二度房室传导阻滞课件

二度房室二度房室(fn sh)(fn sh)传导阻滞传导阻滞 中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 心内科心内科 莫莫 龙龙 第一页，共63页。二度房室(fn sh)传导阻滞 中南大学湘雅医院 心内?二度房室(fn sh)传导阻滞疾病概述?二度房室传导(chundo)阻滞流行病学?二度房室传导(chundo)阻滞症状体征?二度房室传导阻滞疾病病因?二度房室传导阻滞病理生理?二度房室传导阻滞诊断检查?二度房室传导阻滞治疗方案?二度房室传导阻滞预后及预防 第二页，共63页。?二度房室(fn sh)传导阻滞疾病概述?二度房 房室(fn sh)传导阻滞 房室传导阻滞是指冲动(chngdng)在房室传导过程中受到阻滞(z zh)。分为不完全性和完全性两类。前者包括一度和二度房室传导阻滞，后者又称三度房室传导阻滞，阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支。迷走神经张力过高所诱发的房室传导阻滞多为一度或二度 型，很少发生二度 型，并几乎不产生高度或完全性房室传导阻滞。所以二度型、高度、三度房室传导阻滞多为器质性损害形成的。第三页，共63页。房室(fn sh)传导阻滞 房二度房室二度房室传导传导(chundo)阻滞阻滞-疾病疾病(jbng)概述概述 二度房室二度房室(fn sh)传导传导阻滞阻滞是激动自心房传至心室过程中有部分传导中断，即有心室脱漏现象，可同时伴有房室传导延迟。疾病描述二度房室传导阻滞是激动自心房传至心室过程中有部分传导中断，即有心室脱漏现象，可同时伴有房室传导延迟。第四页，共63页。二度房室传导(chundo)阻滞-疾病(jbng)概二度房室传导(chundo)阻滞疾病概述 1924年莫氏(Mobitz)将二度房室传导阻滞(z zh)分为莫氏型和莫氏型，亦称二度型和二度型房室(fn sh)传导阻滞，前者亦称文氏现象(Wenckebachsphenomenon)或文氏周期。二度型房室传导阻滞亦称莫氏型二度房室传导阻滞。其特征是一个心房激动突然不能下传，其前并无P-R间期延长。在发生心搏脱漏之前和之后的所有下传搏动的P-R间期是恒定的，即P波突然受阻不能下传以及无文氏现象存在，这是型不同于型的主要区别点。第五页，共63页。二度房室传导(chundo)阻滞疾病概述?二度房室传导阻滞疾病(jbng)概述?二度房室(fn sh)传导阻滞流行病学?二度房室(fn sh)传导阻滞症状体征?二度房室传导阻滞疾病病因?二度房室传导阻滞病理生理?二度房室传导阻滞诊断检查?二度房室传导阻滞治疗方案?二度房室传导阻滞预后及预防 第六页，共63页。?二度房室传导阻滞疾病(jbng)概述?二度房室(二度房室二度房室传导传导(chundo)阻滞阻滞-流行病学流行病学(li xn bn xu)二度型房室(fn sh)传导阻滞常见于健康人，尤其见于运动及睡眠时，这主要与迷走神经张力增高有关，其预后良好。然而，有一项研究表明，16例二度型房室传导阻滞的婴儿，有 7例发展为三度房室传导阻滞。二度型房室传导阻滞的部位中72%发生在房室结，9%发生在希氏束，19%发生在束支。二度型房室阻滞的部位中20%发生在希氏束，80%发生在束支，很少发生在房室结。第七页，共63页。二度房室传导(chundo)阻滞-流行病学(li x二度房室二度房室(fn sh)传导传导阻滞阻滞-流行病学流行病学(li xn bn xu)二度型房室(fn sh)阻滞是永久性的，易发展成为高度或完全性房室阻滞，至少有 2/3的患者存在双束支甚至三束支病变，病人发展到高度房室阻滞而需植入起搏器的发生率不明确，与是否存在传导障碍有关。有一项研究表明，15例二度型房室传导阻滞患者中，有9例之前已有束支阻滞，其中6例在6个月之内出现了晕厥并植入了起搏器，另3例由于出现了充血性心力衰竭也植入了起搏器。有二度型房室传导阻滞和窄QRS波的病人资料很有限，但已观察到有一部分患者可发展为有症状的心脏阻滞。第八页，共63页。二度房室(fn sh)传导阻滞-流行病学(li x?二度房室传导阻滞疾病(jbng)概述?二度房室传导阻滞(z zh)流行病学?二度房室传导阻滞(z zh)症状体征?二度房室传导阻滞疾病病因?二度房室传导阻滞病理生理?二度房室传导阻滞诊断检查?二度房室传导阻滞治疗方案?二度房室传导阻滞预后及预防 第九页，共63页。?二度房室传导阻滞疾病(jbng)概述?二度房室传二度房室二度房室(fn sh)传导传导阻滞阻滞-症状症状(zhngzhung)体征体征 迷走神经张力(zhngl)过高所诱发的房室传导阻滞多为一度或二度型，很少发生二度型，并几乎不产生高度或完全性房室传导阻滞。