人工气道的建立及护理课件

人工气道的管理人工气道的管理人工气道的管理主要内容主要内容v呼吸道解剖生理v人工气道的建立v人工气道的护理v常见并发症及处理 主要内容呼吸道解剖生理一、呼吸道解剖生理人工气道的建立及护理课件v呼吸系呼吸系统组成成：呼吸道呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和支气管包括鼻、咽、喉、气管和支气管肺肺包括支气管在肺内的各包括支气管在肺内的各级分支和大量的肺泡分支和大量的肺泡v上呼吸道上呼吸道鼻、咽、喉鼻、咽、喉下呼吸道下呼吸道气管、支气管、各气管、支气管、各级分支的支气管分支的支气管呼吸系统组成：人工气道的建立及护理课件人工气道的建立及护理课件二、人工气道的建立人工气道的建立及护理课件自然自然气道气道对吸入气体有加湿、温吸入气体有加湿、温润、过滤、清、清洁和防御反射的功能和防御反射的功能人工人工气道气道为保保证气道通气道通畅而在生理气道而在生理气道与空气或其他气源之与空气或其他气源之间建立的建立的有效有效连接接概述概述自然对吸入气体有加湿、温润、过滤、清洁和防御反射的功能人工为人工气道的分人工气道的分类u非确定性非确定性紧急人工气道急人工气道口咽和鼻咽通气道口咽和鼻咽通气道面罩加面罩加简易呼吸囊易呼吸囊喉罩喉罩人工气道的分类非确定性紧急人工气道u确定性人工气道：确定性人工气道：气管插管气管插管经口气管插管、口气管插管、经鼻气管插管鼻气管插管气管切开气管切开常常规气管切开、气管切开、经皮气管切开皮气管切开气管插管气管插管气管切开气管切开确定性人工气道：上呼吸道人工气道上呼吸道人工气道口咽气道鼻咽气道下呼吸道人工气道下呼吸道人工气道经口气管插管经鼻气管插管气管切开上呼吸道人工气道口咽气道下呼吸道人工气道经口气管插管人工气道的作用人工气道的作用保证气道通畅，预防误吸便于气道分泌物的清除为机械通气提供封闭通道人工气道的作用保证气道通畅，预防误吸便于气道分泌物的清除为机（一）口咽通气管（一）口咽通气管（一）口咽通气管人工气道的建立及护理课件v适用于非清醒或昏迷患者v作用：防止舌后坠，阻塞呼吸道；预防病人舌咬伤v并发症：过大气道阻塞，恶心过小-不能有效打开气道人工气道的建立及护理课件口咽通气管置入法口咽通气管置入法口咽通气管置入法（二）鼻咽通气管（二）鼻咽通气管（二）鼻咽通气管v作用：保护上气道，防止被松弛舌头所阻塞v适用于清醒病人v合并症：呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，急插管时可能会损伤到鼻粘膜。作用：保护上气道，防止被松弛舌头所阻塞人工气道的建立及护理课件（三）喉罩（三）喉罩（三）喉罩v紧急气道处理的辅助工具v不需用喉镜v快v损伤小v不能防止胃内容物误吸，亦不能用于长期机械通气的患者。紧急气道处理的辅助工具（四）气管插管（四）气管插管（四）气管插管形状形状结构构1.机器端机器端2.充气充气阀3.充气指示球充气指示球4.套囊套囊5.Murphy孔孔6.病人端病人端 形状结构机器端 2.充气阀 3.充气指示形状形状结构构v具有一定的弯曲度。此弯曲度适应人体咽喉部的解剖结构。v斜面。斜面开口向左有助于操作者对声门的观察。vMurphy孔，位于斜面的对侧。它的作用是气流可通过该孔流出气管导管，从而降低了呼吸道梗阻的危险性。缺点则是分泌物易于聚积此处.形状结构具有一定的弯曲度。此弯曲度适应人体咽喉部的解剖结构。人工气道的建立及护理课件v经鼻：鼻：优点点耐受好、易固定、便于口腔耐受好、易固定、便于口腔护理理缺点缺点管径小、鼻部管径小、鼻部损伤、鼻鼻窦炎、技炎、技术难v经口：口：优点点技技术易、快速、管径大易、快速、管径大缺点缺点耐受差、固定耐受差、固定难、口腔、口腔护理理难经鼻：优点耐受好、易固定、便于口腔护理面罩面罩给氧氧放置喉放置喉镜气气管管插插管管的的方方法法面罩给氧放置喉镜气 管 插 管 的 方 法GlottisVocal cordsFalse vocal cordEpiglottisTracheaGlottisVocal cordsFalse vocal 插插管管充气囊充气囊插 