输入性疟疾的诊断与治疗课件

输输入性入性疟疟疾疾诊诊断与治断与治疗疗 1.输入性疟疾诊断与治疗1.内内 容容 一、流行概况 二、疟疾病原体 三、疟疾病理变化 四、临床症状 五、诊断及鉴别诊断 六、疟疾的治疗2.内容一、流行概况2.一、流行概况3.3.（一）全球疟疾流行情况o 疟疾是严重危害人民身体健康的重要寄生虫病，据世界卫生组织报告，疟疾在全球有100多个国家流行，约40的人口生活在疟区，其中23亿人口受到威胁。o 每年患疟疾人数约3.5-5亿人，死亡人数达270万，在非洲每30秒有1名儿童因疟疾病死亡。o 全球有59%的疟疾病例分布在非洲，38%分布在亚洲，3%分布在美洲。4.（一）全球疟疾流行情况疟疾是严重危害人民身体健康o 20世纪70年代初的2400多万减少到90年代末的数万例。当前，全国每年疟疾发病仅几万例，（二）我国疟疾流行情况5.20世纪70年代初的2400多万减少到90年代（三）我国疟疾流行情况o我省2009年仅几百例疟疾，输入性疟疾逐年增多。我省疟疾年发病人数曾逾数百万，经多年的积极防治，至2009年疟疾发病大幅度下降至几百例。6.（三）我国疟疾流行情况我省2009年仅几百例疟疾，输入性疟疾二、疟原虫种 类及生活史7.二、疟原虫种7.间间日日疟疟原虫原虫(Plasmodium Plasmodium vivaxvivax)、恶恶性性疟疟原虫原虫(P.falciparumP.falciparum)、三日三日疟疟原虫原虫(P.malariaeP.malariae)、卵形卵形疟疟原虫原虫(P.ovaleP.ovale)；分分别别引起引起间间日日疟疟、恶恶性性疟疟、三日、三日疟疟和卵形和卵形疟疟。目前我省目前我省仅仅有有间间日日疟疟和和输输入性入性恶恶性性疟为发疟为发生生。肝肝细细胞胞内内红细胞内（一）人体（一）人体疟疟原虫原虫 种种类类：8.间日疟原虫(Plasmodiumvivax)、肝细红红外期外期(肝肝细细胞内胞内疟疟原虫原虫)红红内期内期(红细红细胞内胞内疟疟原虫原虫)配子生殖期配子生殖期(蚊胃腔内蚊胃腔内疟疟原虫原虫)孢孢子增殖期子增殖期(蚊胃壁蚊胃壁疟疟原虫原虫)人体内人体内蚊体内蚊体内速速发发型型迟发迟发型型（二）（二）疟疟原虫生活史原虫生活史图图9.红外期(肝细胞内疟原虫)红内期(红细胞内疟原虫)配子生殖期(疟疟原虫生活史与原虫生活史与疟疟疾疾传传播周期播周期10.疟原虫生活史与疟疾传播周期10.o感染感染阶阶段：子段：子孢孢子子o感染途径与方式：蚊虫叮咬感染途径与方式：蚊虫叮咬;输输血血或或经经胎胎盘盘。o致病致病阶阶段：段：红红内期内期疟疟原虫原虫o寄生部位：肝寄生部位：肝细细胞、胞、红细红细胞胞o媒介：雌性按蚊媒介：雌性按蚊(为终为终宿主）宿主）o诊诊断断阶阶段：段：红红内期原虫内期原虫病原体感染途径及寄生部位11.感染阶段：子孢子病原体感染途径及寄生部位11.三、疟疾的组织病理 12.三、疟疾的组织病理12.疟原虫及其分泌、代谢产物所致的病理变化，能引起宿主周期性的寒战、发热、出汗以及贫血等临床表现。严重的病人还会出现黄疸、黑尿热症状以及脑、肺与肾等脏器损害。反复或慢性感染患者还可造成肝、脾肿大及肾组织的免疫病理损害。13.疟原虫及其分泌、代谢产物所致的病理变化，能引起宿主周期性 （一）血液的病理变化o 红细红细胞数胞数 量明显减少，网织红细胞数明显增加。o血小板血小板 明显减少，是由免疫病理所引起。o白白细细胞胞 疟疾初发时可稍上升，但不久即下降，经常发作或发作停止期间的白细胞数可正常或稍有减少。o疟疟色素色素 是疟原虫消化血红蛋白后形成的代谢产物，呈杆状、颗粒状或团块状位于红细胞内。14.（一）血液的病理变化红细胞数量明显减少，网织红（二）血液无形成分的病理变化 o血血红红蛋白蛋白 血红蛋白的含量出现明显的减少。o胆胆红红素素 红细胞破裂引起血液胆红素升高，引起黄疸。o血清与血血清与血浆浆 病人血清中的清蛋白含量一般均有降低，可能与肝细胞合成清蛋白的功能障碍及消耗增加有关。但球蛋白的含量却有所增加，（IgG及IgM）15.（二）血液无形成分的病理变化血红蛋白血红蛋白的含量出现明（三）生物化学指标 o血中的胆固醇、卵磷脂血中的胆固醇、卵磷脂 含量均有所升高。