg 0.25mg/d。心衰药物治疗小结.414135年随访结果：地高辛可改善心功，减少住院率，但对死亡率与儿茶酚胺类心衰时，心肌细胞的环核苷酸（cAMP）下降，是此类药作用的基础。多巴胺，多巴酚丁胺适用于血压低，需提高心排量而无心动过速或心律失常者。后者较前者正性肌力作用强。.4242儿茶酚胺类.42（三）磷酸二酯酶抑制剂cAMP激动剂和钙促效剂，临床上常用氨力农、米力农等。短期内有提高心排血量，强心和扩血管，改善心衰症状，但长期运用可使死亡率增加，不能作为一线药长期用。.4343（三）磷酸二酯酶抑制剂.43仅短期用于下述情况心脏术后，心肌抑制致急性收缩性心衰心脏移植前的终末期心衰心衰患者急性恶化时心衰患者对一段强心、利尿、扩血管治疗无效者.4444仅短期用于下述情况.44用法：先37.5g/kg50g/kg稀释于盐水20ml，10min内Vi，继以0.375g0.75g/kg/min V.D。少数病人可有低血压、恶心。肝、肾功能减退。.4545用法：先37.5g/kg50g/kg稀释于盐水20ml二、利尿剂1.所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。2.心衰症状控制稳定，不能将利尿剂作为单一治疗，一般应与ACEI和-阻滞剂联用。.4646二、利尿剂.465.出出现现利尿利尿剂剂抵抗抵抗时时（常伴有心衰（常伴有心衰恶恶化：化：则则可可速尿速尿iv iv或持或持续续静滴（静滴（1 15mg/h5mg/h）2 2种或种或2 2种以上利尿种以上利尿剂联剂联合合应应用用用增加用增加肾肾血流的血流的药药物如前列腺素物如前列腺素E E、多巴胺、多、多巴胺、多巴酚丁胺巴酚丁胺肾肾透析透析.4747出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可.47三、血管扩张剂（一）硝普（一）硝普纳纳：为为含含2 2个分子个分子亚亚硝基，戊硝基，戊氰氰高高铁铁酸酸盐盐（其中含（其中含5 5个个氰氰化物基化物基团团）。易提供）。易提供NONO，直接作用于血管平滑肌，使直接作用于血管平滑肌，使动动、静脉松弛、静脉松弛扩张扩张，阻力小，降低心阻力小，降低心脏脏前、后前、后负负荷。荷。.4848三、血管扩张剂.48 用法：硝普钠2550mg加入葡萄糖500ml中V.D，开始816g/min，以后每51101增加510g，剂量因人而异。.4949 用法：硝普钠2550mg加入葡萄糖500ml中V.D不良反应：急性：急性：头头痛、痛、恶恶心、呕吐、血心、呕吐、血压压下降下降毒性反毒性反应应：硝普钠进入红细胞内 高铁Hb+硝普基CN-基团 与细胞内呼吸酶结合 组织窒息重者昏迷 解毒：3%亚硝酸钠10ml iv(3)继以25%硫代硫酸钠50ml VD(20).5050不良反应：.50（二）硝酸甘油作用能松弛血管平滑肌，一般作用能松弛血管平滑肌，一般剂剂量量扩张扩张静脉静脉为为主，大主，大剂剂量量扩张扩张小小动动脉。脉。异舒吉异舒吉针剂针剂（ISOKETISOKET，硝酸异山梨，硝酸异山梨酯酯）10mg/10mg/支。支。硝酸甘油硝酸甘油针剂针剂或或爱爱倍。倍。从从0.50.52mg/h2mg/h开始，然后根据病人需要开始，然后根据病人需要调调整整剂剂量。量。.5151（二）硝酸甘油.51（三）（三）盐盐酸酸乌乌拉地拉地尔尔（利喜定，（利喜定，压压宁定）宁定）：作用机制：作用机制：外周：阻断突触后外周：阻断突触后1 1受体，外周阻力下降，血管受体，外周阻力下降，血管扩扩张张。中枢：激活中枢：激活5-5-羟羟色胺色胺-1A-1A受体，降低延髓中枢的交感受体，降低延髓中枢的交感反反馈调节馈调节。0.4mg0.4mg0.6mg/kg Vi0.6mg/kg Vi或或V.DV.D，一，一疗疗程程3636天，或天，或用用12.5mg12.5mg25mg25mg溶于溶于10ml10ml盐盐水内，以水内，以100100400400 g/ming/min滴速滴速维维持。