粒缺伴发热的指南解读课件

中国中性粒中国中性粒细胞缺乏伴胞缺乏伴发热患者抗菌患者抗菌药物物临床床应用指南用指南个体化个体化应用的用的实践要点及解践要点及解读 苏州大学附属第一医院州大学附属第一医院江江苏省血液研究所省血液研究所 马 骁 孙爱宁宁 吴德沛吴德沛1.中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南个体现代医学模式代医学模式循循证指南指南实践践2.现代医学模式循证指南实践2.2012年年中国粒缺伴中国粒缺伴发热指南指南发表表中中华血液学血液学杂志志2012年年8月第月第33卷第卷第8期期中国中性粒中国中性粒细胞缺乏伴胞缺乏伴发热患者抗菌患者抗菌药物物临床床应用指南用指南中中华医学会血液学分会医学会血液学分会中国医中国医师协会血液病医会血液病医师分会分会3.2012年中国粒缺伴发热指南发表中华血液学杂志2012年8中国粒缺伴中国粒缺伴发热指南：制定依据指南：制定依据参考国外指南参考国外指南 IDSA IDSA发热和中性粒和中性粒细胞胞缺乏患者治缺乏患者治疗指南指南（20102010）欧洲欧洲ESMOESMO中性粒中性粒细胞缺胞缺乏相关乏相关发热临床床实践指南践指南 （20102010）亚太地区太地区伴中粒缺乏和伴中粒缺乏和原因不明原因不明发热的的肿瘤患者瘤患者临床管理指南床管理指南（20052005）结合国内合国内资料料 流行病学流行病学资料料 细菌耐菌耐药监测 抗菌抗菌药物物临床床应用的用的观察察和和经验总结中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期693-696页4.中国粒缺伴发热指南：制定依据参考国外指南IDSA发热和中新指南如何指新指南如何指导血液科抗感染血液科抗感染临床床实践？践？5.新指南如何指导血液科抗感染临床实践？5.指南指南实践的核心：践的核心：遵循遵循诊治流程治流程抗菌药物的调整初始经验性抗菌药物治疗患者风险评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期6.指南实践的核心：遵循诊治流程抗菌药物的调整初始经验性抗菌患者指南指南实践的核心：践的核心：遵循遵循诊治流程治流程抗菌药物的调整初始经验性抗菌药物治疗患者风险评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期7.指南实践的核心：遵循诊治流程抗菌药物的调整初始经验性抗菌患者定定义n中性粒中性粒细胞缺乏：胞缺乏：指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）0.5109/L，或预计48h后ANC0.5109/L；严重重中性粒细胞缺乏指ANC0.1109/Ln发热：指单次口腔温度口腔温度测定38.3，或38.0持持续超超过1小小时中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期8.定义中性粒细胞缺乏：中华血液学杂志2012年8月第33卷第粒缺伴粒缺伴发热是血液科的常是血液科的常见患者患者类型型患者在患者在1个个疗程化程化疗后，后，发生与中性粒生与中性粒细胞缺乏有胞缺乏有关的关的发热的比例的比例1：1.FreifeldAG,etal.ClinInfectDis.2011;52(4):e56-932.胡龙华,.中华医院感染学杂志2002年第12卷第3期：191-1923.deNauroisJ,etal.AnnalsofOncology2010;21(Supplement5):v252v256在国内医在国内医疗条件下，当外周血条件下，当外周血WBC0.5109/L时，感染，感染发生率可能达到生率可能达到95.3%98.1%2造血系造血系统恶性性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%39.粒缺伴发热是血液科的常见患者类型患者在1个疗程化疗后，发生关于关于发热定定义：注意事：注意事项n测量方法：量方法：中国指南与IDSA指南一致，未推荐腋温未推荐腋温：因腋温使用不令人满意，不能准确地反映核心体温。中性粒细胞缺乏期间应避免避免测定直定直肠温度和直温度和直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。n由于患者的由于患者的临床表床表现差异差异较大，大，临床判断床判断在决定患者是否需要在决定患者是否需要抗菌抗菌药物治物治疗时起着关起着关键作用。作用。即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否应用抗菌药物治疗，例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现。