孕产妇死亡案例分析

孕产妇死亡孕产妇死亡 案例分析案例分析孕产妇死亡案例分析 1 病例分析病例分析病例分析病例分析1 1、死亡孕妇背景信息、死亡孕妇背景信息、死亡孕妇背景信息、死亡孕妇背景信息姓名姓名 刘刘刘刘XX XX 年龄年龄 2828岁岁岁岁 婚姻状况婚姻状况 已婚已婚已婚已婚职业职业 农民农民农民农民 文化程度文化程度 文盲文盲文盲文盲 民族民族 汉族汉族汉族汉族住址住址 XXXX省省省省XXXX市市市市XXXX县县县县 居住地区居住地区 山区山区山区山区(离镇卫生院离镇卫生院离镇卫生院离镇卫生院3030公里公里公里公里)人均年收入人均年收入 700700元元元元孕产次孕产次 孕孕孕孕2 2产产产产0 0末次月经末次月经 20002000年年年年5 5月月月月1212日日日日 预产期预产期 20012001年年年年2 2月月月月1919日日日日死亡时间死亡时间 20012001年年年年1 1月月月月3030日日日日 死亡地点死亡地点 XXXX县医院县医院县医院县医院月经及婚育史月经及婚育史 平素月经规律，平素月经规律，平素月经规律，平素月经规律，5 5天天天天/28/28天，量中天，量中天，量中天，量中,无痛经。无痛经。无痛经。无痛经。1 1年前自然流产年前自然流产年前自然流产年前自然流产1 1次。次。次。次。既往史既往史 既往体健。既往体健。既往体健。既往体健。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 1 12 2、本次孕产期保健、疾病开展及处理过程分析、本次孕产期保健、疾病开展及处理过程分析、本次孕产期保健、疾病开展及处理过程分析、本次孕产期保健、疾病开展及处理过程分析疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训孕早期无明显恶心、孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反响，孕呕吐等早孕反响，孕4 4个月自觉胎动，无其个月自觉胎动，无其他不适。孕早中期未他不适。孕早中期未做任何检查。做任何检查。1.当地村乡级保健工作当地村乡级保健工作者孕产期保健宣传和发动者孕产期保健宣传和发动工作开展不够，健康教育工作开展不够，健康教育覆盖面不够广泛。覆盖面不够广泛。2.孕妇及家属文化水平低，孕妇及家属文化水平低，同时保健意识不够，不能同时保健意识不够，不能主动参加孕产期保健，不主动参加孕产期保健，不了解产前检查的目的。了解产前检查的目的。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 1 1疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训孕孕7个月时自诉有时头晕、乏个月时自诉有时头晕、乏力、双下肢水肿，到乡卫生力、双下肢水肿，到乡卫生院做过一次产前检查，测血院做过一次产前检查，测血压压140/85mmHg，未做任何化未做任何化验检查，花验检查，花20元钱做了一次元钱做了一次B超，医生告诉孕妇和家属一超，医生告诉孕妇和家属一切正常，嘱咐少干重活，多切正常，嘱咐少干重活，多吃点好的，一月后复查即可。吃点好的，一月后复查即可。没有填写孕产期保健卡和门没有填写孕产期保健卡和门诊病历本。回家后双下肢水诊病历本。回家后双下肢水肿加重，眼睑也轻度浮肿，肿加重，眼睑也轻度浮肿，晚上休息后仍不消退。晚上休息后仍不消退。1.乡卫生院产科工作常规管理不够；乡卫生院产科工作常规管理不够；高危孕产妇管理不严格，产前检查高危孕产妇管理不严格，产前检查不做记录，对高危妊娠没有足够的不做记录，对高危妊娠没有足够的重视。重视。2.乡医缺乏对妊娠期高血压疾病的早乡医缺乏对妊娠期高血压疾病的早期识别能力，在孕妇第一次就诊时，期识别能力，在孕妇第一次就诊时，仅测量血压和仅测量血压和B超检查，而没有进行超检查，而没有进行其它相关工程的全面检查，如尿蛋其它相关工程的全面检查，如尿蛋白、血红蛋白等。白、血红蛋白等。3.乡医对出现的头晕、水肿未作任何乡医对出现的头晕、水肿未作任何处理如嘱孕妇卧床休息、观察水处理如嘱孕妇卧床休息、观察水肿情况，有条件让村医监测血压，肿情况，有条件让村医监测血压，血压到达血压到达140/90mmHg以上，或出现以上，或出现头晕不适应及时就诊头晕不适应及时就诊4.告知复查时间不正确，应告知一周告知复查时间不正确，应告知一周后复查后复查5.没有告诉孕妇病症加重要及时就医。没有告诉孕妇病症加重要及时就医。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 1 1疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训孕孕8 8个月时，去姐姐家串门，个月时，去姐姐家串门，姐姐发现她明显长胖，脸部姐姐发现她明显长胖，脸部像是有水肿，发动并陪同到像是有水肿，发动并陪同到县医院检查。县医院医生测县医院检查。县医院医生测血压血压150/100mmHg150/100mmHg，尿蛋白，尿蛋白(+)(+)，诊断为，诊断为“妊娠合并高血妊娠合并高血压，建议住院治疗，但孕压，建议住院治疗，但孕妇和家属考虑家里经济不富妇和家属考虑家里经济不富裕，家务活和农活较多，没裕，家务活和农活较多，没有人能来陪伴。另外婆婆说有人能来陪伴。另外婆婆说怀孕后都会有水种，没大事。怀孕后都会有水种，没大事。丈夫与孕妇本人以为母亲是丈夫与孕妇本人以为母亲是过来人有经验，希望带药回过来人有经验，希望带药回家，于是医生给开了两种口家，于是医生给开了两种口服药物复方降压片、双氢服药物复方降压片、双氢克尿噻。克尿噻。1.1.孕妇及家属由于经济贫困没有遵循孕妇及家属由于经济贫困没有遵循医嘱观察和治疗，缺乏孕期保健知医嘱观察和治疗，缺乏孕期保健知识。识。2.2.县医院医护人员对病人的诊断不正县医院医护人员对病人的诊断不正确，应为妊娠高血压综合征。确，应为妊娠高血压综合征。3.3.