乳腺癌放射治疗课件

乳腺癌的放射治疗原则复旦大学附属肿瘤医院放疗科1乳腺癌的放射治疗原则复旦大学附属肿瘤医院放疗科1腋淋巴结分布示意图第I组腋淋巴结胸小肌外侧第II组腋淋巴结胸小肌深面第III组腋淋巴结胸小肌内侧2腋淋巴结分布示意图2乳腺淋巴引流II3乳腺淋巴引流 II3放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位乳房保留手术后的根治性放疗高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗局部区域性复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗4放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位乳房保留手术后的根治性放疗4乳房保留手术和放射治疗原位癌乳房保留手术后的放疗浸润性癌乳房保留手术后的放疗5乳房保留手术和放射治疗原位癌乳房保留手术后的放疗5导管原位癌Ductalcarcinomainsitu,DCIS局限于基底膜内的导管上皮恶变组织学亚型：乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型钼靶片表现典型的微灶钙化，尤其在粉刺坏死型中早期患者80%仅有微钙化，无肿块多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能力越强（在发达国家该比例达15-20%）6导管原位癌Ductal carcinoma in situ,导管原位癌治疗手段选择：1.单纯肿块切除2.肿块切除加术后乳腺放疗3.乳房切除手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗7导管原位癌治疗手段选择：手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化DCIS保乳治疗前瞻性研究总结研究名称研究名称 病人数病人数同侧乳房复发率同侧乳房复发率%浸润性癌浸润性癌/总复发总复发%手术手术手术手术+XRT手术手术手术手术+XRTNSABP-B1780827174833EORTC-10853101016.6950508DCIS保乳治疗前瞻性研究总结研究名称病人数同侧乳房复发率%DCIS局部复发高危因素年龄肿瘤最大径手术切缘细胞分化程度综合考虑各项因素制定治疗策略9DCIS局部复发高危因素年龄综合考虑各项因素制定治疗策略9VANNUYSPROGNOSTICINDEX评分评分肿瘤直径肿瘤直径手术切缘手术切缘细胞分化细胞分化115 mm10 mmI,II 级无粉刺坏死级无粉刺坏死216-40 mm1-9 mmI,II 级伴粉刺坏死级伴粉刺坏死340 mm5cm者经过新辅助化疗和/或术前放疗得到保乳治疗的机会-局部复发率较3cm以下肿瘤高，但并未高于同病期行改良根治术者36保乳治疗适应症的扩大T5cm者经过新辅助化疗和/或术前放疗保乳治疗适应症的扩大腋淋巴结阳性数目4个以上者仍然可以接受保乳治疗-腋淋巴结转移数目不是保乳治疗治疗后局部复发的主要预后因素-保乳手术和改良根治术相比没有增加远处转移的机会37保乳治疗适应症的扩大腋淋巴结阳性数目4个以上者仍然可以接受保保乳治疗适应症的扩大含有小叶癌成分的保乳治疗-前提条件为非弥散型病灶，肿瘤能够完整切除，获得阴性切缘38保乳治疗适应症的扩大含有小叶癌成分的保乳治疗38保乳治疗模式的挑战1.三苯氧胺是否可以代替放射治疗?2.瘤床剂量追加是否有必要?3.“大分割”照射是否可行?4.部分乳腺照射“PartialBreastIrradiation”39保乳治疗模式的挑战三苯氧胺是否可以代替放射治疗?39影响保乳治疗后局部复发的预后因素1.T直径2.年龄3.手术切缘4.EIC(ExtensiveIntraductalComponent)存在5.