重症急性肝衰竭课件

重症-急性肝衰竭1 1.重症-急性肝衰竭1.概 述l l急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF）1 并非独立的疾病 2 各种损肝因素（如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等）3 直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者的肝脏2周内所引发的 4 以肝细胞广泛坏死或脂肪浸润而肝细胞再生能力不足以进行代偿进而导致肝细胞合成、解毒和生物转化、转运和排泄等功能障碍为共同病理生理特征 5 以进行性黄疸、意识障碍、出血和肾衰竭等为主要临床表现的一组临床综合征2 2.概 述急性肝衰竭（acute hepatic failurel l急性肝损伤（acute hepatic injury，AHI）1 为AHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病理生理过程 2 AHI阶段及时采取措施消除损肝因素，则可限制肝细胞损害的程度和范围；若已发生的损害无限制地加重与扩散，则将导致肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直至衰竭，一旦出现肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）或MODS则预后凶险。3 3.急性肝损伤（acute hepatic injury，AHIAHI/AHF的病因与发病机制（一）缺血缺氧各种原因所致的休克或严重的低心排血量导致的缺血；充血型心力衰竭；急性进行性肝豆状核变性（Wilson 病）伴血管内溶血；急性闭塞性肝静脉内腔炎（BuddChiari 综合征），肝静脉突然闭塞引起肝脏淤血性坏死；施行肝动脉栓塞和（或）化疗。4 4.AHI/AHF的病因与发病机制（一）缺血缺氧4.l l（二）全身性感染 TNF在感染级联反应和感染性肝损伤的发病机制中占有重要地位。l l（三）药物与有毒物质中毒 剂量依赖性肝损伤和特异质性肝损伤两种l l（四）创伤与手术打击l l（五）急性妊娠脂肪肝（AFLP）l l（六）肝移植及部分肝叶切除l l（七）其他 高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和肝脏重度幼稚细胞浸润等5 5.（二）全身性感染 TNF在感染级联反应和感染性肝损AHI/AHF 的临床表现l l（一）全身症状（一）全身症状 体体质质极度虚弱、全身情况极差、高度乏力、极度虚弱、全身情况极差、高度乏力、发热发热。l l（二）消化道症状（二）消化道症状 恶恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀胀、顽顽固性、呃逆、固性、呃逆、肠肠麻痹；黄疸，麻痹；黄疸，浓浓茶色尿、黄疸茶色尿、黄疸进进行性加重。行性加重。l l（三）肝臭（三）肝臭 由于含硫氨基酸，在由于含硫氨基酸，在肠肠道道经细经细菌分解生成硫醇，当肝菌分解生成硫醇，当肝功功 能衰竭能衰竭时时不能不能经经肝肝脏脏代代谢谢而从呼气中呼出而从呼气中呼出产产生的气生的气味。味。l l（四）凝血机制异常（四）凝血机制异常 几乎几乎见见于所有的病例，出血于所有的病例，出血发发生在口腔、鼻、消化道生在口腔、鼻、消化道和和颅颅内，常常内，常常发发展至展至DICDIC。6 6.AHI/AHF 的临床表现（一）全身症状6.（五）肝性脑病（HE）意识障碍、智能改变和神经肌肉功能损害的一组临床综合症。临床表现和脑电图特征，四期五级：期 前驱期 级期 昏迷前期 级期 昏睡期 级期 昏迷期 级、级7 7.（五）肝性脑病（HE）意识障碍、智能改变和神经肌肉功能损害的（六）肝-肾综合征 在肝衰竭的基在肝衰竭的基础础上出上出现现以以肾肾功能功能损损害、害、动动脉循脉循环环和内和内源性血管活性系源性血管活性系统统活性明活性明显显异常异常为为特征的特征的临临床床综综合征合征 主要主要诊诊断断标标准包括：准包括：进进行性肝功能衰竭伴行性肝功能衰竭伴门门静脉高静脉高压压；肾肾小球小球滤过滤过率降低，血尿素氮、肌率降低，血尿素氮、肌酐酐升高；升高；排除低血容量休克、排除低血容量休克、药药物性物性肾肾中毒、中毒、细细菌性感染、菌性感染、肾肾小小球球肾肾炎等其他原因引起的炎等其他原因引起的肾肾衰竭；衰竭；停用利尿停用利尿剂剂和和扩张扩张血容量后，血容量后，肾肾功能无功能无显显著改善；著改善；超声超声检查检查无尿路梗阻和无尿路梗阻和肾实质肾实质性病性病变变。