中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期FreifeldAG,etal.ClinInfectDis.2011;52(4):e56-9310.关于发热定义：注意事项测量方法：中华血液学杂志2012年8月指南指南实践的核心：践的核心：遵循遵循诊治流程治流程抗菌药物的调整初始经验性抗菌药物治疗患者风险评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期11.指南实践的核心：遵循诊治流程抗菌药物的调整初始经验性抗菌患者为什么将什么将风险评估作估作为治治疗起点？起点？不同患者看似相同，其不同患者看似相同，其实不同不同12.为什么将风险评估作为治疗起点？不同患者看似相同，其实不患者患者风险评估：估：现代医学中常用的方法代医学中常用的方法在患者在患者风险评估基估基础上上给予治予治疗，体，体现了了“个体化治个体化治疗”的精神，故在各的精神，故在各领域治域治疗中得到广泛中得到广泛应用。用。哮喘哮喘 根据新的哮喘治根据新的哮喘治疗指南指南（GINAGINA）：）：哮喘治哮喘治疗时首先要首先要评估患者的哮喘控制估患者的哮喘控制水平，然后在水平，然后在阶梯治梯治疗方案中方案中选择相相应的的级别给予个体化治予个体化治疗心心脑血管病血管病 所有国内外心所有国内外心脑血管血管病防治指南一致要求：病防治指南一致要求：患者患者风险评估是心估是心血管危血管危险因素（血因素（血压、血脂）干血脂）干预的第一步，的第一步，以此决定治以此决定治疗强度及度及治治疗目目标值13.患者风险评估：现代医学中常用的方法在患者风险评估基础上给予治粒缺伴粒缺伴发热患者患者风险评估的必要性：估的必要性：防不足防不足&防防过度度防不足防不足尽管尽管经过经验性广性广谱抗菌抗菌药物治物治疗，大多数患，大多数患者均可平者均可平稳度度过中性粒中性粒细胞缺乏期，但也有少胞缺乏期，但也有少数患者可数患者可发生生严重的并重的并发症，甚至危及生命症，甚至危及生命中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期防防过度度而而对于全身状况良好、粒于全身状况良好、粒细胞缺乏胞缺乏时间短短暂的的患者，患者，临床工作中可能存在治床工作中可能存在治疗过度的情况。度的情况。应将危将危险分分层作作为粒缺伴粒缺伴发热患者治患者治疗开始前必要的工作：开始前必要的工作：14.粒缺伴发热患者风险评估的必要性：防不足&防过度防不足尽高危高危&低危患者定低危患者定义中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期高危患者：高危患者：符合以下任一符合以下任一项标准均被准均被认为是高危患者是高危患者严重中性粒重中性粒细胞缺乏（胞缺乏（ANC0.1109/L）或）或预期粒缺持期粒缺持续7天天有任一种医学合并症有任一种医学合并症（包括但并不限于）（包括但并不限于）血液血液动力学不力学不稳定定口腔或胃口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困道粘膜炎，吞咽困难胃胃肠道症状，包括腹痛、道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻心、呕吐或腹泻新新发的神的神经系系统改改变或精神症状或精神症状血管内血管内导管感染，尤其是管感染，尤其是导管隧道感染管隧道感染新新发的肺部浸的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定肝功能不全（定义为转氨氨酶水平水平5倍正常上限）倍正常上限）肾功能不全（定功能不全（定义为肌肌酐清除率清除率30ml/min)低危患者：低危患者：中性粒中性粒细胞缺乏（胞缺乏（ANC4周或至病灶周或至病灶愈合、症状消失愈合、症状消失由金黄色葡萄球菌、由金黄色葡萄球菌、铜绿假假单胞菌或分枝杆胞菌或分枝杆菌所引起的菌所引起的导管相关性血流感染管相关性血流感染在拔除在拔除导管的同管的同时全身全身应用抗菌用抗菌治治疗至少需要至少需要14天天适当的抗菌适当的抗菌药物物应持持续用于至少整个中性粒用于至少整个中性粒细胞减少期胞减少期间（直至（直至ANC0.5109/L），如），如临床需要，用床需要，用药时间可再延可再延长。中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期42.抗菌药物治疗的疗程（1）临床状况疗程有临床或微生物学感染证据抗菌抗菌药物治物治疗的的疗程（程（2）临床状况床状况疗程程对耐甲氧西林凝固耐甲氧西林凝固酶阳性的金葡菌阳性的金葡菌败血症血症糖糖肽类、利奈、利奈唑胺等治胺等治疗至少至少14天，天，合并迁徙性病灶者合并迁徙性病灶者还要适当延要适当延长对耐甲氧西林凝固耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌、阴性的葡萄球菌、肠球菌球菌败血症血症体温正常后需持体温正常后需持续抗菌抗菌药物治物治疗5-7天天1对无法解无法解释的的发热患者患者建建议初始治初始治疗持持续至血至血细胞有明胞有明显的恢复迹象；一般在的恢复迹象；一般在ANC0.5109/L时停停药。