糖尿病肾病课件

糖尿病糖尿病肾脏疾病疾病糖尿病肾脏疾病本本讲内容内容糖尿病糖尿病肾脏疾病概述疾病概述概念、流行病学、概念、流行病学、发病特点和危害病特点和危害糖尿病肾脏疾病的筛查、诊断和治疗本讲内容糖尿病肾脏疾病概述采用采用术语糖尿病糖尿病肾脏病（病（DKD）3 2007年年美美国国国国家家肾脏基基金金会会（NKF）所所属属“肾脏病病预后后质量量提提议”（K/DOQI）工工作作组制制定定的的糖糖尿尿病病与与慢慢性性肾脏疾疾病病（CKD）的的临床床诊断断治治疗指指南南建建议：Am J Kidney Dis 2007;49:S12-154 将将DM导致的致的肾脏疾病命名疾病命名为糖尿病糖尿病肾脏病病（diabetic kidney disease，DKD）用用DKD代替代替传统专业术语糖尿病糖尿病肾病（病（diabetic nephropathy，DN）糖尿病糖尿病肾小球病小球病变（diabetic glomerulopathy，DG）这一病理一病理诊断断术语应当保留当保留采用术语糖尿病肾脏病（DKD）3 2007年美国国家肾DKD的定的定义4 DKD系慢性高血糖所致的系慢性高血糖所致的肾脏损害，病害，病变可累及可累及全全肾，包括：，包括：肾小球、小球、肾小管小管肾间质、肾血管等血管等肾小球基底膜增厚、系膜基小球基底膜增厚、系膜基质增增宽、肾小球硬化、小球硬化、足足细胞胞丢失失肾小管基底膜增厚、小管基底膜增厚、肾小管萎小管萎缩及及细胞凋亡增加、胞凋亡增加、肾间质炎性浸炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛化、管周毛细血管血管稀疏稀疏出入球小出入球小动脉壁玻璃脉壁玻璃样变，尤以出球小，尤以出球小动脉的玻脉的玻璃璃样变更具特征性更具特征性临床上以持床上以持续性白蛋白尿性白蛋白尿和和/或或GFR进行性行性下降下降为主要特征，可主要特征，可进展展为ESRD典型的典型的肾脏形形态学改学改变包括：包括：DKD的定义4 DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病1.中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-4982.中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报2002;24:447-51糖尿病患者中20%40%发生糖尿病肾脏疾病1中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组数据显示：糖尿病肾脏疾病患病率达34.7%2我国糖尿病我国糖尿病肾脏疾病患病率高疾病患病率高患病率（）n=22,2681.中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.糖尿病糖尿病肾脏疾病的疾病的发生和生和发展展过程程迟家敏主编.实用糖尿病学.人民卫生出版社.2010年第3版,511-517肾小球基底膜细胞发生氧化应激肾小球基底膜增厚，系膜增殖通透性改变伴随着肾小球逐渐硬化 有效肾单位减少糖尿病病程糖尿病(高血糖)尿蛋白漏出：由间断微量蛋白尿 持续微量蛋白尿 持续大量(显性)蛋白尿糖尿病肾脏疾病的发生和发展过程迟家敏主编.实用糖尿病学.人民糖尿病糖尿病肾脏疾病（疾病（DKD）可）可导致致肾功能功能衰竭衰竭DKD是导致肾功能衰竭的主要原因12000年美国肾脏病数据库显示，终末期肾病透析患者的主要病因为糖尿病，占50.1%21.中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-4982.United States Renal Data System.Annual data report.2000.50.1%27%13%10%95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240糖尿病高血压肾小球肾炎其他病人数量预计透析病人数量(千)糖尿病肾脏疾病（DKD）可导致肾功能衰竭DKD是导致肾功能衰DKD的流行病学特点的流行病学特点8中国糖尿病杂志 2003;11:232-7 中华内科杂志 2012;51:18-23中国全科医学 2012;15:2219-24中国初级卫生保健 2014;28:75-6,9中国全科医学 2013;16:1373-5中国医师进修杂志 2011;34:3-6中国临床医生 2011;39:35-6医学临床研究 2012:1683-4中华流行病学杂志 