少量胸腔积液课件

一、胸水的循一、胸水的循环机制机制正常人的胸膜腔内正常人的胸膜腔内含有少量液体含有少量液体(1015ml)起着起着润滑滑作用。胸液的作用。胸液的滤出出和吸收和吸收处于于动态平平衡。衡。2024/8/21一、胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015m胸水的循胸水的循环机制机制n任何任何原因使原因使胸水的胸水的产生生超超过吸收吸收则导致胸腔致胸腔积液液(Pleural Effusion)2024/8/22胸水的循环机制任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(P胸水的循胸水的循环机制机制-正常情况下正常情况下n胸腔内的液体主要是来自壁胸腔内的液体主要是来自壁层毛毛细血管血管的的滤过。n胸水的排出主要是依靠壁胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管胸膜淋巴管的重吸收。的重吸收。n正常情况下，正常情况下，脏层胸膜胸膜对胸水循胸水循环的作的作用用较小。小。2024/8/23胸水的循环机制-正常情况下胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管胸水形成的压力梯度胸水形成的压力梯度 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜35静水压静水压30胸腔内负压胸腔内负压5静水压静水压24胶体渗透压胶体渗透压 34胶体渗透压胶体渗透压5胶体渗透压胶体渗透压 3429292935-29=629-29=02024/8/24胸水形成的压力梯度 壁层胸膜二、病因和二、病因和发病机制病机制 n胸膜毛胸膜毛细血管静水血管静水压增高增高 n胸膜通透性增加胸膜通透性增加 n胸膜毛胸膜毛细血管胶体渗透血管胶体渗透压降低降低 n壁壁层胸膜淋巴管引流障碍胸膜淋巴管引流障碍 n损伤2024/8/25二、病因和发病机制 胸膜毛细血管静水压增高 2023/7/2三、三、临床表床表现n胸痛：与呼吸相关胸痛：与呼吸相关 n呼吸困呼吸困难：最常：最常见症状症状 n咳嗽咳嗽 n发热症状症状2024/8/26三、临床表现胸痛：与呼吸相关 症状2023/7/286临床表床表现n气管偏向健气管偏向健侧 n患患侧胸廓胸廓饱满 n语颤减弱或消失减弱或消失 n积液区叩液区叩诊为浊音或音或实音音 n积液区呼吸音和液区呼吸音和语音音传导减弱或消失减弱或消失 n胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）体征体征2024/8/27临床表现气管偏向健侧 体征2023/7/287四、辅助检查四、辅助检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；v对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。刺抽液检查。2024/8/28四、辅助检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；2023/7/2外观外观 v漏出液漏出液 透明清亮，静置不凝，比重透明清亮，静置不凝，比重1.0161.018；v渗出液渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重比重1.018v血性血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤肿瘤，结结核核和和肺栓塞肺栓塞v乳状胸水多为乳状胸水多为乳糜胸乳糜胸。v巧克力巧克力色胸水考虑色胸水考虑阿米巴阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。肝脓肿破溃入胸腔的可能。v黑色黑色胸水可能为胸水可能为曲霉感染曲霉感染。v黄绿色黄绿色胸水见于胸水见于风湿关节炎风湿关节炎。2024/8/29外观 漏出液 透明清亮，静置不凝，比重1.0161.01细胞细胞 v漏出液的细胞数常少于漏出液的细胞数常少于100106/C，以淋巴细胞与，以淋巴细胞与间皮细胞为主。间皮细胞为主。v渗出液的细胞数常超过渗出液的细胞数常超过500106/C。v脓胸时白细胞多达脓胸时白细胞多达10000106/C以上。以上。v中性粒细胞增生时提示为急性炎症。中性粒细胞增生时提示为急性炎症。v淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。v寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。v恶性胸水中约有恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞。可查到恶性肿瘤细胞。v系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。2024/8/210细胞 2023/7/2810PH v正常正常胸水胸水PH接近接近7.6。vPH降低降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。液。vPH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。2024/8/211PH 正常胸水PH接近7.6。2023/7/2811病原体病原体 胸水查找细菌及培养，有助于病原胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断。诊断。v结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅性率仅20%。v巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。2024/8/212病原体 胸水查找细菌及培养，有助于病原诊蛋白质蛋白质 v渗出液的蛋白含量较高渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水，胸水/血清血清比值大于比值大于0.5。v漏出液的蛋白含量较低漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水，胸水/血清血清比值小于比值小于0.5。