如果适当的如果适当的疗程已程已经结束、已束、已证实感染的所有症感染的所有症状和体征消失、仍旧有中性粒状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患者胞减少的患者可以考可以考虑执行行预防性用防性用药方案直至方案直至血血细胞恢复胞恢复2。1.Linda S.Clinical Infectious Diseases 1997;25:24759.2.Raad II,Escalante C,et al.Cancer 2003;98:103947.43.抗菌药物治疗的疗程（2）临床状况疗程对耐甲氧西林凝固酶阳性的高危患者：高危患者：符合以下任一符合以下任一项标准均被准均被认为是高危患者是高危患者严重中性粒重中性粒细胞缺乏（胞缺乏（ANC0.1109/L）或）或预期粒缺持期粒缺持续7天天有任一种医学合并症有任一种医学合并症（包括但并不限于）（包括但并不限于）血液血液动力学不力学不稳定定口腔或胃口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困道粘膜炎，吞咽困难胃胃肠道症状，包括腹痛、道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻心、呕吐或腹泻新新发的神的神经系系统改改变或精神症状或精神症状血管内血管内导管感染，尤其是管感染，尤其是导管隧道感染管隧道感染新新发的肺部浸的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定肝功能不全（定义为转氨氨酶水平水平5倍正常上限）倍正常上限）肾功能不全（定功能不全（定义为肌肌酐清除率清除率30ml/min)低危患者：低危患者：中性粒中性粒细胞缺乏（胞缺乏（ANC0.5109/L）预期在期在7天内消失，无活天内消失，无活动性合并症，同性合并症，同时肝肝肾功能正常或功能正常或损害害较轻并且并且稳定定中国粒缺伴中国粒缺伴发热指南指南对于粒缺伴于粒缺伴发热患者的分患者的分层：粒缺伴粒缺伴发热患者的分患者的分级评估估44.高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者严重中性粒细胞低危患者：低危患者：中性粒中性粒细胞缺乏（胞缺乏（ANC0.5109/L）预期在期在7天内消失，天内消失，无活无活动性合并症，同性合并症，同时肝肝肾功能正常或功能正常或损害害较轻并且并且稳定定高危患者：高危患者：I级：严重中性粒重中性粒细胞缺乏（胞缺乏（ANC0.1109/L）或）或预期粒缺持期粒缺持续7天，天，无活无活动性合并症，同性合并症，同时肝肝肾功能正常或功能正常或损害害较轻并且并且稳定定II级：严重中性粒重中性粒细胞缺乏（胞缺乏（ANC0.1109/L）或）或预期粒缺持期粒缺持续7天，天，并符合以下任一并符合以下任一项标准准有任一种医学合并症有任一种医学合并症（包括但并不限于）（包括但并不限于）血液血液动力学不力学不稳定定口腔或胃口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困道粘膜炎，吞咽困难胃胃肠道症状，包括腹痛、道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻心、呕吐或腹泻新新发的神的神经系系统改改变或精神症状或精神症状血管内血管内导管感染，尤其是管感染，尤其是导管隧道感染管隧道感染新新发的肺部浸的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定肝功能不全（定义为转氨氨酶水平水平5倍正常上限）倍正常上限）肾功能不全（定功能不全（定义为肌肌酐清除率清除率30ml/min)粒缺伴粒缺伴发热患者的分患者的分级评估估45.低危患者：中性粒细胞缺乏（ANC0.5109/L）预期在粒缺伴粒缺伴发热（低（低/中中/高危）高危）（主要以白血病（主要以白血病为主主）40-50%低危（10%）粒缺伴粒缺伴发热患者的分患者的分级治治疗I级（20-30%）高危（30-40%）舒普深舒普深ANC0.5109/L预期在期在7天内消失；天内消失；无活无活动性合并症；性合并症；同同时肝肝肾功能正常功能正常或或损害害较轻并且并且稳定；定；ANC0.1109/L或或粒缺持粒缺持续7天；天；无活无活动性合并症；性合并症；同同时肝肝肾功能正常或功能正常或损害害较轻并且并且稳定；定；碳青霉碳青霉烯有效有效重新重新评估；估；G+；Fungus；（CR）G-；ANC0.1109/L或或粒缺持粒缺持续7天；天；一种或多种医学合并症；一种或多种医学合并症；肝肝/肾功能不全；功能不全；II级（10%）无效无效46.