肾动脉狭窄的超声诊断课件

肾动脉狭窄的超声诊断肾动脉狭窄的超声诊断1肾动脉狭窄的超声诊断1n n肾动脉狭窄（Renal Aetery Stenosis,RASRenal Aetery Stenosis,RAS）是一种）是一种较常见的疾病，在轻中度高血压患者中的发病率较常见的疾病，在轻中度高血压患者中的发病率1 15%5%，可导致肾血管性高血压和缺血性肾病，两，可导致肾血管性高血压和缺血性肾病，两者是造成终末期肾病的重要原因。者是造成终末期肾病的重要原因。n n正确诊断正确诊断RASRAS的重要意义在于：它是一种可以治的重要意义在于：它是一种可以治愈的疾病，纠正肾脏血流动力学障碍后，不仅能愈的疾病，纠正肾脏血流动力学障碍后，不仅能纠正高血压，还能保护受损的肾功能。纠正高血压，还能保护受损的肾功能。2肾动脉狭窄（Renal Aetery Stenosis,RARAS的常见病因：肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化纤维肌性发育不全纤维肌性发育不全大动脉炎大动脉炎其中其中占占60608080，常见于老年患者；，常见于老年患者；约占约占20204040，常见于中青年女性；，常见于中青年女性；常常见于西方国家，近年来肾动脉粥样硬化在国人中见于西方国家，近年来肾动脉粥样硬化在国人中有增多的趋势，而有增多的趋势，而在中国发病率较高。在中国发病率较高。3RAS的常见病因：3肾动脉狭窄病因鉴别诊断要点多发性动脉炎多发性动脉炎多发性动脉炎多发性动脉炎纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症年龄和性别年龄和性别青年女性常见青年女性常见青年女性多见青年女性多见老年男性多见老年男性多见部部 位位近段常见近段常见中或远段多见中或远段多见起始处多见起始处多见双侧或单侧双侧或单侧双侧多见双侧多见单侧多见单侧多见双侧多见双侧多见声像图特点声像图特点偶尔显示管壁偶尔显示管壁增厚增厚偶尔显示管壁增厚偶尔显示管壁增厚偶尔显示钙化斑偶尔显示钙化斑块块其他动脉的其他动脉的支持证据支持证据头臂干或腹主头臂干或腹主动脉炎性改变动脉炎性改变无异常发现无异常发现常合并腹主动脉常合并腹主动脉硬化改变硬化改变4肾动脉狭窄病因鉴别诊断要点多发性动脉炎纤维肌性发育不良动脉硬病理生理学病理生理学n nRAS肾脏缺血肾素分泌肾素.血管紧张素.醛固酮系统活化外周血管收缩。水钠潴留肾血管性高血压n nRAS肾脏缺血肾组织损伤（肾小球缺血性皱缩及硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化肾功能减退5病理生理学RAS肾脏缺血肾素分泌肾素.血管紧张素.醛固下列情况需要排除下列情况需要排除RASn n 30 30岁以前或岁以前或5555岁以后发病的高血压；岁以后发病的高血压；急速进展的或恶性高血压；急速进展的或恶性高血压；对三种以上联合用药耐药的高血压；对三种以上联合用药耐药的高血压；原先控制良好的高血压而现行的治疗效果不原先控制良好的高血压而现行的治疗效果不满意；满意；腹部或腰部血管杂音；腹部或腰部血管杂音；伴有进行性肾功能不全的高血压；伴有进行性肾功能不全的高血压；老年人不明原因的氮质血症。老年人不明原因的氮质血症。另外，另外，RASRAS介入性治疗后复查介入性治疗后复查6下列情况需要排除RAS 30岁以前或55岁以后发病的高血压肾血管解剖肾血管解剖7肾血管解剖788991010扫描技术扫描技术n n直接法：利用CDFI和PWD直接检测主肾动脉，根据血流动力学改变，估计狭窄程度。n n间接法：检测肾内动脉（叶间动脉或段动脉），分析小慢波（tardus-parvus pattern)的血流参数。