所以二度型、高度、三度房室传导阻滞多为器质性损害形成的。二度型房室传导阻滞的阻滞部位几乎完全在希-浦系统内。希氏束电图证实阻滞部位在希氏束中段或下段者占35%，在希氏束下者占65%。陈新等(1997)指出尚未见到阻滞部位在房室结或心房的报告。第十页，共63页。二度房室(fn sh)传导阻滞-症状(zhngzhu?二度房室传导(chundo)阻滞疾病概述?二度房室传导(chundo)阻滞流行病学?二度房室传导(chundo)阻滞症状体征?二度房室传导阻滞疾病病因?二度房室传导阻滞病理生理?二度房室传导阻滞诊断检查?二度房室传导阻滞治疗方案?二度房室传导阻滞预后及预防 第十一页，共63页。?二度房室传导(chundo)阻滞疾病概述?二度房二度房室二度房室(fn sh)传导传导阻滞阻滞-疾病疾病(jbng)病因病因 1.二度二度型房室型房室(fn sh)传导传导阻滞常阻滞常见见病因大多数具有正常房室病因大多数具有正常房室(fn sh)传传导导功能的人，快速性心房起搏可以功能的人，快速性心房起搏可以诱发诱发文氏型房室文氏型房室传导传导阻阻滞。滞。动态动态心心电图发现电图发现，二度，二度型房室型房室传导传导阻滞与一度房室阻滞与一度房室传导传导阻滞一阻滞一样样，可以，可以发发生在正常的青年人生在正常的青年人(尤其是运尤其是运动员动员)，而且多而且多发发生在夜生在夜间间。运。运动动或使用阿托品后可明或使用阿托品后可明显显改善房室改善房室结结内内传导传导功能，使二度功能，使二度型房室型房室传导传导阻滞消失，提示阻滞消失，提示该现该现象与迷走神象与迷走神经张经张力增高有关。力增高有关。然而，部分小儿的二度然而，部分小儿的二度型房室型房室传导传导阻滞阻滞经历经历数年数年后可后可进进展成展成为为高度房室高度房室传导传导阻滞阻滞(发发生机制不清楚生机制不清楚)。很多。很多药药物可以延物可以延长长房室房室结结的不的不应应期，如期，如洋地黄洋地黄类药类药物物、受体受体阻滞阻滞药药、钙钙拮抗拮抗药药及中枢和外周交感神及中枢和外周交感神经经阻滞阻滞药药均可引起均可引起二度二度型房室型房室传导传导阻滞。阻滞。第十二页，共63页。二度房室(fn sh)传导阻滞-疾病(jbng)病 在急性心肌梗死患者二度房室传导(chundo)阻滞的发生率为2%10%(北京阜外医院报告(bogo)为6.9%)。二度型多见于下壁心肌梗死患者(hunzh)，且多数是由一度房室传导阻滞发展而来。通常是房室结功能异常所致，其机制可能与迷走神经张力增高及腺苷作用有关。出现时间短暂，多于1周内消失。二度型不常发生于前间壁心肌梗死，一旦发生，表明是广泛的希氏束、浦肯野纤维 损伤，易发展为高度房室传导阻滞。此外，风湿热可有不同程度的房室传导阻滞，以一度房室传导阻滞常见。心肌炎、心肌病等也易发生房室传导阻滞。第十三页，共63页。在急性心肌梗死患者二度房室传导(chu2.二度型房室传导(chundo)阻滞常见病因?药物(yow)作用如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因(p l k yn)胺、普罗帕酮、美托洛尔等均可发生二度型房室传导阻滞(但它们更易发生二度型房室传导阻滞)。?电解质紊乱中高血钾(血钾为1013mmol/L)可引起房室传导阻滞。低血钾(血钾2.8mmol/L)也可引起各级房室传导阻滞。?风湿热、风湿性心肌炎患者中约26%可伴有一度和(或)二度房室传导阻滞，以一度多见。第十四页，共63页。2.二度型房室传导(chundo)阻滞常见病因?药物?病毒性心肌炎患者(hunzh)二度和三度房室传导阻滞并不少见。有时(yush)伴有束支传导阻滞，多表明病变广泛。?其他(qt)感染如柯萨奇B病毒、麻疹、腮腺炎、病毒性上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、伤寒等可使传导系统广泛或局部受损，一、二、三度房室传导阻滞均可发生，受损程度可轻可重。但阻滞大多为暂时性的、可逆的。很少发展为永久性慢性房室传导阻滞。第十五页，共63页。?病毒性心肌炎患者(hunzh)二度和三度房室传导阻滞并?冠心病、急性(jxng)心肌梗死二度房室传导阻滞的发生率为2%10%。二度型房室传导阻滞(z zh)多见于前壁心肌梗死，其发生率为1%2%。多在发病(f bng)后72h内出现。阻滞部位多在希氏束以下。?扩张型心肌病二度传导阻滞者约占4%。?其他疾病，如肥厚型心肌病、先天性心脏病、心脏直视手术、甲状腺功能亢进与黏液性水肿、钙化性主动脉瓣狭窄症等均可见到各种程度的房室传导阻滞。?近年来发现大约有半数慢性结下性房室传导阻滞并非系动脉硬化、心肌炎或药物中毒所致，而是两束支或三束支发生非特异性纤维性变，有时病变可侵及希氏束的分叉处，而房室结和希氏束很少受到侵及，其原因不清。