医护人员未能及时与孕妇及家属详医护人员未能及时与孕妇及家属详细说明妊娠期高血压疾病对母儿的细说明妊娠期高血压疾病对母儿的危害孕妇抽搐、胎盘早剥、胎儿危害孕妇抽搐、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内、胎儿生长受限等窘迫、胎死宫内、胎儿生长受限等，没有使孕妇和家属认识到疾病，没有使孕妇和家属认识到疾病的危险。的危险。4.4.医生对于妊娠高血压综合征的处理医生对于妊娠高血压综合征的处理不正确。不正确。5.5.医护人员没有告知孕妇及家属回家医护人员没有告知孕妇及家属回家后病情变化时，应及时就诊。后病情变化时，应及时就诊。6.6.县医院没有与乡卫生院联系，加强县医院没有与乡卫生院联系，加强对此患者的随访。对此患者的随访。疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训2周后，头痛、头晕明显。周后，头痛、头晕明显。2001年年1月月29日孕日孕37周中周中午出现轻微腹痛，晚上午出现轻微腹痛，晚上8时婆时婆婆见其腹痛加重，叫来当地婆见其腹痛加重，叫来当地接生员。接生员观察接生员。接生员观察3个小时个小时11点后，说还没有正式点后，说还没有正式临产，嘱咐宫缩临产，嘱咐宫缩35分钟一次分钟一次时再来叫我，于是回家休息。时再来叫我，于是回家休息。次日早次日早7时孕妇自述头晕、头时孕妇自述头晕、头痛难忍，丈夫赶快请来村接痛难忍，丈夫赶快请来村接生员，测血压生员，测血压180/120mmHg，接生员肌注鲁米那，接生员肌注鲁米那1支嘱咐支嘱咐赶快送乡卫生院。由于时间赶快送乡卫生院。由于时间紧，没有时间租借车辆，只紧，没有时间租借车辆，只能由板车花了能由板车花了3个多小时送孕个多小时送孕妇入乡卫生院；途中产妇抽妇入乡卫生院；途中产妇抽搐两次，丈夫掐人中无效。搐两次，丈夫掐人中无效。1.1.孕妇及家属不了解孕产期出现什么孕妇及家属不了解孕产期出现什么样的病症要马上就医；不了解住院样的病症要马上就医；不了解住院分娩的好处。分娩的好处。2.2.接生员没有全面了解孕产妇孕期情接生员没有全面了解孕产妇孕期情况，没有识别和处理高危孕产妇况，没有识别和处理高危孕产妇子痫前期的能力；没有意识到随子痫前期的能力；没有意识到随时可能发生危险并劝其住院分娩和时可能发生危险并劝其住院分娩和治疗。治疗。3.3.在决定转诊后，接生员对转诊单位在决定转诊后，接生员对转诊单位选择错误，应直接到县级或以上医选择错误，应直接到县级或以上医疗机构，一次转诊到位。疗机构，一次转诊到位。4.4.产妇转诊途中没有医务人员的护送，产妇转诊途中没有医务人员的护送，途中子痫发作未能得到有效的急救途中子痫发作未能得到有效的急救处理。处理。5.5.社区参与不够：孕产妇出现危险时社区参与不够：孕产妇出现危险时没能帮助解决交通问题，转诊时间没能帮助解决交通问题，转诊时间较长。较长。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 1 1疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训10时多送入乡卫生院，时多送入乡卫生院，医生给予冬眠医生给予冬眠1号半量、号半量、25%硫酸镁硫酸镁5克肌肉注克肌肉注射后，再次用拖拉机射后，再次用拖拉机转送县医院妇产科抢转送县医院妇产科抢救。转诊途中患者再救。转诊途中患者再次抽搐。次抽搐。1.乡级医生对子痫的紧乡级医生对子痫的紧急处理不当，解痉药急处理不当，解痉药剂量及给药方法都不剂量及给药方法都不正确，不能有效地制正确，不能有效地制止抽搐及防止病情加止抽搐及防止病情加重。重。2.缺乏转诊前的正确处缺乏转诊前的正确处理，没有带上氧气袋、理，没有带上氧气袋、开口器和亲自护送等。开口器和亲自护送等。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 1 1疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训患者于中午患者于中午12时多到达县医院，时多到达县医院，值班医生仔细查体：患者处于抽值班医生仔细查体：患者处于抽搐、深昏迷状态，口唇、舌有咬搐、深昏迷状态，口唇、舌有咬伤痕，测血压伤痕，测血压160/100mmHg、P104次次/分、分、R20次次/分，心肺听诊分，心肺听诊正常，胎心正常，胎心132次次/分，有宫缩，分，有宫缩，宫底剑下三横指，宫底剑下三横指，LOA位，胎儿位，胎儿估计估计2800克，宫大开大克，宫大开大8厘米，先厘米，先露露S+1，双下肢浮肿，双下肢浮肿(+)。诊断。诊断为产前子痫。立即抢救，给予解为产前子痫。立即抢救，给予解痉硫酸镁痉硫酸镁60ml+5%GS1000ml，20滴滴/分钟、降压舌下含服心分钟、降压舌下含服心痛定痛定10mg、降颅压甘露醇、降颅压甘露醇250ml镇静冬眠镇静冬眠1号半量入壶号半量入壶同时吸氧治疗。经上述处理，同时吸氧治疗。经上述处理，病人抽搐缓解，但仍处于深昏迷病人抽搐缓解，但仍处于深昏迷状态。向家属交待病情，应立即状态。向家属交待病情，应立即剖宫产分娩，但家属坚决要求阴剖宫产分娩，但家属坚决要求阴道分娩，道分娩，3小时后胎儿仍未娩出。小时后胎儿仍未娩出。此时，胎心音消失。此时，胎心音消失。1.1.对此病人的病情全面了解及母儿的病情对此病人的病情全面了解及母儿的病情开展估计缺乏。开展估计缺乏。2.2.未能及时报告主任、及时请相关科室会未能及时报告主任、及时请相关科室会诊眼科、内科。诊眼科、内科。3.3.没有进行相关的辅助检查心电图、肝没有进行相关的辅助检查心电图、肝肾功能、血尿、凝血功能、电解质等。肾功能、血尿、凝血功能、电解质等。4.4.对子痫、心衰的抢救不到位。如硫酸镁对子痫、心衰的抢救不到位。如硫酸镁单位时间入量不够，输液量过多过快易单位时间入量不够，输液量过多过快易诱发心衰。达不到治疗目的：甘露醇降诱发心衰。达不到治疗目的：甘露醇降颅压时应注意心肺功能。颅压时应注意心肺功能。5.5.深昏迷病人应注意保护呼吸道，否那么深昏迷病人应注意保护呼吸道，否那么很容易发生误吸，导致病情进一步恶化。很容易发生误吸，导致病情进一步恶化。6.6.