o血糖血糖 恶性疟患者血糖可急剧下降而表现为低血糖症(hypoglycaemia)，提示病情凶险。o尿素、肌尿素、肌酐酐 有肾受损时，患者血中的尿素、肌酐含量有所增加。o钾钾、钠钠与与钙钙 含量均可出现明显的升高。16.（三）生物化学指标16.（四）脏器的病理变化o 脾脾 疟疾发病1周可查到脾脏轻度肿大，以充血为主。o淋巴淋巴结结 一般变化不明显，仅见肝门、脾门、肠系膜及胃部的淋巴结有肿大及包膜显示紧张，切面有充血。o胸腺胸腺 胸腺小体增生，有玻璃样变性，尿液中可见新碟呤排泄物，提示巨噬细胞和T细胞激活。17.（四）脏器的病理变化脾疟疾发病1周可查到脾脏轻度肿大o肝肝脏脏 肝细胞可因疟原虫增殖而逐渐肿大并导致破裂。急性疟疾时有轻度肿大，切面示有充血。o胃胃肠肠道道 恶性疟胃粘膜有点状出血或甚至大出血，肠粘膜出现充血水肿、点状出血，淋巴结肿大。o胰腺胰腺 恶性疟由于大量感染红细胞阻塞胰腺内的毛细血管，故常可使胰腺发生出血性坏死的病理变化。18.肝脏肝细胞可因疟原虫增殖而逐渐肿大并导致破裂。急性疟 o脑脑、脊髓、脊髓 初期为脑组织水肿以至于脑回变宽、变平及脑沟变浅。随后因栓塞所引起脑组织灶性坏死、环状出血、疟疾肉芽肿形成。o肺肺 在凶险型恶性疟病人中约1/3可出现急性肺水肿症状。o肾肾 恶性疟引起急性增生性肾小球肾炎、急性出血性肾小球肾炎、毒素性肾病、急性肾功能衰竭。19.脑、脊髓初期为脑组织水肿以至于脑回变宽、变四、临床症状20.四、临床症状20.（一）一般症状（一）一般症状 人人体体四四种种疟疟疾疾临临床床发发作作大大体体相相似似，分分为为四四期期，即即潜潜伏伏期期、前前驱驱期期、发发作作期期(发发冷冷或或寒寒战战、发热发热、出汗、出汗)、间间歇期。歇期。21.（一）一般症状21.o潜伏期（潜伏期（潜潜隐隐期期）：指经感染疟原虫的蚊虫叮咬后，疟原虫由血液及入肝脏细胞中发育的时间。潜隐期通常为830天。间日疟、卵形疟有长、短潜隐期，长潜隐期300400天，短潜隐期仅8天。潜伏期（潜潜隐隐期期）人体没有症状。22.潜伏期（潜隐期）：22.o前前驱驱期期 临临床床表表现现:发病前几天可有程度较轻的怕冷、发热，同时伴有疲劳、头痛、腰背痛、肌肉酸痛、厌食、或全身不适等。前驱期的长短因人而异 。此期系疟原虫从肝细胞进入红细胞中发育的过程。23.前驱期23.u 发发作期：作期：发发冷或寒冷或寒战战 临临床床表表现现:畏寒四肢、背部发冷逐渐波及全身发抖，常伴头痛、恶心和呕吐，儿童则常出现惊厥，同时体温迅速上升。此期系被疟原虫寄生的红细胞破裂，疟原虫的代谢产物释放到血浆中，刺激体温调节中区产热增多散热减少。此期持续数分钟至12小时。24.发作期：发冷或寒战临床表现:畏寒四肢、发热发热：临临床床表表现现:发冷消失，皮肤灼燃、干燥，体温可高达400C以上，病人有烦躁，甚至出现谵妄。持续时间24小时。此期系疟原虫裂殖子已大部分重新侵入红细胞，开始新一周期的发育。25.发热：25.出汗：出汗：临临床床表表现现:患者大量出汗，先是颜面部、双手微汗，逐渐至全身大汗。体温降至正常（部分患者体温可降至360C以下），发热期各种症状消失。此期持续时间数分钟至十几分钟。26.出汗：临床表现:患者大量出汗，先是颜面部、双手u间间隙期隙期：临临床床表表现现：指上一次发热退尽到下一次发热开始之间的时间，发作间隙期长短与感染原虫的增殖周期时间、原虫批数及免疫力有关。此期系疟原虫裂殖子进入红细胞发育为成熟裂殖体再次引起红细胞破裂开始。27.间隙期：临床表现：指上一次发热退尽到下一次发热开始之（二）（二）间间日日疟疟的的临临床特点床特点 o初初发发病病人人：开始往往没有寒战，只见微恶寒和发热，数天后出现寒战高热的典型发作。复复发发病人病人：则往往一开始便有寒战、发热、出汗退热和隔日一次的典型症状发作。发作时间在早上至下午14时以前出现，少数在下午以后才发作。一次发作后，下一次发作的时间可能稍微提前12小时。28.（二）间日疟的临床特点初发病人：开始往往没有寒战，只体温表现o间间日日热热型型：患者一批原虫多，另一批原虫少，较典型的隔日发作一次。29.体温表现间日热型：患者一批原虫多，另一批原虫少，较典型的隔日每日每日热热型：型：两批原虫都有相当数量，表现为每日发作一次。30.每日热型：两批原虫都有相当数量，表现为每日发作一次。