《肝性脑病》课件

讲讲 授授 内内 容容l概念概念l病因和分病因和分类类l发发病机制病机制l决定和影响肝性决定和影响肝性脑脑病病发发生生发发展的因素展的因素l防治原防治原则则1.讲 授 内 容概念1.l概念概念 肝性肝性脑脑病：病：是指是指继发继发于急性肝功能衰竭或于急性肝功能衰竭或严严重慢性重慢性实质实质性肝性肝脏脏疾病的一种精神神疾病的一种精神神经综经综合征。合征。u急性肝功能衰竭：急性肝功能衰竭：是指肝是指肝细细胞广泛而胞广泛而严严重的重的变变性性或坏死，多或坏死，多见见于暴于暴发发性肝炎和某些毒物的中毒。性肝炎和某些毒物的中毒。u慢性慢性实质实质性肝性肝脏脏疾病：疾病：肝肝细细胞的胞的变变性坏死，病程性坏死，病程长长，多，多见见慢性病毒性肝炎。慢性病毒性肝炎。2.概念 肝性脑病：急性肝功能衰竭：是指肝细胞广泛而严u精神神精神神经综经综合征：合征：神神经经上上：轻轻轻轻微性格、行微性格、行微性格、行微性格、行为为为为改改改改变变变变精精精精 神神神神 错错错错 乱乱乱乱 嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷肌肌张张力增高，力增高，键键反射亢反射亢进进和扑翼和扑翼样样震震颤颤。精神上精神上：3.精神神经综合征：神经上：轻微性格、行为改变精 神 错 乱 嗜临临 床床 分分 期期一期（前一期（前驱驱期）：期）：轻轻度性格、行度性格、行为为异常（欣快激异常（欣快激 动动或淡漠少言，可有扑翼或淡漠少言，可有扑翼样样震震颤颤。二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：以意以意识错识错乱、睡眠障碍、行乱、睡眠障碍、行 为为失常失常为为主。主。三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：以昏睡和精神以昏睡和精神错错乱乱为为主。主。四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：神志完全神志完全丧丧失，不能失，不能唤唤醒。醒。4.临 床 分 期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常l病因和分病因和分类类n肝性肝性脑脑病的原病的原发发病病门门脉性肝硬化脉性肝硬化重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎原原发发性肝癌性肝癌严严重胆道感染重胆道感染晚期血吸虫病晚期血吸虫病5.病因和分类肝性脑病的原发病门脉性肝硬化5.n肝性肝性脑脑病的分病的分类类一、根据病程急一、根据病程急缓缓：肝性肝性脑脑病病急性急性肝性肝性脑脑病病慢性慢性肝性肝性脑脑病病暴暴发发性肝炎或肝毒性性肝炎或肝毒性药药物物门门脉性肝硬化或晚期血吸虫病脉性肝硬化或晚期血吸虫病6.肝性脑病的分类一、根据病程急缓：二、根据毒性物二、根据毒性物质进质进入机体的入机体的 途径不同分途径不同分类类：肝性肝性脑脑病病内源性肝性内源性肝性脑脑病病外源性肝性外源性肝性脑脑病病毒性物毒性物质质通通过过受受损损的肝的肝脏时脏时未未经经有效解毒有效解毒进进入体循入体循环环毒性物毒性物质质通通过过分流分流绕过绕过肝肝脏脏，未，未经经解毒即解毒即进进入体循入体循环环7.二、根据毒性物质进入机体的 内外源性肝性内外源性肝性脑脑病区病区别别重症肝炎、中毒、重症肝炎、中毒、肝硬化肝硬化病因病因病程病程急性急性发发作作慢性、反复慢性、反复发发作作血氨血氨常不升高常不升高常升高常升高预预后后不良，死亡率达不良，死亡率达80%较较好好内源性内源性外源性外源性8.内外源性肝性脑病区别重症肝炎、中毒、肝硬化病因病程急性发作慢l发发病机制病机制u氨中毒学氨中毒学说说u假性神假性神经递质经递质学学说说u血血浆浆氨基酸失衡学氨基酸失衡学说说u-氨基丁酸学氨基丁酸学说说9.