对子痫后深昏迷状态认识缺乏是冬眠对子痫后深昏迷状态认识缺乏是冬眠药物作用还是有脑血管意外的发生，有药物作用还是有脑血管意外的发生，有无病理神经反射，缺乏对脑血管意外无病理神经反射，缺乏对脑血管意外的警惕和识别以及相应的检查。的警惕和识别以及相应的检查。7.7.在入院后在入院后1 1小时仍不能阴道助产分娩时应小时仍不能阴道助产分娩时应及时行剖宫产结束分娩。但由于产程处及时行剖宫产结束分娩。但由于产程处理的延误，导致了胎儿死亡和母亲病情理的延误，导致了胎儿死亡和母亲病情的加重。在等待分娩的的加重。在等待分娩的3 3个小时中，未能个小时中，未能对患者的病情进行全面的了解、观察和对患者的病情进行全面的了解、观察和评估，失去了最正确有效的抢救时机。评估，失去了最正确有效的抢救时机。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 1 1疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训16时出现呼吸困难、紫绀，查体时出现呼吸困难、紫绀，查体心率心率120次次/分，双肺湿罗音。医分，双肺湿罗音。医生下会诊单，请主任、麻醉科、生下会诊单，请主任、麻醉科、五官科及内科等相关人员会诊。五官科及内科等相关人员会诊。诊断：左心衰竭，脑水肿、脑出诊断：左心衰竭，脑水肿、脑出血。血。16：30给予强心、利尿、呼给予强心、利尿、呼吸兴奋剂西地兰吸兴奋剂西地兰0.2mg小壶，速小壶，速尿尿20mg小壶，尼克刹米小壶，尼克刹米0.375mg小壶，同时查心电图：窦性心小壶，同时查心电图：窦性心动过速，动过速，ST段压低、段压低、T波低平，波低平，QRS波群低电压。波群低电压。17时时20分给予分给予呼吸兴奋剂，病症未缓解，呼吸兴奋剂，病症未缓解，17时时30分出现呼吸停止。给尼可刹米、分出现呼吸停止。给尼可刹米、洛贝林肌注，氨茶碱加洛贝林肌注，氨茶碱加25%葡萄葡萄糖静注，人工胸外按压，行气管糖静注，人工胸外按压，行气管插管，心电监护。插管，心电监护。17时时40分心跳、分心跳、呼吸停止，抢救无效死亡。呼吸停止，抢救无效死亡。1.1.在入院后在入院后4 4个小时病情加重时，个小时病情加重时，才开始会诊，作心电图检查、才开始会诊，作心电图检查、延误了对病情的全面了解、诊延误了对病情的全面了解、诊断和及时治疗有效的抢救治疗断和及时治疗有效的抢救治疗时机，使病情恶化最后导致死时机，使病情恶化最后导致死亡。亡。2.2.控制心衰时应遵循镇静、吸氧、控制心衰时应遵循镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管的原那么。强心、利尿、扩血管的原那么。禁用呼吸兴奋剂。禁用呼吸兴奋剂。3.3.脑出血缺乏诊断依据，如临床脑出血缺乏诊断依据，如临床查体或查体或CTCT等辅助检查。等辅助检查。4.4.县级医院急诊抢救制度存在缺县级医院急诊抢救制度存在缺乏，应当由危重症抢救小组为乏，应当由危重症抢救小组为病人进行抢救，小组成员应当病人进行抢救，小组成员应当包括妇产科、儿科、内科、外包括妇产科、儿科、内科、外科、麻醉科等相关科室医生。科、麻醉科等相关科室医生。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 1 1 孕产妇死亡原因孕产妇死亡原因孕产妇死亡原因孕产妇死亡原因 直接死亡原因：心力衰竭直接死亡原因：心力衰竭直接死亡原因：心力衰竭直接死亡原因：心力衰竭 根底疾病：子痫根底疾病：子痫根底疾病：子痫根底疾病：子痫孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 1 1 评审结论评审结论 本例孕产妇死亡是创造条件可防止的。本例孕产妇死亡是创造条件可防止的。创造条件可防止的原因：创造条件可防止的原因：乡级卫生院没有对本例孕产妇进行完整的乡级卫生院没有对本例孕产妇进行完整的产前保健检查，导致没有及时发现孕产妇产前保健检查，导致没有及时发现孕产妇子痫前期的危险病症，从而延误了治疗。子痫前期的危险病症，从而延误了治疗。县级医院在孕产妇第一次就诊时，由于家县级医院在孕产妇第一次就诊时，由于家属拒绝住院，没有对其交待疾病的严重程属拒绝住院，没有对其交待疾病的严重程度。此外缺乏必要的辅助检查，导致对子度。此外缺乏必要的辅助检查，导致对子痫前期的严重程度诊断不清，影响了子痫痫前期的严重程度诊断不清，影响了子痫前期的常规用药，延误了治疗。前期的常规用药，延误了治疗。孕产妇由于种种原因，没有及时住院分娩，孕产妇由于种种原因，没有及时住院分娩，延误治疗。延误治疗。接生员并没有及时认识到产妇的危险，没接生员并没有及时认识到产妇的危险，没有及时帮助她转入医院。有及时帮助她转入医院。产科转诊的绿色通道不畅通，转诊时间较产科转诊的绿色通道不畅通，转诊时间较长，延误了病情。长，延误了病情。在转诊中，接生员及乡卫生院的医生没有在转诊中，接生员及乡卫生院的医生没有对产妇在途中进行足够的用药和其他预防对产妇在途中进行足够的用药和其他预防措施，导致其发生子痫。措施，导致其发生子痫。县级医院对于子痫的抢救技能缺乏，导致县级医院对于子痫的抢救技能缺乏，导致继发心衰的发生。继发心衰的发生。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 1 1 建建 议议1.1.制定或完善各级高危管理和转诊制度。制定或完善各级高危管理和转诊制度。制定或完善各级高危管理和转诊制度。制定或完善各级高危管理和转诊制度。2.2.确保转诊绿色通道畅通，特别是相关部门间的合作，确保转诊绿色通道畅通，特别是相关部门间的合作，确保转诊绿色通道畅通，特别是相关部门间的合作，确保转诊绿色通道畅通，特别是相关部门间的合作，如医疗、交通、财政、妇联等。如医疗、交通、财政、妇联等。如医疗、交通、财政、妇联等。如医疗、交通、财政、妇联等。3.3.加强各级人员转诊意识以及转诊途中急救的技能。加强各级人员转诊意识以及转诊途中急救的技能。加强各级人员转诊意识以及转诊途中急救的技能。加强各级人员转诊意识以及转诊途中急救的技能。4.4.加强有关子痫前期技能的培训。