30.每日每日热热型型转为间转为间日日热热型：型：患者经过多次发作后，身体免疫力提高，其中一批原虫受抑制，数量下降到发热阈以下，变为间日发作。31.每日热型转为间日热型：患者经过多次发作后，身体免疫力提高，其间间日日热热型型转为转为每日每日热热型：型：无免疫力患者，开始时一批原虫多，另一批原虫少，表现为间日发作。但经过数天后，另一批原虫数量增殖起来，则变为每日发作。32.间日热型转为每日热型：无免疫力患者，开始时一批原虫多，另一批复复发发o 复发是指采用足量氯喹杀灭血中原虫无性体，控制初次发病一段时间后，又出现疟疾症状和原虫血症。o 仅见原虫而无症状者称原虫复发。初发后3个月左右出现的复发为近近期期复发，超过69个月者为远远期期复发。33.复发复发是指采用足量氯喹杀灭血中原虫无性体，控制初预预后后：大多数患者预后良好。儿童间日疟也可出现高热、抽搐、昏厥甚至昏迷的重症表现，治疗不及时或治疗不当，也可造成死亡。34.预后：大多数患者预后良好。34.（三）（三）恶恶性性疟疟的的临临床特点床特点 初次初次发发病者病者 仅有恶寒、发热时间持续长，间隙期短或没有明显的间隙期。除冷、热、汗外，还有头痛、肌痛、恶心、呕吐，腹泻、鼻出血，贫血发展较快，或是持续高热，出汗少，烦渴症状表现明显，精神烦躁 35.（三）恶性疟的临床特点初次发病者o有有免免疫疫力力患患者者 每日发作一次，表现为前一天上午发作和第二天下午发作或每天在相同时间发作一次。o 无无免免疫疫力力患患者者 在48小时内有一个双峰热或M型热或表现为持续发热，每天在相同时间有一较高的上升。体温表体温表现现36.有免疫力患者每日发作一次，表现为前一天上午发作和第二天o复复燃燃：复燃是指血液中的疟原虫未彻底清除，又由低密度逐渐增高引起症状复发。其原因一方面是疟原虫对抗疟药产生抗药性，另一方面是未规范治疗造成的。o并并发发症症：恶性疟如不及时治疗可发展为重症疟疾，并发生脑型疟、急性肾功能衰竭、严重肝损害、休克、心衰、溶血等严重并发症。37.复燃：复燃是指血液中的疟原虫未彻底清除，又由低密度逐渐增高引p并并发发症：症：恶性疟如不及时治疗可发展为重症疟疾，并发生脑型疟、急性肾功能衰竭、严重肝损害、休克、心衰、溶血等严重并发症。38.并发症：恶性疟如不及时治疗可发展为重症p预预后：后：恶性疟如不及时治疗，常因严重并发症而死亡。婴幼儿感染恶性疟，不及时治疗者多数发展为重症疟疾而死亡。有免疫人群患恶性疟临床症状较轻，可以自然停止发作，很少发展为重症疟疾39.预后：恶性疟如不及时治疗，常因严重并发症而死亡五、五、疟疟疾的疾的诊诊断断和和鉴别诊鉴别诊断断40.五、疟疾的诊断和鉴别诊断40.o疟疟疾病人包括疑似病人、疾病人包括疑似病人、临临床床诊诊断病断病例、确例、确诊诊病例三病例三类类：o疑似病人：疑似病人：流行病学史+临床症状+抗疟药治疗；o临临床床诊诊断病例：断病例：流行病学史+临床症状+抗疟药治疗后3日内症状控制；o确确诊诊病例：病例：流行病学史+临床症状+血涂片查见疟原虫。（一）（一）诊诊断断41.疟疾病人包括疑似病人、临床诊断病例、确诊病例三类：（一）诊断1 1、流行病学史、流行病学史 在疟区流行季节居住史，或在12周前有输血史，当发生原因不明发热时，应考虑疟疾的可能性。有疟疾既往史的病人，当出现原因不明的发热时，应考虑再燃或复发之可能。（既往有无疟疾病史，半月内有无输血史）42.1、流行病学史42.2、典型的、典型的疟疟疾症状疾症状 周期性周期性发发冷、冷、发热发热、出汗，、出汗，间间歇性歇性发发作。作。43.2、典型的疟疾症状43.3、实验实验室室诊诊断断o 病病原原学学检检查查 血血片片镜镜检检疟疟原原虫是确虫是确诊诊的主要依据。的主要依据。在在发发作作过过程程中中反反复复涂涂片片检检查查，制制做做厚厚、薄薄血血膜膜，厚厚血血片片检检查查阳阳性性率比薄血片高率比薄血片高2 23 3倍甚至更多。倍甚至更多。44.3、实验室诊断病原学检查血片镜检疟原虫是确o 免疫学方法免疫学方法检查检查 应用快速诊断试剂检查疟原虫抗原 可诊断现症病人和带虫者。血中有疟原虫时才能查出其抗原，一旦治愈，抗原在短期内即行消失。45.