乙肝肝硬化诊疗课件

2024/8/1乙肝肝硬化诊疗乙肝肝硬化诊疗2023/7/24乙肝肝硬化诊疗1肝肝肝2胆管胆管门静脉门静脉肝血窦肝血窦毛细胆管毛细胆管肝板肝板中央静脉中央静脉肝动脉肝动脉胆管门静脉肝血窦毛细胆管肝板中央静脉肝动脉3乙肝肝硬化诊疗课件4乙肝肝硬化诊疗课件5乙肝肝硬化诊疗课件6乙肝肝硬化诊疗课件7乙肝肝硬化诊疗课件8图图肝移植术所摘除的病肝肝移植术所摘除的病肝图 肝移植术所摘除的病肝9慢性乙肝感染的自然史慢性乙肝感染的自然史急性急性急性急性感染感染感染感染慢性携带慢性携带慢性携带慢性携带痊愈痊愈痊愈痊愈3050 3050 3050 3050 年年年年慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎非活动性非活动性非活动性非活动性活动性活动性活动性活动性进展进展进展进展肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌死亡死亡死亡死亡Adapted from Feitelson,Adapted from Feitelson,Lab InvestLab Invest 1994 1994失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化慢性乙肝感染的自然史急性慢性携带痊愈3050 年慢性肝炎非10 中中国人国人HBV感染的自然病程感染的自然病程免免疫疫耐耐受受期期免免疫疫清清除除期期非活动性非活动性携带状态携带状态持续稳定持续稳定反复清除反复清除肝硬化肝硬化肝衰竭肝衰竭 肝肝 癌癌(HBeAg+/)中国人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活动性持11HBV结构外膜外膜HBsAg表面抗原表面抗原核壳核壳DNA核酸核酸HBcAg 核心抗原核心抗原HBeAg e抗原抗原HBV结构外膜HBsAg表面抗原核壳DNA核酸HBcAg 12HBV 生活史HBV 生活史13乙肝新三步曲乙肝新三步曲转氨酶升高转氨酶升高ALT/AST病毒定量病毒定量乙肝乙肝“两对半两对半”病毒变异病毒变异B超超/CT病理病理乙乙 肝肝 病病 毒毒+抗病毒免疫抗病毒免疫肝脏肝脏炎症炎症肝硬化肝硬化肝衰竭肝衰竭肝肝 癌癌乙肝新三步曲转氨酶升高乙 肝 病 毒肝脏肝硬化14乙型肝炎发病机理非病毒直接细胞病变致病非病毒直接细胞病变致病免疫介导致病（肝细胞损伤）免疫介导致病（肝细胞损伤）肝炎反复活动肝炎反复活动 病 毒 抗病毒 复 制 免 疫乙型肝炎发病机理非病毒直接细胞病变致病15乙型肝炎发病机理肝炎静止期（小三阳）肝炎静止期（小三阳）病毒携带（大三阳）病毒携带（大三阳）病病 毒毒免免疫疫复复制制病病毒毒复复制制免免疫疫乙型肝炎发病机理肝炎静止期（小三阳）病16乙肝病毒复制是肝炎活动的启动因素乙肝病毒复制是肝纤维化的启动因素乙肝病毒复制是肝癌超高危因素 相对危险度 HBeAg+/HBeAg-：60.2/9.2 常规护肝、抗纤维化治疗效果有限常规护肝、抗纤维化治疗效果有限抗乙肝病毒治抗乙肝病毒治疗疗是关是关键键乙肝病毒复制是肝炎活动的启动因素抗乙肝病毒治疗是关键17 对肝纤维化的可能干预途径对肝纤维化的可能干预途径？清除引清除引起肝损起肝损的病原的病原阻止纤阻止纤维化的维化的病理生病理生理过程理过程降解富降解富含胶原含胶原的基质的基质 对肝纤维化的可能干预途径？清除引起肝损的病原阻止纤维化18阻止肝阻止肝纤维纤维化的有效治化的有效治疗疗主要治疗手段-针对原发病的病因治疗抗炎症治疗及抑制肝内ECM生成促进ECM的降解等阻止肝纤维化的有效治疗主要治疗手段-针对原发病的病因治疗19抗病毒治抗病毒治疗疗意意义义乙肝抗病毒治疗是阻止疾病进程的第一环节抗肝纤维化的基础阻止病程进展与防止HCC的发生抗病毒治疗意义乙肝抗病毒治疗是阻止疾病进程的第一环节2084Niederau et al.N Eng J Med 1996病人生存率病人生存率无并发症患者的比例无并发症患者的比例月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN治疗获得HBeAg 清除1.00.80.60.40.2IFN治疗未获得HBeAg清除P=0.004*P=0.018*According to the proportional hazards modelIFN IFN 治疗后取得治疗后取得HBeAg HBeAg 