组织学级别6.ER/PR40影响保乳治疗后局部复发的预后因素T 直径40EIC定义浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25%EIC浸润性癌原位癌41EIC 定义浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25%EIC浸润NSABP-B211009例T=1cm,N0Breast XRT+placeboBreast XRT+TamoxifenTamoxifen alone8 yearIBLR9.3%2.8%16.5%42NSABP-B211009例T=1cm,N0BrNSABP-B06与B21总和Total DeathBreast DeathIntercurrent DeathLumpectomy alone30424262Lumpectomy+breast irradiation2831988543NSABP-B06与B21总和Total DeathBrea其他Tamoxifen研究CanadaTrial,50岁以上,N0CALGBTrial,70岁以上,N0近期结果都发现放疗组的局部复发率是对照组的50%左右-2002年ASTRO44其他Tamoxifen研究Canada Trial,50结论所有保乳手术以后的患者都可以通过乳腺根治性放疗达到显著降低局部复发率的目的.即使在高度选择的局部复发的“低危”患者,也不能证实免除放疗是安全的.乳腺放疗仍然是保乳治疗不可分割的组成部分.45结论所有保乳手术以后的患者都可以通过乳腺根治性放疗达到显著降保乳治疗模式的挑战1.三苯氧胺是否可以代替放射治疗?2.瘤床剂量追加是否有必要?3.“大分割”照射是否可行?4.部分乳腺照射“PartialBreastIrradiation”46保乳治疗模式的挑战三苯氧胺是否可以代替放射治疗?46瘤床剂量追加的理论1.多灶性病灶在原发肿瘤附近几率最高2.80%以上的局部复发发生在原瘤床附近复发几率受各项预后因素影响47瘤床剂量追加的理论多灶性病灶在原发肿瘤附近几率最高复发几率受肿瘤床剂量追加1024例切缘阴性的浸润性乳腺癌50Gy乳房切线后10Gy的加量降低了局部复发率。(3.6%vs4.5%,p=0.04)根据RomestaingP.1997年报道。48肿瘤床剂量追加1024例切缘阴性的浸润性乳腺癌50Gy乳房切肿瘤床Boost研究研究患者数局部复发率%BoostNo boost Boost No boostRomestaing5125123.64.5EORTC266126574.37.3Polgar1041036.713.649肿瘤床Boost研究研究患者数局部复发率%BoostNo bBoost/noboost按年龄分层年龄组患者数局部复发率%BoostNo boost BoostNo boost60y9118212.54.050Boost/no boost 按年龄分层年龄组患者数局部复发Boost/noboost结论1.瘤床boost除了延长一周的疗程外无特殊的损伤增加2.随机临床研究证明boost能够降低一定的局部复发率3.瘤床boost意义在绝经前患者中意义更大4.在切缘阳性或接近的患者中不能免除boost51Boost/no boost 结论瘤床boost 除了延长一保乳治疗模式的挑战1.三苯氧胺是否可以代替放射治疗?2.瘤床剂量追加是否有必要?3.“大分割”照射是否可行?4.部分乳腺照射“PartialBreastIrradiation”52保乳治疗模式的挑战三苯氧胺是否可以代替放射治疗?52“大分割”放疗每周照射次数由5次减少为3次或者维持5次/周,缩短疗程2.66Gy16Fvs2Gy25F（Canadatrial)5年局部复发率分别为2.87%和2.9%美容效果没有明显差异WhelanT,etal.Randomizedtrialofbreastirradiationschedulesafterlumpectomyforwomenwithlymphnode-negativebreastcancer.JNatlCancerInst2002:94(15):1143-115053“大分割”放疗每周照射次数由5次减少为3次Whelan T,理论基础和意义乳腺癌细胞增殖速度缓慢,单次大剂量照射可能增加生物效应节约放射治疗资源,方便患者门诊治疗需要注意总剂量随分次剂量变化而调整,并继续随访正常组织的晚期损伤54理论基础和意义乳腺癌细胞增殖速度缓慢,单次大剂量照射可能增保乳治疗模式的挑战1.