岗前培训心电图讲课课件

心 电 图(Electrocardiogram,ECG Elektrokardiografie,EKG)琼海市人民医院心内科 周芸羽 心 电 图(Electrocardiogram,EC1 ECG 112 year 1903年荷兰莱顿大学Einthoven发明了弦线式心电图描记器，首先记录到人体心电图electrocardiogram，标志着心电学科的建立。弦线式电流计的设计原理是悬在磁铁两级间的镀银石英弦线、电流通过时，弦线会来回摆动。弦线摆动过程，用光源、显微放大镜，通过计时器，投影到描记的胶片上，胶片上显不出心电图，要经过冲洗才能阅读，显得不大方便。1924年，Einthoven因发明心电图而获得诺贝尔生理学和医学奖。ECG 112 2岗前培训心电图讲课课件3岗前培训心电图讲课课件4岗前培训心电图讲课课件5岗前培训心电图讲课课件6E C G E C G 7岗前培训心电图讲课课件8一、电机械耦联1.概念 心脏的基本活动是电活动及机械活动，在每个心动周期中都是电活动在前，机械活动在后，两者相差4060ms。心脏的电与机械耦联一、电机械耦联心脏的电与机械耦联9心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联10心音心音心尖搏动心尖搏动心脏的电与机械耦联心音心脏的电与机械耦联11一、电机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动 本图以本图以RRRR为一个心电为一个心电周期，周期，T T 波结束的虚线波结束的虚线与第二心音一致（与第二心音一致（S S2 2）QRSQRS波起始后波起始后50ms50ms心心室机械活动（收缩），室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，主动脉瓣，开始射血，进入收缩期进入收缩期心脏的电与机械耦联一、电机械耦联 本图以RR为一个心电周期，T 波结束的12一、电机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动 本图以本图以RRRR为一个心电为一个心电周期，周期，T T 波结束的虚线波结束的虚线与第二心音一致（与第二心音一致（S S2 2）QRSQRS波起始后波起始后50ms50ms心心室机械活动（收缩），室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，主动脉瓣，开始射血，进入收缩期进入收缩期心脏的电与机械耦联一、电机械耦联 本图以RR为一个心电周期，T 波结束的13一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动 本图以本图以RR为一个心电为一个心电周期，周期，T 波结束的虚线波结束的虚线与第二心音一致（与第二心音一致（S2）QRS波起始后波起始后50ms心室机械活动心室机械活动（收缩），心腔变小，（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期开始射血，进入收缩期收缩期收缩期心脏的电与机械耦联一、电机械耦联 本图以RR为一个心电周期，T 波结束的14一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动 本图以本图以RR为一个心电为一个心电周期，周期，T 波结束的虚线波结束的虚线与第二心音一致（与第二心音一致（S2）QRS波起始后波起始后50ms心室机械活动心室机械活动（收缩），心腔变小，（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期开始射血，进入收缩期心脏的电与机械耦联收缩期收缩期一、电机械耦联 本图以RR为一个心电周期，T 波结束的15一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动 收缩后心室开始收缩后心室开始舒张，心室腔变大，舒张，心室腔变大，压力下降，当室内压力下降，当室内压力降至低于心房压力降至低于心房平均压时，血流从平均压时，血流从压力高的心房冲开压力高的心房冲开二尖瓣，充盈左室，二尖瓣，充盈左室，整个舒张期均如此。整个舒张期均如此。心脏的电与机械耦联收缩期收缩期舒张期舒张期一、电机械耦联 收缩后心室开始舒张，心室腔变大，压16一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动 舒张期用超声探头对准舒张期用超声探头对准二尖瓣观察二尖瓣血流时，二尖瓣观察二尖瓣血流时，可以看到两个左室充盈的波可以看到两个左室充盈的波峰（峰（E E、A A峰）峰）E E峰与峰与A A峰是二尖瓣开放，峰是二尖瓣开放，血流从左房流向左室形成的，血流从左房流向左室形成的，是有效的舒张期是有效的舒张期 因此，因此，QTQT间期是心室的间期是心室的不应期，相当于机械活动的不应期，相当于机械活动的收缩期收缩期收缩期收缩期舒张期舒张期QTQT间期间期心脏的电与机械耦联一、电机械耦联 舒张期用超声探头对准二尖瓣观察二尖瓣17一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期 通过右图将电与机械活动通过右图将电与机械活动紧密联系一起时，可解决很紧密联系一起时，可解决很多临床问题，例如：比较联多临床问题，例如：比较联律间期长的室早与联律间期律间期长的室早与联律间期短的室早的血流动力学的不短的室早的血流动力学的不同，则一目了然。同，则一目了然。