11扫描技术直接法：利用CDFI和PWD直接检测主肾动脉，根据血121213131414各年龄组肾动脉内径和血流参数值P值均大于值均大于0.05注：注：D：内径：内径 max vel:收缩期峰值流速收缩期峰值流速 min vel：最小流速：最小流速 PI：搏动指数：搏动指数 RI：阻力指数：阻力指数15各年龄组肾动脉内径和血流参数值P值均大于0.0515超声诊断超声诊断RAS的依据的依据:肾动脉血流动力学改变:狭窄处血流动力学改变；狭窄远端血流动力学改变。16超声诊断RAS的依据:肾动脉血流动力学改变:16超声诊断超声诊断RAS的指标的指标直接指标：直接指标：直接指标：直接指标：1.1.主肾动脉杂色湍流信号；主肾动脉杂色湍流信号；主肾动脉杂色湍流信号；主肾动脉杂色湍流信号；2.2.峰值血流速度；峰值血流速度；峰值血流速度；峰值血流速度；3.3.肾动脉与腹主动脉峰值流速比值肾动脉与腹主动脉峰值流速比值肾动脉与腹主动脉峰值流速比值肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RARRAR）；）；）；）；4.4.肾动脉与肾内动脉峰值流速比值。肾动脉与肾内动脉峰值流速比值。肾动脉与肾内动脉峰值流速比值。肾动脉与肾内动脉峰值流速比值。间接指标：叶间动脉和段动脉血流参数，包括峰值流速、间接指标：叶间动脉和段动脉血流参数，包括峰值流速、间接指标：叶间动脉和段动脉血流参数，包括峰值流速、间接指标：叶间动脉和段动脉血流参数，包括峰值流速、频谱形态、收缩早期加速时间（频谱形态、收缩早期加速时间（频谱形态、收缩早期加速时间（频谱形态、收缩早期加速时间（ATAT）、）、）、）、收缩收缩收缩收缩早期加速度（早期加速度（早期加速度（早期加速度（ACAC）、阻力指数（）、阻力指数（）、阻力指数（）、阻力指数（RIRI）、）、）、）、两侧两侧两侧两侧肾内动脉肾内动脉肾内动脉肾内动脉RIRI差值。差值。差值。差值。17超声诊断RAS的指标直接指标：1.主肾动脉杂色湍流信号；17主肾动脉杂色血流信号：RASRAS引起的局部流速加快和血流紊乱所致。引起的局部流速加快和血流紊乱所致。意义：提示狭窄部位，有助于意义：提示狭窄部位，有助于PWDPWD检测。但不能只检测。但不能只凭杂色血流信号诊断凭杂色血流信号诊断RASRAS。技术要点：正确调节彩色血流速度量程和壁滤波，技术要点：正确调节彩色血流速度量程和壁滤波，可以腹主动脉为参照。可以腹主动脉为参照。18主肾动脉杂色血流信号：181919峰值血流速度：正常主肾动脉峰值血流速度为峰值血流速度：正常主肾动脉峰值血流速度为5050 100cm/s100cm/s；流速流速150cm/s150cm/s提示狭提示狭窄窄5050；流速流速180cm/s180cm/s提示提示狭窄狭窄6060。意义：是诊断意义：是诊断RASRAS的重要指标和重要参数。的重要指标和重要参数。技术要点：技术要点：1.1.取样线与射流方向平行；取样线与射流方向平行；2.2.多切面扫查，寻求较小的声多切面扫查，寻求较小的声束与血束与血流方向夹角；流方向夹角；3.3.调节取样容积大小，一般调节取样容积大小，一般2 2 mmmm。4.4.通过多点取样寻找最窄处；通过多点取样寻找最窄处；20峰值血流速度：正常主肾动脉峰值血流速度为502021212222肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）RAR正常值约1：1，一般将RAR3.5作为狭窄60的诊断标准。有重要诊断价值。技术要点：腹主动脉峰值血流速度检测取样点选择肠系膜上动脉起始处下方10mm处。调节声束与血流方向夹角60o23肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）主肾动脉与肾内动脉峰值流速比值主肾动脉与肾内动脉峰值流速比值n n正常肾动脉和肾内各级动脉的血流速度以一定规正常肾动脉和肾内各级动脉的血流速度以一定规律递减，当肾动脉狭窄时，狭窄远端流速减慢，律递减，当肾动脉狭窄时，狭窄远端流速减慢，肾内动脉血流速度减慢，主肾动脉与肾内动脉峰肾内动脉血流速度减慢，主肾动脉与肾内动脉峰值流速比值增大，一般认为该比值值流速比值增大，一般认为该比值5 5提示狭窄提示狭窄5050。