免疫学方法检查45.4 4、抗、抗疟药试疟药试治治o 对临床表现极似疟疾，但经复发检查血涂片阴性者，在慎重排除类似疾病后，可采用磷酸氯喹600mg顿服或两次分服，每次300mg，经抗疟治疗3天有效者（一般在服药2448小时后，发热控制而未再发作者），可拟诊疟疾。46.4、抗疟药试治对临床表现极似疟疾，但经复发检查血涂片阴性（二）（二）鉴别诊鉴别诊断断o 临床表现典型者诊断虽不困难，但对低疟区和非疟区个别散发病例,以及发作不规则的非典型病例，临床表现可能错综复杂，常与其它热症混淆，故在诊断时，应根据不同情况与以下15种疾病进行鉴别。47.（二）鉴别诊断临床表现典型者诊断虽不困难，但1、日本血吸虫病o症状 呈弛张热或间歇热，少数患者呈稽留热。发热前常有畏寒、寒战，体温下降时大量出汗，肝、脾肿大。鉴别鉴别要点如下：要点如下：o病原 血吸虫o病史 发病前数周在流行区有疫水接触史。o血常规 可见白细胞总数增加，常超过10109/L血，嗜酸性粒细胞总数增加；o血清学 环卵沉淀试验阳性。o粪检 可查见虫卵，多次粪检可提高阳性检出率。48.1、日本血吸虫病症状呈弛张热或间歇热，少数患者呈稽留热2、急性上呼吸道感染o症状 由病毒引起的急性上呼吸道感染，感冒、咽炎等临床征候群。o 鉴别鉴别要点如下：要点如下：o病原 病毒o发病季节：全年发病，突发性及群体性；o发热：伴咳嗽，有痰或无痰，鼻塞和 流涕等上呼吸道感染症状；o实验室检查：多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。49.2、急性上呼吸道感染症状由病毒引起的急性上呼3、假性急腹症 症状 在恶性疟、间日疟中，因腹腔神经丛受累所致腹痛，易与阑尾炎、胆囊炎、胃穿孔等急腹症混淆。鉴别鉴别要点要点为为：o病因 疟原虫o血检 疟原虫呈阳性，白细胞正常或偏低o腹痛 呈弥漫性且与疟疾周期性发作相关，在投以抗疟药假定性治疗后腹痛遂消失。o对于多次血检阴性或虽查见疟原虫、抗疟治疗后腹痛并不见减轻者，则宜进一步进行外科学检查。50.3、假性急腹症症状在恶性疟、间日疟4、伤寒 症状：症状：惟伤寒的发热常呈稽留热(T3940)，无发热间歇。鉴别鉴别要点：要点：o病原病原 伤寒杆菌o血清肥达氏反血清肥达氏反应应 “O”抗体超过1:80，“H”抗体超过1:160，且逐渐增高。51.4、伤寒症状：惟伤寒的发热常呈稽留热(T3940)5、附红细胞体病 症状：以发热、贫血、黄疸为主要临床表现，其症状与疟疾相似。鉴别鉴别要点：要点：o病原：立克次氏体，寄生在红细胞表面血浆及骨髓等处，o血检：红细胞表面呈车轮状。o发病：每天一次，体温通常在38 以内。52.5、附红细胞体病症状：以发热、贫血、黄6、回归热o症状 常骤然发病，发热与无热期交替出现。发热时常伴头痛、寒战、出汗、关节酸痛及肝脾大等临床表现。鉴别要点o病原 回归热螺旋体o发热特点 高热呈约1周，间歇期约1周后又回复高热状态，o血涂片或暗视野检查 可检出螺旋体，53.6、回归热症状常骤然发病，发热与无热期交替出现。发热时7、败血症o症状症状 因高热伴寒战、大汗和头痛，部分患者甚或出现神志不清、谵妄、昏迷等症状，易与脑型疟混淆。鉴别要点o病原病原 以化脓性细菌多见o体温体温 升高无规律，常在一天内可波动数次，临床体检往往可查见炎症的原发灶或感染原因。o血培养血培养 可发现病原体。o血常血常规规 白细胞总数、中性粒细胞分类显著增高。54.7、败血症症状因高热伴寒战、大汗和头痛，部分患者甚或8、钩端螺旋体病o症状症状 一般发病较急，寒战后高热，呈持续性或弛张热，伴乏力、出汗、剧烈头痛等症状。诊断主要依据为疫水接触史，尤在多雨的 鉴别鉴别要点要点o病原体病原体 钩端螺旋体o眼结膜充血，腓肠肌痛和淋巴结肿痛。o血、脑脊液、尿和眼前房液培养可检出病原体。o而青霉素类抗生素有奇效。55.8、钩端螺旋体病症状一般发病较急，寒战后高热，呈持续性或弛9、急性粟粒型结核o 症状症状 常呈高热，可出现贫血、白细胞下降、肝脾大、剧烈头痛甚或嗜睡、神志不清等全身衰竭症状。鉴别鉴别要点要点o病原体病原体 结结核杆菌核杆菌oX-线检查 两肺均匀布满小米粒状阴影。o痰检 结核杆菌o多有夜间盗汗56.9、急性粟粒型结核症状常呈高热，可出现贫血、白细胞10、阿米巴性肝脓肿o症状 发热和肝区痛。