临床医学院肺部检查视触叩课件

江苏大学临床医学院肺部检查视触叩江苏大学临床医学院肺部检查视触叩1（优选）江苏大学临床医学院肺部检查视触叩（优选）江苏大学临床医学院肺部检查视触叩2 2第三第三节肺和胸膜肺和胸膜 1.1.正常呼吸运动正常呼吸运动 健健康康人人在在平平静静状状态下下，呼呼吸吸运运动稳定而有定而有节律律。呼吸运呼吸运动第三节 肺和胸膜 1.正常呼吸运动呼吸运动3 3n n正正常常的的吸吸气气运运动是是主主动运运动，膈膈肌肌和和肋肋间肌肌收收缩使使胸胸廓廓扩大大。呼呼气气运运动是是被被动运运动，膈膈肌肌和和肋肋间肌肌松松驰后后，肺肺和和胸胸廓廓的的弹性性回回缩力力使使胸胸廓廓缩小。小。n n吸吸气气时可可见到到肋肋骨骨前前部部向向上上外外方方移移动，腹腹部部向向外外隆隆起起。呼呼气气时则可可见到肋骨向下内移到肋骨向下内移动，腹部回，腹部回缩。正常的吸气运动是主动运动，膈肌和肋间肌收缩使胸廓扩大。呼气运4 4n n腹式呼吸腹式呼吸 以以膈膈肌肌运运动为主主引引起起的的呼呼吸吸运运动为腹腹式式呼呼吸吸，胸胸廓廓下下部部及及上上腹腹部部的的动作作较明明显，见于儿童和成年男性。于儿童和成年男性。n n胸式呼吸胸式呼吸 以以肋肋间肌肌运运动为主主引引起起的的呼呼吸吸称称胸胸式式呼呼吸吸，胸胸廓廓的的动作作明明显，见于于成成年女性。年女性。腹式呼吸 5 52.2.呼吸减弱或消失呼吸减弱或消失 局限性呼吸运局限性呼吸运动减弱或消失减弱或消失 见于于大大叶叶肺肺炎炎、肺肺结核核、肺肺脓肿、肺肺肿瘤瘤、肺肺叶叶不不张、少少量量胸胸积液液及及局限性胸膜增厚或粘局限性胸膜增厚或粘连等。等。2.呼吸减弱或消失 局限性呼吸运动减弱或消失 6 6n n一一侧呼吸运呼吸运动减弱或消失减弱或消失 见于于一一侧的的大大量量胸胸积液液、气气胸胸、广广泛泛胸胸膜膜增增厚厚粘粘连、肺肺不不张、呼呼吸吸肌肌麻痹等。麻痹等。n n双双侧呼吸运呼吸运动减弱或消失减弱或消失 见于于慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿、双双侧的的大大量胸量胸积液、气胸、呼吸肌麻痹等。液、气胸、呼吸肌麻痹等。一侧呼吸运动减弱或消失7 7其周期可达30秒到2分钟，呼吸暂停时间为5到30秒。腹式呼吸减弱胸式呼吸增强正常的肺脏叩诊清音区出现浊音、实音、过清音、鼓音均为异常叩诊音。老年人有老年性肺气肿，其胸部的叩诊音可呈过清音-长清音。见于代偿性肺气肿等。表现为一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有叹息声。在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右肺靠近气管，且右主支气管较左主支气管粗短且直。瘦长者可下降一肋间隙；以膈肌运动为主引起的呼吸运动为腹式呼吸，胸廓下部及上腹部的动作较明显，见于儿童和成年男性。肺肿瘤、肺包虫囊肿、未穿破的肺脓疡等；病理情况下常有呼吸节律的改变，同时多伴有频率和深度的改变。肺下界的移动范围即膈肌的移动范围。体温每升高1呼吸增加4次。新生儿呼吸频率约44次分，随年龄增加而减少。常见的呼吸节律改变有：酸中毒大呼吸-Kussmaul呼吸。胸壁的水肿和肿瘤等。一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。胸腔积液增多时，两层胸膜分离，则摩擦感消失。可见吸气动作时间延长，出现“三凹征”(胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙）。3.3.呼吸运动增强呼吸运动增强 n n双双侧呼吸运呼吸运动增增强 见于酸中毒大呼吸。于酸中毒大呼吸。n n单侧呼吸运呼吸运动增增强 见于代于代偿性肺气性肺气肿等等。其周期可达30秒到2分钟，呼吸暂停时间为5到30秒。3.呼吸8 84.4.呼吸困难呼吸困难n n吸气性呼吸困吸气性呼吸困难 可可见吸吸气气动作作时间延延长，出出现“三三凹凹征征”(胸胸骨骨上上窝，锁骨骨上上窝，肋肋间隙）。隙）。见于气管支气于气管支气管异物及喉水管异物及喉水肿等。等。4.呼吸困难吸气性呼吸困难 见于气管支气管异物及喉水肿等。9 9n n呼气性困呼气性困难 呼呼气气时间延延长，呼呼气气时肋肋间隙隙膨膨出出，颈静脉怒静脉怒张等等 见于于阻阻塞塞性性肺肺气气肿，支支气气管管哮哮喘喘发作作时等。等。