加强有关子痫前期技能的培训。加强有关子痫前期技能的培训。加强有关子痫前期技能的培训。5.5.各级医务人员在孕期保健期间要加强对孕妇的宣传教各级医务人员在孕期保健期间要加强对孕妇的宣传教各级医务人员在孕期保健期间要加强对孕妇的宣传教各级医务人员在孕期保健期间要加强对孕妇的宣传教育，帮助其了解子痫前期的危害，并使其认识到住院育，帮助其了解子痫前期的危害，并使其认识到住院育，帮助其了解子痫前期的危害，并使其认识到住院育，帮助其了解子痫前期的危害，并使其认识到住院分娩的好处。分娩的好处。分娩的好处。分娩的好处。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 1 1孕产妇死亡孕产妇死亡 案例分析案例分析孕产妇死亡案例分析 2 病例分析病例分析病例分析病例分析1 1、死亡孕妇背景信息、死亡孕妇背景信息、死亡孕妇背景信息、死亡孕妇背景信息姓名姓名 赵赵赵赵X X 年龄年龄 2323岁岁岁岁 婚姻状况婚姻状况 已婚已婚已婚已婚职业职业 农民农民农民农民 文化程度文化程度 初中初中初中初中 民族民族 汉族汉族汉族汉族住址住址 XXXX省省省省XXXX市市市市XXXX县县县县 居住地区居住地区 平原平原平原平原(离镇卫生院离镇卫生院离镇卫生院离镇卫生院1010公里公里公里公里)人均年收入人均年收入 500500元元元元孕产次孕产次 孕孕孕孕1 1产产产产1 1末次月经末次月经 20002000年年年年4 4月月月月1010日日日日 预产期预产期 20012001年年年年1 1月月月月1717日日日日死亡时间死亡时间 20012001年年年年1 1月月月月8 8日日日日 死亡地点死亡地点 途中途中途中途中月经及婚育史月经及婚育史 平素月经规律。月经周期平素月经规律。月经周期平素月经规律。月经周期平素月经规律。月经周期7 7天天天天/40/40天，量中天，量中天，量中天，量中,偶有痛经。偶有痛经。偶有痛经。偶有痛经。既往史既往史 于于于于19991999年年年年1111月因畸胎瘤在县医院行手术切除。月因畸胎瘤在县医院行手术切除。月因畸胎瘤在县医院行手术切除。月因畸胎瘤在县医院行手术切除。平时体弱贫血史。平时体弱贫血史。平时体弱贫血史。平时体弱贫血史。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 2 22 2、本次孕产期保健及疾病开展处理过程分析、本次孕产期保健及疾病开展处理过程分析、本次孕产期保健及疾病开展处理过程分析、本次孕产期保健及疾病开展处理过程分析疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训本次怀孕早期无明显早本次怀孕早期无明显早孕反响，孕孕反响，孕3 3个月开始到个月开始到乡卫生院做产前检查，乡卫生院做产前检查，孕期检查了孕期检查了8 8次。除孕次。除孕5 5个月化验发现血红蛋白个月化验发现血红蛋白70g/L70g/L外，未发现其它异外，未发现其它异常。医生曾给予口服硫常。医生曾给予口服硫酸亚铁治疗，但孕妇服酸亚铁治疗，但孕妇服用后有胃部不适感，因用后有胃部不适感，因而未坚持服用。以后未而未坚持服用。以后未进行过血色素复查。进行过血色素复查。1.本人平时体弱，有贫血史本人平时体弱，有贫血史2年，孕前年，孕前也无认真治疗。卵巢手术后也无认真治疗。卵巢手术后5个月即个月即怀孕。怀孕。2.县医院医生在卵巢手术后应告知患者县医院医生在卵巢手术后应告知患者贫血治愈后再怀孕。贫血治愈后再怀孕。3.本人孕期有一定保健意识，从孕本人孕期有一定保健意识，从孕3个个月开始进行了月开始进行了8次产前保健。次产前保健。4.乡医孕期检查发现贫血的高危因素，乡医孕期检查发现贫血的高危因素，未能针对贫血进行病因的了解和分析未能针对贫血进行病因的了解和分析并进行相应的治疗和饮食指导。未对并进行相应的治疗和饮食指导。未对血红蛋白进行动态监测。血红蛋白进行动态监测。5.在临近预产期时，未能复查血红蛋白，在临近预产期时，未能复查血红蛋白，未能根据孕妇的血红蛋白指导孕妇分未能根据孕妇的血红蛋白指导孕妇分娩地点的选择。如果贫血未能纠正，娩地点的选择。如果贫血未能纠正，应当告知孕妇及家属并建议到有输血应当告知孕妇及家属并建议到有输血条件的医院分娩。条件的医院分娩。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 2 2疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训2001年年1月月4日早日早6时，产妇自时，产妇自觉腹痛，考虑可能是临产，觉腹痛，考虑可能是临产，丈夫去乡卫生院请来妇产科丈夫去乡卫生院请来妇产科医生，经检查，心、肺、胎医生，经检查，心、肺、胎心、胎位正常，但宫缩不好。心、胎位正常，但宫缩不好。于是从于是从10时开始在家中静滴时开始在家中静滴1%浓度的催产素，试滴浓度的催产素，试滴4个个小时左右，宫缩无进展，停小时左右，宫缩无进展，停用催产素观察。于用催产素观察。于23点开始点开始出现不规律宫缩，乡医和家出现不规律宫缩，乡医和家人商量共同送往县级医院分人商量共同送往县级医院分娩。娩。1.产妇孕期未能得到分娩地点的建产妇孕期未能得到分娩地点的建议，不知道贫血分娩的危险。临议，不知道贫血分娩的危险。临产后未能及时去医院待产。反而产后未能及时去医院待产。反而请乡医到家中接生。请乡医到家中接生。2.乡医知识缺乏，对产妇情况了解乡医知识缺乏，对产妇情况了解不全面，贫血情况不了解，没能不全面，贫血情况不了解，没能发动住院分娩，反而在家中应用发动住院分娩，反而在家中应用1%浓度的催产素点滴。违反医浓度的催产素点滴。违反医疗常规！疗常规！孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 2 2疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训途中有宫缩，但未破水，无途中有宫缩，但未破水，无出血，未见异常。出血，未见异常。