三苯氧胺是否可以代替放射治疗?2.瘤床剂量追加是否有必要?3.“大分割”照射是否可行?4.部分乳腺照射“PartialBreastIrradiation”（PBI）55保乳治疗模式的挑战三苯氧胺是否可以代替放射治疗?55部分乳腺照射理论80%-90%的同侧乳房复发位于原瘤床部位可能部分患者不需要全乳照射瘤床外复发(elsewherefailure)不论在单纯手术或手术加放疗的患者中都是罕见的。56部分乳腺照射理论80%-90%的同侧乳房复发位于原瘤床部位5PBI潜在优越性1.降低放射治疗的费用，扩大保乳治疗的应用范围2.将放疗疗程由常规5-6周缩短为一周以内3.减轻急性和长期的放射损伤，提高生存质量4.消除了放疗与辅助化疗时间配合的难题57PBI 潜在优越性降低放射治疗的费用，扩大保乳治疗的应用范围PBI方法近距离治疗HDR或LDR外照射（3D适形或IMRT)术中电子束照射58PBI 方法近距离治疗58BrachytherapyLDR：5000cGy/96hrHDR:3200cGy/8F关键为靶区定义和插植技术CTV=手术+2cm59BrachytherapyLDR：5000cGy/96hr关部分乳腺照射患者选择年龄50岁及以上病理为浸润性导管癌或DCIS单发的病灶，且2cm各方向的手术切缘至少在2mm以上腋淋巴结阴性60部分乳腺照射患者选择年龄50岁及以上60早期浸润性乳腺癌的放射治疗乳房切除术后放疗无辅助全身治疗的术后放疗合并全身治疗的术后放疗术后放疗的指征61早期浸润性乳腺癌的放射治疗乳房切除术后放疗61无辅助系统治疗的术后放疗的重要前瞻性研究1949-1955年的ManchesterI/II1961-1968年NSABPB-02787例1964-1968年OsloI期，546例1968-1972年OsloII期,542例1971-1976年Stockholm,960例1970-1975年CancerResearchCompagny(CRC),2800例1971-1974年NSABPB-04，717例62无辅助系统治疗的术后放疗的重要前瞻性研究1949-1955无辅助系统治疗的术后放疗术后放疗显著降低局部复发率，幅度为40%-78%OsloII期,NSABPB-04和Stockholm研究体现出微弱的生存率优势技术缺陷：剂量不规范，25-50Gy照射技术对正常组织损伤大63无辅助系统治疗的术后放疗术后放疗显著降低局部复发率，幅度为4合并辅助系统治疗的术后放疗开始于70年代中期,配合CMF方案为主的联合化疗,或在绝经后患者以三苯氧胺替代化疗研究目的为观察在联合化疗基础上积极的局部治疗是否还有意义入组患者为II期以上,大多数伴有淋巴结转移64合并辅助系统治疗的术后放疗开始于70年代中期,配合CMF方合并辅助系统治疗的术后放疗主要前瞻性研究Piedmont,1976-159Helsinki,1981-1984,99SEG1976-1983,239Glasgow1976-1980,219ECOG1982-1987,312SSBG1987-1985,69065合并辅助系统治疗的术后放疗主要前瞻性研究Piedmont,共同的结论1.术后放疗降低了局部和区域性复发的频率,降低幅度与保乳手术后放射治疗的作用相似,即60-70%.2.大多数研究没有发现术后放疗提高生存率.66共同的结论术后放疗降低了局部和区域性复发的频率,降低幅度与保合并辅助系统治疗的术后放疗主要前瞻性研究97年以来发表的三项大型随机研究,第一次证明在具有局部复发的高危因素患者,术后放疗不仅提高局控率,而且提高总生存率达到统计学意义.