呼气性困难 1010n n呼吸困呼吸困难的体位的体位 因因其其病病因因不不同同而而不不同同。常常见的的有有端端坐坐呼吸。呼吸。端坐呼吸的患者端坐呼吸的患者呼吸困难的体位端坐呼吸的患者1111呼吸困呼吸困难的常的常见疾病、特点和伴随症状疾病、特点和伴随症状疾病疾病呼吸困难呼吸困难其他伴随症状其他伴随症状哮喘哮喘 发作性，两发作性，两次发作期间次发作期间无症状无症状喘息，胸闷，咳嗽，喘息，胸闷，咳嗽，咳痰咳痰肺炎肺炎 起病逐渐，起病逐渐，劳力性劳力性咳嗽，咳痰，胸膜炎咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛性疼痛肺水肺水肿肿突发突发呼吸增快，咳嗽，端呼吸增快，咳嗽，端坐呼吸和阵发性夜间坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难呼吸困难呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状疾病呼吸困难其他伴随症状哮1212肺纤维肺纤维化化进行性进行性呼吸增快，干呼吸增快，干咳咳气胸气胸突然发作，中至突然发作，中至重度呼吸困难重度呼吸困难突感胸痛突感胸痛肺气肿肺气肿起病逐渐，重度起病逐渐，重度呼吸困难呼吸困难当疾病进展时当疾病进展时可出现咳嗽可出现咳嗽慢性支慢性支气管炎气管炎当疾病进展和感当疾病进展和感染时发生染时发生慢性咳嗽，咳慢性咳嗽，咳痰痰肥胖肥胖劳力性劳力性肺纤维化进行性呼吸增快，干咳气胸突然发作，中至重度呼吸困难突13135.5.呼吸运动形式的变化呼吸运动形式的变化n n胸式呼吸减弱腹式呼吸增强胸式呼吸减弱腹式呼吸增强 见见于于胸胸部部及及肺肺部部疾疾病病如如肺肺炎炎、重重症症肺肺结结核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折等。核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折等。n n腹式呼吸减弱胸式呼吸增强腹式呼吸减弱胸式呼吸增强 见见于于腹腹部部的的疾疾病病如如腹腹膜膜炎炎、腹腹腔腔大大量量积积液液、腹腹腔腔内内巨巨大大肿肿物物、肝肝脾脾肿肿大大以以及及妊妊娠后期。娠后期。5.呼吸运动形式的变化胸式呼吸减弱腹式呼吸增强1414Litten现象象 n n 观察方法：察方法：被被检查者仰卧，足朝光源，者仰卧，足朝光源，头侧的的其他光源皆遮蔽。其他光源皆遮蔽。检查者背光坐于者背光坐于病人身病人身边，观察其胸前壁两察其胸前壁两侧第第9、10、11肋肋间，可，可见一条横行狭窄一条横行狭窄阴影，称膈波影。膈波影在吸气阴影，称膈波影。膈波影在吸气时下降，呼气下降，呼气时上升而回上升而回归原位。原位。又称膈波影，是膈运又称膈波影，是膈运动在体表的映影。在体表的映影。Litten现象 观察方法：又称膈波影，是膈运动在体1515n n膈波影在胸部两膈波影在胸部两侧较清楚，瘦清楚，瘦弱者弱者较易看到。易看到。n n膈波影吸气与呼气膈波影吸气与呼气间的上下波的上下波动范范围约6cm（约2肋肋间）；深）；深呼吸呼吸时可达可达9cm。n nLitten现象的象的临床意床意义与肺下界移与肺下界移动度相同。度相同。膈波影在胸部两侧较清楚，瘦弱者较易看到。1616呼吸呼吸频率率 n n正常成人静息状正常成人静息状态下，呼吸下，呼吸频率率为1618（20）次分，与脉搏的）次分，与脉搏的比率比率为1：4。n n体温每升高体温每升高1呼吸增加呼吸增加4次。次。n n新生儿呼吸新生儿呼吸频率率约44次分，随次分，随年年龄增加而减少。增加而减少。呼吸频率 正常成人静息状态下，呼吸频率为1618（20）1717 呼吸过缓呼吸过缓n n呼呼吸吸频率率小小于于12次次分分称称为呼呼吸吸过缓。n n见于于深深睡睡时、肥肥胖胖性性低低换气气综合合征征、吗啡啡等等麻麻醉醉药中中毒毒、镇静静药过量、呼吸肌麻痹和高量、呼吸肌麻痹和高颅压等。等。呼吸过缓1818 呼吸过速呼吸过速n n呼呼吸吸频率率大大于于20次次/分分称称为呼呼吸吸过速。速。n n见于于剧烈烈运运动、精精神神紧张、高高热、心心力力衰衰竭竭、休休克克、肺肺炎炎、胸胸腔腔积液液或胸腔或胸腔积气等。气等。n n呼呼吸吸频率率大大于于35次次/分分，则应考考虑急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征（合征（ARDS）。）。