2013;34:393-5 虽然然DKD的的诊断存在一些断存在一些问题，且目前我国尚缺，且目前我国尚缺乏全国性的乏全国性的DKD流行病学流行病学调查资料，但一些数据仍料，但一些数据仍有重要参考价有重要参考价值2001年我国住院年我国住院DM患者患者10年回年回顾性分析性分析并并发症症1型例数型例数（%）2型例数型例数（%）合合计（%）肾脏并并发症症501（22.5）7727（34.7）8228（33.6）2009-2013年文献年文献报道的我国道的我国T2DM患者患者DKD患病率患病率社区患者社区患者住院患者住院患者DKD患病率患病率10%-40%3060%DKD的流行病学特点8中国糖尿病杂志 2003;11:2DKD的流行病学特点的流行病学特点9Nat Rev Nephrol 2013;9:523-8目目 前前 我我 国国 DKD在在ESRD中中仅占占16.4%但但随着中国糖尿病随着中国糖尿病患病率的攀升以及糖患病率的攀升以及糖尿病管理水平的提高，尿病管理水平的提高，患者寿命延患者寿命延长，DKD未来可能会成未来可能会成为ESRD的首位病因的首位病因*DKD的流行病学特点9Nat Rev Nephrol 201DKD的流行病学特点的流行病学特点10PLoS Med 2010;7:e1000236Diabetes Care 2011;34:2491-5 在相同的降糖、降在相同的降糖、降压的条件下，的条件下，亚洲洲T2DM患者患者总肾脏事件的事件的发生生风险比比经济发达地区（达地区（93.4%为白种白种人）高出人）高出73%糖尿病与心血管疾病行糖尿病与心血管疾病行动研究（研究（ADVANCE）Hazard ratio(95%CI)p*Total renal eventsAsia1.73(1.57-1.91)0.001Eastern Europe1.29(1.16-1.43)0.001New or worsening nephropathyAsia1.42(1.11-1.82)0.005Eastern Europe0.80(0.60-1.08)0.15New microalbuminuriaAsia1.97(1.77-2.19)0.001Eastern Europe1.36(1.21-1.53)0.001Hazard ratios adjusted for age,sex,duration of diabetes,histories of macrovascular and microvascular disease,current smoking,waist circumference,systolic and diastolic blood pressure,total and HDL cholesterol,triglycerides,HbA1c,creatinine,albumin-to-creatinine ratio,any oral hypoglycemic drug,aspirin plus other antiplatelet agents,statins plus other lipid-modifying drugs,any blood pressurelowering drug,and randomized treatment allocations(n=11,140).*Comparison with EMEs.(All three-way comparisons have P,0.001.)Table-Hazard ratios for end points comparing regions(Established Market Economies:base)DKD的流行病学特点10PLoS Med 2010;7:e本本讲内容内容糖尿病肾脏疾病概述概念、流行病学、发病特点和危害糖尿病糖尿病肾脏疾病的疾病的筛查、诊断和治断和治疗本讲内容糖尿病肾脏疾病概述糖尿病合并糖尿病合并CKD肾脏损害原因害原因12Eur J Med Res 2013;18:4.