管充气囊记录刻度，固定刻度，固定听听诊双肺呼吸音双肺呼吸音记录刻度，固定听诊双肺呼吸音人工气道的建立及护理课件模模拟图连接呼吸机接呼吸机模拟图连接呼吸机（五）气管切开（五）气管切开v适适应应症：症：需长时间机械通气插管后气道分泌物吸出困难上气道病变无法施行气管插管v优优点：点：口腔护理方便容易耐受减少死腔可长期保留可以进食（五）气管切开适应症：需长时间机械通气气管切开管气管切开管气管切开管经皮气切皮气切经皮气切第一步：病人面朝上平卧，第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方肩部下方垫物使物使头后仰成后仰成过伸位伸位第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位第二步：确第二步：确认解剖解剖标志和穿刺点，在局部行局麻。志和穿刺点，在局部行局麻。建建议选用用2-3软骨骨环之之间为穿刺点。穿刺点。第二步：确认解剖标志和穿刺点，在局部行局麻。建议选用2-3软第三步：在第三步：在选择的穿刺点切一个的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。厘米的横切口。第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。第四步：空第四步：空针抽半管生理抽半管生理盐水，接水，接穿刺穿刺针穿入气道，回抽有气泡。穿入气道，回抽有气泡。第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。第五步：送入第五步：送入导丝。第五步：送入导丝。第六步：沿第六步：沿导丝送入送入扩张器器扩开开组织和气管壁和气管壁。第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。第七步：将内第七步：将内侧开槽的开槽的专利利扩张钳夹在在导丝上，沿上，沿导丝将将扩张钳滑入气管前壁，滑入气管前壁，张开开钳子使气管前壁前方的子使气管前壁前方的软组织扩张，在，在扩张钳打开的状打开的状态下移去下移去扩张钳。第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入第八步：按上一步的方法重新放入第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前，并穿透气管前壁。将壁。将扩张钳手柄向病人手柄向病人头部推移，保持部推移，保持扩张钳纵轴与病与病人身体人身体纵轴平行，使平行，使扩张钳尖端尖端进一步一步进入气管内。打开入气管内。打开扩张钳扩张气管。在气管。在扩张钳打开的情况下移去打开的情况下移去扩张钳。第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张第九步：沿第九步：沿导丝放入放入带内芯的内芯的气切套管，拔出内芯和气切套管，拔出内芯和导丝。第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。人工气道应用中存在问题1、套囊漏气、套囊漏气2、位置不正确、位置不正确3、痰、痰/血堵塞血堵塞4、湿化、湿化问题5、气管食管瘘、气管食管瘘6、呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺炎7、鼻、鼻窦炎炎8、口腔、口腔溃疡9、气道出血、气道出血10、局部黏膜坏死、局部黏膜坏死11、意外脱管、意外脱管12、院内交叉感染、院内交叉感染人工气道应用中存在问题1、套囊漏气7、鼻窦炎三、人工气道的管理人工气道的建立及护理课件人工气道的管理人工气道的管理气囊的管理湿化吸痰VAP的预防固定人工气道的管理人工气道的管理气囊的湿化吸痰VAP的固定人工气道（一）固定（一）固定1.确保在位：气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm气管插管(ETT)深度经口:门齿22土2cm经鼻:鼻孔27土2cm儿童:口唇12土(年龄/2)（一）固定 1.确保在位：人工气道的建立及护理课件人工气道的建立及护理课件气管气管导管管定位定位v观察察:视、听、感、听、感觉v气道阻力、气道阻力、顺应性性v生命体征：血生命体征：血压、SpaO2、心率、心率v胸片：插管尖端胸片：插管尖端应位于隆突上位于隆突上23厘米，金厘米，金标准准气管导管定位观察:视、听、感觉2.