发病机制氨中毒学说9.一、氨中毒学一、氨中毒学说说 1、肝性、肝性脑脑病病发发作作时时，血、，血、脑脑脊液中脊液中NH3 2、慢性肝病或、慢性肝病或门门体分流病人，高蛋白体分流病人，高蛋白饮饮食或口食或口服服较较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮饮食食后好后好转转。3、动动物物实验实验：给给予大量予大量铵盐铵盐，可，可诱发诱发肝肝脑脑 4、Reye综综合症：合症：鸟鸟氨酸循氨酸循环环中必需的某些中必需的某些酶酶 缺乏，既有血缺乏，既有血NH3升高，又并升高，又并发发昏迷昏迷相关依据：相关依据：10.一、氨中毒学说 1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3相关氨的正常代氨的正常代谢谢1.氨的来源：氨的来源：（1 1）肠肠道道产产氨：氨：机体主要机体主要产产氨方式氨方式 （2）肾脏产肾脏产氨：氨：肾肾小管上皮小管上皮细细胞分泌胞分泌 （3）组织组织中氨基酸及胺分解：中氨基酸及胺分解：尿素分解尿素分解食物蛋白分解食物蛋白分解11.氨的正常代谢1.氨的来源：尿素分解食物蛋白分解11.2.氨的清除氨的清除（1）肝）肝脏脏内尿素的合成：内尿素的合成：机体主要清除形式机体主要清除形式（2）肾脏肾脏排出：排出：以以铵盐铵盐的形式的形式鸟鸟氨酸氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸NHNH3 3+CO+CO2 2NHNH3 3尿素尿素鸟鸟氨酸循氨酸循环环尿素肝尿素肝肠肠循循环环12.2.氨的清除（1）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式鸟氨酸瓜尿素的肝尿素的肝肠肠循循环环13.尿素的肝肠循环13.（3）转转化化为为谷氨酸、谷氨谷氨酸、谷氨酰酰胺胺COOHCOOH(CH(CH2 2)2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨酸谷氨酸谷氨谷氨酰酰胺合成胺合成酶酶NHNH3 3+ATP+ATPADP+PADP+Pi iCO-NHCO-NH2 2(CH(CH2 2)2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨谷氨酰酰胺胺谷氨谷氨酰酰酸酸酶酶NHNH3 3 H H2 2O OCOOHCOOH(CH(CH2 2)2 2COCOCOOHCOOHa-a-酮戊二酸戊二酸NHNH3 3 +谷氨谷氨酰酰胺是机体一种主要的运氨形式，胺是机体一种主要的运氨形式，主要从主要从脑脑、肌肉向肝、肌肉向肝、肾肾运氨。运氨。14.（3）转化为谷氨酸、谷氨酰胺COOH谷氨酰胺合成酶NH3+血氨血氨浓浓度升高的机制度升高的机制1.氨的清除障碍：氨的清除障碍：ATP供供给给不足：在不足：在鸟鸟氨酸循氨酸循环环中，生成中，生成1M尿素，需消耗尿素，需消耗3MATP。肝受肝受损损能量代能量代谢谢障碍障碍鸟鸟氨酸循氨酸循环环障碍障碍ATP生成不足生成不足 鸟鸟氨酸循氨酸循环环酶酶系受到系受到严严重破坏：重破坏：肝功能异常肝功能异常时时，影响，影响鸟鸟氨酸循氨酸循环环酶酶系（如：氨基甲系（如：氨基甲酰酰磷酸合磷酸合成成酶酶，鸟鸟氨酸氨基甲氨酸氨基甲酰转酰转移移酶酶）的生成。）的生成。15.血氨浓度升高的机制1.氨的清除障碍：肝受损能量代谢障碍氨直接氨直接绕过绕过肝肝脏脏：当当门门静脉静脉压压力增高的力增高的时时候，它与候，它与体循体循环环的吻合支就会开放，从的吻合支就会开放，从肠肠道吸道吸收的氨将不收的氨将不经过经过肝肝脏脏解毒，而通解毒，而通过这过这些吻合支些吻合支进进入到体循入到体循环环。16.氨直接绕过肝脏：当门静脉压力增高的时候2.氨的生成增多氨的生成增多1.