温哥华研究,1978-1986丹麦乳腺癌研究组82b和82c研究.67合并辅助系统治疗的术后放疗主要前瞻性研究97年以来发表的温哥华研究,1978-1986318例绝经前患者,II期腋淋巴结阳性.改良根治术+CMF化疗随机分为术后胸壁和淋巴引流区放疗或无继续治疗.剂量为37.5Gy/16F/3w68温哥华研究,1978-1986318例绝经前患者,II温哥华研究,1978-1986结果：15年局部复发率12%vs33%15年乳腺癌特异生存率57%vs47%15年总生存率54%vs46%69温哥华研究,1978-1986结果：69丹麦乳腺癌协作组82b和82c绝经前和绝经后的II、III期患者各1708例和1375例系统治疗分别为CMF化疗和三苯氧胺放疗包括胸壁和锁骨上、内乳淋巴引流区70丹麦乳腺癌协作组82b和82c绝经前和绝经后的II、III期丹麦乳腺癌协作组82b和82c结果：10年局部复发率82b9%和32%，82c8%和35%10年生存率82b54%和45%，82c45%和36%71丹麦乳腺癌协作组82b和82c结果：71乳房切除术后放疗指征确定的依据局部区域性复发(Localregionalrecurrence,LRR)危险性72乳房切除术后放疗指征确定的依据局部区域性复发(Local r局部区域性复发危险性高危患者:T=5cm,腋淋巴结(ALN)+=4个,LRR率为25-30%中危患者:T5cm,ALN+1-3,LRR率15-20%低危患者:T2cm,N-,LRR率=5cm腋淋巴结+4个以上（可靠行参考腋淋巴结清扫获得的淋巴结总数）肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm原发灶位于内侧象限，腋淋巴结+1-3，一般认为有淋巴结放射指征多中心性病灶77胸壁及区域淋巴结的照射-共识T=5cm77胸壁及区域淋巴结的照射-争议T1-T2，腋淋巴结+数目1-3个（前提为腋淋巴结清扫完整）部分研究结论发现有可能是最有术后放疗意义的患者欧美正在随访大型临床研究的结果78胸壁及区域淋巴结的照射-争议T1-T2，腋淋巴欧美在照射指征上的差异post-mastectomyALN 1-3+胸壁锁骨上腋下内乳美国63%51%18%9%欧洲61%42%14%25%ALN+=4美国98%99%58%23%欧洲95%94%54%39%79欧美在照射指征上的差异 post-mastectomyAL通过放射治疗提高早期乳腺癌生存率1.优化综合治疗配合的策略，确定放射治疗的适应症2.明确放射治疗的靶区3.通过放射治疗准确性和精确性的提高，减少放射治疗带来的后期损伤80通过放射治疗提高早期乳腺癌生存率优化综合治疗配合的策略，确定新辅助化疗的理论基础1.将不可手术的病期经化疗后降期达到可手术的目的2.早期全身治疗以期降低远处转移率3.增加乳房保留治疗的机会81新辅助化疗的理论基础将不可手术的病期经化疗后降期达到可手术的新辅助化疗和I期手术局部区域性复发率的比较腋淋巴结转移数（个）5年局部区域性复发率（%）新辅助化疗组I期手术组010351317104472030KatzA,StromEA,BuchholzTA,etal.JClinOncol,2000,18:2817-2827.82新辅助化疗和I期手术局部区域性复发率的比较 腋淋巴结转移数5新辅助化疗的影响新辅助化疗的降期作用使得术后病理结果低估了复发和转移的实际危险性按照初始病期和I期手术患者配对分析，发现两者的局部区域性复发率相似建议综合肿瘤的初始分期和化疗后的降期来决定术后放疗的指征。83新辅助化疗的影响新辅助化疗的降期作用使得术后病理结果低估了复局部区域性复发的治疗乳房保留治疗后的同侧乳房局部复发:补救性乳房切除为主要治疗手段大多数发生在原发灶附近局部复发一般不影响生存率约10%患者同时合并远处转移84局部区域性复发的治疗乳房保留治疗后的同侧乳房局部复发:84乳房切除术后包括胸壁和区域淋巴结的复发局部复发者远处转移率显著增加5年生存率在10%-50%相对预后良好的包括:无病间期1年,孤立性胸壁或腋下复发,原发灶为T1-2,N085乳房切除术后包括胸壁和区域淋巴结的复发85生存率中位生存期为5.8年。