呼吸过速1919呼吸深度的呼吸深度的变化化 呼吸浅快呼吸浅快n n见于于呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹、严重重鼓鼓肠、腹腹水水和和肥肥胖胖等等以以及及肺肺炎炎、胸胸膜膜炎炎、胸胸腔腔积液和气胸等胸肺疾病。液和气胸等胸肺疾病。呼吸深度的变化 呼吸浅快2020 呼吸深快呼吸深快n n见于于剧烈运烈运动，情，情绪激激动或或过度度紧张时亦可出亦可出现深而快的呼吸，深而快的呼吸，并引起并引起过度通气，度通气，严重者甚至出重者甚至出现手足搐搦和呼吸手足搐搦和呼吸暂停。停。呼吸深快2121胸腔积液、严重的胸膜粘连增厚等；潮式呼吸（Cheyne-Stokess呼吸）正常人肺下界的位置因体型、发育等生理因素的差异而有不同，如：见于气管支气管异物及喉水肿等。胸廓前下部检查易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。被检查者仰卧，足朝光源，头侧的其他光源皆遮蔽。一种周期性呼吸，表现为在几次有规律的呼吸后，突然停止呼吸，停一段时间后又突然呼吸，即周而复始的间停呼吸。正常人的肺前界相当于心脏的绝对浊音（实音）界。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。气体通过气管、支气管内的粘稠渗出物时或通过狭窄的气管、支气管时，亦可能产生一种震颤传至胸壁，触诊时感觉为振动感。在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约46 cm，此清音带即为肺上界，又称Kronig峡。体温每升高1呼吸增加4次。左前第3、4肋间靠近心脏处，因受心脏的影响故较右侧浊。正常两侧肺下界上下移动范围：体温每升高1呼吸增加4次。语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅和胸壁、肺组织的传导是否良好两个条件。见于腹部的疾病如腹膜炎、腹腔大量积液、腹腔内巨大肿物、肝脾肿大以及妊娠后期。双手掌置于被检查者胸廓下部，嘱其深吸气，触诊有无胸膜摩擦感。突然发作，中至重度呼吸困难后胸下部较后胸上部强，因为后胸上部骨骼肌肉较多且厚。发作性，两次发作期间无症状 呼吸深而慢呼吸深而慢n n酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸-Kussmaul呼吸。呼吸。n n见于糖尿病于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症症酸中毒和尿毒症酸中毒。酸中毒。胸腔积液、严重的胸膜粘连增厚等；呼吸深而慢2222呼吸呼吸节律律 n n正常成人呼吸的正常成人呼吸的节律基本上均匀而律基本上均匀而整整齐。n n病理情况下常有呼吸病理情况下常有呼吸节律的改律的改变，同同时多伴有多伴有频率和深度的改率和深度的改变。n n常常见的呼吸的呼吸节律改律改变有：有：呼吸节律 正常成人呼吸的节律基本上均匀而整齐。2323 潮式呼吸潮式呼吸（Cheyne-StokesCheyne-Stokess s呼吸）呼吸）n n一一种种呼呼吸吸逐逐渐减减弱弱至至暂停停的的周周期期性性呼吸。呼吸。n n其其周周期期可可达达30秒秒到到2分分钟，呼呼吸吸暂停停时间为5到到30秒。秒。潮式呼吸（Cheyne-Stokess呼吸）2424 间停呼吸间停呼吸（BiotsBiots呼吸）呼吸）n n一一种种周周期期性性呼呼吸吸，表表现为在在几几次次有有规律律的的呼呼吸吸后后，突突然然停停止止呼呼吸吸，停停一一段段时间后后又又突突然然呼呼吸吸，即即周周而而复复始的始的间停呼吸。停呼吸。间停呼吸（Biots呼吸）2525n n这两种周期性呼吸都是由于呼吸中两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢枢兴奋性的降低，使性的降低，使调节呼吸的反呼吸的反馈系系统失常，使呼吸失常，使呼吸暂停，此后缺停，此后缺氧氧严重，重，CO2潴留到一定程度，才潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当，当积聚的聚的CO2呼出后，呼吸中呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。弱或停止。