持。.5252（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）：.52使用血管扩张剂时注意事项1.不能代替强心剂及利尿剂2.血容量不足时，血压可骤降3.不能骤停，以免发生反跳，最好静滴后改口服。.5353使用血管扩张剂时注意事项.53四、-受体滞剂治疗慢性心衰（一）机制（一）机制抑制交感神抑制交感神经经系系统统的激活的激活预预防室防室颤颤猝死。猝死。使心肌使心肌1 1受体密度上受体密度上调调，提高心肌，提高心肌对对儿茶酚胺的反儿茶酚胺的反应应性，改善心功能。性，改善心功能。抑制和逆抑制和逆转转心室重构。心室重构。预预防防动动脉粥脉粥样样硬化斑硬化斑块块破裂。破裂。减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。.5454四、-受体滞剂治疗慢性心衰.54（二）（二）临临床床应应用用适适应应征：征：所有所有稳稳定的定的或或级级左室功能不全患者左室功能不全患者EF40%EF40%者，都者，都应应接受接受-阻滞阻滞剂剂治治疗疗，除非，除非病人不能耐受或有禁忌病人不能耐受或有禁忌证证。.5555（二）临床应用.55禁忌禁忌证证：有支气管哮喘及冠脉有支气管哮喘及冠脉痉挛证痉挛证据者据者有症状的心有症状的心动过缓动过缓和高度和高度AVBAVB有体液潴留和需用血管有体液潴留和需用血管扩张剂扩张剂及正性肌及正性肌力力药药静注者静注者基基础础血血压过压过低或低或严严重瓣膜返流，尤其是重瓣膜返流，尤其是三尖瓣关三尖瓣关闭闭不全者不全者.5656禁忌证：.56种类目前目前应应用于心衰治用于心衰治疗疗的的-受体阻滞受体阻滞剂剂有四有四类类：选择选择性性 1 1受体阻滞受体阻滞剂剂（如美托洛（如美托洛尔尔和比索洛和比索洛尔尔）。非非选择选择性性 1 1、2 2受体阻滞受体阻滞剂剂（如普奈洛（如普奈洛尔尔）。）。非非选择选择性性 1 1、2 2和和 1 1受体阻滞受体阻滞剂剂（如卡（如卡维维地地络络）。有内在有内在拟拟交感活性的交感活性的-受体阻滞受体阻滞剂剂（如扎莫特（如扎莫特洛）洛）.5757种类.57-阻滞剂的用法强调强调治治疗疗个体化个体化从极小量开始：如美托洛从极小量开始：如美托洛尔尔6.25mg/d6.25mg/d，比索洛，比索洛尔尔1.25mg/d,1.25mg/d,卡卡维维地洛地洛3.125mg/d3.125mg/d，每，每2 24 4周周剂剂量加倍，达最大量后量加倍，达最大量后维维持。持。.5858-阻滞剂的用法.58使用-阻滞剂中注意事项：绝绝不能作不能作为抢为抢救治救治疗疗体重增加一般开始体重增加一般开始应应用用-阻滞阻滞剂剂后后3 35 5天内出天内出现现，如未，如未处处理，理，则则1 12 2周内引起症状周内引起症状恶恶化，所化，所以建以建议议患者每天患者每天测测体重，若体重增加，体重，若体重增加，应应加大加大利尿利尿剂剂的用量，直到患者体重恢复到用的用量，直到患者体重恢复到用药药前水前水平。但症状改善一般在治平。但症状改善一般在治疗疗2 23 3月才出月才出现现。应应告告诉诉患者，很好患者，很好坚坚持治持治疗疗。.5959使用-阻滞剂中注意事项：.59低血低血压压：特：特别别是卡是卡维维地洛，一般在加量地洛，一般在加量242448h48h内内发发生，此生，此时时可将可将ACEIACEI或或扩扩血管血管药药减量。减量。若心率若心率55225.2225.2mol/Lmol/L）高高钾钾血症（血症（5.5mmol/L5.5mmol/L）低血低血压压（收（收缩压缩压90mmHg90mmHg）.6666禁忌证.66应用方法1.起始起始剂剂量和量和递递增方法：原增方法：原则则从很小从很小剂剂量开始，量开始，逐逐渐递渐递增直至达目增直至达目标剂标剂量，一般每隔量，一般每隔3 37d7d，剂剂量倍增量倍增1 1次。次。2.目目标剂标剂量和最大耐受量和最大耐受剂剂量。量。3.维维持持应应用：一旦用：一旦剂剂量量调调整到目整到目标剂标剂量或最大耐量或最大耐受受剂剂量，量，应终应终生使用。生使用。