肠肠道道产产氨增加：氨增加：出血、出血、肠肠粘膜淤血水粘膜淤血水肿肿、细细菌菌丛丛生、氮生、氮质质血症。血症。3.肌肉肌肉产产氨增加氨增加躁躁动动、抽搐等使肌肉活、抽搐等使肌肉活动动增加。腺苷酸分解增加。腺苷酸分解2.肾脏产肾脏产氨增加：氨增加：肾肾功能障碍，肝功能障碍，肝肾综肾综合症。合症。17.2.氨的生成增多1.肠道产氨增加：出血、肠粘膜淤血水肿、细菌proteinNH3NH3ureaNormal metabolism氨正常代氨正常代谢过谢过程程18.proteinNH3NH3ureaNormal氨正常代谢过程Liver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3ureaBlood NH3肝功能障碍肝功能障碍时时血氨升高的机制血氨升高的机制19.Liver failureproteinNH3NH3ureaLiver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3urea血血 NH3Shunting Shunting CirculationCirculation门门门门-体分流体分流体分流体分流门门体分流加重血氨体分流加重血氨浓浓度升高度升高20.Liver failureproteinNH3NH3ureaLiver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3ureaBlood NH3Shunting Shunting CirculationCirculation门门门门-体分流体分流体分流体分流NH3血氨血氨浓浓度升高引起度升高引起脑脑内氨内氨浓浓度升高度升高21.Liver failureproteinNH3NH3urea氨氨对脑组织对脑组织的毒性作用的毒性作用1.干干扰脑组织扰脑组织的能量代的能量代谢谢：氨抑制氨抑制脑组织脑组织中丙中丙酮酮酸脱酸脱羧羧酶酶的活性的活性：使得：使得乙乙酰辅酰辅酶酶A的生成减少，同的生成减少，同时时也使得神也使得神经递经递质质乙乙酰酰胆碱的合成减少。胆碱的合成减少。氨与氨与脑脑中的中的-酮酮戊二酸戊二酸结结合生成谷氨酸和谷合生成谷氨酸和谷氨氨酰酰胺胺：使得使得脑脑中的中的-酮酮戊二酸减少，此戊二酸减少，此过过程程还还要消耗要消耗ATP和和NADH（还还原型原型辅辅酶酶，三，三羧羧酸循酸循环环所必所必须须），所以），所以进进一步加深了一步加深了脑脑能能量代量代谢谢的障碍。的障碍。22.氨对脑组织的毒性作用1.干扰脑组织的能量代谢：氨抑制脑2.使使脑脑内神内神经递质发经递质发生改生改变变兴奋兴奋性神性神经递质经递质乙乙酰酰胆碱生成减少：胆碱生成减少：兴奋兴奋性神性神经递质经递质谷氨酸生成减少，抑制性神谷氨酸生成减少，抑制性神经递质经递质谷谷氨氨酰酰胺生成增加：胺生成增加：抑制性神抑制性神经递质经递质-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）含量先少后多）含量先少后多的的变变化：化：脑脑病的早期：谷氨酸大量消耗生成谷氨病的早期：谷氨酸大量消耗生成谷氨酰酰胺，胺，此此时时GABA的量是减少的。的量是减少的。临临床上就有床上就有兴奋兴奋性的表性的表现现。脑脑病晚期：高病晚期：高浓浓度的氨又可抑制度的氨又可抑制GABA的水解，的水解，导导致致GABA在在脑脑中的蓄中的蓄积积。病人也就相。病人也就相应应的表的表现为现为神神经经抑制，如：嗜睡，昏迷。抑制，如：嗜睡，昏迷。23.2.使脑内神经递质发生改变兴奋性神经递质乙酰胆碱生成减少：2草草酰酰乙酸乙酸琥珀酸琥珀酸柠柠檬酸檬酸-酮酮戊二酸戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨谷氨酰酰胺胺NH3ATPNADHNADNH3丙丙酮酮酸酸乙乙酰辅酰辅酶酶A乙乙酰酰胆碱胆碱胆碱胆碱NH3-氨基丁酸氨基丁酸NH324.