这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反2626n n这两两种种呼呼吸吸节律律异异常常多多见于于中中枢枢神神经系系统的的疾疾病病，如如脑炎炎、脑膜膜炎炎，颅内内压增增的的疾疾病病以以及及某某些些中中毒毒如如糖糖尿病酸中毒，巴比妥尿病酸中毒，巴比妥类中毒等。中毒等。n n间停停呼呼吸吸较潮潮式式呼呼吸吸更更为严重重，常常发生在生在临终前。前。这两种呼吸节律异常多见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、脑膜炎，2727 双吸气双吸气（抽泣样呼吸）（抽泣样呼吸）n n表表现为一一次次呼呼吸吸周周期期中中有有连续两两次次吸气，吸气，类似大哭后的抽泣。似大哭后的抽泣。n n主要主要见于于颅内内压增高和增高和脑疝前期。疝前期。双吸气（抽泣样呼吸）2828后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，其叩诊音较前胸浊。左前第3、4肋间靠近心脏处，因受心脏的影响故较右侧浊。呼气时间延长，呼气时肋间隙膨出，颈静脉怒张等肋骨软骨钙化，胸廓变形弹性降低，共鸣作用增强，可使叩诊产生的振动向周围传播范围增大，因而较难进行定界叩诊。见于表浅的与外界有狭窄通道的在空洞。喘息，胸闷，咳嗽，咳痰喘息，胸闷，咳嗽，咳痰肺上界增宽，见于肺气肿（双侧）和气胸（单侧）。正常人语音震颤的强弱与年龄、性别、肥瘦、胸廓发育情况等有关。后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，其叩诊音较前胸浊。在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约46 cm，此清音带即为肺上界，又称Kronig峡。局限性呼吸运动减弱或消失这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺氧严重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。实音为高度的浊音-最浊的浊音。表现为一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有叹息声。见于腹部的疾病如腹膜炎、腹腔大量积液、腹腔内巨大肿物、肝脾肿大以及妊娠后期。当疾病进展和感染时发生见于大叶肺炎、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤、肺叶不张、少量胸积液及局限性胸膜增厚或粘连等。其周期可达30秒到2分钟，呼吸暂停时间为5到30秒。抑制性呼吸抑制性呼吸 n n呼呼吸吸时出出现的的胸胸部部剧痛痛而而致致的的吸吸气气动作作突突然然中中断断，呼呼吸吸一一般般较正正常常浅浅而快，患者多有痛苦表情。而快，患者多有痛苦表情。叹息样呼吸叹息样呼吸n n表表现为一段正常的呼吸中插入一次一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有深大的呼吸，常伴有叹息声。息声。n n见于神于神经官能症、精神官能症、精神紧张等功能等功能性疾病。性疾病。后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，其叩诊音较前胸浊。抑制性呼2929触诊触诊胸廓扩张度胸廓扩张度语音震颤（触觉语颤语音震颤（触觉语颤,语颤）语颤）胸膜摩擦感胸膜摩擦感触诊胸廓扩张度3030二、触诊二、触诊 n n即呼吸即呼吸时的胸廓的胸廓动度。度。胸廓前下部胸廓前下部检查易易获得，因得，因该处胸廓呼吸胸廓呼吸时动度度较大。大。n n一一侧胸廓胸廓扩张度受限，度受限，见于大量胸腔于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。等。n n双双侧廓廓扩张度减弱度减弱见于肺气于肺气肿。胸廓胸廓扩张度度二、触诊 即呼吸时的胸廓动度。胸廓扩张度3131语音震音震颤（触（触觉语颤,语颤）语音震音震颤是当被是当被检查者者发出声音出声音时，声波，声波自喉部沿气管、支气自喉部沿气管、支气管及肺泡管及肺泡传至胸壁，至胸壁，所引起共所引起共鸣的振的振动，可由可由检查者的手触者的手触动及，又称及，又称触觉震颤触觉震颤或或语颤语颤。语音震颤（触觉语颤,语颤）语音震颤是当被检查者发出声音3232 正正常常人人语音音震震颤的的强弱弱与与年年龄、性性别、肥肥瘦瘦、胸胸廓廓发育育情情况况等等有关。