2024/8/213蛋白质 渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值大于类脂类脂 v乳糜胸乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染成红色。染成红色。甘油三酯含量甘油三酯含量1.24mmg/L。胆固醇不高。胆固醇不高。v假性乳糜胸假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。甘油三酯含量正常。含胆固醇结晶，胆固醇含量含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmol/L。2024/8/214类脂 乳糜胸 2023/7/2814葡萄糖葡萄糖 v测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。的病因。v漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可结核和恶性胸腔积液中含量可3.3mmol/L。2024/8/215葡萄糖 测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。202酶酶 vLDH：渗出液中：渗出液中LDH含量增高含量增高200U/L，且胸水，且胸水/血清血清0.6。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。发细菌感染。v淀粉酶淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极裂，则恶性肿瘤可能性极大。大。vADA：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎ADA45U/L，但，但HIV感染合感染合并结核性胸膜炎者，并结核性胸膜炎者，ADA不升高。不升高。2024/8/216酶 LDH：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血免疫学检查免疫学检查 v结核性胸水：结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以淋巴细胞增高，且以CD4+为为主主v恶性胸水：恶性胸水：T淋巴细胞增高。淋巴细胞增高。v系统性红斑狼疮胸水：系统性红斑狼疮胸水：C3、C4成分降低，免成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以以上。上。v类风湿关节炎胸水：类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫成分降低，免疫复合物含量增高。复合物含量增高。2024/8/217免疫学检查 结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主20肿瘤标志物肿瘤标志物 vCEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水更显著。若胸水CEA增高或胸水增高或胸水/血清血清CEA1，常提示为恶性胸水。，常提示为恶性胸水。v端粒酶端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于大于90%。v联合检测联合检测多种肿瘤标志物，可多种肿瘤标志物，可提高阳性检出提高阳性检出率率。2024/8/218肿瘤标志物 CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。X线检查线检查 v游离性胸腔积液游离性胸腔积液：极小量时胸部极小量时胸部X线仅见肋膈角钝；线仅见肋膈角钝；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影；大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。v包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液：不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。肺与膈之间。2024/8/219X线检查 游离性胸腔积液：2023/7/2819少量胸腔积液少量胸腔积液影像诊断X线2024/8/220少量胸腔积液影2023/7/2820中量胸腔积液中量胸腔积液2024/8/221中量胸腔积液2023/7/2821大量胸腔积液大量胸腔积液2024/8/222大量胸腔积液2023/7/2822包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液2024/8/223包裹性胸腔积液2023/7/2823CT检查检查 可显示少量胸水、肺内病变、胸膜可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。2024/8/224CT检查 可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮2024/8/2252023/7/2825超声检查超声检查 v超声探测胸腔积液的超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量刺用于包裹性和少量胸腔积液。胸腔积液。2024/8/226超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸胸膜活检胸膜活检 v经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。外，还应作结核分枝杆菌培养。2024/8/227胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检 v对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检或剖胸直视下活检 支气管镜支气管镜n 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查2024/8/228胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因2024/8/229五、诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 v症状症状+体征可以初步体征可以初步诊断断v证实诊断：胸部断：胸部X线、B超和超和CT检查2024/8/230确定有无胸腔积液 症状+体征可以初步诊断2023/7/283区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液 2024/8/231区别漏出液和渗出液 2023/7/2831寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 v漏出液漏出液的常见病因：的常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。