草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺NH33.氨可直接抑制神氨可直接抑制神经经冲冲动动的的传导传导 氨能干氨能干扰扰神神经细经细胞膜上胞膜上NA-K ATP酶酶的活性，影的活性，影响响细细胞内外离子分布，从而影响神胞内外离子分布，从而影响神经细经细胞胞动动作作电电位位的的发发生，干生，干扰扰其神其神经经冲冲动动的的传导传导。细细胞胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH325.3.氨可直接抑制神经冲动的传导 氨能干扰神4.氨氨对对大大脑边缘脑边缘系系统统的刺激：的刺激：大大脑边缘脑边缘系系统统由丘由丘脑脑周周围围的的大大脑脑皮皮质质及下丘及下丘脑组脑组成。与人的情成。与人的情绪绪，性格有关。氨，性格有关。氨对该对该区域的刺激区域的刺激作用可解作用可解释释肝性肝性脑脑病的病人精神上病的病人精神上的异常。的异常。26.4.氨对大脑边缘系统的刺激：氨中毒学氨中毒学说说的不足的不足n部分肝昏迷的病人，血氨正常部分肝昏迷的病人，血氨正常n血氨很高的病人不一定出血氨很高的病人不一定出现现昏迷昏迷n有些血氨有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好昏迷并不好转转。27.氨中毒学说的不足部分肝昏迷的病人，血氨正常27.二、假神二、假神经递质经递质学学说说HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲去甲去甲去甲肾肾肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素noradrenalinenoradrenaline多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺dopaminedopamine苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺phenylethanolaminephenylethanolamine羟羟羟羟苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺octopamineoctopamine28.二、假神经递质学说HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2假神假神经递质经递质的生成的生成苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸羟羟化化酶酶多巴多巴多巴胺多巴胺去甲去甲肾肾上腺素上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺芳香族氨基酸芳香族氨基酸脱脱羧羧酶酶-羟羟化化酶酶酪胺酪胺羟羟苯乙醇胺苯乙醇胺芳香族氨基酸芳香族氨基酸脱脱羧羧酶酶-羟羟化化酶酶酪氨酸酪氨酸羟羟化化酶酶多巴脱多巴脱羧羧酶酶多巴胺多巴胺-羟羟化化酶酶正常神正常神经递质经递质及及假性神假性神经递质经递质生成途径生成途径29.假神经递质的生成苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羟化酶多巴多巴胺假神假神经递质经递质毒性作用毒性作用机制：机制：假神假神经递质经递质取代正常取代正常取代正常取代正常神神神神经递质经递质经递质经递质神神神神经经经经冲冲冲冲动动动动传递传递传递传递受阻受阻受阻受阻引引引引发脑发脑发脑发脑病病病病部位：部位：网状网状结结构上行激构上行激动动系系统统昏迷昏迷纹纹状体状体朴翼朴翼样样震震颤颤30.