伴多汗，食欲下降，体重减轻等中毒症状。鉴别要点o病原体病原体 o疼痛疼痛 肝区痛、压痛、肝大、右侧横膈升高、活动度减弱等为本病主要临床表现。o实验实验室室检查检查 白细胞总数显著增高，以中性粒细胞增高尤为明显，oB-B-超超 检查可见肝区液平面或占位性病变。57.10、阿米巴性肝脓肿症状发热和肝区痛。伴多汗，食欲下降11、病毒性肝炎o症状 发病初期临床表现为发热、恶心、厌食、肝区疼痛及压痛，可有黄疸或仅有发热、全身不适、头痛等不典型症状而与疟疾相混淆。鉴别要点o镜 检 血涂片镜检疟原虫阴性。o生化检测 肝功能异常、相应病毒表面抗原阳性。58.11、病毒性肝炎症状发病初期临床表现为发热、恶心、厌食12、登革热o症状 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒战，热型呈双峰型，常伴剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋、膝等处为著，行动受阻，故名“碎骨症”。鉴别要点o病原 登革热病毒o由于其发病季节与流行地区与疟疾者交叉，应注意与疟疾相鉴别。59.12、登革热症状起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但13、艾滋病（AIDS）o 症状：可见头痛、发热、出汗、全身关节酸痛及一过性皮疹等症状。鉴别要点o 病原 现指人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）o免疫检测 患者以进行性CD4+T淋巴细胞的消耗、日趋加重且不可逆的免疫功能缺损为特征。o在感染HIV的初期，由于AIDS病流行区常与疟区交叉，因而时可与疟疾混淆。60.13、艾滋病（AIDS）症状：可见头痛、发热、出汗、全身14、黑热病o症状 起病缓慢，早期症状主要表现为发热、畏寒及脾大。热型呈多样性 鉴别要点o病原 利杜体o骨髓穿刺 检出利杜体而确诊。o发热 如弛张热、稽留热及间歇热等o淋巴结 肿大o血检 白细胞下降。61.14、黑热病症状起病缓慢，早期症状主要表现为发热、畏寒15、巴贝虫病o症状 临床特征为不适,乏力,寒战,发热,肌痛和关节痛,症状可持续数周。鉴别要点。o病原 巴贝虫，进入红细胞后发育成熟,然后进行芽殖无性繁。o肝、脾 肿大伴有黄疸o血 液 中等度溶血性贫血。o血 检 轻度白细胞减少,血小板减少也可能发生。62.15、巴贝虫病症状临床特征为不适,乏力,寒战,发六、疟疾的治疗63.六、疟疾的治疗63.1 1、间间日日疟疟治治疗药疗药物物n一线药物：磷酸氯喹、磷酸哌喹、磷酸伯氨喹；n二线药物：蒿甲醚、青蒿琥酯、双氢青蒿素、磷酸咯萘啶(仅用于一线药物治疗失败的病例)（一）抗（一）抗疟药疟药使用原使用原则则 64.1、间日疟治疗药物（一）抗疟药使用原则64.2 2、恶恶性性疟疟及重症及重症疟疟疾治疾治疗药疗药物物n 一线药物:蒿甲醚、青蒿琥酯、双氢青蒿素、咯萘啶n 二线药物:以青蒿素类为基础的复方或联合用药（双氢青蒿素哌喹片、青蒿琥酯片加阿莫地喹片、复方磷酸萘酚喹片、复方青蒿素片）65.2、恶性疟及重症疟疾治疗药物65.（二）常用抗（二）常用抗疟药疟药的种的种类类和和药药理理1、杀灭红细胞内疟原虫的药物 这类药物可有效地杀灭红细胞内疟原虫的滋养体和裂殖体，达到控制发作和消除临床症状的目的。o目前各种抗疟药除伯氨喹外均属此类66.（二）常用抗疟药的种类和药理1、杀灭红细胞内疟原虫的药物66 11、氯喹氯喹(chloroquine)(chloroquine)：4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。杀杀虫机理虫机理:抑制疟原虫DNA复制和破坏血红蛋白酶。主要的副反主要的副反应应：有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、精神异常，可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用。杀灭红杀灭红内期无性体的内期无性体的药药物物67.1、氯喹(chloroquine)：4-氨基喹 药药物代物代谢谢:氯喹在胃肠道吸收迅速而完全，顿服06g后23h在血浆内可达到或超过有效浓度，其在红细胞内浓度比血浆内高1020倍。