患病率患病率约16%-83%患病率患病率约3%-46%糖尿病合并CKD肾脏损害原因12Eur J Med Res 糖尿病糖尿病肾脏病的病的临床床诊断思路断思路13糖尿病肾脏病的临床诊断思路13DKD临床床诊断思路断思路14糖尿病是否糖尿病是否合并合并CKD能否肯定高血糖与能否肯定高血糖与CKD的因果关系的因果关系或或高血糖高血糖为CKD的起始病因的起始病因是否存在糖尿是否存在糖尿病病视网膜病网膜病变（DR）是否存在是否存在non-DKD仅诊断糖尿病合断糖尿病合并并CKD，并，并转诊至至肾脏专科科是是是否符合是否符合DKD的的诊断条件断条件诊断断DKD是是否否DKD临床诊断思路14糖尿病是否能否肯定高血糖与CKD的因果明确糖尿病是否合并明确糖尿病是否合并CKD152012年改善全球年改善全球肾脏病病预后后组织（KDIGO）CKD诊断断标准准以以下下两两项中，中，满足任意一足任意一项指指标持持续超超过3个月，即可个月，即可诊断断CKD（1）肾损伤标志志（至少（至少满足足1条）条）白蛋白尿（白蛋白尿（AER 30 mg/24h；ACR 3 mg/mmol或或30 mg/g）；）；尿沉渣异常；尿沉渣异常；肾小管相关病小管相关病变；组织学异常；学异常；影像学所影像学所见结构异常；构异常；肾移植移植病史病史（2）GFR下降下降GFR60 mL/min/1.73m2注：GFR：肾小球滤过率，AER：尿白蛋白排泄率，ACR：尿白蛋白与肌酐比值Kidney Int Suppl 2013;3:1-150明确糖尿病是否合并CKD152012年改善全球肾脏病预后组织明确是否合并明确是否合并non-DKD16 临床中出床中出现如下任意情况如下任意情况时，需考，需考虑non-DKD：1.病程病程较短（短（1型糖尿病型糖尿病10年）或未合并年）或未合并DR；2.GFR较低或下降低或下降过快；快；3.尿蛋白迅速增加或出尿蛋白迅速增加或出现肾病病综合征；合征；4.顽固性高血固性高血压；5.出出现活活动性尿沉渣；性尿沉渣；6.其他系其他系统性疾病的症状或体征；性疾病的症状或体征；7.给予予ACEI或或ARB治治疗后后23月内月内GFR下降大于下降大于30%；8.肾脏超声超声发现异常。异常。Am J Kidney Dis 2007;49:S12-154明确是否合并non-DKD16 临床中出现如下任意情况糖尿病糖尿病肾脏疾病的疾病的筛查初筛时间：1型：确诊5年后2型：确诊后立即开始筛查内容：尿常规：可发现明显的蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿微量白蛋白尿血肌酐（Scr）筛查频率：每年1次迟家敏主编.实用糖尿病学.人民卫生出版社.2010年第3版,518-520中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468ACR=尿白蛋白/Scr糖尿病肾脏疾病的筛查初筛时间：迟家敏主编.实用糖尿病学.人民肾小球小球滤过率的估算方法和意率的估算方法和意义估算估算肾小球小球滤过率率(eGFR)Scr水平水平(mg/dl)慢性慢性肾脏病病(CKD)肾功能分期功能分期男性 eGFR(ml/min/1.73m2)=175xScr-1.234x年龄-0.179女性 eGFR(ml/min/1.73m2)=0.79x175xScr-1.234x年龄-0.179American Diabetes Association.Diabetes Care.2012;35(Suppl 1):S11-63MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.肾小球滤过率的估算方法和意义估算肾小球滤过率(eGFR)Sc糖尿病糖尿病肾脏病的病的临床床诊断依据断依据19糖尿病肾脏病的临床诊断依据19DKD临床床诊断依据断依据20 至少具至少具备以下一条：以下一条：DKD临床诊断依据20 至少具备以下一条：糖尿病糖尿病肾脏病病肾脏受受损的的评估估Part 4211.DKD肾小球受累的分期（小球受累的分期（临床分期床分期+病理分期）病理分期）2.DKD肾小管受累的小管受累的临床床评估估3.肾脏形形态评估估4.肾动脉脉评估估5.其他其他损害的害的评估估糖尿病肾脏病肾脏受损的评估Part 421DKD肾小球受累的慢性慢性肾脏病病(CKD)肾功能分期功能分期中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468当患者肾功能减退时，需同时进行慢性肾脏病的肾功能分期，以指导临床用药eGFR：估算肾小球滤过率；肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常*糖尿病肾病计算eGFR采用肾脏病膳食改良试验（MDRD）或Cockcroft-Gault(C-G)公式eGFR值eeeeee慢性肾脏病(CKD)肾功能分期中国2型糖尿病防治指南(201DKD肾小球受累小球受累-临床分期床分期推荐使用推荐使用2012年年KDIGO发布的布的CKD评估与管理估与管理临床床实践指践指南南中提出的中提出的“病因病因-肾小球率小球率过滤-白蛋白尿白蛋白尿分期分期”（Cause-GFR-Albuminuria，CGA）23Kidney