粒缺伴发热（低/中/高危）低危（10%）粒缺伴发热患者的分级评估：估：G+；Fungus；（；（CR）G-Time72h5-7天天10-14天天碳青霉碳青霉烯治治疗粒缺伴粒缺伴发热的高危患者的高危患者评估估时间轴退退热未退未退热舒普深舒普深碳青霉碳青霉烯维持持舒普深舒普深碳青霉碳青霉烯维持持三、四代三、四代头孢或或酶抑制抑制剂停停药G+真菌真菌(?)舒普深舒普深G+真菌真菌(?)碳青霉碳青霉烯维持持G+真菌真菌舒普深舒普深+X真菌真菌X+舒普深舒普深47.评估：G+；Fungus；（CR）G-Time72h5-7天48“应将将危危险分分层作作为中性粒中性粒细胞缺乏伴胞缺乏伴发热患者治患者治疗开始前开始前必要的工作必要的工作”“初始初始经验性治性治疗使用碳使用碳氢霉霉烯疗效不佳效不佳时，除，除还要考要考虑对碳碳氢霉霉烯耐耐药的的G-菌（包菌（包括非括非发酵菌）感染可能性，酵菌）感染可能性，可可选用非用非发酵菌效果酵菌效果较好的好的药物，如物，如头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦”中国粒缺伴中国粒缺伴发热指南推荐指南推荐48.48“应将危险分层作为中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗开始前必要病例分享患者吴患者吴XX，女性，女性，49岁，2013年年08-29确确诊为急性急性粒粒细胞白血病胞白血病部分分化型（部分分化型（M2型型），），予予IA方案方案诱导化化疗一一疗程达到程达到PR。9-29再次入院，复再次入院，复查骨穿，形骨穿，形态示本病示本病PR，原幼，原幼7.5%；MRD：0.0*10E-4。10-01再予再予IA方案再方案再诱导化化疗。49.病例分享患者吴XX，女性，49岁，2013年08-29确诊为疾病进展化疗+7天，2013-10-7血象：WBC：0.34*10E9/L，N：0.08*10E9/L，血红蛋白63g/L,血小板103*10E9/L。10-15出现畏寒寒战，发热，体温最高39.1度，上颚充血、红肿，伴疼痛，予美罗培南联合万古霉素抗感染治疗。同时抽取外周血静脉导管血培养，完善GM,PCT检查。体温未得到控制。其他基本生命体征平稳。10-17出现右手腕处红肿疼痛，右前臂进行性肿痛伴高热，局部肿胀明显，皮温增高，皮下有波动感，表皮呈褐色样改变。再次抽取外周血静脉导管血培养，调整原方案为舒普深、万古霉素、伏立康唑抗感染治疗。50.疾病进展化疗+7天，2013-10-7血象：WBC：0.3451.51.治疗效果10-18始患者热峰下降，体温逐渐恢复正常，右上肢肿痛略改善，等待血象回升，于10-30行创口脓液引流术，脓性引流物约40ml。分泌物送检培养及药敏。52.治疗效果10-18始患者热峰下降，体温逐渐恢复正常，右上肢肿检查结果回报：GM试验阴性；PCT0.686，外周血、导管血培养示：嗜麦芽寡养单胞菌53.检查结果回报：GM试验阴性；PCT0.686，外周血、导管脓液培养结果54.脓液培养结果54.转归2013-11-11患者右上肢患处较前明显好转，已无脓液引出，部分伤口已愈合。血常规示：WBC4.47109/L，N：3.81109/L，HGB74g/l，PLT196109/L。11-16患者出院。停用静脉用抗生素，继续局部换药。55.转归2013-11-11患者右上肢患处较前明显好转，已无脓液56.56.Takehomemessage57.Takehomemessage57.一个核心：一个核心：遵循遵循诊治流程治流程抗菌药物的调整初始经验性抗菌药物治疗患者风险评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期58.一个核心：遵循诊治流程抗菌药物的调整初始经验性抗菌患者中华血个体化个体化应用用：两个：两个实践要点践要点中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期要点要点1：风险评估是起点估是起点区分低危和高危患者，避免治区分低危和高危患者，避免治疗“不足不足”和治和治疗“过度度”要点要点2：认识病原菌流行病学分布病原菌流行病学分布规律是重点律是重点经验性治性治疗个人臆想，个人臆想，应该建立在建立在对病原菌病原菌流行病学流行病学规律和耐律和耐药规律充分律充分认识的基的基础上上59.个体化应用：两个实践要点中华血液学杂志2012年8月第33卷谢谢60.谢谢60.谢谢！放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步61.谢谢！放映结束让我们共同进步61.