血清转换血清转换临床结局的影响临床结局的影响84Niederau et al.N Eng J Med 21Adapted from Papatheodoridis et al 2001年年年年4681012142IFN治疗，持续应答治疗，持续应答(SR)未治疗未治疗 IFN治疗，非持续应答治疗，非持续应答 SR与未与未SR相比，相比，P=0.027SR者与未者与未SR者相比，者相比，P=0.019 SR与未与未SR相比，相比，P=0.048SR者比未治疗者相比，者比未治疗者相比，P=0.0124681012142存活患者的比例存活患者的比例无并发症患者的比例无并发症患者的比例1.00.80.60.40.21.00.80.60.40.2IFN IFN 对对HBeAgHBeAg阴性慢性乙肝患者阴性慢性乙肝患者获得持续应答后的远期益处获得持续应答后的远期益处Adapted from Papatheodoridis e22干扰素具有长期的疗效干扰素具有长期的疗效 IFN 治疗后治疗后HBeAg 清除者清除者v 随访随访48年年80%90%维持应答维持应答v 继继HBeAg 消失后，可出现消失后，可出现 HBsAg 血清转换血清转换v 肝脏失代偿者显著减少肝脏失代偿者显著减少v 存活率提高存活率提高 lau DT et al.Gastroenterology 1997,113:1660 Lin SM ET AL.Hepatology 1999,29(3):971干扰素具有长期的疗效 IFN 治疗后HBeAg 清23出现疾病进展出现疾病进展出现疾病进展出现疾病进展的比例的比例的比例的比例疾病进展的时间疾病进展的时间(月月)安慰剂安慰剂(n=215)ITT 人群人群拉米夫定拉米夫定(n=436)p=0.001拉米夫定拉米夫定安慰剂安慰剂P=0.00118%18%8%8%NA抗病毒治疗能有效延缓肝病进展 出现疾病进展疾病进展的时间(月)安慰剂(n=215)I24拉米夫定拉米夫定P=0.023出现疾病进展出现疾病进展出现疾病进展出现疾病进展的比例的比例的比例的比例疾病进展的时间疾病进展的时间疾病进展的时间疾病进展的时间(月月月月)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=215)ITT 人群人群拉米夫定拉米夫定(n=436)p=0.0018.8%8.8%3.4%3.4%NANA抗病毒抗病毒治疗能治疗能降低降低Child-PughChild-Pugh评分评分拉米夫定P=0.023出现疾病进展疾病进展的时间(月)安慰25安慰剂安慰剂(n=215)拉米夫定拉米夫定(n=436)诊断诊断诊断诊断HCCHCC的比例的比例的比例的比例诊断时间（月）诊断时间（月）诊断时间（月）诊断时间（月）拉米夫定拉米夫定安慰剂安慰剂P=0.0477.4%7.4%3.9%3.9%NANA抗病毒抗病毒治疗能治疗能降低降低HCCHCC发生率发生率安慰剂(n=215)诊断HCC的比例诊断时间（月）拉米夫26拉米夫定治疗时桥样纤维化改善拉米夫定治疗时桥样纤维化改善（HBV YMDD 变异株感染者）变异株感染者）治疗前治疗前治疗治疗24月月Dienstag J et al.Gastroenterol.2003;124:105-17拉米夫定治疗时桥样纤维化改善治疗前治疗24月Dienstag27肝纤维化诊断方法回顾 肝肝组织组织活活检检 诊诊断肝断肝纤维纤维化的化的“金金标标准准”肝肝组织组织病理分病理分级级（）分期（）分期（）肝活肝活检误诊检误诊率达率达20，严严重并重并发发症相关死亡率症相关死亡率为为0.01%血清学血清学 无无创创性肝性肝纤维纤维化化诊诊断方法断方法影像学影像学非肝非肝脏脏特异性，特异性，对对排除肝硬化排除肝硬化诊诊断有一定意断有一定意义义，不能不能对对肝肝纤维纤维化分化分级进级进行准确分行准确分级级。对诊对诊断中晚期肝硬化有一定意断中晚期肝硬化有一定意义义。