妥善固定胶布固定法绳带固定法支架固定法 2.妥善固定人工气道的建立及护理课件人工气道的建立及护理课件人工气道的建立及护理课件人工气道的建立及护理课件气管插管：气管插管：v严密密观察察导管固定情况，每班管固定情况，每班记录导管深度管深度v及及时发现导管移位管移位v对使用胶布固定使用胶布固定导管要注意保管要注意保护面部皮肤，防面部皮肤，防止皮肤撕止皮肤撕伤气管插管：气管切开气管切开v妥善固定气切妥善固定气切导管，固定松管，固定松紧度以可通度以可通过一根一根手指手指为宜宜v观察气管切开口皮肤情况，察气管切开口皮肤情况，评估有无估有无红、肿和和分泌物表分泌物表现。v观察察导管固定管固定带与与颈项皮肤的接触皮肤的接触处，评估有估有无皮肤无皮肤损伤。气管切开 （二）保持通（二）保持通畅-吸痰吸痰吸痰的吸痰的并并发症症：低氧血症；心率紊乱；气道损伤；出血；疼痛；气管导管移位或堵塞；感染；吸痰的原吸痰的原则：按需吸痰（二）保持通畅-吸痰 吸痰的并发症：吸痰的吸痰的临床指征床指征在气管导管内看见明显分泌物频繁或持续呛咳听诊在气管和支气管处有明显痰鸣音可疑为分泌物引起的SpO2降低气道峰值压力升高患者突发呼吸困难吸痰的临床指征 在气管导管内看见明显分泌物吸痰的吸痰的压力力成人：0.04-0.05MPa儿童：0.02-0.04MPa压力过大易损伤气管黏膜引起出血压力过小不易清除气道分泌物。吸痰的压力 成人：0.04-0.05MPa吸痰的方式v开放式吸痰开放式吸痰v密密闭式吸痰式吸痰v纤支支镜下吸痰下吸痰吸痰的方式开放式吸痰负压控制控制钮连接吸引器接吸引器T型套管型套管注水孔注水孔吸吸痰痰管管及及薄薄膜膜防防护套套冲水孔冲水孔接呼吸机接呼吸机接人工气道接人工气道负压控制钮连接吸引器T型套管注水孔吸痰管及薄膜防护套冲水孔接人工气道的建立及护理课件床边纤支镜吸痰床边纤支镜吸痰选择合适型号的吸痰管合适型号的吸痰管v气管插管7.0mm吸痰管10FRv7.5mm-12FRv8.0mm-14FRv8.5mm-14FRv9.0mm-16FR选择合适型号的吸痰管气管插管7.0mm吸痰管10FR吸痰的深度吸痰的深度v气管切开者长度约30cm，v气管插管者长度约40-50cm，v吸痰管应比气管导管长4-5cm，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。吸痰的深度气管切开者长度约30cm，吸痰的注意事吸痰的注意事项严格无菌操作，吸不同部位的痰液更换吸痰管，顺序：气道、鼻腔、口腔吸痰前后充分给氧选择适宜的吸引负压（0.040.05MPa)选择合适的吸痰管吸痰的注意事项 严格无菌操作，吸不同部位的痰液更换吸痰管，吸痰的注意事吸痰的注意事项每次吸痰15s密切观察患者的面色、生命体征的变化选择适宜的吸痰方式开放式气管内吸痰密闭式吸痰吸痰的注意事项每次吸痰15s吸痰步骤评估纯氧戴手套检查吸痰管、负压吸引冲管纯氧评估记录吸痰步骤评估纯氧戴手套检查吸痰吸引冲管纯氧评估记录轻插插旋旋转停留停留快退快退无无负压痰液粘稠由痰液粘稠由深到浅吸引深到浅吸引痰液稀薄有痰液稀薄有浅到深吸引浅到深吸引勿上下移勿上下移动吸痰管吸痰管痰液聚集的部痰液聚集的部位适当停留，位适当停留，触触觉有手感；有手感；听声音判断痰听声音判断痰液性状和液性状和仪器器报警声看参数、警声看参数、面色和玻璃接面色和玻璃接头出痰液性状、出痰液性状、颜色色迅速推出吸迅速推出吸痰管，痰管，缩短短缺氧缺氧时间轻插旋转停留快退无负压勿上下移动吸痰管痰液聚集的部位适当停留痰液痰液粘稠度的判粘稠度的判别标准准度（稀痰）：v吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。v减少滴入量和次数，注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净。痰液粘稠度的判别标准度（稀痰）：痰液粘稠度的判痰液粘稠度的判别标准准度（中度粘痰）：v痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。