Int Suppl 2013;3:1-150诊断用断用“G1-5A1-3G1-5A1-3”表示表示G（eGFR分分期）期）G1正常或升高正常或升高 90G2轻度降低度降低6089G3a轻到中度降低到中度降低4559G3b中到重度降低中到重度降低3044G4重度降低重度降低1529G5肾脏衰竭衰竭15A（尿白蛋白排泄分期尿白蛋白排泄分期）A1正常到正常到轻度增加度增加30mg/g300mg/g 30mg/mmolDKD肾小球受累-临床分期推荐使用2012年KDIGO发布的为什么什么DKD的的肾小球病小球病变需尿白需尿白蛋白排泄蛋白排泄联合合GFR进行行评估估24Nephrology Self-Assessment Program-Vol 11,No 5,September 2012Morgensen分期：分期：出出现显性蛋白尿之后，性蛋白尿之后，GFR以每年以每年2-20 mL/min/1.73m2的速度下降的速度下降为什么DKD的肾小球病变需尿白蛋白排泄联合GFR进行评估2为什么什么DKD的的肾小球病小球病变需尿白需尿白蛋白排泄蛋白排泄联合合GFR进行行评估估25 Kidney Int 2010;77:57-64 DKD病程病程进展展过程中，尿白蛋白的排泄增加程度与程中，尿白蛋白的排泄增加程度与eGFR的下降水平并不完全平行的下降水平并不完全平行T1DMT1DM合并合并合并合并CKD G3-4CKD G3-4期患者期患者期患者期患者部分患者部分患者肾功能的下降并不伴随尿蛋白功能的下降并不伴随尿蛋白的的显著增加（从微量白蛋白尿著增加（从微量白蛋白尿过渡至渡至显性蛋白尿）性蛋白尿）为什么DKD的肾小球病变需尿白蛋白排泄联合GFR进行评估2为什么什么DKD的的肾小球病小球病变需尿白需尿白蛋白排泄蛋白排泄联合合GFR进行行评估估26 Kidney Int 2010;77:57-64T1DMT1DM合并合并合并合并ESRD ESRD 患者患者患者患者部分患者微量白蛋白尿出部分患者微量白蛋白尿出现不久，不久，肾功功能在短期内迅速下降能在短期内迅速下降为什么DKD的肾小球病变需尿白蛋白排泄联合GFR进行评估2为什么什么DKD的的肾小球病小球病变需尿白需尿白蛋白排泄蛋白排泄联合合GFR进行行评估估27 Diabetes 2003;52:1036-40尿白蛋白排泄正常尿白蛋白排泄正常但但eGFR90 mL/min/1.73m2时，肾穿刺穿刺活活检也也发现了更了更为显著的著的肾小球病小球病变 glomerular basement membrane(GBM),fractional volume of the glomerulus occupied by mesangium Vv(Mes/glom),surface density of the peripheral GBM per glomerulus Sv(PGBM/glom),fractional volume of the glomerulus occupied by mesangial cell Vv(MC/glom)and mesangial matrix Vv(MM/glom),Normal GFR:90 ml/min1/1.73 m2,Low GFR:30，eGFR下降，血压多升高，眼底病变常见，多为增殖期V期：期：肾衰竭期，大量蛋白尿，可伴低蛋白血症，eGFR下降明显，血压升高明显，几乎100%伴不同程度眼底病变糖尿病肾脏疾病的临床分期ACR单位：mg/mmol中国2型糖糖尿病糖尿病肾脏疾病的疾病的鉴别诊断断非糖尿病肾脏疾病(如各类肾炎、肾病等)：糖尿病病程较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿短期内肾功能迅速恶化不伴有视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退合并明显异常管型中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468迟家敏主编.实用糖尿病学.