有疟原虫寄生的红细胞比无疟原虫寄生的红细胞又高2025倍，血浆浓度15ug/L时对间日疟原虫有杀灭作用，20ug/L对恶性疟原虫有杀灭作用。主要经肝脏代谢后从胆汁排泄，血浆半衰期较长（约1028天）。68.药物代谢:氯喹在胃肠道吸收迅速而完全，顿服06g2 2、喹哌喹哌（piperaquinepiperaquine）4氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。杀杀虫机理虫机理:与氯喹相似，但无交叉耐药性。药物代谢:口服后吸收良好，先储积于肝脏，然后逐渐释放入血，主要经肝脏代谢后从胆汁排泄。储积于肝脏，代谢缓慢，血浆半衰期较长，约为2128天。主主要要副副反反应应：为头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐等，可使血清谷丙转氨酶（ALT）升高，肝病患者及孕妇慎用。69.2、喹哌（piperaquine）3 3、咯、咯萘啶萘啶（pyronaridinpyronaridin）苯骈萘啶类药，是一种新型的抗疟药。常用于治疗抗氯喹或喹哌的恶性疟。杀杀虫机理虫机理:主要通过破坏疟原虫复合膜的结构和功能，以及食物泡的代谢活力而发挥杀虫作用。药药物代物代谢谢:肌注后0.75小时血浆浓度达高峰,吸收后肝内含量最高，血浆半衰期约为23天。与氯喹无交叉耐药性，主要的副反主要的副反应应：食欲下降、腹痛、恶心、呕吐等，对心脏无毒副作用。70.3、咯萘啶（pyronaridin）苯骈萘啶4 4、青蒿素、青蒿素类类衍生物衍生物 青蒿素类药属倍帮萜内酯类抗疟药，较易通过血脑屏障。主要产品有蒿甲醚，青蒿琥酯和双氢青蒿素等，此类药较易通过血脑屏障，常用于治疗抗性恶性疟。杀杀虫机理虫机理:作用疟原虫的食物泡膜，线粒体膜及核膜、质膜，影响表膜线粒体的功能，阻断疟原虫的营养供应；也影响原虫的糖代谢和蛋白质代谢，对原虫的呼吸能产生明显抑制作用。71.4、青蒿素类衍生物青蒿素o药药物代物代谢谢:口服后吸收良好，1-1.5小时即达血高峰浓度，作用迅速，但代谢也快，血浆半衰期仅为2小时，具有吸收快，分布广，代谢和排泄迅速的特点。但治疗后复燃率较高。o主要的副反主要的副反应应：口服或静注无明显临床副反应。因药理作用青蒿素对神经元细胞有毒性，该药对三月以内的早期胚胎有致畸的作用。72.药物代谢:口服后吸收良好，1-1.5小时即达血高峰浓度，作用73.73.（三）（三）杀灭杀灭肝内期和配子体的肝内期和配子体的药药物物1 1、伯伯氨氨喹喹(primaquine)(primaquine)：8-氨基喹啉类药物，对肝内期疟原虫有明显杀灭作用，是目前唯一的间日疟根治药物。杀杀虫虫机机理理：抑制线粒体氧化和消耗还原性辅酶而破坏红外期的糖代谢和氧化作用。对疟原虫配子体也有杀灭作用，可阻止疟疾传播，对红内无性期作用很弱，需与其它抗疟药联合使用。74.（三）杀灭肝内期和配子体的药物1、伯氨喹(primaquin 药药物的代物的代谢谢:口服后肠道吸收迅速而完全，1h血浆浓度可达高峰，肝脏浓度高于血液浓度，但排泄也快，血浆半衰期仅68h，故需多次服药才能有效。伯喹根治间日疟的效果主要与剂量、疗程、和人体免疫水平有关。主要副反主要副反应应：头昏、恶心和腹痛等。对红细胞中6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血。75.药物的代谢:口服后肠道吸收迅速而完全，1h血浆浓度可（四）（四）用用药药方案方案 1 1、间间日日疟疟的治的治疗疗(任任选选一种一种疗疗法法)n 氯喹氯喹加伯氨加伯氨喹喹八日八日疗疗法法o 氯氯喹喹：口服总剂量1.2g。第1天0.6g，顿服或分2次服(每次0.3g)；第2、3天各服1次,每次0.3g。o 伯伯氨氨喹喹：口服总剂量180 mg。从服用氯喹的第1天起，同时服用伯氨喹，每天1次,每次22.5 mg,连服8天。76.（四）用药方案1、间日疟的治疗(任选一种疗o 磷酸磷酸哌喹哌喹加伯氨加伯氨喹喹八日八日疗疗法法n磷磷酸酸哌哌喹喹：口服总剂量1.2g。第1天0.6g，顿服或分2次服(每次0.3g)；第2、3天各服1次,每次0.3g。