硬膜外血肿护理查房课件

硬膜外血肿护理查房宋洁1 1a硬膜外血肿护理查房宋洁1a查房目的：01了解硬膜外血肿的相关概念，常见病因，临床表现及治疗方法02熟悉掌握此病相关的护理诊断，措施及健康教育03共同学习ICU临床护理的风险防范2 2a查房目的：0102熟悉掌握此病相关的护理诊断，措施及健康教育 硬硬脑膜膜下下血血肿（chronic chronic subdural subdural hematomahematoma）是是指指脑外外伤后后3 3周周以以上上出出现临床床症症状状者者，血血肿位位于于硬硬脑膜膜与与蛛蛛网网膜膜之之间，具具有有包包膜膜。是是老老年年颅内内血血肿中中最最常常见的的一一种种，慢慢性性硬硬脑膜膜下下血血肿占占硬硬脑膜膜下下血血肿的的25%25%。目目前前认为慢慢性性硬硬脑膜膜下下血血肿是是因因轻微微颅脑外外伤造造成成桥静静脉脉撕撕裂裂，血血液液缓慢慢溢溢入入硬硬脑膜膜下下腔腔而而成成。血血肿以以单侧多多见，双双侧者者约占占20%20%25%25%。男男性性患患者者明明显多多于于女女性性，男男女女之之比比为5151。当当病病程程长，头颅外外伤史史不不明明确确时，常常被被误诊为脑瘤瘤、脑血血管管病病、帕金森帕金森综合征等。合征等。硬膜外血肿的定义3 3a 硬脑膜下血肿（chronic subdural hemat3用力用力过猛、气候猛、气候变化、化、饮酒、情酒、情绪激激动、过度度劳累等累等为诱发因素因素2其他包括高血其他包括高血压、动脉硬化脉硬化1常常见病因是病因是头部外部外伤病因4 4a3用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等为诱发因素2临床表现运动和语言障碍运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。呕吐约一半的患者发生呕吐，可能与颅内血肿时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关意识障碍眼部症状头痛头晕表现为嗜睡或昏迷，程度与血肿的部位、出血量和速度有关。瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。患者在昏迷前常有头痛、呕吐等颅内压增高等症状，幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现。帕金森帕金森综合征合征表现为震颤麻痹，动作缓慢，肌力减弱而肌张力增高，步态不稳，行走时呈慌张步态等。上述表现如在外伤后出现，应及时行辅助检查以除外慢性硬脑膜下血肿5 5a临床表现运动和语言障碍运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表01病史02入院查体03辅助检查04病情进展与诊疗病情简介：6 6a01病史02入院查体03辅助检查04病情进展与诊疗病 情 简病史汇报基本信息姓名：祝安全姓名：祝安全性性别：男男 年年龄：6060岁床号：床号：8 8入院日期：入院日期：2012017 7年年9 9月月1414日日 主诉进程患者于患者于20172017年年9 9月月1515日全日全麻下行右麻下行右颞枕部硬膜外血枕部硬膜外血肿开开颅血血肿清除清除术，术毕返回返回ICUICU带气管插管予以气管插管予以呼吸机呼吸机辅助呼吸。遵医嘱助呼吸。遵医嘱予以止血、予以止血、护脑、营养神养神经、保、保护胃胃肠粘膜、粘膜、缓解解气道气道痉挛、补液等液等抢救治救治疗。头昏，乏昏，乏力，呕血力，呕血5 5小小时伴伴昏倒昏倒1 1次次7 7a 病史汇报基本信息姓名：祝安全主诉进程患者于2017年9月入院查体T:T:37.2 37.2 ，P:P:7070次次/分，分，R R：1818次次/分，分，BPBP：1 15353/9494mmHGmmHG入入院院前前5 5小小时，患患者者无无明明显诱因因出出现头昏昏，乏乏力力感感，并并于于行行走走中中站站立立不不稳昏昏倒倒1 1次次。神神志志清清醒醒，无无昏昏迷迷，抽抽搐搐，口口吐吐白白沫沫。后后一一直直感感头昏昏，乏乏力力并并卧卧床床休休息息。精精神神差差。呕呕血血1 1次次，为黑黑色色胃胃内内容容物物，量量约250g250g。患患者者无无明明显大大汗汗淋淋漓漓，烦躁躁表表现。双双瞳瞳等等大大等等圆，直直径径约2mm2mm，光光反反射射迟钝，耳耳后后乳乳突突区区青青紫紫，双双鼻鼻腔腔可可见淡淡血血性性液液体体流流出。出。