4.ACEIACEI的良好治的良好治疗疗反反应应，通常要到，通常要到1 12 2个月或个月或更更长时间长时间才才显显示出来，即使症状改善不明示出来，即使症状改善不明显显，仍仍应长应长期期维维持。持。.6767应用方法.67六、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）ARB不仅能阻断RAS起降压作用，还有超越降压之外的靶器官保护作用。RENAAL试验：科素亚治疗组（2型糖尿病）蛋白尿降低35%，血清肌酐加倍的风险减少25%，终末期肾病减少28%。.6868六、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）.68ARB治疗心衰有效，但是否相当于或优于ACEI尚未定论，仍以ACEI为首选。若病人不能耐受ACEI（因咳嗽等）则用ARB。病人对-阻滞剂有禁忌证时，可将ARB与ACEI合用。.6969ARB治疗心衰有效，但是否相当于或优于ACEI尚未定论，仍以七、醛固酮受体拮挤剂 心衰时血浆醛固酮浓度上升与心衰恶化有关。常用螺内酯。RACES研究证实抗醛固酮制剂治疗级EF35%的心衰患者，螺内酯20mg/d平均24个月，降低死亡率27%，因心衰住院率降低36%。.7070七、醛固酮受体拮挤剂.70八、钙拮抗剂 有研究证明：硝苯地平和地尔硫卓可使心衰症状加重，MI患者病死率上升。氨氯地平、非洛地平均无负性心肌力作用，收缩期心衰时可用。.7171八、钙拮抗剂.71应用举例，男，男5353岁岁，19871987年始年始劳劳累后胸累后胸闷闷、气短，偶、气短，偶有胸痛有胸痛发发作，持作，持续续3 35 5自愈。自愈。19921992年年6 6月因夜月因夜间间阵发阵发性呼吸困性呼吸困难难住我院。住我院。查查体，心界向左下体，心界向左下扩扩大，大，可可闻闻舒舒张张期奔期奔马马律，心率律，心率8888次次/min/min，律，律齐齐，双肺，双肺底湿性底湿性罗罗音。心音。心电图电图左心室肥厚。心胸比例左心室肥厚。心胸比例0.60.6，二二维维超声心超声心动图检查动图检查，左室增大，呈球形，室壁，左室增大，呈球形，室壁搏搏动动普遍减弱，普遍减弱，EF 19%EF 19%，D 6.3%D 6.3%，二尖瓣少，二尖瓣少中量返流。中量返流。.7272应用举例，男53岁，1987年始劳累后胸闷、气短，偶有胸同位素心肌同位素心肌显显象：左室心腔球形象：左室心腔球形扩扩大，放射性分大，放射性分布普遍稀疏，以前壁、下、后壁、心尖明布普遍稀疏，以前壁、下、后壁、心尖明显显。经经强强心、利尿、心、利尿、扩扩血管治血管治疗疗，心衰好，心衰好转转出院，出院，诊诊断断为为冠心病、缺血性心肌病、心衰冠心病、缺血性心肌病、心衰度，不排除度，不排除扩扩心病。但自心病。但自19921992年年6 6月月19951995年年6 6月前后月前后发发生心衰生心衰8 8次，体力明次，体力明显显下降，下降，19951995年年8 8月始在原有地方辛、月始在原有地方辛、利尿利尿剂剂、雅施达用、雅施达用药药基基础础上加用美托洛上加用美托洛尔尔，从，从6.25mg 1/d6.25mg 1/d开始，开始，渐渐加大至加大至12.5mg 2/d12.5mg 2/d，19991999年年1010月增至月增至50mg 2/d50mg 2/d，心率，心率60606565次次/分。分。心脏逐渐缩小，能正常工作。.7373同位素心肌显象：左室心腔球形扩大，放射性分布普遍稀疏，以前壁此例在常规抗心衰治疗基础上，加用倍他乐克，使患者因心衰住院次数明显减少，心影缩小，心胸比例由0.63缩小至0.53。心慌、气短减轻，EF值自19%47%。又经搭桥术，心肌缺血明显改善，心绞痛消失，恢复正常工作。.7474此例在常规抗心衰治疗基础上，加用倍他乐克，使患者因心衰住院次治治疗前前.7575治疗前.75治治疗后后.7676治疗后.76此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！.77此课件下载可自行编辑修改，供参考！.77