2年、5年和10年生存率分别为85%，54.7%和30.4%。101例（68.7%）患者在随访期内发生远处转移，发生远处转移者生存率显著下降，2年、5年和8年生存率分别为79.2%、37.3%和10.3%，而46例未发生远处转移者的生存率分别为97.8%、95.5%和95.5%。86生存率中位生存期为5.8年。86预后分析使用Cox-Regression模型对复发灶各项临床参数（包括年龄、复发部位、无病间期、复发灶数目、最大径和激素受体状态），治疗相关因素（包括有无手术切除、照射剂量、有无全身化疗和内分泌治疗）和局部疗效（包括有无CR，有无其他部位再次复发）对生存率的影响作多因素分析.无病间期、复发灶部位和激素受体状态三项为独立的预后因素.87预后分析使用Cox-Regression模型对复发灶各项临床高度预后良好亚组的筛选及其生存率本组资料有18例符合主要预后良好的因素.占全组12%,2年,5年和10年生存率分别为100%,88.2%和52.9%.88高度预后良好亚组的筛选及其生存率88局部区域性复发预后良好的主要因素:无病间期至少1年以上单一的胸壁复发激素受体阳性预后良好的其他因素:单结节病灶经过手术切除直径小于3cm复发灶得到有效控制Potentialcurablepatients89局部区域性复发预后良好的主要因素:Potential cur照射范围对再次胸壁复发的影响DFIDFI再次胸壁复发再次胸壁复发胸壁野外复发胸壁野外复发全胸壁全胸壁局部小野局部小野P P值值全胸壁全胸壁局部小野局部小野P P值值11年年13%（1/8）55%（5/9）0.1310（0/8）44%（4/9）0.0821-21-2年年38%（5/13）85%（17/20）0.00923%（3/13）75%（15/20）0.0122年年33%（3/9）55%（16/29）0.44711%（1/9）52%（15/29）0.052总计总计33%（9/27）64%（38/59）0.00715%（4/27）58%（34/59）0.00190照射范围对再次胸壁复发的影响DFI再次胸壁复发胸壁野外复发全局部区域性复发的治疗放射治疗的几项原则:1.胸壁复发者使用全胸壁照射2.锁骨上复发照射野必须充分包括锁骨下淋巴结3.内乳和锁骨上复发时,综合患者整体预后因素考虑作胸壁预防性照射4.复发灶完整切除后放射剂量50Gy以上5.单纯放疗的剂量必须在60Gy以上6.胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量7.胸壁复发者考虑作锁骨上区预防性照射91局部区域性复发的治疗 放射治疗的几项原则:91乳腺癌放射治疗布野92乳腺癌放射治疗布野92乳腺外照射治疗体位斜板应用目的1.纠正胸廓斜度，避免切线野准直器转动2.使内切野的皮肤投影尽可能平直93乳腺外照射治疗体位斜板应用目的93体位固定乳腺托架为理想的固定装置可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展900其它固定方法：真空垫真空垫+斜板94体位固定乳腺托架为理想的固定装置94乳房和区域淋巴结照射射野示意图1.腋锁骨上联合野2.腋后野3.切线野4.内乳野5.肱骨头铅挡保护6.喉铅挡保护95乳房和区域淋巴结照射射野示意图1.腋锁骨上联合野95切线野设野上界距乳房组织最上缘约2cm(如果有锁骨上野，则需与之衔接)下界为乳房皱褶下1-2cm，后界包括1-2cm肺组织，前界开放，留出1.5-2cm空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。4-6MVX线96切线野设野上界距乳房组织最上缘约2cm(如果有锁骨上野，则锁骨上野靶区：锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结）下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平，内界：体中线上界：环甲切迹，外侧：与肱骨头相切。