8 8a入院查体T:37.2 ，P:70次/分，R：18次/分，头部部CT1心心电图生化生化报告告23辅助检查双侧额叶及右侧颞叶脑内血肿、右枕部硬膜外血肿、气颅、蛛网膜下腔出血、枕部头皮出血窦性心律WBC：11.7*109/LHGB：128g/LPLT：113*109/L9 9a头部CT1心电图生化报告23辅助检查双侧额叶及右侧颞叶脑内血目前诊断1.右枕部急性硬膜外血肿2.双额叶脑挫裂伤伴脑内血肿3.右侧枕骨骨折4.双额部硬膜下血肿5.颅底骨折伴脑脊液鼻漏1010a目前诊断1.右枕部急性硬膜外血肿10a护理诊断与护理措施有组织灌注不足的危险与颅内血肿，颅内压增高有关低效性呼吸型态与昏迷，意识障碍有关进行行血血肿清清除除术，进行行颅内内降降压 予患者予患者进行气管插管或气行气管插管或气管切开，予以呼吸机管切开，予以呼吸机辅助助呼吸呼吸1111a护理诊断与护理措施有组织灌注不足的危险 与颅内血肿，颅内护理诊断与护理措施管道滑脱与患者烦躁有关做做好好病病人人的的生生活活护理理，床床边予予以以床床栏保保护，防防止止坠床床，定定时翻翻身身拍拍背背，保保持持床床单位位整整洁干干燥燥，口口腔腔护理理一一天天2 2次次，昏昏迷迷时注意保持肢体功能位，注意保持肢体功能位，生活自理缺陷与脑出血有关加加强对患者的巡患者的巡视，加，加强床床边交接班制度，告知管交接班制度，告知管道的重要性及拔除的危害道的重要性及拔除的危害性，所有管道均需妥善固性，所有管道均需妥善固定，并定，并预留一定的活留一定的活动长度，切不可度，切不可牵拉拉过度以免度以免导致管道脱落，致管道脱落，进行保行保护性性约束束1212a护理诊断与护理措施管道滑脱 与患者烦躁有关做好病人的生护理诊断与护理措施患患者者应绝对静静卧卧，尽尽量量避避免免不不必必要要的的搬搬动，降降低低颅内内压可可选用用20%20%甘甘露露醇醇溶溶液液，改改善善脑缺缺氧氧、保保护脑细胞胞，持持续氧氧气气吸吸入入，注注意意观察察脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压、瞳瞳孔孔和和神神志志变化化，必必要要时手手术引流减引流减压或清除血或清除血肿意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关躯体移动障碍与脑损伤后肢体功能障碍有关定定时为病人病人进行翻身拍背、行翻身拍背、严密密监测患者的行患者的行动1313a护理诊断与护理措施患者应绝对静卧，尽量避免不必要的搬动，降低护理诊断与护理措施保保持持床床铺清清洁干干燥燥无无渣渣屑屑，皮皮肤肤清清洁干干燥燥，对易易出出汗汗的的部部位位，可可用用爽爽身身粉粉涂涂擦擦，大大小小便便污染染后后要要随随时更更换，防防止止汗汗、尿尿、粪浸浸渍，避避免免局局部部长期期受受压每每1-21-2小小时翻翻身身一一次次，患患者者抬抬高高床床头时应同同时摇高高床床尾尾，并并屈屈髋3030度度，膝膝下下垫软枕枕，防防止止身身体体下下滑滑而而摩摩擦擦皮皮肤肤，为患患者者更更换床床单和和内内衣衣时一一定定要要抬抬高高患患者者躯躯体体避避免拖、拉、拽等免拖、拉、拽等动有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，发热有关常常用用药物物有有甘甘露露醇醇、甘甘油油果果糖糖，以以及及呋噻米米，一一般般是是20%20%甘甘露露醇醇125125毫毫升升250250毫毫升升快快速速静静脉脉滴滴注注，平平均均6 68 8个个小小时重重复复1 1次次。静静脉脉泵入入尼尼膜膜同同可可缓解解脑血血管管痉挛及及降降压，急急性性期期头2323天天可可给予予止止血血药，可可以以防防止止继续出出血血和和治治疗应激激性性消消化化道出血道出血头痛与血液刺激或颅内压增高有关1414a护理诊断与护理措施保持床铺清洁干燥无渣屑，皮肤清洁干燥，对易护理诊断与护理措施保保持持呼呼吸吸道道通通畅，患患者者意意识不不清清时给予予及及时吸吸痰痰，吸吸痰痰前前后后给予予高高流流量量吸吸氧氧，防防止止脑缺缺氧氧，神神志志转为清清醒醒时指指导并并鼓鼓励励病病人人有有效效地地咳咳痰痰及及多多饮水水，协助助翻翻身身、拍拍背背，遵遵医医使使用用超超声声雾化化和和蒸蒸气气吸吸入入，湿湿化化呼呼吸吸道道，促促进痰痰液液排出。排出。清理呼吸道无效与支气管分泌物或阻塞物增多有关排尿模式的改变与留置尿管有关为病人翻身病人翻身时注意保注意保护勿脱出勿脱出对烦躁病人躁病人约束固定好四肢，束固定好四肢，预防防病人病人强行行拨管保持外阴清管保持外阴清洁，用，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1-21-2次，以减次，以减轻尿道口粘膜尿道口粘膜损伤和水和水肿及及预防感染，尿管防感染，尿管长期留置期留置时，每周更每周更换抗返流尿袋抗返流尿袋1 1 次，每次，每2 2周周更更换导尿管一次，每天尿管一次，每天给予生理予生理盐水冲洗膀胱，可以水冲洗膀胱，可以预防尿管堵防尿管堵塞，保塞，保证引流通引流通畅，减，减轻疼痛和疼痛和刺激，防止感染，有利于膀胱功刺激，防止感染，有利于膀胱功能恢复。