8时时30分送分送入县医院产科病房，经检查入县医院产科病房，经检查宫口开大宫口开大1+cm,产妇疲乏、面产妇疲乏、面色苍白，急查血常规，血色色苍白，急查血常规，血色素素60g/L，其余正常，给予肌其余正常，给予肌注安定，休息。其它情况尚注安定，休息。其它情况尚好。好。1.1.乡卫生院医生最终还是亲乡卫生院医生最终还是亲自陪同将产妇转运到县医自陪同将产妇转运到县医院。院。2.2.县医院医生接收此孕妇住县医院医生接收此孕妇住院后经常规检查血常规，院后经常规检查血常规，发现重度贫血，应该备血。发现重度贫血，应该备血。疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训产程进展顺利，于产程进展顺利，于5日日22时时30分自阴道分娩一女婴，因胎分自阴道分娩一女婴，因胎膜不全，手进宫腔取出残留膜不全，手进宫腔取出残留的胎膜组织。会阴的胎膜组织。会阴度裂伤，度裂伤，常规缝合。产时出血常规缝合。产时出血200ml，产后静脉点滴青霉素产后静脉点滴青霉素80万单万单位和甲硝唑位和甲硝唑1g。1.1.产程中应输血，纠正贫血。产程中应输血，纠正贫血。2.2.对贫血产妇的分娩应该特别强对贫血产妇的分娩应该特别强调无菌操作。在手取胎膜时，调无菌操作。在手取胎膜时，应该重新更换手套，再次消毒应该重新更换手套，再次消毒外阴后，再进行宫腔的操作。外阴后，再进行宫腔的操作。3.3.在重度贫血，手取胎膜，产后在重度贫血，手取胎膜，产后应用抗生素预防感染是应该的，应用抗生素预防感染是应该的，选择青霉素和甲硝唑是对的。选择青霉素和甲硝唑是对的。倡青霉素的量缺乏。倡青霉素的量缺乏。4.4.产后应再次复查血色素。决定产后应再次复查血色素。决定产后的处理。产后的处理。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 2 2疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训第二天产妇和家属因病房第二天产妇和家属因病房较冷，照顾不方便要求出较冷，照顾不方便要求出院，医生劝阻并告知产妇院，医生劝阻并告知产妇分娩时间较长，又有贫血，分娩时间较长，又有贫血，最好多观察几天，但家属最好多观察几天，但家属坚持出院，于坚持出院，于6日产生第日产生第一天下午出院。医生给一天下午出院。医生给予口服红霉素和补血中药。予口服红霉素和补血中药。1.医院病房应注意保暖，改善住院环医院病房应注意保暖，改善住院环境。境。2.在家属强烈要求出院时，应将产妇在家属强烈要求出院时，应将产妇合并贫血出院后可能发生的风险合并贫血出院后可能发生的风险晚期产后出血、产褥感染等告知晚期产后出血、产褥感染等告知家属，并劝告家属延长住院时间，家属，并劝告家属延长住院时间，以便观察。以便观察。3.在家属执意要求出院时，应详细记在家属执意要求出院时，应详细记录在病历上。并应告知回家后的卫录在病历上。并应告知回家后的卫生保健知识，及随诊的异常表现。生保健知识，及随诊的异常表现。4.抗生素选择不当。抗生素选择不当。5.应与乡卫生院取得联系，由乡医或应与乡卫生院取得联系，由乡医或村医加强对此患者的产后访视。村医加强对此患者的产后访视。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 2 2疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训1月月8日产后第三天上日产后第三天上午产妇诉腹痛、发热、寒午产妇诉腹痛、发热、寒战、恶露较多、有臭味，战、恶露较多、有臭味，家属找来村医，村医说家属找来村医，村医说“子宫收缩不好，有淤血，子宫收缩不好，有淤血，给开了生化汤并静脉滴注给开了生化汤并静脉滴注青霉素青霉素80万单位。万单位。这样治疗两天，病症无明这样治疗两天，病症无明显好转。产后第五天上午，显好转。产后第五天上午，病情加重，丈夫到乡卫生病情加重，丈夫到乡卫生院找医生，说产妇肚子疼，院找医生，说产妇肚子疼，妇科医生给开了生化汤丸，妇科医生给开了生化汤丸，胎产金丹。胎产金丹。1.1.产妇及家属缺乏危险意识，出现异产妇及家属缺乏危险意识，出现异常表现没有及时到医院诊治，延误常表现没有及时到医院诊治，延误了诊治的最正确时机。了诊治的最正确时机。2.2.村医：没有追问病史及体检，没能村医：没有追问病史及体检，没能及时诊断、及时转诊；没有意识到及时诊断、及时转诊；没有意识到病情的严重程度，仅做一般性的处病情的严重程度，仅做一般性的处理，抗生素的用量及选择也是不当理，抗生素的用量及选择也是不当的，延误了病情治疗的最正确时机。的，延误了病情治疗的最正确时机。3.3.乡医未见病人即开药是错误的。再乡医未见病人即开药是错误的。再次延误对病情的及时诊断和治疗。次延误对病情的及时诊断和治疗。4.4.县医院没有将此产妇提前出院的情县医院没有将此产妇提前出院的情况向村医或乡医做反响。因此乡况向村医或乡医做反响。因此乡村医不了解产妇的高危情况，不村医不了解产妇的高危情况，不能及时发现异常产褥，催促及时转能及时发现异常产褥，催促及时转上级医院。上级医院。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 2 2疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训黄昏，病情加重，家属请乡卫生黄昏，病情加重，家属请乡卫生院医生到家诊治，此时产妇喘气院医生到家诊治，此时产妇喘气困难，张口呼吸，面色苍白，口困难，张口呼吸，面色苍白，口唇发绀，测体温唇发绀，测体温39.5度，腹部膨度，腹部膨隆，拒按，呼吸增快，心率快，隆，拒按，呼吸增快，心率快，血压血压80/50mmHg，血性恶露、量，血性恶露、量多，有臭味。乡医见状立即要求多，有臭味。乡医见状立即要求家人将产妇送往县级医院治疗。家人将产妇送往县级医院治疗。此时家人借钱、租车，大约此时家人借钱、租车，大约4小时小时后动身。途中产妇处于昏迷状态，后动身。途中产妇处于昏迷状态，阴道内有出血，大约走出阴道内有出血，大约走出10公里，公里，产妇呼吸、心跳停止，到途中产妇呼吸、心跳停止，到途中XXX医院经急诊医生检查，产妇医院经急诊医生检查，产妇已死亡。