第十六页，共63页。?冠心病、急性(jxng)心肌梗死二度房室传导阻滞的发生?二度房室传导(chundo)阻滞疾病概述?二度房室传导(chundo)阻滞流行病学?二度房室传导(chundo)阻滞症状体征?二度房室传导阻滞疾病病因?二度房室传导阻滞病理生理?二度房室传导阻滞诊断检查?二度房室传导阻滞治疗方案?二度房室传导阻滞预后及预防 第十七页，共63页。?二度房室传导(chundo)阻滞疾病概述?二度房二度房室二度房室传导传导(chundo)阻滞阻滞-病理病理(bngl)生理生理 迷走神经张力(zhngl)过高所诱发的房室传导阻滞多为一度或二度型，很少发生二度型，并几乎不产生高度或完全性房室传导阻滞。所以二度型、高度、三度房室传导阻滞多为器质性损害形成的。二度型房室传导阻滞的阻滞部位几乎完全在希-浦系统内。希氏束电图证实阻滞部位在希氏束中段或下段者占35%，在希氏束下者占65%。陈新等(1997)指出尚未见到阻滞部位在房室结或心房的报告。在体表心电图上，约29%的患者 QRS波是窄的(0.10s)，约71%的患者QRS波是宽的(0.12s)。第十八页，共63页。二度房室传导(chundo)阻滞-病理(bngl)生?二度房室传导阻滞疾病(jbng)概述?二度房室传导(chundo)阻滞流行病学?二度房室传导(chundo)阻滞症状体征?二度房室传导阻滞疾病病因?二度房室传导阻滞病理生理?二度房室传导阻滞诊断检查?二度房室传导阻滞治疗方案?二度房室传导阻滞预后及预防 第十九页，共63页。?二度房室传导阻滞疾病(jbng)概述?二度房室传二度房室二度房室传导传导(chundo)阻滞阻滞-诊诊断断(zhndun)检查检查 诊诊断断(zhndun)：1.根据病史、症状和体征。2.心电图诊断标准(1)二度型房室阻滞：典型文氏现象 的诊断标准：P-R间期逐渐延长加QRS 漏搏，结束一次文氏周期。文氏周期重复出现。P-R间期增量递减。非典型文氏现象的诊断标准：不论非典型和变异型文氏现象的心电图如何变化，其基本特征是QRS漏搏后的第一个P-R间期总是或多或少的缩短，漏搏前的P-R间期总有或多或少的延长。这两点是二度型房室阻滞的最基本的标志。第二十页，共63页。二度房室传导(chundo)阻滞-诊断(zhndun二度房室二度房室传导传导(chundo)阻滞阻滞-诊诊断断(zhndun)检查检查 (2)二度型房室传导(chundo)阻滞：二度型房室传导阻滞的诊断标准是P-R间期固定加部分心室漏搏。第二十一页，共63页。二度房室传导(chundo)阻滞-诊断(zhndun二度型房室传导(chundo)阻滞(1)二度型房室传导(chundo)阻滞的心电图特点：典型(dinxng)心电图特点：A.P-R间期逐搏延长，直到P波不能下传，发生一次RS波脱漏 B.P-R 间期的递增量逐搏减少。在每个文氏周期中，以第二个P-R间期的递增量最大，以后逐搏减少。C.漏搏前的 R-R间期逐搏缩短。这与P-R间期的增量逐搏递减有关。D.由于心搏脱漏的长间歇含有最短的那个P-R间期，因此长间歇必然等于或小于任何两个最短的R-R间期之和。E.漏搏的长间歇后第一个P-R间期正常或接近正常。第二十二页，共63页。二度型房室传导(chundo)阻滞(1)二度型房室二度型房室传导(chundo)阻滞 第二十三页，共63页。二度型房室传导(chundo)阻滞 第二十三页，共63二度型房室传导阻滞(z zh)心电图描述 A.文氏周期的特点：由于房室结本身(bnshn)是最容易发生递减(djin)传导的部位，当房室结的传导功能减低时，此现象即可出现，每次搏动后房室结都不能完全恢复。当文氏周期中第1个心房激动下传时，房室结传导正常或延长；第2个激动恰遇房室结的相对不应期，使P-R间期比第 1个P-R间期要延长些；第3个激动传至房室结时，房室结处于相对不应期的更晚阶段，使P-R间期更加延长。最后心房激动终于落在房室结的绝对不应期中，而不能下传心室，发生一次漏搏。在漏搏的长间歇中，房室结的传导功能又有所恢复，这样周而复始。第二十四页，共63页。二度型房室传导阻滞(z zh)心电图描述 二度型房室(fn sh)传导阻滞心电图描述?每一文氏周期可以固定(gdng)，也可以不固定(gdng)。固定(gdng)与否和房室传导比例有关(yugun)，即P波和下传的 QRS波的比例，可用数字表示。如32阻滞。表示每3个P波有2个下传，1个脱漏。?最常见的房室传导比例是32，但可见到任何(X+1)：X的比例，例如43、54、65或76等。有人采用希氏束电图和心房起搏等方法观察，在自然发生的文氏型阻滞 32传导时。典型二度型阻滞只占34%，而非典型文氏周期(非典型二度 型)占66%；当房室比例超过65时，典型文氏周期仅占14%。