有关。一一般般说，女女性性的的声声音音较弱弱而而音音调高高，语颤则较男男性性弱弱；成成人人较儿儿童童强；肥肥胖胖者者较瘦瘦者弱。者弱。n n语颤的的强弱弱主要取决于主要取决于气管、支气气管、支气管是否通管是否通畅和胸壁、肺和胸壁、肺组织的的传导是否良好两是否良好两个条件。个条件。正常人语音震颤的强弱与年龄、性别、肥瘦、胸廓发育情况等有关3333n n在同一个人，右上胸及右肩胛在同一个人，右上胸及右肩胛间区区较左上胸及左肩左上胸及左肩间区区强，这是因右是因右肺靠近气管，且右主支气管肺靠近气管，且右主支气管较左主左主支气管粗短且直。支气管粗短且直。n n前胸上部前胸上部较下部下部强，因，因为上部距声上部距声带近。近。n n后胸下部后胸下部较后胸上部后胸上部强，因，因为后胸后胸上部骨骼肌肉上部骨骼肌肉较多且厚。多且厚。在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右3434在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右肺靠近气管，且右主支气管较左主支气管粗短且直。因其病因不同而不同。见于酸中毒大呼吸。前胸左下接近胃泡区的叩诊音音调较高，近似鼓音。瘦长者可下降一肋间隙；Litten现象的临床意义与肺下界移动度相同。见于肺脓疡、肺结核和肺癌的空洞，或囊肿形成的空腔。右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩诊音呈浊音-相对浊音；可见吸气动作时间延长，出现“三凹征”(胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙）。老年人有老年性肺气肿，其胸部的叩诊音可呈过清音-长清音。右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩诊音呈浊音-相对浊音；肺泡含气量过多，如肺气肿；实音为高度的浊音-最浊的浊音。又称膈波影，是膈运动在体表的映影。在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右肺靠近气管，且右主支气管较左主支气管粗短且直。肺肿瘤、肺包虫囊肿、未穿破的肺脓疡等；胸式呼吸减弱腹式呼吸增强胸廓的下前侧最易触及，因此处是呼吸时胸廓动度最大的区域。发作性，两次发作期间无症状老年人有老年性肺气肿，其胸部的叩诊音可呈过清音-长清音。2.2.语颤的病理变化语颤的病理变化 语颤减弱或消失减弱或消失 n n肺泡含气量肺泡含气量过多，如肺气多，如肺气肿；n n支气管阻塞，如阻塞性肺不支气管阻塞，如阻塞性肺不张；n n大量胸腔大量胸腔积液和液和积气；气；n n严重的胸膜肥厚粘重的胸膜肥厚粘连；n n胸壁皮下气胸壁皮下气肿。在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右3535 语颤增增强 n n肺泡内炎症浸肺泡内炎症浸润形成肺形成肺组织实变，如肺炎的如肺炎的实变期及肺梗塞；期及肺梗塞；n n肺肺组织内有靠近胸壁的大空洞，内有靠近胸壁的大空洞，见于肺于肺结核空洞、肺核空洞、肺脓肿空洞等。空洞等。语颤增强 3636胸膜摩擦感胸膜摩擦感 胸膜炎症胸膜炎症时，脏层和壁和壁层胸膜可因胸膜可因纤维蛋白沉着而表面粗糙，在呼吸蛋白沉着而表面粗糙，在呼吸时两两层胸膜相胸膜相对运运动产生摩擦，在生摩擦，在胸壁触胸壁触诊可到胸膜摩擦可到胸膜摩擦产生的振生的振动，有如皮革相互摩擦的感有如皮革相互摩擦的感觉，即，即为胸胸膜摩擦感膜摩擦感。胸膜摩擦感 胸膜炎症时，脏层和壁层胸膜可因纤维蛋白沉着3737 呼气及吸气呼气及吸气时均可触均可触及及胸膜摩擦感胸膜摩擦感，但有，但有时只能在吸气相触及。只能在吸气相触及。胸廓的下前胸廓的下前侧最易触最易触及，因此及，因此处是呼吸是呼吸时胸廓胸廓动度最大的区域。度最大的区域。胸腔胸腔积液增多液增多时，两，两层胸膜分离，胸膜分离，则摩擦感消失。摩擦感消失。摩擦感最易触摩擦感最易触动及和听到的部位及和听到的部位 呼气及吸气时均可触及胸膜摩擦感，但有时只能在吸气相触及。3838胸膜摩擦感检查方法胸膜摩擦感检查方法n n两两层膜膜中中只只有有壁壁层胸胸膜膜上上有有痛痛觉感感受受器器，只只有有当当病病变累累及及壁壁层胸胸膜膜时才有胸痛。才有胸痛。