收缩期收缩期舒张期舒张期心脏的电与机械耦联一、电机械耦联收缩期舒张期 通过右图将电与机械活动紧密18一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期AA A室早：室早：联律间期长，落联律间期长，落入舒张期，称为舒张期室入舒张期，称为舒张期室早，其触发的收缩时已有早，其触发的收缩时已有舒张期的回流血，可向主舒张期的回流血，可向主动脉有效射血。动脉有效射血。心脏的电与机械耦联舒张期舒张期室早室早一、电机械耦联收缩期舒张期AA室早：联律间期长，落入舒张期19一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期BB B室早：室早：收缩期室早，心收缩期室早，心室刚收缩完，尚无充盈，室刚收缩完，尚无充盈，故不能向主动脉有效射血，故不能向主动脉有效射血，主动脉压下降，有激活交主动脉压下降，有激活交感的作用。因此，室早的感的作用。因此，室早的期前指数不同，对于血流期前指数不同，对于血流动力学的影响不同动力学的影响不同心脏的电与机械耦联收缩期收缩期室早室早一、电机械耦联收缩期舒张期BB室早：收缩期室早，心室刚收缩20一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期AB心脏的电与机械耦联一、电机械耦联收缩期舒张期AB心脏的电与机械耦联21一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期BB B室早：室早：收缩期室早，心收缩期室早，心室刚收缩完，尚无充盈，室刚收缩完，尚无充盈，故不能向主动脉有效射血，故不能向主动脉有效射血，主动脉压下降，有激活交主动脉压下降，有激活交感的作用。因此，室早的感的作用。因此，室早的期前指数不同，对于血流期前指数不同，对于血流动力学的影响不同动力学的影响不同心脏的电与机械耦联收缩期收缩期室早室早一、电机械耦联收缩期舒张期BB室早：收缩期室早，心室刚收缩22心脏的电与机械耦联心电图动脉压力图室早心脏的电与机械耦联心电图动脉压力图室早23心脏的电与机械耦联心电图动脉压力图室早心脏的电与机械耦联心电图动脉压力图室早24心脏的电与机械耦联心电图动脉压力图室早？心脏的电与机械耦联心电图动脉压力图室早？25 心电图的导联心电图的导联常规使用的心电图导联方法有12种标标准准导导联联：导联（右臂，左臂）；导联（右臂，左足）；导联（左臂，左足）。加加 压压 单单 极极 肢肢 导导 联联 ：aVR导 联（右 臂）；aVL导 联（左 臂）；aVF导 联（左 足）。单极胸导联单极胸导联：V1：胸骨右缘第4肋间；V2：胸骨左缘第4肋间；V3：在V2与V4连线的中点；V4：左锁骨中线第5肋间；V5：左腋前线与V4同一水平；V6：在腋中线与V4同一水平。心电图的导联常规使用的心电图导联方法有126典型心电图典型心电图心电图是由一系列相同的组波构成，包括P波、P-R段、QRS波群、ST段、T波和U波。典型心电图心电图是由一系列相同的组波构成，包括P波、P-R27心律失常1.识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）；2.识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）；3.识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）；4.区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）；5.识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。心律失常1.识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）；28（一）基本概念 正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。（一）基本概念 正常心脏激动起源于窦房结，按一定29（三）常见心律失常 1 窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐 窦性心动过缓 窦性心动过速 窦性停搏 窦房传导阻滞窦性心律失常窦性心律失常（三）常见心律失常 1 窦性心律及窦性心律失常窦性心律失常301）正常窦性心律 （1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结（P波在、aVF、V3V6直立，aVR倒置）；（2）P-R间期0.12s；但小于0.2s（3）频率为成人60100次/min；（4）同一导联中，P-P间期差值应0.16s。1）正常窦性心律（1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结（31窦性心律频率加快，成人100次/min；P-R、QRS及Q-T间期相应缩短。2 2）窦性心动过速）窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、阿托品、麻黄素、肾上腺素等肾上腺素等)等。等。窦性心律频率加快，成人100次/min；2）窦性心动过速常32心电图表现为窦性心律60次/min。3 3）窦性心动过缓）窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用 受体受体阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。3）窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，33同一导联上P-P间期差异0.16s；4 4）窦性心律不齐）窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。