人民卫生出版社.2010年第3版,516-517糖尿病肾脏疾病：病程：有一定长的糖尿病病史，如10年大量白蛋白尿或微量白蛋白尿，尿常规中一般不会出现红细胞、管型等随着肾小球硬化、基底膜硬化，有效肾单位丢失，进展到肾功能减退同时存在其他微血管并发症，如视网膜病变鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别糖尿病肾脏疾病的鉴别诊断非糖尿病肾脏疾病(如各类肾炎、肾病等糖尿病患者糖尿病患者CKDCKD及及DKDDKD的早期的早期筛查36糖尿病患者CKD及DKD的早期筛查36糖尿病糖尿病CKD的早期的早期筛查37所有糖尿病患者首次就所有糖尿病患者首次就诊时都都应筛查CKD简单的指的指标包括：包括：尿沉渣尿沉渣尿尿ACRGFR肾脏超声超声检查糖尿病CKD的早期筛查37所有糖尿病患者首次就诊时都应筛查C推荐在排除推荐在排除以下以下临床情况后，再床情况后，再筛查ACR：24小小时内的内的剧烈运烈运动、长时间站立、感染（尤其是泌尿系站立、感染（尤其是泌尿系统感染）、感染）、发热、慢性心力衰竭、血糖、慢性心力衰竭、血糖过高、血高、血压过高、血脂高、血脂过高等高等推荐推荐DKD的的诊断或断或A分期分期应当以当以36月内的月内的23次次ACR结果作果作为基基础DKD肾小球受累的早期小球受累的早期筛查38筛查时机机初始初始筛查的的时机：机：T1DM患者病程患者病程 5年年T2DM患者确患者确诊时无无CKD者每年一次者每年一次筛查筛查指指标ACR（尿白蛋白与肌（尿白蛋白与肌酐比比值）：）：任意任意时点的尿点的尿标本（清晨首次尿最本（清晨首次尿最佳）佳）检测ACR评估尿白蛋白排泄估尿白蛋白排泄eGFR（估估计肾小球小球滤过滤）：）：测量血肌量血肌酐值，并，并计算算eGFR注意事注意事项DKD肾小球受累的早期筛查38筛查时机初始筛查的时机：T1D尿白蛋白的尿白蛋白的筛查流程流程39Am J Kidney Dis 2007;49:S12-154Diabetes Care 2014;37 Suppl 1:S14-80ADA和和NKF均推荐均推荐尿白蛋白的筛查流程39Am J Kidney Dis 200不推荐不推荐采集采集24小小时尿尿标本，本，测定尿白蛋白排泄率（定尿白蛋白排泄率（AER）：24小小时尿尿标本收集极本收集极为不方便，而且并不能不方便，而且并不能显著提高著提高检测的准确度，故不推荐作的准确度，故不推荐作为首首选何何时采集尿采集尿标本本测定尿白蛋白定尿白蛋白40推荐推荐采集任意采集任意时点尿点尿标本（清晨首次尿本（清晨首次尿标本最佳）本最佳），测定定ACRACR是是筛查DKD敏感性和特异性均敏感性和特异性均较好的指好的指标（敏感度和特异度均（敏感度和特异度均85%）且且标本采集方便本采集方便清晨首次尿液清晨首次尿液ACR不不仅排除了体位性白蛋白尿或蛋白尿排除了体位性白蛋白尿或蛋白尿这一可能混一可能混杂因素的因素的影响，影响，还能更好地能更好地预测DKD的的肾脏终点事件点事件其他任意其他任意时点收集尿点收集尿标本本时应当尽量在一天的同一当尽量在一天的同一时段并避免在段并避免在进食食的的2小小时内内不推荐不推荐Am J Kidney Dis 2007;49:S12-154 Diabetes Care 2014;37 Suppl 1:S14-80 Diabetes Care 2011;34:e61-99.何时采集尿标本测定尿白蛋白40推荐采集任意时点尿标本（清晨首糖尿病糖尿病肾脏疾病需要疾病需要综合治合治疗对因因强化血糖控制积极严格地控制血糖并保持血糖稳定，可延缓肾病发生、发展对症症一般治疗：生活方式调整和低蛋白饮食以优质动物蛋白为主，肾功能正常者蛋白入量为0.8g/kg/d；eGFR下降后蛋白入量为0.60.8g/kg/d；如蛋白入量3mg/dl时禁用其他：控制血压、纠正血脂紊乱中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468糖尿病肾脏疾病需要综合治疗对因中国2型糖尿病防治指南(201强化血糖控制可延化血糖控制可延缓糖尿病糖尿病肾脏早期病早期病变进展展研究研究HbA1c(%)影响影响结果果(发生几率生几率)强化化血糖控制血糖控制常常规血糖控制血糖控制微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿肾脏不良事件不良事件ACCORD6.47.621%32%ADVANCE6.57.39%30%21%*VADT6.98.432%(从正常到微量或到大量)37%(从正常到微量到大量）*肾脏不良事件:新出现大白蛋白尿、血清肌酐2倍升高，肾脏替代治疗、死亡多项2型糖尿病治疗干预研究表明：强化血糖控制可以降低微量白蛋白尿发生、进展及肾脏不良事件Munehiro Kitada,World J Diabetes 2014;5(3):342-356强化血糖控制可延缓糖尿病肾脏早期病变进展研究HbA1c(%)良好的血糖控制可减少微量蛋白尿的良好的血糖控制可减少微量蛋白尿的发生生Chen WZ,Ren Fail,2014;36(2):171175无微量蛋白尿的可能性COX回归生存曲线随访时间（月）注:HR:风险比;UACR:尿蛋白/肌酐2014年台湾一项研究共纳入461例2型糖尿病患者，结果显示：随着时间的延长，尿蛋白与肌酐比值相同的患者，HbA1c水平越低则微量蛋白尿的发生率越低。