所以典型的二度型阻滞者常见的房室传导比例是32、43和54；而65、76者较少见 B.典型二度型阻滞可表现为暂时性、间歇性或长久性、阵发性。但多为暂时性的。第二十五页，共63页。二度型房室(fn sh)传导阻滞心电图描述?每一文二度型房室传导阻滞(z zh)心电图特殊类型：A.递增(dzng)量不定型文氏现象(变异型文氏现象(xinxing)心电图特点：a.每个文氏周期以一次心室漏搏结束。b.P-R间期的增量一般是先逐步递减，但在漏搏前的增量反而增加。c.通常第2个及最后1个P-R间期的递增量较大，中间几个P-R间期的递增量较小。d.R-R间期呈渐短、渐长、再突长的规律变化。e.漏搏的长间歇短于 2个窦性周期之和。f.漏搏后的第1个R-R间期短于漏搏前的最后1个R-R间期。变异型文氏现象发生率远比典型文氏现象发生率高，由于递增量不定，故表现可多样 第二十六页，共63页。二度型房室传导阻滞(z zh)心电图特殊类型：A.二度型房室(fn sh)传导阻滞 B.增量型文氏现象(xinxing)心电图特点：a.P-R间期增量(zn lin)逐渐增加，即P-P间期逐渐缩短，随后以心室漏搏结束，与典型文氏型心电图相反。b.常见最后1个P-R间期的增量最大。c.R-R间期呈现逐渐延长继之明显延长(渐长突长)的特点。d.漏搏长间歇短于2个窦性周期之和。e.漏搏后的第1个R-R间期短于漏搏前的最后1个R-R间期。第二十七页，共63页。二度型房室(fn sh)传导阻滞 B.增量型文氏现象二度型房室传导(chundo)阻滞 C.递增(dzng)量固定的文氏现象心电图特点：a.开始(kish)下传的第1个P-R间期正常，以后的P-R间期虽延长，但均相等。b.R-R间期相等而固定，直至P波不能下传心室出现漏搏为止。D.漏搏前P-R间期增量为负值的文氏现象心电图特点：a.漏搏前P-R间期增量为负值致使漏搏前的P-R间期短于漏搏后的其他下传心搏的P-R间期。b.可能由于超常期传导所致。E.心搏脱漏后的P-R间期不缩短的文氏现象：通常在两个不同部位同时存在着二度阻滞。远端部位发生阻滞时，近端部位持续存在着文氏型传导。在另一部分病例，可以用这个被阻滞(未传至心室)的P波在房室交接区内发生的隐匿性传导来解释。第二十八页，共63页。二度型房室传导(chundo)阻滞 C.递增(dz二度型房室传导(chundo)阻滞 F.交替性文氏周期：大多数交替性文氏周期发生在房室(fn sh)结，存在上下两个阻滞区。交替(jiot)性文氏周期的心电图有两种类型。a.A型交替性文氏周期：表现为房室传导系统的上部(近端)呈21阻滞，下部(远端)呈文氏型传导。由于文氏周期末尾一个受阻P(或F)波的前、后，各有一个受阻于上部的P(或F)波，便连续发生3个受阻的P(或F)波，即A型交替性文氏周期表现在房室结上部(房结区)为21传导阻滞，房室结区为文氏型周期。传导公式为X=(n2)1，或n/21。X为心室搏动数，n为文氏周期内下传和未下传的心房搏动数之和。因为房室结上部(房结区)为21传导，则形成X=n2的房室比例；下部为文氏周期传导而再脱漏一次，形成X=(n2)1的房室比例，最终由3个连续未下传的心房激动终止该文氏周期。心房扑动(F波)呈21和41交替传导时。大多系A型交替性文氏周期所致，应注意鉴别。第二十九页，共63页。二度型房室传导(chundo)阻滞 F.交替性文氏周期二度型房室传导(chundo)阻滞 第三十页，共63页。二度型房室传导(chundo)阻滞 第三十页，共63页二度型房室传导(chundo)阻滞 b.B型交替性文氏周期：表现(bioxin)为房室传导系统的上部(近端)呈文氏型传导(chundo)阻滞；下部(远端)呈21阻滞。因为发生文氏周期末尾的一个P波受阻，激动打乱了21阻滞的规律性，从而使文氏周期终止于 2个受阻的P波，即B型交替性文氏周期表现在房室结区为文氏周期传导，下部(结希区或希氏束远端)为21传导。房室结的文氏传导公式为：X=n1的房室关系，其下传为21传导，故有X=(n1)2的规律。最终由1个或连续2个未下传心房激动终止文氏周期 第三十一页，共63页。二度型房室传导(chundo)阻滞 b.B型交替性二度型房室传导(chundo)阻滞 第三十二页，共63页。二度型房室传导(chundo)阻滞 第三十二页，共63二度型房室传导(chundo)阻滞 G.反文氏周期：又称逆转(nzhun)型文氏现象。其心电图特点(tdin)：在21房室传导阻滞时，可见下传的P-R间期逐渐缩短，当 P-R间期逐渐缩短到一定程度时，房性激动连续 2次下传，变成 32传导而结束一组周期，连续2次房性激动下传后的P-R间期又延长，且又呈21传导，周而复始 第三十三页，共63页。二度型房室传导(chundo)阻滞 G.反文氏周期：又二度型房室(fn sh)传导阻滞 第三十四页，共63页。