假神经递质毒性作用机制：假神经递质取代正常神经递质神三、血三、血浆浆氨基酸失衡学氨基酸失衡学说说该该学学说说是假性神是假性神经递质经递质学学说说的的补补充和充和发发展。展。1.血血浆浆氨基酸失衡的表氨基酸失衡的表现现 v血血浆浆芳香族氨基酸芳香族氨基酸(AAA)升高升高 v 支支链链氨基酸氨基酸(BCAA)减少减少正常：正常：支支链链氨基酸氨基酸 /芳香族氨基酸芳香族氨基酸=3.0 3.5 肝功能衰竭肝功能衰竭时时：BCAA/AAA0.61.231.三、血浆氨基酸失衡学说该学说是假性神经递质学说的补充和发展。2.血血浆浆氨基酸失衡的氨基酸失衡的发发生机制生机制 肝功能障碍肝功能障碍血血浆浆胰高胰高血糖素血糖素胰胰岛岛素素组织摄组织摄取和利用取和利用支支链链氨基酸氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸释释放入血放入血增增强强组织组织蛋蛋白分解代白分解代谢谢32.2.血浆氨基酸失衡的发生机制肝功能障碍血浆胰高胰岛素组织摄取3.氨基酸失衡引起氨基酸失衡引起脑脑病的机制病的机制苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱脱羧羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟羟苯乙醇胺苯乙醇胺脱脱羧羧-羟羟化化AAAAAABCAABCAA血血脑脑屏障屏障5-羟羟色氨酸色氨酸5-羟羟色胺色胺羟羟化化脱脱羧羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲去甲肾肾上腺素上腺素苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa33.3.氨基酸失衡引起脑病的机制苯乙胺苯乙醇胺脱羧-羟 化酪四、高血氨与氨基酸失衡的四、高血氨与氨基酸失衡的协协同作用同作用血氨增高血氨增高胰高血糖素胰高血糖素胰胰岛岛素素谷氨谷氨酰酰胺胺GABA 转转 氨氨酶酶活性活性促促进进AAA进进入入脑脑内内氨基酸失衡氨基酸失衡FNT、5-HT正常正常递质递质脑脑内内GABA+谷氨酸谷氨酸34.四、高血氨与氨基酸失衡的协同作用血氨增高胰高血糖素谷氨酰胺l决定和影响肝性决定和影响肝性脑脑病病发发生生发发展的因素展的因素一、毒物的作用一、毒物的作用氨、硫醇、酚、短氨、硫醇、酚、短链链脂肪酸、脂肪酸、FNT、GABA等等二、二、脑对脑对毒性物毒性物质质的敏感性增高的敏感性增高 脑组织脑组织在必在必须须物物质质缺乏（如：缺乏（如：-酮酮戊二酸）和戊二酸）和长长期受到毒性物期受到毒性物质质作用以后，作用以后，对对毒物的敏感性毒物的敏感性会增高。会增高。35.决定和影响肝性脑病发生发展的因素一、毒物的作用35.三、三、诱发诱发因素因素1.上消化道出血：上消化道出血：最常最常见见2.利尿利尿剂剂的使用不当：的使用不当：使用利尿使用利尿剂时剂时如果不注意，如果不注意，可可导导致氮致氮质质血症，低血症，低钾钾血症性碱中毒，甚至血症性碱中毒，甚至是低血容量性的休克。是低血容量性的休克。3.麻醉麻醉剂剂与与镇镇静静剂剂的使用不当：的使用不当：这这些些药药物物为为直接直接抑制中枢的物抑制中枢的物质质，且肝病，且肝病时时中枢敏感性增高，中枢敏感性增高，低低剂剂量的量的这这些些药药物都可物都可诱发诱发肝性肝性脑脑病。病。4.其他：其他：如感染，手如感染，手术术，酗酒等，酗酒等，36.三、诱发因素1.上消化道出血：最常见36.l防治原防治原则则l防治防治诱诱因因l降低血氨降低血氨l纠纠正血正血浆浆氨基酸失衡氨基酸失衡l促促进进正常神正常神经递质经递质功能的恢复功能的恢复l清除体内毒性物清除体内毒性物质质，促，促进进肝功能肝功能恢复及肝恢复及肝细细胞再生胞再生37.防治原则防治诱因37.谢谢！THANK YOU!38.谢谢！38.