肝纤维化诊断方法回顾 肝组织活检血清学无创性肝纤维化诊断28直接血清指直接血清指标标：细细胞外基胞外基质质 PICP PIII NP IV 胶原 层粘粘连连蛋白蛋白 HA YKL-40 胶原酶 胶原蛋白酶 TGF-MMPs TIMPs等间间接血清指接血清指标标：肝肝脏脏功能相关指功能相关指标综标综合分析合分析 ALT AST/ALT PLT PT GGT（ARPI Fibrotest Forn Actitest）等 肝肝纤维纤维化血清指化血清指标标 评估治疗的疗效和预示疾病的进展评估治疗的疗效和预示疾病的进展 PIIINP YKL-60：预示生存率降低 HA PIIINP：预示原发性胆汁性肝硬化的进展 HA:丙肝患者预后的评估，与CTP评分相关u直接血清直接血清纤维纤维化指化指标标的局限性的局限性非肝非肝脏脏特异性特异性受排泄、炎症因素的影响受排泄、炎症因素的影响反反应应基基质质的代的代谢谢，而不，而不仅仅仅仅反反应应基基质质的沉的沉积积与严重肝纤维化有明显相关性，不能对肝纤维化进行准确分级与严重肝纤维化有明显相关性，不能对肝纤维化进行准确分级直接血清指标：细胞外基质间接血清指标：肝脏功能相关指标综合分29肝肝纤维纤维化影像学指化影像学指标标B 超超回声分布回声分布 血管走行血管走行 胆囊胆囊 脾脾脏脏大小大小 脾静脉脾静脉 门门静脉静脉CT 肝肝脏脏各叶大小各叶大小 门门静脉的静脉的宽宽度度 包膜包膜 回声分布回声分布 血管走行血管走行 脾脾脏脏大小大小 脾静脉脾静脉 门门静脉静脉 对诊对诊断中晚期肝硬化有一定意断中晚期肝硬化有一定意义义；对诊对诊断早期肝硬化及断早期肝硬化及轻轻度肝度肝纤维纤维化无意化无意义义受影像医受影像医师师的主的主观观判断的影响判断的影响肝纤维化影像学指标B 超CT 对诊断中晚期肝硬化有一定意义30 FibroScan-瞬时弹性记录仪利用肝脏硬度来判断肝脏纤维利用肝脏硬度来判断肝脏纤维化程度化程度通过用通过用50mHZ50mHZ波的剪切流速波的剪切流速,分析多个部位分析多个部位25cm25cm范围的肝范围的肝脏组织脏组织结果转换成弹性值结果转换成弹性值(千帕千帕kPa)kPa)要求要求:成功率成功率60%60%以上以上,偏差值偏差值低于测量值中位数低于测量值中位数1/31/3 FibroScan-瞬时弹性记录仪利用肝脏硬度来判断31FibroScan肝纤维扫描仪肝纤维扫描仪肝活检肝活检1/50000肝脏肝脏FibroScan1/500肝脏肝脏无禁忌证；无禁忌证；5分钟内完成分钟内完成;结果以结果以kPa表示表示.4cm1cm探探头头FibroScan 肝纤维扫描仪肝活检 32 视视 频频 图图象象 视 频 图象 33合合 格格 图图 像像合 格 图 像34不同疾病状态的FibroScan弹性值 肝功能肝功能Child-Pugh（CP）评评分分:CP 6为为A级级，79分分为为B级级，10分分为为C级级不同疾病状态的FibroScan弹性值 肝功能Child35FibroScan 与肝组织病理对照 肝肝组织组织活活检检例例活活检检后个月内后个月内进进行行Fibroscan检测检测FibroScan 与肝组织病理对照 肝组织活检例36u ROC曲曲线线 （Receiver Operating Characteristic）u受受试试者工作特征者工作特征u ROC曲曲线线肝肝组织纤维组织纤维化与化与Fibroscan值值关系关系横横轴轴：特异性：特异性纵纵轴轴：灵敏性：灵敏性连连接各接各测测定点定点绘绘制曲制曲线线，计计算曲算曲线线下面下面积积面面积积越大，越大，诊诊断可信度（价断可信度（价值值）越高。）越高。ROC曲线 （Receiver Operating Ch37F1ROC曲线下面积=0.819,P=0.000ROC曲线下面积=0.909,P=0.000F2ROC曲线下面积=0.890,P=0.000F3ROC曲线下面积=0.910 P=0.000F4F1 ROC曲线下面积=0.819,ROC曲38 n 弹性值与n肝脏纤维化相关性高；n严重肝脏炎症相关；n肝脏脂肪变性无关。弹性值与39u Fibroscan 临临床价床价值值u u 小于小于 7 kPa 排除肝硬化排除肝硬化u 大于大于17 kPa 肝硬化肝硬化u 7 17 kPa 需肝活检病理需肝活检病理u肝肝组织纤维组织纤维化与化与Fibroscan值值关系关系 Fibroscan 临床价值肝组织纤维化与Fibrosca40肝硬化治疗 抗病毒治抗病毒治疗疗慢性乙肝肝硬化慢性乙肝肝硬化1.有炎症活有炎症活动动和和/或病毒活或病毒活跃跃复制（复制（NA or IFN）2.NA预预防性治防性治疗疗慢性丙型肝炎肝硬化，代慢性丙型肝炎肝硬化，代偿偿期期小小剂剂量量IFN长疗长疗程治程治疗疗。肝硬化治疗 抗病毒治疗41肝硬化治疗 中成中成药药抗抗纤维纤维化治化治疗疗1.鳖鳖甲甲软软肝片；安肝片；安络络化化纤纤丸丸 等众多等众多2.多未多未经经循循证证医学医学证证明明疗疗效效肝硬化治疗 中成药抗纤维化治疗42