二度型房室(fn sh)传导阻滞 第三十四页，共63二度型房室(fn sh)传导阻滞 H.文氏型心房(xnfng)(心室(xnsh)回波(声)：在文氏型传导过程中，房-室、室-房、交接区-心房或交接区-心室的传导时间逐搏延长，当延长到一定程度时，则发生了一个心房(或心室)的回波。而这个回波再回传心室(或心房)时被阻滞在交接区，从而结束了这个文氏周期，并导致文氏周期的不典型。心电图表现如典型文氏现象特点，P-R间期逐搏延长，最后脱漏。但脱漏的P波不是窦性P波，而是心房回波(或心室回波)，也即文氏周期中最后一次心室搏动以最长的P-R间期传至心室，并以心房(或心室)回波出现结束这一文氏周期。这种 心律失常在文氏型传导阻滞图形中偶有出现 第三十五页，共63页。二度型房室(fn sh)传导阻滞 H.文氏型心房(x二度型房室(fn sh)传导阻滞 第三十六页，共63页。二度型房室(fn sh)传导阻滞 第三十六页，共63I.二度 型房室传导阻滞(z zh)合并期前收缩时的变异：期前收缩(shu su)的代偿间歇可以打乱P-R间期逐步(zhb)延长的规律。例如房性期前收缩可使典型的二度型房室传导阻滞变异为一度型房室传导阻滞。J.二度型房室传导阻滞合并逸搏时的变异：二度型房室传导阻滞所产生的漏搏间歇较长时，可以出现逸搏(房室交接区或室性逸搏)。逸搏则可在交接区干扰漏搏后的第1个窦性P波或房性P波下传，并且在交接区所形成的不应期也可打乱第2个P-R间期的规律。逸搏的出现可使二度房室传导阻滞转为逸搏-夺获二联律。第三十七页，共63页。I.二度型房室传导阻滞(z zh)合并期前收缩时的变异二度型房室传导(chundo)阻滞 K.二度型房室传导阻滞(z zh)合并窦房阻滞(z zh)的变异：由于心房(xnfng)漏搏使心室漏搏无法表现，使二度型房室传导阻滞变为一度型房室传导阻滞。L.二度型房室传导阻滞合并显著窦性心律不齐时的变异：可以打乱典型文氏现象R-R间期的渐短突长的规律。当窦性心律不齐的慢相出现递增量最小的漏搏前周期时，可使原应属最短的R-R间期变为较长的，甚至是最长的漏搏前周期，而 漏搏间歇也可比2个窦性周期还长。第三十八页，共63页。二度型房室传导(chundo)阻滞 K.二度型房室传二度型房室传导(chundo)阻滞的心电图特点 典型(dinxng)心电图特点：A.P波下传间断(jindun)受阻，心室漏搏。B.P-R间期固定，多数情况下P-R间期正常，但也可延长。C.下传的QRS波可正常，时限正常(窄的)；也可呈束支阻滞或其分支阻滞图形，QRS时限增宽。D.房室比例，QRS波群呈周期性脱漏。房室传导比例可表现为21、31、32、43、54、65、76等。Mobitz对二度型所下的定义中指出，在发生心搏脱漏之前和之后的所有下传搏动的P-R间期是恒定的。第三十九页，共63页。二度型房室传导(chundo)阻滞的心电图特点 典型二度型房室(fn sh)传导阻滞的特殊类型 A.21房室(fn sh)传导阻滞：它是二度房室(fn sh)传导阻滞中的一个特殊(tsh)类型。它可能是二度型房室传导阻滞，也可能是二度型房室传导阻滞。其特点如下：a.21房室传导阻滞的阻滞部位可发生在房室结，也可发生在希-浦系统。阻滞部位33%在房室结(A-H水平)，17%在希氏束内(H水平)，50%在希氏束下(双侧束支水平，H-V水平)。b.QRS波47%是窄的，53%是宽的。发生于 H-V水平的21阻滞(希-浦系统)心电图QRS波增宽呈束支阻滞图形；QRS波正常(窄的)者通常阻滞部位在房室结。c.对于21房室传导阻滞是二度型还是二度型房室传导阻滞所致的问题。体表心电图表现为固定性21或31房室传导阻滞时，常难以分辨二度型或二度型，若能观察到房室传导比例的改变，即有利于分型 第四十页，共63页。二度型房室(fn sh)传导阻滞的特殊类型 A.B.若呈现(chngxin)典型文氏周期与21传导阻滞交替(jiot)出现或先后出现(chxin)者，此21阻滞系二度型传导阻滞。此外，当文氏周期从54转变为43，或43转变为32时，它们也均可转变为21。此也系二度型的21房室传导阻滞。a.21房室传导阻滞时，如表现为P-R间期轻度延长，但固定，伴有或不伴有束支阻滞者系二度型。但也有人认为 21阻滞时，P-R间期延长、固定和不伴有束支阻滞者是二度型房室传导阻滞 第四十一页，共63页。B.若呈现(chngxin)典型文氏周期与21传导阻滞二度型房室(fn sh)传导阻滞 b.21房室传导阻滞(z zh)时，如表现为P-R间期正常(zhngchng)、固定和伴有束支阻滞者是典型二度型房室传导阻滞的特点(图10)。c.当由21阻滞变成32阻滞时，如果P-R间期恒定，应考虑为二度型房室传导阻滞(图9)。d.