n n双双手手掌掌置置于于被被检查者者胸胸廓廓下下部部，嘱嘱其其深深吸吸气气，触触诊有有无无胸胸膜膜摩摩擦擦感感。如如有有摩摩擦擦感感，应嘱嘱其其咳咳嗽嗽后后，再再检查一次。一次。胸膜摩擦感检查方法两层膜中只有壁层胸膜上有痛觉感受器，只有当3939n n气气体体通通过气气管管、支支气气管管内内的的粘粘稠稠渗渗出出物物时或或通通过狭狭窄窄的的气气管管、支支气气管管时，亦亦可可能能产生生一一种种震震颤传至至胸胸壁壁，触触诊时感感觉为振振动感。感。n n振振动动感感应应与与胸胸膜膜摩摩擦擦感感相相鉴别。振振动感感在在患患者者咳咳嗽嗽后后消消失失，而而胸胸膜膜摩摩擦感在咳嗽后仍存在。擦感在咳嗽后仍存在。气体通过气管、支气管内的粘稠渗出物时或通过狭窄的气管、支气管4040三、叩诊三、叩诊 n n用于胸部叩用于胸部叩诊的方法有的方法有间接叩接叩诊法法和直接叩和直接叩诊法。法。n n叩叩诊方法将在方法将在实验课上学上学习，并，并进行行练习。叩叩诊方法方法 三、叩诊 用于胸部叩诊的方法有间接叩诊法和直接叩诊法。叩诊4141影响胸部叩影响胸部叩诊音的因素音的因素 1.胸壁胸壁组织的厚度的厚度 n n皮皮下下脂脂肪肪多多，肌肌肉肉厚厚，乳乳房房较大大及及胸壁水胸壁水肿等因素可使叩等因素可使叩诊音音变浊。n n而而胸胸壁壁较薄薄者者，如如儿儿童童和和瘦瘦弱弱者者的的叩叩诊音音则较清。清。影响胸部叩诊音的因素 1.胸壁组织的厚度 4242 2.胸壁骨骼的改胸壁骨骼的改变 n n肋骨肋骨软骨骨钙化，胸廓化，胸廓变形形弹性降低，性降低，共共鸣作用增作用增强，可使叩，可使叩诊产生的振生的振动向周向周围传播范播范围增大，因而增大，因而较难进行定界叩行定界叩诊。3.胸腔胸腔积液液 n n影响叩影响叩诊振振动的的传导，因而叩，因而叩诊音音变浊。2.胸壁骨骼的改变 4343 4.胸胸泡泡内内的的含含气气量量、张力力及及肺肺泡泡弹性的改性的改变均可影响叩均可影响叩诊音音n n如如深深吸吸气气时，肺肺泡泡的的张力力增增加加，叩叩诊音的音音的音调增高。增高。n n深呼气深呼气时，则叩叩诊音的音音的音调低低.4.胸泡内的含气量、张力及肺泡弹性的改变均可影响叩诊音4444在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约46 cm，此清音带即为肺上界，又称Kronig峡。而胸壁较薄者，如儿童和瘦弱者的叩诊音则较清。一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性呼吸。膈波影在吸气时下降，呼气时上升而回归原位。前胸左下胃泡区的叩诊音呈鼓音；可见吸气动作时间延长，出现“三凹征”(胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙）。胸部叩诊音的生理变异胸膜病变瘦长者可下降一肋间隙；异常叩诊音有：胸腔积液、严重的胸膜粘连增厚等；一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性呼吸。见于剧烈运动，情绪激动或过度紧张时亦可出现深而快的呼吸，并引起过度通气，严重者甚至出现手足搐搦和呼吸暂停。深部病变距胸部表面5cm以上；肺前界的右侧界与胸骨线（即胸骨的右缘）重叠；后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，其叩诊音较前胸浊。胸膜炎症时，脏层和壁层胸膜可因纤维蛋白沉着而表面粗糙，在呼吸时两层胸膜相对运动产生摩擦，在胸壁触诊可到胸膜摩擦产生的振动，有如皮革相互摩擦的感觉，即为胸膜摩擦感。这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺氧严重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。体温每升高1呼吸增加4次。表现为一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有叹息声。正常胸部叩正常胸部叩诊音音 1.正常肺部的叩正常肺部的叩诊音音为清音清音。n n清音清音系肺泡有系肺泡有规则的共的共鸣振振动而形而形成，其振成，其振动幅度幅度较大，大，频率率较低，低，持持续时间较长。n n清音清音的的强弱和音弱和音调高低与肺高低与肺脏的含的含气量、胸壁薄有关，并受气量、胸壁薄有关，并受邻近器官近器官的影响。的影响。