常见于呼吸性窦性心律不齐。同一导联上P-P间期差异0.16s；4）窦性心律不齐常见于34规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。5 5）窦性停博）窦性停博5）窦性停博35 病态窦房结综合征心电图表现显著的心动过缓（50bpm)窦性停搏或窦房阻滞窦房阻滞与房室阻滞并存（双结病变）慢快综合征交界区逸搏心律 病态窦房结综合征36 2.期前收缩（早搏）p早搏就是提前发生的一次短暂的心跳 常常干扰窦性心律。p早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动 泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。2.期前收缩（早搏）早搏就是提前发生的一次短暂的心跳37室上性室上性室性室性室上性室性381）房性期前收缩（房性早搏）（1）提前出现的异常P波；（2）早搏与窦性下传的QRS波群相似；（3）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。代偿间歇代偿间歇：指房早之前和之后的正常窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的倍数。1）房性期前收缩（房性早搏）（1）提前出现的异常P波；39房性早搏F房性早搏：ECGECG诊断诊断P P波提前发生与窦性波提前发生与窦性P P波形态不一样波形态不一样QRS0.12SQRS0.12S代偿间期大多不完全代偿间期大多不完全房性早搏房性早搏：40房性三联律房性三联律房性二联律房性三联律房性二联律41室性早搏F心电图诊断pQRS时限0.12s；pT波方向多与主波相反；p代偿间隙完全；p二联律、三联律二联律、三联律、成对、短阵室速成对、短阵室速、单形型，多形型单形型，多形型 室性早搏42正常窦性心律正常窦性心律阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速室速室速室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏正常窦性心律阵发性室性心动过速室速室性早搏室性早搏43 1）阵发性室上性心动过速 P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率范围每分钟为150 240次，节律匀齐。1）阵发性室上性心动过速 P波难以辨认，QRS波与窦性者相44 2）阵发性室性心动过速 p3次室性早搏连续发生；pQRS增宽0.12s；p继发性ST段、T波变化；p心室律基本匀齐，频率140 200次/min。2）阵发性室性心动过速 3次室性早搏连续发生；45岗前培训心电图讲课课件46岗前培训心电图讲课课件47岗前培训心电图讲课课件48 4.扑动与颤动 当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。4.扑动与颤动 当心房或心室起搏点的自律性增高，491）心房扑动 p 各导联P波消失，而代之以F波；p F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，p FF间隔规整；p F波的频率一般为250 350次/min。1）心房扑动 各导联P波消失，而代之以F波；50岗前培训心电图讲课课件51岗前培训心电图讲课课件522）心房颤动 p 各导联P波消失，而代之以纤细f波；p f波大小不一，形态不同、间隔不整，p f波的频率350 600次/min；p RR间期绝对不齐；p QRS波群时间、形态一般正常。2）心房颤动 各导联P波消失，而代之以纤细f波；53岗前培训心电图讲课课件54纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联。纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联。55 4）心室扑动与颤动 p心室扑动：最严重的致死性心律失常。各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200 250次/min。心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡。p心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）；频率200 500次/min。4）心室扑动与颤动 心室扑动：最严重的致死性心律失常。56心房心房心室心室心房心室575心脏传导阻滞 p心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断p按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；p按严重程度分为：度（传导延缓）、度（部分激动发生漏搏）、度传导阻滞（传导完全中断）；p按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、p 渐进性传导阻滞。5心脏传导阻滞 心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延58心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图592）房室传导阻滞 度房室传导阻滞：P-R间期0.21s。