运动或阿托品使窦性心率加快后，若传导阻滞改善，由21变为32，提示二度 型；若阻滞加重，由21变为31提示二度型。P-R固定性 21或31的QRS波可正常或宽大畸形，其阻滞部位35%发生在房室结内。65%发生在房室以下水平。第四十二页，共63页。二度型房室(fn sh)传导阻滞 b.21房室传导二度型房室(fn sh)传导阻滞 C.二度型房室(fn sh)传导阻滞(房室(fn sh)比例为21)伴P-R间期长短交替，下传的 R-R间期也长短交替：系房室传导阻滞显示了双水平阻滞的存在，一是在房室交接区的高位，一是在房室交接区的低位，受阻的激动交替地中断在这两个水平上。例如：高位为43传导、低位也为43传导互相交替，结果是房室比例为21，并伴有P-R间期长短交替(固定)，R-R间期也出现相应的短长交替。此外，如上述心电图 QRS波呈束支阻滞图形，则P-R间期短者为单侧束支阻滞，而P-R间期长者系不完全性左或右束支阻滞。第四十三页，共63页。二度型房室(fn sh)传导阻滞 C.二度型房室(D.二度型房室传导(chundo)阻滞伴有P-R间期长短不一(其中(qzhng)有的较为(jio wi)固定)：P-R间期长短不一，与不同程度的隐匿性传导有关。部分P-R间期是固定的，说明房室传导时间不受隐匿传导的影响。E.被阻滞的P波重叠在T波中的二度型房室传导阻滞：可酷似窦性心动过缓。二度型阻滞的节律绝对规则或基本规则，而窦性心动过缓常伴有窦性心律不齐；T波形态因重叠于P波而形态异常。使心率增快或使心率减慢。T、P波即可分开。F.二度型房室传导阻滞(传导比例为32)：被阻滞的P波酷似U波或T波，此可误诊为房室交接区期前收缩二联律或房性期前收缩二联律 第四十四页，共63页。D.二度型房室传导(chundo)阻滞伴有P-R间期长二度房室(fn sh)传导阻滞电电生理生理(shngl)诊诊断断 (1)二度型房室传导阻滞(z zh)电生理检查特点：根据二度型房室传导阻滞的阻滞部位不同，又可将其分为下列3种类型 房室结内二度型房室传导阻滞：自发性二度型房室传导阻滞中，房室结也是最常见的阻滞发生部位。希氏束电图特点：A-H间期进行性延长直至一个A波后不继以H波，说明此心房激动在房室结内被阻滞，此为特征性表现。在典型文氏周期，其A-H间期延长的增量进行性减小，而V-V(R-R)间期进行性缩短。但是典型的文氏周期并不常见，而非典型者却常见。当房室传导比率增加至54或更大时，自发的和起搏诱发的非典型文氏周期则增多。第四十五页，共63页。二度房室(fn sh)传导阻滞电生理(shngl)二度房室(fn sh)传导阻滞电电生理生理(shngl)诊诊断断 希氏束内二度型传导(chundo)阻滞：见于7%9%的患者。希氏束电图特点：希氏束电位分裂，在近端H波与远端H波间的间期呈进行性延长，直至 H波后无H波。如不合并束支阻滞则QRS波形态正常。希氏束下二度型传导阻滞特点有：A.H-V间期进行性延长，直到一个窦性心搏的A-H波后不继以V波(心室除极波)。B.QRS波由正常进行性转变为不完全性束支阻滞图形，再转变为完全性束支阻滞图形：并伴有H-V间期进行性延长。希氏束下二度型传导阻滞者中呈现非典型文氏周期者不少见。希氏束内和希氏束下二度型房室传导阻滞常可进展为高度或三度房室传导阻滞。第四十六页，共63页。二度房室(fn sh)传导阻滞电生理(shngl)二度房室(fn sh)传导阻滞电电生理生理(shngl)诊诊断断 希氏束电图特点(tdin)：二度型房室传导阻滞的病变35%发生在希氏束内，65%发生在希氏束远端(希氏束下)。A.希氏束近端阻滞时，希氏束电图表现为A-H间期延长，但下传的H-V间期正常，不能下传的A波后无H波、无V波。B.希氏束远端阻滞时，希氏束电图表现为A-H间期正常，H-V间期延长，不能下传的那次心搏的H波后无V波。第四十七页，共63页。二度房室(fn sh)传导阻滞电生理(shngl)二度房室(fn sh)传导阻滞电电生理生理(shngl)诊诊断断 二度型与二度 型房室(fn sh)传导阻滞之间的关系：既往认为二度 型和型房室传导阻滞在发生于不同部位的心肌梗死具有不同的电生理和临床意义，例如：型见于下壁心肌梗死时，认为系房室结的可逆性缺血所致，预后良好。型见于前壁心肌梗死常伴束支坏死，预后较严重。近年来认为二度型和二度型房室传导阻滞并非是性质截然不同的两种电生理过程，很可能是一个电生理过程中不同程度的表现 第四十八页，共63页。二度房室(fn sh)传导阻滞电生理(shngl)二度房室二度房室传导传导(chundo)阻滞阻滞-鉴别鉴别(jinbi)诊诊断断(1)二度型房室传导(chundo)阻滞与窦性心律不齐的鉴别：窦性心律不齐的P-R间期无逐渐延长，P-P间期长短不一，无渐短突长的文氏现象。心室率不齐。