97锁骨上野靶区：97锁骨上野体位：头偏向健侧机架角向健侧偏斜100-150以保护气管和脊髓内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓4-6MVX线或X线与电子线混合参考剂量深度以锁骨下和第III组腋淋巴结深度为标准，一般在3-4cm之间98锁骨上野体位：头偏向健侧98腋窝照射腋-锁骨联合前野：上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与下界在腋窝外形成1cm1cm开放区使用4-6MVX线参考深度同锁骨上野铅挡保护肱骨头和喉99腋窝照射腋-锁骨联合前野：99腋后野上界平锁骨下缘内界位于肋缘内1.5cm下界同腋-锁骨联合野的下界外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约1cm肱骨头。光栏转动以使射野各界符合条件。参考深度为第II组腋淋巴结，接近体厚1/2100腋后野上界平锁骨下缘100内乳野上界：锁骨头下缘或与锁骨上野衔接内界：过中线1cm，野宽5cm下界：第4肋间（如原发灶位于内下象限，则下界至第5肋间）参考点深度根据CT（胸骨柄后缘0.5cm，相当于内乳血管位置）一般在2.5-3.5cm电子线或6MV以下光子线与电子线混合，光子线比例不超过1/3101内乳野上界：锁骨头下缘或与锁骨上野衔接101射野衔接102射野衔接102IMRT技术在乳腺癌治疗治疗中的前景主要目的：1.提高剂量均匀性大多数的全乳照射患者可获得较楔形滤片更好的剂量均匀性103IMRT技术在乳腺癌治疗治疗中的前景主要目的：103IMRT技术在乳腺癌治疗治疗中的前景主要目的：和呼吸门控等放射治疗新技术联合运用以减少心脏，肺等危险器官的照射容积和剂量，以期最终减少乳腺癌放射治疗后的长期损伤，为提高生存率提供技术上的可行性。适用于常规放疗达不到满意的技术优化要求的患者。104IMRT技术在乳腺癌治疗治疗中的前景主要目的：104乳腺癌放射治疗常见放射损伤放射性肺炎放射性心血管损伤上肢淋巴水肿臂丛神经损伤105乳腺癌放射治疗常见放射损伤放射性肺炎105主要并发症与照射剂量与容积的关系症状性放射性肺炎，发生率在1%-6%。受照射容积，总剂量，分次剂量和化疗。单纯切线、合并锁骨上及腋淋巴结区发生率分别为0.5%和3%。序贯和同期化疗者发病率分别为1.3%和8.8%。106主要并发症与照射剂量与容积的关系症状性放射性肺炎，发生率在1晚期心血管损伤作用机制:作用于血管内皮细胞,尤其是冠状动脉,使得冠脉粥样硬化发生年龄提前,程度加重107晚期心血管损伤作用机制:107心脏后期放射损伤与蒽环类药物的叠加作用出现损伤的时间可逆性保护心脏放射损伤的方法照射技术药物108心脏后期放射损伤与蒽环类药物的叠加作用108分子和遗传标记物在局部-区域性治疗中的意义分子和遗传标记物在远处转移和生存率方面的预后意义较明确且不断更新一部分预后意义明确的分子标记物可以用于疗效预测和临床用药指导该方面用于局部-区域性复发方面的预后研究较少现有的资料发现大多数在远处转移方面有预后意义的指标亦适用与局部复发109分子和遗传标记物在局部-区域性治疗中的意义分子和遗传标记物在分子和遗传标记物对放射治疗潜在的价值预测预后好的患者群如:浸润性癌和DCIS中单纯肿块切除乳房切除后术后放疗指征有争议(ALN+1-3等)时的选择适合作部分乳腺照射的患者群放射不敏感患者的预测通过分子靶向治疗来提高放射敏感性110分子和遗传标记物对放射治疗潜在的价值预测预后好的患者群110Ifanyhazardsoftreatmentcouldbelimited,eventhesmalldifferencecouldbeimportant-EBCTCG111If any hazards of treatment co2024/8/2112.2023/7/24112.