已死亡。1.1.乡医知识技能缺乏，随同家属乡医知识技能缺乏，随同家属护送患者前往县医院，途中应护送患者前往县医院，途中应加强对生命体征的监测，并进加强对生命体征的监测，并进行维持循环的治疗。在出现呼行维持循环的治疗。在出现呼吸心跳停止时，应进行心肺复吸心跳停止时，应进行心肺复苏。苏。2.2.当地急救通道不通畅，没有扶当地急救通道不通畅，没有扶贫救助的措施。贫救助的措施。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 2 2 孕产妇死亡原因孕产妇死亡原因孕产妇死亡原因孕产妇死亡原因 直接死亡原因：感染中毒性休克直接死亡原因：感染中毒性休克直接死亡原因：感染中毒性休克直接死亡原因：感染中毒性休克 根底疾病：产褥感染根底疾病：产褥感染根底疾病：产褥感染根底疾病：产褥感染 妊娠合并贫血重度妊娠合并贫血重度妊娠合并贫血重度妊娠合并贫血重度 胎膜残留胎膜残留胎膜残留胎膜残留孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 2 2评审结论评审结论 本例孕产妇死亡是可以防止的。本例孕产妇死亡是可以防止的。可防止的原因：可防止的原因：各级医生对于妊娠合并贫血的知各级医生对于妊娠合并贫血的知识缺乏。乡卫生院孕期保健质量识缺乏。乡卫生院孕期保健质量不高，对贫血的孕妇监测和处理不高，对贫血的孕妇监测和处理欠缺；在县医院分娩时，虽然查欠缺；在县医院分娩时，虽然查出贫血，但没有及时输血，在孕出贫血，但没有及时输血，在孕产妇抵抗力差的情况下又进行了产妇抵抗力差的情况下又进行了宫腔操作，产后抗生素预防感染宫腔操作，产后抗生素预防感染的用量明显缺乏，又未能留院观的用量明显缺乏，又未能留院观察治疗，明显增加了发生产褥感察治疗，明显增加了发生产褥感染的危险。染的危险。各级医生对于产褥感染的严重性各级医生对于产褥感染的严重性认识缺乏，预防和处理不当，搞认识缺乏，预防和处理不当，搞生素应用知识欠缺，转诊不及时，生素应用知识欠缺，转诊不及时，导致感染中毒性休克的发生。导致感染中毒性休克的发生。乡医知识技能特别是急救抢救能乡医知识技能特别是急救抢救能力缺乏，导致患者途中因感染中力缺乏，导致患者途中因感染中毒性休克而死亡。毒性休克而死亡。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 2 2 建建 议议1.1.进一步完善和实施贫困救助管理。进一步完善和实施贫困救助管理。进一步完善和实施贫困救助管理。进一步完善和实施贫困救助管理。2.2.加强对高危孕产妇的系统管理和随访工作的网络落实。加强对高危孕产妇的系统管理和随访工作的网络落实。加强对高危孕产妇的系统管理和随访工作的网络落实。加强对高危孕产妇的系统管理和随访工作的网络落实。3.3.进一步改善住院条件。进一步改善住院条件。进一步改善住院条件。进一步改善住院条件。4.4.加强妊娠期贫血的相关知识的培训，做好孕期贫血的加强妊娠期贫血的相关知识的培训，做好孕期贫血的加强妊娠期贫血的相关知识的培训，做好孕期贫血的加强妊娠期贫血的相关知识的培训，做好孕期贫血的预防和处理工作。预防和处理工作。预防和处理工作。预防和处理工作。5.5.加强产褥感染诊断、处理以及抗生素使用的培训。加强产褥感染诊断、处理以及抗生素使用的培训。加强产褥感染诊断、处理以及抗生素使用的培训。加强产褥感染诊断、处理以及抗生素使用的培训。6.6.加强急救知识及技能的培训。加强急救知识及技能的培训。加强急救知识及技能的培训。加强急救知识及技能的培训。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 2 2孕产妇死亡孕产妇死亡 案例分析案例分析孕产妇死亡案例分析 3 病例分析病例分析病例分析病例分析1 1、死亡孕妇背景信息、死亡孕妇背景信息、死亡孕妇背景信息、死亡孕妇背景信息姓名姓名 张张张张XX XX 年龄年龄 2323岁岁岁岁 婚姻状况婚姻状况 已婚已婚已婚已婚职业职业 农民农民农民农民 文化程度文化程度 初中初中初中初中 民族民族 汉族汉族汉族汉族住址住址 XXXX省省省省XXXX市市市市XXXX县县县县 人均年收入人均年收入 500500元元元元居住地区居住地区 平原平原平原平原(离地区市人民医院离地区市人民医院离地区市人民医院离地区市人民医院5 5公里公里公里公里)孕产次孕产次 孕孕孕孕1 1产产产产0 0末次月经末次月经 20042004年年年年1 1月月月月1515日日日日 预产期预产期 20042004年年年年1010月月月月2222日日日日死亡时间死亡时间 20042004年年年年1010月月月月2020日日日日 死亡地点死亡地点 XXXX市医院市医院市医院市医院月经史月经史 平素月经规律，平素月经规律，平素月经规律，平素月经规律，8 8天天天天/28/28天，量中，无痛经。天，量中，无痛经。天，量中，无痛经。天，量中，无痛经。既往史既往史 既往体健。既往体健。既往体健。既往体健。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 3 32 2、本次孕产期保健及疾病开展处理过程分析、本次孕产期保健及疾病开展处理过程分析、本次孕产期保健及疾病开展处理过程分析、本次孕产期保健及疾病开展处理过程分析疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训早孕反响轻，孕期无不适，饮食、早孕反响轻，孕期无不适，饮食、睡眠佳，坚持干农活及家务活，因睡眠佳，坚持干农活及家务活，因本人及家属认为生孩子是女人天职，本人及家属认为生孩子是女人天职，平时身体健康，又是第一次怀孕，平时身体健康，又是第一次怀孕，没必要产前检查，况且家中不富裕。没必要产前检查，况且家中不富裕。家离地区人民医院缺乏家离地区人民医院缺乏1010里，有不里，有不舒服随时可以去。所以孕期仅舒服随时可以去。