2）房室传导阻滞 度房室传导阻滞：P-R间期0.21s60p度型房室传导阻滞：P波规则出现，P-R间期逐渐延长，直至发生心 室漏搏，之后P-R间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）；QRS波群时间、形态一般正常。p度型房室传导阻滞：在心室漏搏之前，P-R间期恒定；部分P波后无QRS波群。度房室传导阻滞度房室传导阻滞度型房室传导阻滞：度房室传导阻滞61正常窦性心律正常窦性心律房性早搏房性早搏房室交界性早搏房室交界性早搏I度房室传导阻滞度房室传导阻滞I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞正常窦性心律房性早搏房室交界性早搏I度房室传导阻滞I I度房62正常窦性心律正常窦性心律房性早搏房性早搏房室交界性早搏房室交界性早搏I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞（I型）型）IIII度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（IIII型）型）正常窦性心律房性早搏房室交界性早搏I I度房室传导阻滞（I型63正常窦性心律正常窦性心律I I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞I I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞正常窦性心律I I I度房室传导阻滞I I I度房室传导阻滞64pP波与QRS波各不相关，各保持自身节律；p房率高于室率；pP-P间隔与R-R间隔各有其固定规律；pP-R间期无固定关系。度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）P波与QRS波各不相关，各保持自身节律；度房室传导阻滞（完65 663）束支传导阻滞 右束支传导阻滞（RBBB）：V1导联呈rsR型的“M”形波；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。p完全性（QRS波群0.12s）；p不完全性（QRS波群0.12s）。3）束支传导阻滞 右束支传导阻滞（RBBB）：67岗前培训心电图讲课课件68岗前培训心电图讲课课件69左束支传导阻滞（LBBB）V5或V6导联的R波呈“M”型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。p完全性：（QRS波群0.12s）；p不完全性：（QRS波群0.12s）。左束支传导阻滞（LBBB）V5或V6导联的R波呈70岗前培训心电图讲课课件71岗前培训心电图讲课课件72 心肌缺血和心肌梗死 心肌缺血和心肌梗73心肌缺血ST 段压低段压低;ST 段抬高段抬高(冠脉痉挛冠脉痉挛);T波倒置、双向或低平。波倒置、双向或低平。心肌缺血ST 段压低;74心肌梗死 (1)基本改变基本改变 高尖高尖T波：常出现在急性心肌梗死早期波：常出现在急性心肌梗死早期。ST 段抬高，与段抬高，与T波融合形成单向曲线。波融合形成单向曲线。病理性病理性Q波。波。T 波波改改变变：倒倒置置对对称称T 波波。对对应应导导联联出出现现高高而而直立、对称的直立、对称的T 波。波。心肌梗死 (1)基本改变 75(2)心肌梗死的ECG动态演变(2)心肌梗死的ECG动态演变76心肌梗死心肌梗死心肌梗死77 心肌梗死的定位诊断 病理性病理性Q波出现的导联波出现的导联 心梗的定位心梗的定位 V1 V3 前间壁前间壁 V3 V5 前壁前壁 I,aVL,V5 V6 侧壁侧壁 V1 V6 广泛前壁广泛前壁 II,III,aVF 下壁下壁 心肌梗死的定位诊断 病理性Q波出现的导联 78 前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗 前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗右冠状动脉阻塞可导致下壁心79读图练习读图练习80心电图诊断：窦性心律室性早搏 心电图特点：窦性心律心电轴正常室性期前收缩QRS波及T波正常 心电图诊断：窦性心律室性早搏 心电图特点：窦性心律心81岗前培训心电图讲课课件82心电图诊断：室上性心动过速 心电图特点：窄QRS波心动过速，心率约200次/分未见P波心电轴正常QRS波节律规则QRS波、ST段、T波形态正常 心电图诊断：室上性心动过速 心电图特点：窄QRS波心动过83岗前培训心电图讲课课件84心电图诊断a图：心房颤动伴完全性房室阻滞b图：度（2:1）房室传导阻滞c图：完全性（度）房室传导阻滞 心电图特点a图:未见P波,基线不稳;QRS波增宽,慢而规则;本图为心房颤动伴完全性房室阻滞。b图:当P波能够下传时,PR间期固定,本图为窦性心律伴度(2:1)房室阻滞。R波后的小波不是P波,而是QRS波的一部分。c图:P波和QRS波之间无固定关系,故为完全性（度）房室阻滞。心电图诊断a图：心房颤动伴完全性房室阻滞b图：度（2:85岗前培训心电图讲课课件86心电图诊断:窦性心律房性早搏 心电图特点:窦性心律房性期前收缩，可根据其P波增宽，形态异常来确认（V2、V3导联最清楚）期前收缩后有代偿间歇心电轴正常导联为rSR型，QRS波时限正常ST段和T波正常心电图诊断:窦性心律房性早搏 心电图特点:窦性心律房87岗前培训心电图讲课课件88心电图诊断：心房扑动4:1房室传导阻滞 心电图特点：心房扑动4:1房室传导阻滞心电轴正常QRS波形态正常下斜型ST段下移，在V5、V6导联最清楚 心电图诊断：心房扑动4:1房室传导阻滞 心电图特点：心89谢 谢谢 谢90