v可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道痰液粘稠度的判别标准度（中度粘痰）：痰液粘稠度的判痰液粘稠度的判别标准准度（重度粘痰）：v痰的外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。v提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。痰液粘稠度的判别标准度（重度粘痰）：吸痰效果吸痰效果评价价呼吸音改善呼吸音改善峰峰值吸气吸气压降低降低呼吸道阻力降低呼吸道阻力降低潮气量增加潮气量增加血氧血氧饱和度、呼吸、心率改善和度、呼吸、心率改善吸痰效果评价 呼吸音改善(三）气囊的管理三）气囊的管理1.气管套囊压力一般为2530cmH2O2.班班监测(三）气囊的管理 气囊的气囊的作用作用v固定固定v防漏气，保防漏气，保证潮气量潮气量v防防误吸（吸（气囊气囊压力不足将使力不足将使VAP的的风险增加增加46倍倍）气囊的作用固定人工气道气囊的种人工气道气囊的种类类v低容高压型气囊v高容低压型气囊人工气道气囊的种类低容高压型气囊手指捏感法手指捏感法固定注气法固定注气法专用用测气囊气囊压力装置力装置气囊气囊压力力20-25mmHg（25-30cmH2O）30mmHg：阻断：阻断动脉血流缺血坏死脉血流缺血坏死20mmHg：阻断静脉血流阻断静脉血流淤血淤血5mmHg：阻断淋巴回流阻断淋巴回流水水肿气囊压力监测手指捏感法 气 囊 压 力 监 测气囊气囊测压表与气管表与气管导管管注气囊注气囊连接接适合的力度按适合的力度按压充气手充气手柄充气，切勿用猛力按柄充气，切勿用猛力按压如气体如气体压力力过高，按放高，按放气气阀进行放气，直至表行放气，直至表针降至降至绿色区域。色区域。放气放气阀气囊测压表与气管导管放气阀清除气囊上滞留物清除气囊上滞留物气流冲气流冲击法法在气囊放气的同在气囊放气的同时，通，通过呼吸机或手呼吸机或手动皮囊皮囊经人工气道人工气道给予予较大的潮气量，在塌陷的气囊周大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，囊上分泌物，持持续声声门下吸引下吸引在声在声门与气囊与气囊间放一引流管，放置的背放一引流管，放置的背侧气囊气囊上上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持吸引装置持续吸引分泌物吸引分泌物清除气囊上滞留物气流冲击法（四）气道湿化（四）气道湿化为什么要湿化？什么要湿化？（四）气道湿化 为什么要湿化？人工气道的建立及护理课件人工气道的建立及护理课件气道湿化的重要性气体湿化不足可以引起气体湿化不足可以引起v破坏气道破坏气道纤毛和粘液腺毛和粘液腺v假复假复层柱状上皮和立方上皮的柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化破坏和扁平化v基膜破坏基膜破坏v气管、支气管粘膜气管、支气管粘膜细胞膜和胞膜和细胞胞质变性性理想的湿度下，理想的湿度下，经由健康的黏膜由健康的黏膜纤毛毛清运系清运系统移除移除细菌菌.湿度湿度严重不足下，重不足下，细菌陷入已受菌陷入已受损黏黏膜膜纤毛清运系毛清运系统.气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起理想的湿度下，经由健康呼呼吸吸道道湿湿化化在咳嗽反射差的患者仍可以靠在咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛毛的活的活动和体位引流排除分泌物和体位引流排除分泌物削弱削弱纤毛的运毛的运动、导致排痰致排痰困困难和缺氧、引起或加重炎和缺氧、引起或加重炎症、降低肺的症、降低肺的顺应性性充分充分不足不足所以：所以：加加强人工气道湿化非常重要人工气道湿化非常重要呼吸道湿化在咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛的活动和体位引流排除方法方法：雾化吸入器给药湿热交换器（人工鼻,温度：2932）恒温湿化器（温度37，相对湿度95）气管内滴入湿化液（不推荐）方法：加热湿化器将无菌水加将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体生水蒸汽，与吸入气体进行混合，行混合，从而达到从而达到对吸入气体吸入气体进行加温、加湿的目的。