能恢复。1515a护理诊断与护理措施保持呼吸道通畅，患者意识不清时给予及时吸痰护理诊断与护理措施营养失调低于机体需要量与获得食物困难或无能力获得食物有关 患患者者的的双双上上肢肢用用约束束带进行行约束束有受伤的危险与患者躁动不安有关对于于长期卧床，留置胃管，昏迷的患期卧床，留置胃管，昏迷的患者供者供给高高营养的流养的流质饮食，保食，保证病人病人摄入足入足够的蛋白的蛋白质和和热量注食量注食时尽可尽可能采取坐位或半坐位，不能坐的能采取坐位或半坐位，不能坐的须将将头偏向一偏向一侧。喂食。喂食时要注意量不能太要注意量不能太大，速度不能太快，大，速度不能太快，饮食一般采用混食一般采用混合奶（含牛奶、合奶（含牛奶、鸡蛋、糖、蛋、糖、盐及及维生生素素C C），不），不应在室温下放置在室温下放置过久，以防久，以防变质，管，管饲温度温度应为3838左右，温度左右，温度过高易高易烫伤粘膜，粘膜，过低使病人感到不低使病人感到不适。开始适。开始时量宜少，待适量宜少，待适应后逐后逐渐增增加。加。1616a护理诊断与护理措施营养失调低于机体需要量 与护理诊断与护理措施语音沟通障碍与病变累及有关潜在并发症向病人家属解向病人家属解释释失失语语的原因的原因训练训练病人用非病人用非语语言方式言方式进进行行沟通表达情感和要求点沟通表达情感和要求点头头或或摇头摇头，摆摆手，表示接受或是手，表示接受或是不接受，是或不是手指某物不接受，是或不是手指某物配合表情表示需要配合表情表示需要脑疝、感染、疝、感染、颅内内压增高增高1717a护理诊断与护理措施语音沟通障碍 与病变累及有关潜在并发治疗原则治治疗原原则为安安静静卧卧床床、脱脱水水降降颅压、调整整血血压、防防治治继续出出血血、加加强护理理防防治治并并发症症，以以挽挽救救生生命命，降降低低死死亡亡率率、残残疾疾率率和和减减少复少复发。1 1、一一般般应卧卧床床休休息息2 24 4周周，保保持持安安静静，避避免免情情绪激激动和和血血压升升高高。严密密观察察体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸和和血血压等等生生命命体体征征，注注意意瞳瞳孔孔变化和意化和意识改改变。2 2、保保持持呼呼吸吸道道通通畅，清清理理呼呼吸吸道道分分泌泌物物或或吸吸入入物物。必必要要时及及时行行气气管管插插管管或或切切开开术；有有意意识障障碍碍、消消化化道道出出血血者者：直直禁禁食食24244848小小时，必要，必要时应排空胃内容物。排空胃内容物。3 3、水水、电解解质平平衡衡和和营养养，每每日日入入液液量量可可按按尿尿量量+500ml+500ml计算算，如如有有高高热、多多汗汗、呕呕吐吐，维持持中中心心静静脉脉压5 512mmHg12mmHg或或肺肺楔楔压在在101014mmHg14mmHg水水平平。注注意意防防止止水水电解解质紊紊乱乱，以以免免加加重重脑水水肿。每日每日补钠、补钾、糖、糖类、补充充热量。量。1818a治疗原则治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出治疗原则4 4、调整整血血糖糖，血血糖糖过高高或或过低低者者，应及及时纠正正，维持持血血糖糖水水平平在在6 69mmol/L9mmol/L之之间。5 5、明明显头痛痛、过度度烦躁躁不不安安者者，可可酌酌情情适适当当给予予镇静静止止痛痛剂；便秘者可便秘者可选用用缓泻泻剂。6 6、降降低低颅内内压，脑水水肿可可使使颅内内压增增高高，并并致致脑疝疝形形成成，是是影影响响颅内内血血肿死死亡亡率率及及功功能能恢恢复复的的主主要要因因素素。积极极控控制制脑水水肿、降降低低颅内内压是血是血肿急性期治急性期治疗的重要的重要环节。1919a治疗原则4、调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖治疗原则7 7、一一般般来来说，病病情情危危重重致致颅内内压过高高，内内科科保保守守治治疗效效果不佳果不佳时，应及及时进行外科手行外科手术治治疗。8 8、康康复复治治疗，颅内内血血肿后后，只只要要患患者者的的生生命命体体征征平平稳、病病情情不不再再进展展，宜宜尽尽早早进行行康康复复治治疗。早早期期分分阶段段综合合康康复治复治疗对恢复患者的神恢复患者的神经功能，提高生活功能，提高生活质量有益。量有益。2020a治疗原则7、一般来说，病情危重致颅内压过高，内科保守治疗效果结束听2121a结束听21a