(2)阻滞性文氏现象与干扰性文氏现象的鉴别：阻滞性文氏现象P波是出现在舒张中期及晚期，发生阻滞性传导延迟或中断。而干扰性文氏现象多发生在房性心动过速，其房性P波多出现在收缩期或舒张早期，由此而发生干扰性传导延迟或中断。但当使心房率减慢至异位房性P波出现于舒张中期时，即可恢复11的房室传导，或者恢复窦性心律时文氏现象消失。第四十九页，共63页。二度房室传导(chundo)阻滞-鉴别(jinbi)(3)21房室传导(chundo)阻滞与未下传的房性期前收缩二联律的鉴别(jinbi)：21房室传导阻滞(z zh)者所有P波形态一致，P-P间期基本规则。而未下传的房性期前收缩二联律提前的P波与窦性 P波不同，由于异位 P波提前发生，P-P间期 2.二度型房室传导阻滞与二度窦房阻滞的鉴别二度型房室阻滞时，由于P波易与前一心动周期的T波重叠，导致误认为P波脱漏而诊断二度窦房阻滞。但若仔细观察重叠的T波形态，便会发现有形态异常。而窦房阻滞时P波、QRS 波均脱漏。第五十页，共63页。(3)21房室传导(chundo)阻滞与未下传的房性期?二度房室传导阻滞(z zh)疾病概述?二度房室传导(chundo)阻滞流行病学?二度房室(fn sh)传导阻滞症状体征?二度房室传导阻滞疾病病因?二度房室传导阻滞病理生理?二度房室传导阻滞诊断检查?二度房室传导阻滞治疗方案?二度房室传导阻滞预后及预防 第五十一页，共63页。?二度房室传导阻滞(z zh)疾病概述?二度房室传二度房室二度房室(fn sh)传导传导阻滞阻滞-治治疗疗(zhlio)方案方案 1.无症状的二度型房室(fn sh)传导阻滞的患者治疗因阻滞的位置不同而不同。阻滞区位于房室结者(如绝大多数的二度型房室传导阻滞)通常不需治疗，但需定期随访。当阻滞区位于希-浦系统内的二度型房室传导阻滞，尽管无症状，也应紧密观察。须积极治疗原发病，去除诱因，对症处理。并应考虑心脏起搏治疗，因为这种心律是很不稳定的，可以突然发生心脏停搏或发展为高度或三度房室传导阻滞。这多见于伴有器质性心脏病患者。第五十二页，共63页。二度房室(fn sh)传导阻滞-治疗(zhlio)二度房室二度房室(fn sh)传导传导阻滞阻滞-治治疗疗(zhlio)方案方案 2.有症状(zhngzhung)的(特别是有晕厥史者)二度型房室传导阻滞的患者不论其阻滞区的位置，都应积极治疗。如系房室结内阻滞者，心率过慢，可用阿托品0.3mg口服、23次/d，或阿托品 0.30.5mg皮下注射、12次/d。它有直接改善房室的传导、减轻房室结与房室束上部的二度型房室传导功能。但也有例外，经运动或用阿托品后使心房率加快后，型房室结内阻滞反而加重。也可用异丙肾上腺素 1mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉缓慢滴注(注意调节剂量)，以及使用氨茶碱等。第五十三页，共63页。二度房室(fn sh)传导阻滞-治疗(zhlio)二度房室二度房室传导传导(chundo)阻滞阻滞-治治疗疗(zhlio)方案方案 3.儿童(r tng)二度型房室传导阻滞的治疗在儿童不应当认为二度型房室传导阻滞是良性表现，因为一些研究表明儿童患者约有50%日后可发展为完全性房室传导阻滞，部分患儿可有晕厥发作。故对这类患儿应加强随访观察。4.急性心肌梗死时二度型房室传导阻滞的治疗不常发生于前间壁心肌梗死，一旦发生，表明是广泛的希氏束、浦肯野纤维损伤，易发展为高度房室传导阻滞。发生于下壁心肌梗死者，大多系迷走神经张力增高所致，多为良性，通常不需处理。如心率明显减慢或有症状者，可用阿托品0.3mg，3次/d，口服或皮下注射；或用氨茶碱口服0.1g，3次/d。但个别急性下壁心肌梗死伴二度型房室传导阻滞者可突然发生室性心动过速、心室颤动，故应密切观察 第五十四页，共63页。二度房室传导(chundo)阻滞-治疗(zhlio)二度房室二度房室传导传导(chundo)阻滞阻滞-治治疗疗(zhlio)方案方案 5.二度型房室传导阻滞合并(hbng)房性心律失常例如房性心动过速、心房扑动、心房颤动等，也应积极处理，尽快控制室上性心动过速。但对有心动过速者不能用受体阻滞药、洋地黄、普鲁卡因胺等有抑制房室传导系统的药物。这给处理上带来一定的困难。有人主张用超速心室起搏治疗，但对心房颤动的疗效不能肯定。也有人主张采用低能量(50100J)直流电电击复律。如复律后仍有再发倾向，可考虑用小剂量奎尼丁维持疗效。第五十五页，共63页。二度房室传导(chundo)阻滞-治疗(zhlio)二度房室二度房室传导传导(chundo)阻滞阻滞-治治疗疗(zhlio)方案方案 6.二度房室传导阻滞伴有偶发室性期前收缩(shu su)可不予以处理，如果系频发室性期前收缩，常为严重致命性心律失常的先兆。