低蛋白血症：多伴全身水肿。2024/8/232寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因：2023/7/2832结核性胸膜炎核性胸膜炎n在我国，是胸腔在我国，是胸腔积液最常液最常见病因病因 n多多见于青壮年于青壮年 n可伴有可伴有结核中毒症状、核中毒症状、PPD皮皮试强阳性阳性 n胸膜易粘胸膜易粘连，胸水易形成包裹，胸水易形成包裹趋势 n胸水胸水检查：渗出液、淋巴：渗出液、淋巴细胞胞为主、主、ADA45U/L，胸水培养率低，胸水培养率低 n抗抗结核治核治疗有效有效寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因渗出液渗出液2024/8/233结核性胸膜炎寻找胸腔积液的病因渗出液2023/7/2833恶性胸水性胸水n多多见于中老年于中老年 n病程短，胸痛明病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦，常伴有痰血、消瘦 n体征上可能有其他体征上可能有其他远处转移征象移征象:如如锁骨上淋巴骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞大、上腔静脉阻塞综合征等合征等 n胸水多胸水多为血性，量大增血性，量大增长迅速，不易形成包裹迅速，不易形成包裹 n胸水胸水LDH500U/L，CEA20ug/L，ADA不高不高 n胸部影像学和支胸部影像学和支纤镜检查可能可能发现原原发肿瘤病灶瘤病灶 n胸水脱落胸水脱落细胞学或胸膜活胞学或胸膜活检可能提供病理依据可能提供病理依据 n抗抗结核治核治疗无效无效2024/8/234恶性胸水多见于中老年 2023/7/2834类肺炎性胸腔肺炎性胸腔积液液n多有多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛、咳嗽、咳痰和胸痛 n血象血象:中性粒中性粒细胞胞计数或比例升高数或比例升高 n影像学表影像学表现为肺部渗出性病灶肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多 n胸水胸水:细胞以中性粒胞以中性粒细胞胞为主主,糖和糖和PH值明明显降降低低,涂片或培养可涂片或培养可发现细菌菌 n脓胸胸:积液液为脓性性,极易形成包裹极易形成包裹 n慢性慢性脓胸胸:表表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷2024/8/235类肺炎性胸腔积液多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 2023/7/2六、治疗六、治疗 v胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收。治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收。2024/8/236六、治疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要结核性胸膜炎的治疗结核性胸膜炎的治疗v一般治疗一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。：包括休息、营养支持和对症治疗。v抽液治疗抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液周抽液23次，直至胸水完全消失，次，直至胸水完全消失，首次首次抽液抽液量不要超过量不要超过700ml，以后以后每次抽液量不应超过每次抽液量不应超过1000ml。2024/8/237结核性胸膜炎的治疗一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。2结核性胸膜炎的治疗结核性胸膜炎的治疗v抗结核治疗抗结核治疗初治初治涂阴涂阴常用化疗方案为常用化疗方案为2HRZ/4HR初治初治涂阳涂阳常用化疗方案为常用化疗方案为2HRZE/4HRv糖皮质激素糖皮质激素 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松30mg/d，一般疗程约，一般疗程约46周。周。2024/8/238结核性胸膜炎的治疗抗结核治疗2023/7/2838类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗v类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液一般积液量少，经有效的一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液量多者应胸腔穿抗生素治疗后可吸收，积液量多者应胸腔穿刺抽液，胸水刺抽液，胸水PH7.2时应肋间插管闭式引流。时应肋间插管闭式引流。v脓胸脓胸的治疗原则是控制感染，引流胸腔积液的治疗原则是控制感染，引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。同时一般营养及促使肺复张，恢复肺功能。同时一般营养支持也相当重要。支持也相当重要。2024/8/239类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗类肺炎性胸腔积液一般积液量少，经恶性胸腔积液恶性胸腔积液 v原发病的治疗：全身化疗原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗局部放射治疗v胸腔积液的治疗：引流胸腔积液的治疗：引流+化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术2024/8/240恶性胸腔积液 2023/7/28402024/8/241谢谢！2023/7/2841