次要次要诊诊断断标标准包括：准包括：尿量尿量500ml/d500ml/d；尿尿钠钠10mmol/L10mmol/L；尿渗透尿渗透压压血血浆浆渗透渗透压压；尿尿红细红细胞胞5050个个/HP/HP，尿蛋白，尿蛋白500mg/24h500mg/24h；血血钠钠130mmol/L130mmol/L。8 8.（六）肝-肾综合征 在肝衰竭的基础上出现以肾功能损害、l l（七）脑水肿l l（八）循环功能障碍 AHI/AHF患者存在高动力循环，表现为心排出量增高和外周血管阻力降低,系周围动脉扩张所致。这种血流动力学极易演变成低动力循环。临床可以出现低血压、休克、心律失常和心力衰竭。l l（九）肺损伤与低氧血症l l（十）电解质与酸碱代谢失衡 低钾常见，后期有高钠血症、低钠和低氯血症、低镁血症、低钙血症、低磷血症。常见低钾、低氯性碱中毒。HE 时多已出现呼吸性碱中毒。低血压及肾功能不全时可出现代谢性酸中毒。9 9.（七）脑水肿9.l l（十一）低血糖 肝糖原储备耗竭、残存肝糖原分解及糖异生功能衰竭，导致40%以上的病例发生空腹低血糖并可发生低血糖昏迷，后者常被误认为HE。l l（十二）胰腺损伤l l（十三）感染l l（十四）MODS1010.（十一）低血糖 肝糖原储备耗竭、残存肝糖原分解及糖异生AHI/AHF的肝功能监测l l（一）常规肝功能监测 1肝细胞损伤监测（1）血清转氨酶及其同工酶（2）乳酸脱氢酶及其同工酶2肝脏合成功能监测（1）血清蛋白质测定（2）凝血因子测定和有关凝血试验（3）脂质和脂蛋白代谢监测（4）血清胆碱酯酶（5）血氨1111.AHI/AHF的肝功能监测（一）常规肝功能监测11.3 3肝肝脏脏排泄功能排泄功能监测监测（1 1）血清胆）血清胆红红素成分素成分测测定定（2 2）血清胆汁酸）血清胆汁酸测测定定（3 3）吲哚氰绿测吲哚氰绿测定定4 4胆汁淤胆汁淤积监测积监测 内源性的胆内源性的胆红红素、胆汁酸和胆固醇代素、胆汁酸和胆固醇代谢谢异常外，异常外，还还存在一些血清存在一些血清酶试验酶试验异常。异常。（1 1）血清碱性磷酸）血清碱性磷酸酶酶（2 2）谷氨谷氨酰转肽酶酰转肽酶l l5 5肝免疫防御功能肝免疫防御功能监测监测 血清血清 球蛋白、免疫球蛋白球蛋白、免疫球蛋白（IGIG）、）、补补体和体和鲎试验鲎试验（LLTLLT）可以反映肝免疫防御功能）可以反映肝免疫防御功能变变化。化。1212.3肝脏排泄功能监测12.l l（二）肝血流量监测l l（三）肝脏的形态学监测 超声、放射学检查（CT 及磁共振成像）、肝血管与胆道造影、核素显像、腹腔镜检 查、肝组织活检和病理学检查1313.（二）肝血流量监测13.重症患者AHI/AHF 的诊断l l需要依据病史、需要依据病史、临临床表床表现现和和辅辅助助检查检查等等综综合分析而确定。合分析而确定。l l凡是原无肝病或凡是原无肝病或虽虽有肝病但已有肝病但已长长期无症状的急性缺血缺期无症状的急性缺血缺氧、氧、严严重重脓脓毒症、急性毒症、急性药药物与有毒物物与有毒物质质中毒、中毒、严严重重创伤创伤与手与手术术打打击击、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原发发疾疾病患者于病程病患者于病程2 2 周内出周内出现现级级以上以上HE HE 并有以下表并有以下表现现且且能排除其他原因，即可能排除其他原因，即可诊诊断断AHFAHF：l l极度乏力，并有明极度乏力，并有明显厌显厌食、腹食、腹胀胀、恶恶心、呕吐等心、呕吐等严严重重消化道症状；消化道症状；l l短期内黄疸短期内黄疸进进行性加深，行性加深，总总胆胆红红素素34.2mol/L34.2mol/L；l l凝血功能障碍，出血凝血功能障碍，出血倾倾向明向明显显，INR1.5INR1.5，PTA40%PTA40%；l lASTAST2 2 倍正常倍正常值值；l l肝肝脏进脏进行性行性缩缩小。如果出小。如果出现现上述相关表上述相关表现现但没有达到但没有达到上述上述标标准且无准且无HE HE 者，者，则则可可诊诊断断为为 AHIAHI。1414.重症患者AHI/AHF 的诊断需要依据病史、临床表现和辅助检重症患者AHI/AHF的治疗l l（一）一般治疗 1、密切观察生命体征和监测肝、肾功能、电解质、凝血等指标。