在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约46 cm，此45452.胸部叩胸部叩诊音的生理音的生理变异异 肺肺上上叶叶体体积较下下叶叶小小，含含气气量量少少，胸胸上上部部肌肌肉肉较厚厚，因因而而叩叩诊音音在在胸胸上部上部较胸下部稍胸下部稍浊。右右上上叶叶较左左上上叶叶小小，且且位位置置低低，故故叩叩诊音在右上胸音在右上胸较左上胸稍左上胸稍浊。左左前前第第3、4肋肋间靠靠近近心心脏处，因因受心受心脏的影响故的影响故较右右侧浊。2.胸部叩诊音的生理变异 肺上叶体积较下叶小，含气量少，胸4646右右前前胸胸第第5肋肋间靠靠近近肝肝脏部部位位，叩叩诊音呈音呈浊音浊音-相相对浊音；音；浊音的声音短、声调高、响度弱浊音的声音短、声调高、响度弱。第第6肋肋骨骨以以下下的的肝肝区区则呈呈实实音音-绝对浊音；音；实音为高度的浊音实音为高度的浊音-最浊的浊音最浊的浊音。后后胸胸因因受受肩肩胛胛骨骨、肌肌肉肉的的影影响响，其叩其叩诊音音较前胸前胸浊。右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩诊音呈浊音-相对浊音；4747前胸左下胃泡区的叩前胸左下胃泡区的叩诊音呈音呈鼓音鼓音；鼓鼓音音为为一一种种音音响响较较强强，持持续续时时间间较长的乐性音。较长的乐性音。前胸左下接近胃泡区的叩前胸左下接近胃泡区的叩诊音音音音调较高，高，近似鼓音近似鼓音。老年人有老年性肺气老年人有老年性肺气肿，其胸部，其胸部的叩的叩诊音可呈音可呈过清音过清音-长清音。清音。前胸左下胃泡区的叩诊音呈鼓音；4848肺的定界叩肺的定界叩诊n n 在正常人的肺尖部叩在正常人的肺尖部叩诊，可叩出，可叩出一条清音一条清音带，宽约46 cm，此，此清音清音带即即为肺上界，又称肺上界，又称Kronig峡。峡。n n右右侧肺尖肺尖较左低，且右左低，且右侧肩部的肌肩部的肌肉肉较发达，故右达，故右侧较左左侧窄。窄。1.1.肺上界肺上界 肺的定界叩诊 在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约4949肺上界肺上界Kronig峡，前峡，前Kronig峡，后峡，后肺上界Kronig峡，前Kronig峡，后5050n n 肺肺上上界界缩小小或或消消失失，见于于肺肺尖尖部部位位的的结核核、肿瘤瘤（因因含含气气量量减减少少）和和肺肺尖尖胸胸膜膜增厚。增厚。n 肺上界增肺上界增宽，见于肺气于肺气肿（双（双侧）和气胸（和气胸（单侧）。）。Kronig峡峡缩小，右小，右 肺上界缩小或消失，见于肺尖部位的结核、肿瘤（因含气量减少51512.2.肺前界肺前界 n n正正常常人人的的肺肺前前界界相相当当于于心心脏的的绝对浊音音（实音）界。音）界。n肺前界的右肺前界的右侧界与胸骨界与胸骨线（即胸骨（即胸骨的右的右缘）重叠；肺前界的左）重叠；肺前界的左侧界在界在第第46肋肋间与胸骨旁与胸骨旁线（胸骨（胸骨线与与锁骨中骨中线的的连线中点）相重叠。中点）相重叠。2.肺前界 肺前界的右侧界与胸骨线（即胸骨的右缘）重叠；肺5252n n左、右肺前界之左、右肺前界之间的的浊音区音区扩大，大，见于心于心脏扩大、心包大、心包积液、主液、主动脉脉瘤及肺瘤及肺门淋巴淋巴结极度极度肿大。大。n 左、右肺左、右肺前界之前界之间的的浊音区音区缩小，小，见于肺气于肺气肿。左、右肺前界之间的浊音区扩大，见于心脏扩大、心包积液、主动脉53533.3.肺下界肺下界 正正常常人人的的肺肺下下界界在在锁骨骨中中线、腋腋中中线、肩肩胛胛线的的位位置置为第第6、8、10肋骨。肋骨。3.肺下界 5454 正正常常人人肺肺下下界界的的位位置置因因体体型型、发育育等生理因素的差异而有不同，如：等生理因素的差异而有不同，如：n n肥胖者的肺下界可升高一肋肥胖者的肺下界可升高一肋间隙；隙；n n瘦瘦长者可下降一肋者可下降一肋间隙；隙；n n妊娠后期可升高一肋妊娠后期可升高一肋间隙。隙。正常人肺下界的位置因体型、发育等生理因素的差异而有不同，55554.4.肺下界的移动范围肺下界的移动范围n肺下界的移肺下界的移动范范围即膈肌的移即膈肌的移动范范围。n正常两正常两侧肺下界肺下界上下移上下移动范范围：深呼吸深呼吸时肺下界向上、向下各移肺下界向上、向下各移动34cm；正常人肺下界移；正常人肺下界移动的范的范围为68 cm。4.肺下界的移动范围肺下界的移动范围即膈肌的移动范围。