所以孕期仅3838周周去医院检查一次，体重去医院检查一次，体重6565公斤，血公斤，血压压120/80mmHg120/80mmHg，无浮肿，血红蛋白，无浮肿，血红蛋白120g/L120g/L，尿常规正常，胎位头，胎，尿常规正常，胎位头，胎心心140140次次/分，宫高分，宫高32cm32cm，腹围，腹围96cm96cm。医生给开了查肝功和医生给开了查肝功和B B超检查单，超检查单，因花费较高，未检查。因花费较高，未检查。1.孕妇及家属对产前保健的孕妇及家属对产前保健的重要性认识缺乏，无系统重要性认识缺乏，无系统的产前检查。的产前检查。2.社区孕产妇系统管理不完社区孕产妇系统管理不完善。善。3.地区医院的前前检查内容地区医院的前前检查内容是比较全面的，但没有详是比较全面的，但没有详细解释产前化验检查的意细解释产前化验检查的意义，使病人未遵医嘱。义，使病人未遵医嘱。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 3 3疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训2004年年10月月20日，早日，早6时感阵时感阵痛，产妇婆婆说不忙去医院，痛，产妇婆婆说不忙去医院，在家吃饱了再去，并告诉产在家吃饱了再去，并告诉产妇痛紧了，孩子就很快会生，妇痛紧了，孩子就很快会生，不用害怕。不用害怕。产程开始阶段，在家庭得到人产程开始阶段，在家庭得到人性化关心，又补充了营养，使性化关心，又补充了营养，使产妇放松，这是很好的，恐怕产妇放松，这是很好的，恐怕在医院中得不到如此照顾。在医院中得不到如此照顾。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 3 3疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训8时感阵痛加紧，大约时感阵痛加紧，大约5分钟一分钟一阵，于是就到医院去，阵，于是就到医院去，8:50到到医院检查宫口已开大医院检查宫口已开大3cm，未，未破水，胎心破水，胎心134次次/分，血压分，血压120/82mmHg，收入产科病房，收入产科病房待产，该院产房无专门助产士待产，该院产房无专门助产士上班，而是产科病房的护士兼上班，而是产科病房的护士兼管，虽然产房有待产室，但均管，虽然产房有待产室，但均在病房待产。由家属婆婆、在病房待产。由家属婆婆、丈夫陪在身边，没有医护人丈夫陪在身边，没有医护人员再来看过她。员再来看过她。14时产妇不自时产妇不自主向下用力，家属找到护士，主向下用力，家属找到护士，护士查宫口已开全，胎膜已破，护士查宫口已开全，胎膜已破，先露先露S+3，胎心，胎心136次次/分，嘱家分，嘱家属搀扶产妇到产房去。属搀扶产妇到产房去。1.1.医院的效劳态度及管理有待提医院的效劳态度及管理有待提高。高。2.2.虽然住院分娩，但无人对其管虽然住院分娩，但无人对其管理。入院已进入活泼期，正值理。入院已进入活泼期，正值病房查房治疗期间，无人去看病房查房治疗期间，无人去看此产妇，如果产妇及胎儿有什此产妇，如果产妇及胎儿有什么异常，就不可能及时发现、么异常，就不可能及时发现、及时处理，这是很危险的。及时处理，这是很危险的。3.3.产程中没有对产妇进行护理及产程中没有对产妇进行护理及监测。监测。4.4.宫口开全，产妇已在屏气，让宫口开全，产妇已在屏气，让她自己走着去产房，一那么危她自己走着去产房，一那么危险，可能会发生坠落产；再那险，可能会发生坠落产；再那么不人道，病房应设有推车或么不人道，病房应设有推车或轮椅。轮椅。疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训15时顺利娩出一女婴，体重时顺利娩出一女婴，体重3200g，无窒息，无窒息，15:05胎盘以子面顺利娩出，查胎盘胎膜完胎盘以子面顺利娩出，查胎盘胎膜完整，第三产程出血整，第三产程出血50ml，有血块，助手在有血块，助手在胎儿娩出后给产妇肌肉注射催产素胎儿娩出后给产妇肌肉注射催产素10U，第三产程后测量血压为第三产程后测量血压为124/80mmHg，脉脉搏搏76次次/分，宫底脐下一指，收缩好，产妇分，宫底脐下一指，收缩好，产妇精神好。接生者检查会精神好。接生者检查会阴阴度裂伤，阴道度裂伤，阴道无裂伤，进行会阴裂伤修补术，约无裂伤，进行会阴裂伤修补术，约15:1515:15产产妇烦躁，无法满意缝合伤口，接生者问产妇烦躁，无法满意缝合伤口，接生者问产妇有什么不适，产妇答心慌，即叫助手来，妇有什么不适，产妇答心慌，即叫助手来，量血压量血压90/6090/60mmHgmmHg，脉搏脉搏102102次次/分，面色略分，面色略白无紫绀，但神志清，压宫底出血白无紫绀，但神志清，压宫底出血100100mlml，有小血块，即刻叫大夫，主治医约有小血块，即刻叫大夫，主治医约15:2515:25到到场查子宫时硬时软，轮廓清楚，腹软不胀，场查子宫时硬时软，轮廓清楚，腹软不胀，无压痛，压宫底又出血约无压痛，压宫底又出血约100100mlml，血压血压80/5080/50mmHgmmHg，脉搏脉搏110110次次/分，病人仍烦躁，分，病人仍烦躁，即刻嘱开放静脉，滴注即刻嘱开放静脉，滴注10%10%GS500mlGS500ml，催产催产素素2020U U入壶，入壶，2020U U入瓶，并按摩子宫，此时入瓶，并按摩子宫，此时会阴伤口缝毕。再量血压会阴伤口缝毕。再量血压50/3050/30mmHgmmHg，此时此时总出血约总出血约400400mlml，嘱加快点滴，卡孕栓嘱加快点滴，卡孕栓1 1mgmg入肛，口服米索前列腺入肛，口服米索前列腺400400ugug，并请主任来。并请主任来。1.分娩过程顺利，第三产程后分娩过程顺利，第三产程后10分钟病人分钟病人突感心慌、烦躁，血压由突感心慌、烦躁，血压由124/80mmHg降到降到90/60mmHg，脉搏由，脉搏由76次次/分上升分上升到到102次次/分，这已是明显的血容量缺乏分，这已是明显的血容量缺乏的表现，但医生未认识到问题的严重性，的表现，但医生未认识到问题的严重性，输液、输血不及时。输液不当，量不够，输液、输血不及时。输液不当，量不够，仅给于仅给于10%葡萄糖液葡萄糖液500ml，不能起到，不能起到扩容的目的。