可静脉滴注或静脉推注2550mg利多卡因，使其消失。但利多卡因对房室传导阻滞有影响(虽然其半衰期非常短)，故应密切观察。洋地黄中毒所致二度房室传导阻滞者应立即停用洋地黄、严密观察。如心室率很慢，可考虑用阿托品或异丙肾上腺素以提高心率。如无低血钾时，应避免补钾。治疗方法基本与二度型房室传导阻滞相同。急性心肌梗死伴二度 型房室传导阻滞QRS不宽者，心室率为4550/min，可以严密观察。心室率低于40次/min，且频率不稳或伴有低血压者，可试用异丙肾上腺素。QRS增宽者应高度警惕其发展为高度或三度房室传导阻滞。必要时应安装临时心脏起搏器或永久型置入心脏起搏器(例如并发心绞痛、心力衰竭或休克时可用起搏治疗)。积极治疗原发疾病 第五十六页，共63页。二度房室传导(chundo)阻滞-治疗(zhlio)二度房室(fn sh)传导阻滞起搏器指南(一)成人(chng rn)获得性房室传导阻滞 1.具有下列任意一种情况(qngkung)的三度房室传导阻滞和进展性二度房室传导阻滞；不论阻滞的解剖水平（I类）：假设是由房室传导阻滞引起的心动过缓症状（包括心衰）；由药物治疗心律失常和其他症状所引起的心动过缓症状；记录到心搏停止3 s或清醒时逸博心率40 bpm，但无症状的病人；经房室结导管射频消融术后；无法治愈的外科术后房室传导阻滞；神经肌肉性疾病所致的房室传导阻滞，例如强直性肌营养不良，克雅氏综合征，艾尔伯氏综合征，腓肠肌萎缩，伴或不伴症状，因为其可能发展为房室传导疾病。第五十七页，共63页。二度房室(fn sh)传导阻滞起搏器指南(一)成人(二度房室传导阻滞(z zh)起搏器指南 2.有心动过缓症状的二度房室传导(chundo)阻滞，不管阻滞的类型和位置(wi zhi)（I类）。3.IIA类适应证：阻滞于任意解剖水平的无症状的三度房室传导阻滞，平均清醒时心室频率为40 bpm或更快，尤其是存在心脏扩大或左心功能不全。无症状的二度II型房室传导阻滞，伴窄QRS。当二度 II 型房室传导阻滞，伴宽QRS时，起搏变成 I类适应证。在因其他指征作电生理检查时，发现其阻滞部位在希斯束或希斯束以下的无症状二度 I 型房室传导阻滞。有提示起搏器综合征的一度房室传导阻滞或二度房室传导阻滞。第五十八页，共63页。二度房室传导阻滞(z zh)起搏器指南 2.有心动过缓二度房室传导阻滞(z zh)起搏器指南 4.IIB 类适应(shyng)证：显著(xinzh)的一度房室传导阻滞的病人伴左室功能障碍及充血性心衰。对于该类病人，更短的AV间期可改善血流动力学，通常认为是降低了左心房充盈压的关系。神经肌肉性疾病伴任何程度的房室传导阻滞（包括一度房室传导阻滞），例如强直性肌营养不良，克雅氏综合征，艾尔伯氏综合征，腓肠肌萎缩，伴/不伴症状，因为其可能发展为房室传导疾病。第五十九页，共63页。二度房室传导阻滞(z zh)起搏器指南 4.IIB类适?二度房室传导阻滞(z zh)疾病概述?二度房室传导阻滞(z zh)流行病学?二度房室传导(chundo)阻滞症状体征?二度房室传导阻滞疾病病因?二度房室传导阻滞病理生理?二度房室传导阻滞诊断检查?二度房室传导阻滞治疗方案?二度房室传导阻滞预后及预防 第六十页，共63页。?二度房室传导阻滞(z zh)疾病概述?二度房室传二度房室二度房室传导传导(chundo)阻滞阻滞-预预后后(yhu)及及预预防防 预预后后(yhu)：心心脏传导脏传导系系大多数二度型房室传导阻滞患者阻滞部位在房室结。发病原因大多为迷走神经兴奋、药物中毒以及少数器质性心脏病所致，通常预后良好，多为一过性心律失常。但也可发展成为高度或三度房室传导阻滞，少数患者也可发展为致命性室性心律失常。二度型房室传导阻滞几乎全部发生在希氏束内和双侧束支水平(希氏束下)，几乎都是病理性的。这种心律不稳定，可突然发生心脏停搏或进展为三度房室传导阻滞。急性心肌梗死伴发的二度型阻滞经积极治疗原发病后，部分病例历时数分钟或数天，最终也可消失 第六十一页，共63页。二度房室传导(chundo)阻滞-预后(yhu)及预预预防防(yfng)：1.积极防治原发病、及时(jsh)控制、消除原因和诱因是预防发生本病的关键(gunjin)。2.熟悉传导系统的解剖和心脏手术时严密的心电图检测可以减少本病的发生。3.二度型房室传导阻滞应根据阻滞部位及心室率快慢而采取不同的措施，如心室率较缓慢，心率40次/min，且QRS波宽大畸形者，房室阻滞部位在希氏束以下，对药物反应差，需要安置人工心脏起搏器，以防心脑综合征的发生。4.二度房室传导阻滞时，宜禁用洋地黄类药物，因其可增加阻滞的程度。5.饮食有节、起居有常，情志舒畅，劳逸有度，避外邪。适当地参加体育锻炼，以增强体质。第六十二页，共63页。预防(yfng)：1.积极防治原发病、及时(jsh第六十三页，共63页。第六十三页，共63页。