深5656 肺肺下下界界的的移移动动范范围围小小于于4cm4cm为为肺肺下下界界移移动动度度减减弱，见于：弱，见于：肺肺组织弹性性减减弱弱，如肺气如肺气肿等；等；肺肺组织水水肿和和炎炎症；症；1 1 平静呼吸时肺下界平静呼吸时肺下界2 2深吸气时肺下界深吸气时肺下界3 3深呼气时肺下界深呼气时肺下界 肺下界的移动范围小于4cm为肺下界移动度减弱，见于：1 5757肺肺组织萎萎缩，如如肺肺纤维化化，肺肺不不张等；等；局部胸膜粘局部胸膜粘连；大量腹水，腹腔巨大大量腹水，腹腔巨大肿物；物；膈粘膈粘连、膈麻痹；、膈麻痹；胸胸腔腔大大量量积液液或或积气气以以及及广广泛泛胸胸膜膜粘粘连增增厚厚时，肺肺下下界界多多不不能能叩叩出出，移移动范范围出不能叩出。出不能叩出。肺组织萎缩，如肺纤维化，肺不张等；5858胸部的异常叩胸部的异常叩诊音音 n n正常的肺正常的肺脏叩叩诊清音区出清音区出现浊音、音、实音、音、过清音、鼓音均清音、鼓音均为异常叩异常叩诊音。音。n n异常叩异常叩诊音提示肺、胸膜、膈及胸音提示肺、胸膜、膈及胸壁的病理改壁的病理改变。n n异常叩异常叩诊音的性音的性质和范和范围取决于病取决于病变的性的性质、大小和深浅。、大小和深浅。胸部的异常叩诊音 正常的肺脏叩诊清音区出现浊音、实音、过清5959n n一般一般认为：深部病变深部病变距胸部表面距胸部表面5cm以上；以上；小范围病灶小范围病灶直径小于直径小于3cm；小量胸腔积液小量胸腔积液小于小于300ml，常不，常不能能发现叩叩诊音的改音的改变。异常叩异常叩诊音有：音有：一般认为：60601.1.浊音及实音浊音及实音 n n见于于肺肺组织含气量减少含气量减少 肺炎、重症肺肺炎、重症肺结核、大面核、大面积肺梗塞、重症肺肺梗塞、重症肺水水肿、肺硬化及肺不、肺硬化及肺不张等；等；n n肺内不含气的病肺内不含气的病变 肺肺肿瘤、肺包虫囊瘤、肺包虫囊肿、未穿破的肺、未穿破的肺脓疡等；等；n n胸膜病胸膜病变 胸腔胸腔积液、液、严重的胸膜粘重的胸膜粘连增厚等；增厚等；n n胸壁病胸壁病变 胸壁的水胸壁的水肿和和肿瘤等。瘤等。1.浊音及实音 6161 2.2.鼓音鼓音 n n见于肺于肺脓疡、肺、肺结核和肺癌的空核和肺癌的空洞，或囊洞，或囊肿形成的空腔。形成的空腔。n n空腔的直径若大于空腔的直径若大于34 cm且靠且靠近胸壁近胸壁则可叩出鼓音。可叩出鼓音。n n亦亦见于气胸。于气胸。鼓音区鼓音区 2.鼓音 鼓音区6262体温每升高1呼吸增加4次。胸腔大量积液或积气以及广泛胸膜粘连增厚时，肺下界多不能叩出，移动范围出不能叩出。这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺氧严重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。见于酸中毒大呼吸。浊音的声音短、声调高、响度弱。当疾病进展和感染时发生主要见于颅内压增高和脑疝前期。正常两侧肺下界上下移动范围：胸式呼吸减弱腹式呼吸增强前胸左下胃泡区的叩诊音呈鼓音；见于气管支气管异物及喉水肿等。胸廓的下前侧最易触及，因此处是呼吸时胸廓动度最大的区域。肺上叶体积较下叶小，含气量少，胸上部肌肉较厚，因而叩诊音在胸上部较胸下部稍浊。体温每升高1呼吸增加4次。以膈肌运动为主引起的呼吸运动为腹式呼吸，胸廓下部及上腹部的动作较明显，见于儿童和成年男性。肺泡含气量过多，如肺气肿；发作性，两次发作期间无症状又称膈波影，是膈运动在体表的映影。突然发作，中至重度呼吸困难老年人有老年性肺气肿，其胸部的叩诊音可呈过清音-长清音。酸中毒大呼吸-Kussmaul呼吸。3.3.空瓮音空瓮音n n鼓音的一种，具有金属性回音。鼓音的一种，具有金属性回音。n n见于表浅的腔壁光滑的大空洞（直于表浅的腔壁光滑的大空洞（直径大于径大于46cm）及）及张力性气胸。力性气胸。4.4.破壶音破壶音n n见于表浅的与外界有狭窄通道的在于表浅的与外界有狭窄通道的在空洞。空洞。体温每升高1呼吸增加4次。3.空瓮音6363 5.5.浊鼓音浊鼓音 n n是一种兼有不同程度是一种兼有不同程度浊音和音和轻度度鼓音特性的混合音，又称鼓音特性的混合音，又称为浊性性鼓音。鼓音。n n见于肺不于肺不张、肺炎的充血期和消、肺炎的充血期和消散期、肺水散期、肺水肿等，胸腔等，胸腔积液上方液上方的肺的肺组织受受压而萎陷，含气量减而萎陷，含气量减少，此少，此处的叩的叩诊音可呈音可呈浊鼓音，鼓音，5.浊鼓音 6464