n n意义：有助于意义：有助于RASRAS的诊断。的诊断。n n影响因素：副肾动脉、肾内动脉的顺应性影响因素：副肾动脉、肾内动脉的顺应性。24主肾动脉与肾内动脉峰值流速比值正常肾动脉和肾内各级动脉的血流25252626肾内动脉的检测肾内动脉的检测 首选叶间动脉，未能获得满意频谱时，可选择段动脉；技术要点：建立适当的Doppler增益；通过降低量程和加快扫描速度以获得较大的频谱图形；屏气时尽可能获取至少3个连续的同样的峰，选择其中之一进行测量。27肾内动脉的检测 首选叶间动脉，未能获得肾内动脉血流参数测量肾内动脉血流参数测量正常频谱正常频谱,a:,a:频谱仅有收缩早频谱仅有收缩早期波期波;b:;b:收缩期频谱呈双峰收缩期频谱呈双峰,第一峰大于第二峰第一峰大于第二峰;c:;c:收缩收缩期频谱呈双峰期频谱呈双峰,第一峰小于第一峰小于第二峰。箭头指向第二峰。箭头指向ATAT的测的测量起始点和终止点量起始点和终止点;28肾内动脉血流参数测量正常频谱,a:频谱仅有收缩早期波;b:图图d d为正常频谱为正常频谱,频谱仅有收频谱仅有收缩晚期波缩晚期波,短箭短箭头指向头指向ATAT的测的测量起始点和终量起始点和终止点止点,长箭头指长箭头指向收缩早期波向收缩早期波消失处消失处,29图d为正常频谱,29 图图e e、f f为小慢波，为小慢波，为同侧肾动脉主为同侧肾动脉主干重度狭窄所致。干重度狭窄所致。e:e:箭头指向箭头指向ATAT的测的测量起始点和终止量起始点和终止点点,终止点为频谱终止点为频谱最高点最高点;f:+f:+处为处为ATAT的测量的测量起始点和终止点起始点和终止点,终止点为频谱最终止点为频谱最高点。高点。30 图e、f为小慢波，为同侧肾动脉主干重度狭窄所致。303131肾内动脉血流参数肾内动脉血流参数 收缩早期加速时间（AT）延长（0.07）和收缩早期加速度（AC）减慢（3m/s2）是判断狭窄60有价值的参数。32肾内动脉血流参数 收缩早期加速时正常人三级肾动脉收缩期峰速度的正常值（单位：单位：cm/s）33正常人三级肾动脉收缩期峰速度的正常值（单位：cm/s）33正常人三级肾动脉阻力指数的正常值34正常人三级肾动脉阻力指数的正常值34诊断诊断RAS需要考虑的因素需要考虑的因素n n 1.1.肾内动脉血流频谱可受多种因素影响，包肾内动脉血流频谱可受多种因素影响，包括心功能、动脉顺应性、腹主动脉疾病等。括心功能、动脉顺应性、腹主动脉疾病等。n n2.2.当肾动脉内径狭窄程度当肾动脉内径狭窄程度60%60%时，肾时，肾动脉血流动力学改变不显著，直接法和间接法检动脉血流动力学改变不显著，直接法和间接法检查都可能无明显异常。查都可能无明显异常。n n3.3.当主肾动脉未发现异常时，应注意有当主肾动脉未发现异常时，应注意有无副肾动脉。主肾动脉闭塞时，侧支循环血供使无副肾动脉。主肾动脉闭塞时，侧支循环血供使肾内仍可检测到血流信号。肾内仍可检测到血流信号。35诊断RAS需要考虑的因素 1.肾内动脉血流频n n RAS RAS的超声检查方法和诊断指标各有其优缺的超声检查方法和诊断指标各有其优缺点，直接法诊断点，直接法诊断RASRAS较为可靠，但清晰显示主肾较为可靠，但清晰显示主肾动脉常有困难，失败率较大。间接法诊断动脉常有困难，失败率较大。间接法诊断RASRAS易易出现误差，但肾内动脉容易检测。出现误差，但肾内动脉容易检测。n n因此，联合应用直接法和间接法来诊断因此，联合应用直接法和间接法来诊断RASRAS十分重要，应结合肾内动脉血流动力学改变，十分重要，应结合肾内动脉血流动力学改变，狭窄处高速血流信号，以及临床表现，才能对狭窄处高速血流信号，以及临床表现，才能对RASRAS做出正确判断。做出正确判断。36 RAS的超声检查方法和诊断指标各有其优缺点谢谢！37谢谢！37