2、维持稳定的呼吸、循环功能与内环境。3、若无禁忌，主张肠内营养支持；若不能应用肠道营养，应给予肠外营养，补充维生素。4、可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇以减少肠道细菌易位或内毒素血症。5、酌情选用改善微循环药物、抗氧化剂（如还原型谷胱甘肽）及乌司他丁等治疗。1515.重症患者AHI/AHF的治疗（一）一般治疗15.（二）针对不同基础病因的治疗l l1针对病因治疗或特异性治疗：（1）纠正全身因素导致的AHF，控制应激反应、各种严重全身性感染，早期发现和及时纠正休克、低氧血症。（2）对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗；毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G。（3）对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等1616.（二）针对不同基础病因的治疗1针对病因治疗或特异性治疗：1l l2.免疫调节治疗：目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用1胸腺肽等免疫调节剂。1717.2.免疫调节治疗：17.l l3.促肝细胞生长治疗：促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认。1818.3.促肝细胞生长治疗：18.（三）针对并发症的治疗l l1肝性脑病 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等；限制蛋白质饮食；应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收；视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物；使用支链氨基酸以纠正氨基酸失衡；人工肝支持治疗。1919.（三）针对并发症的治疗1肝性脑病 19.l l2脑水肿 有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用；人工肝支持治疗。2020.2脑水肿 20.l l3 3肝肝-肾综肾综合征合征A A 密切注意密切注意AHFAHF患者的液体复患者的液体复苏苏及血管内血容量的及血管内血容量的维维持。持。B B 伴伴AKIAKI如需要血液如需要血液净净化治化治疗疗，建，建议议采用持采用持续续性而不是性而不是间间断性。断性。C C 在血流在血流动动力学不力学不稳稳定者定者应应考考虑应虑应用肺用肺动动脉脉导导管以保管以保证证适适当当补补充血容量。充血容量。D D 如果如果补补充液体不能充液体不能维维持平均持平均动动脉脉压压在在505060mmHg60mmHg，应应使用升使用升压药压药物如物如肾肾上腺素、去甲上腺素、去甲肾肾上腺素或多巴胺。上腺素或多巴胺。E E 可行人工肝支持治可行人工肝支持治疗疗。2121.3肝-肾综合征21.l l4 4感染感染 1 1、AHI/AHFAHI/AHF患者常患者常见见感染包括自感染包括自发发性腹膜炎、肺部感性腹膜炎、肺部感染和染和严严重全身性感染等，重全身性感染等，2 2、感染的常、感染的常见见病原体病原体为为革革兰兰阴性杆菌、革阴性杆菌、革兰兰阳性球菌阳性球菌以及真菌。以及真菌。3 3、一旦出一旦出现现感染，感染，应应首先根据首先根据经验经验用用药药，选选用用强强效效抗菌抗菌药药物或物或联联合合应应用抗菌用抗菌药药物，同物，同时时可加服微生可加服微生态调态调节剂节剂。4 4、尽可能在、尽可能在应应用抗菌用抗菌药药物物应应用前用前进进行病原体分离及行病原体分离及药药敏敏试验试验，并根据，并根据药药敏敏实验结实验结果果调调整用整用药药。同。同时时注意防注意防治二重感染。治二重感染。2222.4感染 22.l l5出血 DIC患者可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物；门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）；可用三腔管压迫止血，或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗。2323.5出血 23.l l6代谢失衡 AHF保持代谢平衡非常重要，应反复监测血糖、磷酸盐、钾和镁等水平并随时予以纠正。2424.6代谢失衡 24.（四）人工肝支持治疗 人工肝是指通人工肝是指通过过体外的机械、物理化学或生物装置，清体外的机械、物理化学或生物装置，清除各种有害物除各种有害物质质，补补充必需物充必需物质质，改善内，改善内环环境，境，暂时暂时替代替代衰竭肝衰竭肝脏脏部分功能的治部分功能的治疗疗方法，能方法，能为为肝肝细细胞再生及肝功能胞再生及肝功能恢复恢复创创造条件或等待机会造条件或等待机会进进行肝移植。行肝移植。分分为为非生物型、生物型和非生物型、生物型和组组合型三种合型三种l l非生物型人工肝方法包括血非生物型人工肝方法包括血浆浆置置换换（PEPE）、血液灌流）、血液灌流（HPHP）、血）、血浆浆胆胆红红素吸附（素吸附（PBAPBA）、血液）、血液滤过滤过（HFHF）、）、血血液透析（液透析（HDHD）、白蛋白透析（）、白蛋白透析（ADAD）、血）、血浆滤过浆滤过透析透析（PDFPDF）和持）和持续续性血液性血液净净化化疗疗法（法（CBPCBP）等）等2525.（四）人工肝支持治疗 人工肝是指通过体外的机械、物理化学或l l人工肝 适应征（1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA 在20%40%之间和血小板50109/L 为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。（2）晚期肝衰竭患者在肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。2626.人工肝 适应征26.l l人工肝相对禁忌征（1）严重活动性出血或DIC 者。（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。（3）循环功能衰竭者。（4）心脑梗塞非稳定期者。（5）妊娠晚期。2727.人工肝相对禁忌征27.l l4.人工肝并发症人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。2828.4.人工肝并发症28.（五）肝移植l l1.1.适适应应征征（1 1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积经积极内科和人工极内科和人工肝治肝治疗疗疗疗效欠佳。效欠佳。（2 2）各种）各种类类型的型的终终末期肝硬化。末期肝硬化。2.2.禁忌征禁忌征（1 1）绝对绝对禁忌征：禁忌征：难难以控制的全身性感染。以控制的全身性感染。肝外有肝外有难难以根治的以根治的恶恶性性肿肿瘤。瘤。难难以戒除的酗酒或吸毒。以戒除的酗酒或吸毒。合并合并严严重的心、重的心、脑脑、肺等重要、肺等重要脏脏器器器器质质性病性病变变。难难以控制的精神疾病。以控制的精神疾病。（2 2）相）相对对禁忌征：禁忌征：年年龄龄大于大于65 65 岁岁。肝肝脏恶脏恶性性肿肿瘤伴瘤伴门门静脉主干癌栓或静脉主干癌栓或转转移。移。合并糖尿病、心肌病等合并糖尿病、心肌病等预预后后不佳的疾病。不佳的疾病。严严重全身性感染。重全身性感染。获获得性人得性人类类免疫缺免疫缺陷病毒感染。陷病毒感染。明明显门显门静脉血栓形成等解剖静脉血栓形成等解剖结结构异常。构异常。2929.（五）肝移植1.适应征29.重症患者AHI/AHF 的预后l l目前最常用的目前最常用的AHF AHF 预预后后评评分系分系统统是英国皇是英国皇 家医学院（家医学院（KCHKCH）标标准准 影响影响预预后的因素后的因素l l1 1病因病因 l l2 2年年龄龄 40 40 岁岁以下者的以下者的预预后比后比40 40 岁岁以上者的以上者的预预后好。后好。l l3 3中毒症状中毒症状 l l4 4肝肝脏脏大小大小 l l5 5HE HE 程度程度 期期预预后相后相对对好，好，期期预预后差。后差。l l6 6并并发发症症 严严重感染伴有感染性休克，重感染伴有感染性休克，DIC DIC 或消化道大或消化道大出血以及出血以及肾肾衰竭，是促衰竭，是促进进AHF AHF 死亡的常死亡的常见见并并发发症。症。l l7 7生化及血液学生化及血液学检查检查3030.重症患者AHI/AHF 的预后目前最常用的AHF 预后评分系