行加温、加湿的目的。加热湿化器 将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混人工气道的建立及护理课件雾化加湿化加湿利用射流原理将水滴撞利用射流原理将水滴撞击成微小成微小颗粒，粒，悬浮在吸入浮在吸入气流中一起气流中一起进入气道而达湿入气道而达湿化气道的目的。化气道的目的。雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气热湿交换器(人工鼻)通通过呼出气体中的呼出气体中的热量和水份，量和水份，对吸入气体吸入气体进行加行加热和加湿，因此和加湿，因此在一定程度上能在一定程度上能对吸入气体吸入气体进行加行加温和湿化，减少呼吸道失水温和湿化，减少呼吸道失水。热湿交换器(人工鼻)通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气气管内滴注气管内滴注气道内滴注液体：不科学，但广泛气道内滴注液体：不科学，但广泛应用用短期内脱机可用，短期内脱机可用，长期期带管脱机效果差，管脱机效果差，气管内滴注 (五）五）VAP的的预防防强调手手卫生生常常规半卧位半卧位保持气囊合适保持气囊合适压力力清除气囊上滞留物清除气囊上滞留物加加强口腔口腔护理理呼吸机管路的消毒呼吸机管路的消毒灭菌菌(五）VAP的预防强调手卫生VAP的预防吸痰前后、接触呼吸设备前后、病人呼吸道分泌物接触前后要洗手.IA类强调洗手！VAP 的预防吸痰前后、接触呼吸设备前后、强调洗手！体体位位-常常规半卧位半卧位误吸或渗漏是引起吸或渗漏是引起VAP的一重要原因的一重要原因仰卧位是机械通气病人仰卧位是机械通气病人发生生VAP的一个独立的危的一个独立的危险因素因素.半卧位及体位改半卧位及体位改变可减少反流，可减少反流，VAP发生。生。体 位-常规半卧位误吸或渗漏是引起VAP的一重要原因加强口腔护理确确认气囊无漏气、气道封气囊无漏气、气道封闭良好，良好，查看好气管看好气管导管距管距门齿的刻度，方可操作。的刻度，方可操作。两人同两人同时操作，一人按所需刻度固定好操作，一人按所需刻度固定好导管并吸管并吸净口腔内分泌物，之后将吸引器至于口口腔内分泌物，之后将吸引器至于口边备用。用。另一人按常另一人按常规做口腔做口腔冲洗或刷洗冲洗或刷洗，做好一，做好一侧后将后将导管移至管移至对侧同法同法进行操作。行操作。更更换牙牙垫重新固定气管重新固定气管导管。管。口腔口腔护理至少每日理至少每日2次次 加强口腔护理确认气囊无漏气、气道封闭良好，查看好气管导管距呼吸机管路的消毒呼吸机管路的消毒灭菌菌加加强呼吸机管路系呼吸机管路系统的消毒的消毒灭菌。菌。呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的细菌培养阳性率达菌培养阳性率达86.7%，因此加，因此加强呼吸呼吸环路的消毒管理可降低路的消毒管理可降低VAP的的发生生率率呼吸机管道可以呼吸机管道可以7天更天更换1次。次。一次性气管切开套管每月更一次性气管切开套管每月更换一次一次呼吸机管路的消毒灭菌加强呼吸机管路系统的消毒灭菌。（六）非（六）非语言沟通言沟通通通过手手势、纸笔、笔、图片等方式与患者交片等方式与患者交流，了解患者的需要流，了解患者的需要（六）非语言沟通 通过手势、纸笔、图片等方式与人工气道的建立及护理课件四、常见并发症及处理人工气道的建立及护理课件1脱管与导管固定不佳和牵拉等有关v表现：呼吸机低潮气量报警、喉部发声和窒息v处理：保持气道通畅，应用简易呼吸器通气和供氧，必要时重新气管内插管。1脱管 与导管固定不佳和牵拉等有关2气道堵塞v表现：不同程度的呼吸困难，严重时出现窒息v应针对原因及时处理，如调整人工气道位置、抽出气囊气体、试验性插入吸痰管等。v如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管导管，重新建立人工气道。2气道堵塞 3气道损伤v表现：出血、气管食管瘘等v预防：选择合适的导管，插管时动作轻柔，合理吸痰，做好气囊护理3气道损伤 感谢聆听105.8/2/2024105.8/19/2023