良好的血糖控制可减少微量蛋白尿的发生Chen WZ,Ren 强化血糖控制常规血糖控制风险比风险比研究事件数总数事件数总数权重M-H 95%CIM-H 95%CI强化血糖控制可降低化血糖控制可降低终末期末期肾病的病的发生生Yelena S,Am J Kidney Dis.2012;60(5):747-769事件：代表进展至终末期肾病荟萃分析显示：强化血糖控制可以降低糖尿病患者终末期肾病的发生强化血糖控制 常规血糖控制总事件数强化血糖控制常规血糖控制风险比风险比研究事件数总数事件数总数降糖降糖药物的物的选择：关注：关注肾脏安全性安全性肾功能不全时可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药；严重肾功能不全采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生中国2型糖尿病防治指南(2013版)中华糖尿病杂志2014;(6)7:472-475中国糖尿病杂志.2013;21(10):865-870.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识降糖药物的选择：关注肾脏安全性肾功能不全时可优先选择从肾脏排早期早期肾病病阶段：段：厄厄贝沙坦沙坦较对照照组显著降低了著降低了2型糖尿病患者的型糖尿病患者的MAUN Engl J Med 2001;345:870-8.厄厄贝沙坦沙坦 150mg厄厄贝沙坦沙坦 300mg对照照组尿白蛋白排泄率改变百分比P0.001P0.001尿白蛋白排泄率：MAU的测量方法之一IRMA 2 研究研究早期肾病阶段：厄贝沙坦较对照组显著降低了2型糖尿病患者的M早期早期肾病病阶段段：合并：合并MAU的的2型糖尿病患者使用型糖尿病患者使用厄厄贝沙坦沙坦300mg显著降低糖尿病著降低糖尿病肾病病发生生风险达达70%糖尿病肾病发生率（%）随访时间（月）未未调整的整的HR（95%CI）P值按基按基线MAU和治和治疗后血后血压调整的整的HR（95%CI）P值厄厄贝沙坦沙坦 150 vs.对照照组0.61（0.34-1.08）0.080.56（0.31-0.99）0.05厄厄贝沙坦沙坦 300 vs.对照照组0.30（0.14-0.61）0.0010.32（0.15-0.65）150mg/d，称为蛋白尿；白蛋白尿：包括微量白蛋白尿（尿白蛋白 30-300 mg/d），大量白蛋白尿（尿白蛋白300 mg/d）显性肾病阶段：厄贝沙坦显著降低2型糖尿病患者的蛋白尿在第2显性性肾病病阶段段：无：无论与与对照照组，或是氨，或是氨氯地平地平组比比较，厄厄贝沙坦沙坦组肾脏病主要病主要终点事件点事件发生率均生率均显著更低著更低主要终点事件发生率随访时间（月）主要终点事件：血肌酐加倍或发生终末期肾病23%厄厄贝沙坦沙坦 vs.氨氨氯地平地平N Engl J Med 2001;345(12):851-86020%厄厄贝沙坦沙坦 vs.对照照组P=0.006P=0.0220%厄贝沙坦氨氯地平对照组IDNT研究研究按随按随访平均平均动脉脉压调整后，厄整后，厄贝沙坦沙坦组的的终点事件点事件发生率仍生率仍显著降低，著降低，说明厄明厄贝沙坦的沙坦的肾脏保保护作用且独立于降作用且独立于降压作用以外作用以外显性肾病阶段：无论与对照组，或是氨氯地平组比较，厄贝沙坦组小小结糖尿病肾脏疾病是终末期肾病的主要原因，其发展过程包括早期肾脏高滤过期、间断微量白蛋白尿期、持续微量白蛋白尿期、显性白蛋白尿期和肾衰竭期，其中ACR是糖尿病肾脏疾病分期的重要依据对糖尿病肾脏疾病患者进行诊断分期的同时还应计算eGFR，对患者进行肾功能分期，有助于指导临床用药糖尿病肾脏疾病应采用综合治疗，其中降糖治疗是控制糖尿病肾脏疾病的关键，口服降糖药的选择需考虑肾脏安全性，严重肾功能不全时应采用胰岛素治疗强化血糖控制和使用RAS抑制剂对降低糖尿病肾脏疾病的发生、发展以及终末期肾病进展有重要意义小结糖尿病肾脏疾病是终末期肾病的主要原因，其发展过程包括早期谢谢 谢谢！谢 谢！