n伯伯氨氨喹喹：口服总剂量180 mg。从服用哌喹的第1天起，同时服用伯氨喹，每天1次,每次22.5 mg,连服8天。(以上2种疗法可用于卵形疟和三日疟治疗)。77.磷酸哌喹加伯氨喹八日疗法77.2 2、恶恶性性疟疟的治的治疗疗(选选用以下一种用以下一种疗疗法法)n 蒿甲醚:n口服总剂量640mg。分7天服,每天1次,每次80mg，首剂加倍。n青蒿琥酯:n口服总剂量800mg。分7天服,每天1次,每次100mg，首剂加倍。n双氢青蒿素:n口服总剂量480mg。分7天服，每天1次，每次60mg,首剂加倍。78.2、恶性疟的治疗(选用以下一种疗法)78.n青蒿琥酯片加阿莫地喹片：n口服总剂量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每天服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，连服3天。n双氢青蒿素哌喹片剂：n口服总剂量8片（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首剂2片，首剂后68小时、24小时、32小时各 2片。79.青蒿琥酯片加阿莫地喹片：79.n青青蒿蒿琥琥酯酯注注射射液液：需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振摇23分钟，待溶解澄清后，再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉注射。配制后的溶液如发生混浊,则不能使用。上述两种疗法，待患者病情缓解后,应改用口服剂型完成所需的疗程。80.青蒿琥酯注射液：需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥n 咯咯萘啶萘啶：n 肌内注射或静脉滴注。总剂量均480mg。每天1次,每次160mg，连续3天。n 静脉滴注时，将160mg药液注入500ml的5%葡萄糖或0.9%生理盐水溶液中摇匀，静滴速度不超过60滴/分。需加大剂量时，总剂量不得超过640mg。81.咯萘啶：81.3 3、间间日日疟疟休止期根治休止期根治 伯氨伯氨喹喹（1 1）主要）主要药药理理o杀灭肝内期疟原虫,根治间日疟o杀灭红内期疟原虫配子体,阻止传播o口服吸收迅速完全(1h达血浆浓度高峰)，但血浆半衰期短(68h)，需多次服药（2 2）主要副反）主要副反应应：o G-6-PD缺陷者，可致严重急性血管内溶血82.3、间日疟休止期根治82.4 4、疑似、疑似疟疟疾病例的假定性治疾病例的假定性治疗疗n氯喹总量600mg顿服或两次分服，每次300mg，间隔68小时。注1：氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的剂量都以基质计。注2：所用剂量均为成人剂量,儿童剂量按体重或年龄递减。83.4、疑似疟疾病例的假定性治疗83.84.84.（五）（五）输输入性入性疟疟疾治疾治疗疗85.（五）输入性疟疾治疗85.对对国外国外输输入非重症入非重症疟疟疾的治疾的治疗疗1、以青蒿素、以青蒿素为为基基础础的口服复方的口服复方药药物物o双双氢氢青蒿素青蒿素哌喹哌喹片片o口服总剂量8片（每片DHA40mg，PQ320mg）o首日2次，2片/次（间隔68h）o第2、3日，1次/天，2片/次 o青蒿琥青蒿琥酯酯片加阿莫地片加阿莫地喹喹片片o复方磷酸复方磷酸萘萘酚酚喹喹片片o复方青蒿素片复方青蒿素片86.对国外输入非重症疟疾的治疗86.（二）重症（二）重症疟疟疾的治疾的治疗疗1 1、WHOWHO对对重症重症疟疟疾疾定定义义:o血中查见疟原虫o伴昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项87.