扩容的目的。2.考虑是由于子宫收缩不好造成产妇出血，考虑是由于子宫收缩不好造成产妇出血，使血压下降。但此时总出血量仅使血压下降。但此时总出血量仅150ml，不至于引起血压下降及心率上升，医，不至于引起血压下降及心率上升，医生没有对此发生疑问，只认为无产伤，生没有对此发生疑问，只认为无产伤，无胎盘胎膜残留，就是宫缩不好引起出无胎盘胎膜残留，就是宫缩不好引起出血，从而给了大量宫缩剂，也未注意阴血，从而给了大量宫缩剂，也未注意阴道出血有无凝血块，没有认识到血容量道出血有无凝血块，没有认识到血容量缺乏，扩容治疗不及时。思考和分析不缺乏，扩容治疗不及时。思考和分析不够。够。3.此医院第三产程后测量生命体征并记录此医院第三产程后测量生命体征并记录是比较正规的做法，也为以后病情变化是比较正规的做法，也为以后病情变化有了根底的比照数据。有了根底的比照数据。孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 3 3疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训15:4015:40主任到场，一边听医生汇报病情，主任到场，一边听医生汇报病情，一边查产妇，面色苍白，手足凉，表情一边查产妇，面色苍白，手足凉，表情冷淡，但能说话，只是模糊不清，瞳孔冷淡，但能说话，只是模糊不清，瞳孔4mm4mm，等大等圆，对光反射迟钝，脉细速，等大等圆，对光反射迟钝，脉细速120120次次/分，心脏无杂音，呼吸音清晰，分，心脏无杂音，呼吸音清晰，无呼吸困难表现，血压无呼吸困难表现，血压40/20mmHg40/20mmHg，子宫，子宫脐上二指，接血盆内有约脐上二指，接血盆内有约300ml300ml血，压宫血，压宫底流出底流出400400暗红色血，无血块。立刻嘱暗红色血，无血块。立刻嘱查血常规，导尿，并嘱开放第二静脉，查血常规，导尿，并嘱开放第二静脉，原静脉中快速滴入林格氏液原静脉中快速滴入林格氏液500ml500ml，导尿，导尿量少，量少，20ml20ml，血性。此时阴道出血不停，血性。此时阴道出血不停，主任又嘱第二限静脉内点滴林格氏液主任又嘱第二限静脉内点滴林格氏液500ml+500ml+多巴胺多巴胺40mg40mg快滴，肌注快滴，肌注VitK110mgVitK110mg，止血敏，止血敏500mg500mg，地塞米松，地塞米松20mg20mg入壶，卡孕栓入壶，卡孕栓1mg1mg入肛，入肛，16:0016:00血常血常规规Hb30g/LHb30g/L，HCR15%HCR15%，PLT30 109/LPLT30 109/L，RBC150 1012/LRBC150 1012/L，BP30/mmHgBP30/mmHg，脉弱，脉弱，触不清，心率触不清，心率140140次次/分，主任诊断为分，主任诊断为DICDIC，此时已出血超过，此时已出血超过2000ml2000ml，嘱配血，嘱配血，请麻醉科到场。请麻醉科到场。1.1.主任是有一定经验的医生，到现场对主任是有一定经验的医生，到现场对病情快速判断及必要的化验均是正确病情快速判断及必要的化验均是正确的，根据临床表现，作出的，根据临床表现，作出DICDIC诊断也诊断也是合理的，但缺乏是合理的，但缺乏DICDIC实验室诊断证实验室诊断证据，从病人的出血量看，也可能是衡据，从病人的出血量看，也可能是衡释性凝血功能障碍。引起释性凝血功能障碍。引起DICDIC的原发的原发疾以及最初的病情突变与疾以及最初的病情突变与DICDIC有无关有无关系没有考虑。系没有考虑。2.2.开放第二静脉通路并快速输入晶体液开放第二静脉通路并快速输入晶体液是正确的。是正确的。3.3.此时应及时补充血容量，无血时，快此时应及时补充血容量，无血时，快速输入人工胶体，是有效的放容方法。速输入人工胶体，是有效的放容方法。但在血容量缺乏情况下使用血管活性但在血容量缺乏情况下使用血管活性物质是不妥的。物质是不妥的。4.4.请麻醉科协助抢救是明智的。请麻醉科协助抢救是明智的。5.5.主任应比下级医生有更好的思考分析主任应比下级医生有更好的思考分析能力及习惯，但同样只凭经验处理！能力及习惯，但同样只凭经验处理！孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析 3 3疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理疾病开展与处理处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训处理中的经验与教训16:10麻醉科带器械及呼吸机到场。麻醉科带器械及呼吸机到场。此时此时BP30/mmHg，瞳孔，瞳孔5mm对光反对光反响消失，并作右侧颈静脉穿刺，放响消失，并作右侧颈静脉穿刺，放导管测中心静脉压导管测中心静脉压1cmH2O，即刻三，即刻三血管同时滴入第一代贺斯各血管同时滴入第一代贺斯各500ml，此时红细胞此时红细胞5袋到，颈静脉导管内加袋到，颈静脉导管内加压输血，阴道仍有出血，色淡无凝压输血，阴道仍有出血，色淡无凝块，向另一医院借来纤维蛋白原块，向另一医院借来纤维蛋白原1.5g，即刻输入，但出血仍不断，仍无，即刻输入，但出血仍不断，仍无凝血块，请求新鲜血，血浆，此时凝血块，请求新鲜血，血浆，此时出血已超过出血已超过3500ml，血压，血压0/0mmHg，中心静脉压，中心静脉压0.5cmH2O，产科主任，产科主任考虑有羊水栓塞可能，出血已很多，考虑有羊水栓塞可能，出血已很多，准备子宫切除。此时准备子宫切除。此时16:40突然心跳突然心跳呼吸停止，复苏无效，于呼吸停止，复苏无效，于18:00停止停止抢救。抢救。1.1.麻醉师及时赶到并带来急救器械，快麻醉师及时赶到并带来急救器械，快速气管插管人工呼吸，并准备插入颈速气管插管人工呼吸，并准备插入颈静脉导管，均说明该院有必需的急救静脉导管，均说明该院有必需的急救器械，有技术熟练的麻醉师。器械，有技术熟练的麻醉师。2.2.胶体液对维持血容量有一定效果，但胶体液对维持血容量有一定效果，但大量输入贺斯等代用品有影响凝血功大量输入贺斯等代