（二）重症疟疾的治疗1、WHO对重症疟疾定义:87.2 2、重症、重症疟疟疾包括：疾包括：o脑型疟o严重贫血o休克o酸中毒o急性肺水肿o呼吸衰竭o多脏器功能衰竭88.2、重症疟疾包括：88.3、重症重症疟疟疾常疾常见临见临床症状床症状（1）高热伴神经系统症状o常见持续高热，热型常不典型o非典型临床症状（2 2）高原虫密度血症o原虫密度常10%o外周血发现晚期滋养体和裂殖体89.3、重症疟疾常见临床症状89.4、主要并、主要并发发症症（1）抽搐o成人脑型疟表现为反复抽搐者，常提示脑部损害，预后较差o脑部损害多为脑水肿和脑干受损的临床表现，其中尤以脑干受损最为凶险（2 2）贫贫血血o严重贫血病人往往预后不良o红细胞265mol/Lo血清总胆红素171mol/L92.（4）肝、肾功能损害92.（5 5）脑组织脑组织受受损临损临床表床表现现o脑水肿临床表现o脑干损害o中枢性呼吸衰竭o脑脊液压力升高o脑脊液压力40mmH2O者，病死率极高93.（5）脑组织受损临床表现93.6、脑型疟疾治疗原则o由于脑型疟病情凶险，病死率高，因此必须及时果断的进行抢救o治疗应坚持病因治疗和对症治疗并重的原则94.6、脑型疟疾治疗原则94.o病因治疗o选用速效、低毒抗疟药，迅速杀灭疟原虫o对症治疗o针对各种症状和并发症的治疗措施o必要的支持疗法o保持酸硷平衡o改善微循环95.病因治疗95.（1 1）病因治）病因治疗药疗药物的物的选择选择o首选药物青蒿琥酯和蒿甲醚针剂o没有合适制剂时，也可采用片剂溶解后鼻饲给药96.（1）病因治疗药物的选择96.（2）青蒿琥酯-静脉注射 o成人静脉注射每天1次，每次60mg，连续7d，首剂加倍；病情危重时，每4-6h静脉注射青蒿琥酯60mgo静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振摇待溶解澄清后再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉注射（配制后的溶液如发生浑浊，则不能使用）97.（2）青蒿琥酯-静脉注射97.（3）蒿甲醚-肌肉注射o成人肌内注射每天1次，每次80mg，连续7d，首剂加倍；病情危重时，每4-6h肌肉注射蒿甲醚80mg（4）双氢青蒿素肛栓剂o儿童每天2次，每次 0.4g，连续7d，首剂加倍98.（3）蒿甲醚-肌肉注射98.o采用青蒿素及其衍生物治疗脑型疟时，当病人病情改善并能口服抗疟药时，建议改用青蒿素及其衍生物的口服制剂o 单方青蒿素类药物需完成7日总疗程，青蒿素需完成1个疗程。99.采用青蒿素及其衍生物治疗脑型疟时，当病人病情改善并能口服抗疟3 3、对对症治症治疗疗措施措施（1 1）高）高热热o采用有效的解热药物，如安乃近肌注等o病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪+异丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可能使体温降至38（肛探）以下100.3、对症治疗措施（1）高热100.（2 2）抽搐）抽搐o采用镇静药物，如安定10mg静脉注射，或氯丙嗪100mg肌注等o应注意脑水肿、脑干损害的病理改变o儿童脑型疟病人抽搐比较多见，但随着体温下降而逐步控制101.（2）抽搐101.（3）贫血o当红细胞数低于200万/l时，应考虑少量输新鲜全血o当红细胞数低于100万/l时，应立即输血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根据病情而定102.（3）贫血102.（4 4）酸中毒）酸中毒o脑型疟病人酸中毒会变得更加严重o常规先给予5%碳酸氢钠125ml，以后根据检验结果再以补充103.（4）酸中毒103.（5）低血糖o脑型疟病人出现低血糖得不到及时纠正，病人会骤然死亡，应给予葡萄糖水输液。（6）肝、肾功能严重损害o是脑型疟和其他重症疟疾的最严重的并发症。o出现无尿型肾衰应连续48h不间断的透析。104.（5）低血糖104.（7）脑水肿o当出现脑水肿时，应及时应用脱水剂o一般可用20%甘露醇或25%山梨醇，每次12g/kgo肾功能正常者可用速尿脱水105.（7）脑水肿105.（8）脑干损害o脑干损害是最严重的并发症之一o脑干损害治疗难度较大o可尝试原虫裂殖体期前给予抗疟治疗o需要丰富临床经验和专业知识，不易掌握106.（8）脑干损害106.（9 9）呼吸衰竭）呼吸衰竭o多见于脑型疟中枢神经受损者o脑型疟中最凶险的并发症之一o按急性呼吸衰竭处理107.（9）呼吸衰竭107.