血流动力学监测与治疗课件

血流动力学监测与治疗1.血流动力学监测与治疗1.血流动力学监测概念是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导2.血流动力学监测概念是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学什么什么样的病人需要的病人需要监测？麻醉中麻醉中围手手术期期老年患者老年患者失血失血创伤烧伤严重感染重感染基基础疾病、心疾病、心脏功能功能3.什么样的病人需要监测？麻醉中3.为什么需要监测？4.为什么需要监测？4.为什么需要什么需要监测？5.为什么需要监测？5.血流动力学监测的目的确定心心输出量出量是否适合组织的氧需要量，如果不适合将确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血的氧储备6.血流动力学监测的目的确定心输出量是否适合组织的氧需要量，如果心率前前负荷荷?收缩力心搏血量STROKE VOLUME心排血量CARDIAC OUTPUT左心室收缩协调性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后负荷监测目的：哪个部分需要调整？外周血管阻力外周血管阻力SVRSVR7.心率前负荷?收缩力心搏血量心排血量左心室收缩协调性后负荷监血流动力学监测手段的发展容量反应性 无创 有创 无创 压力指标容量指标心肺交互作用目的：寻求合适的容量监测方法为临床决策提供真实的依据 改善组织灌注及氧代谢目标导向！8.血流动力学监测手段的发展容量反应性 无创 血流动力学ABC理论 ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施12D EDVCABSV9.血流动力学ABC理论 ABD是将心功能点由A移向D点的最佳前负荷状态静态指标10.前负荷状态静态指标10.CVP监测数值升高容量负荷过多右心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流心包填塞限制性心包炎肺动脉高压慢性左心室功能衰竭数值降低低血容量？11.CVP监测数值升高数值降低11.Swan-Ganz导管肺动脉嵌顿压（PAWP）：反映左心舒张末压，曾被认为是左心前负荷的“金标准”在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP平均PAPLAPLVEDP12.Swan-Ganz导管肺动脉嵌顿压（PAWP）：反映左心舒张压力不再是液体容量反应性的指标Osman,et al.CCM 2007 心心脏的充盈的充盈压无法无法预测 液体容量反液体容量反应性性 用用压力推力推导容量的容量的敏感性和特异性敏感性和特异性 50-55%13.压力不再是液体容量反应性的指标Osman,et al.Frank-Starling曲线SVPreloadSteep or Flat?14.Frank-Starling 曲线SVPreloadSte病例患者女，59岁，因多发性骨髓瘤于血液科行化疗，第8天突发高热，T：39.5，伴咳痰增多、气促2015.3.26血常规：WBC 4.7*109/L，N 89.4%，CRP 5.68mg/L，PCT 121821.IVC=121Critical Care 2012,16:R188 IVC40%患者通常对液体负荷有反应 IVC 8ml/kg）窦性心律，HR130 次/分32.PPV/SVV/SPV 的应用条件充分镇静、被动机械通气32PiCCO的技术原理a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术PiCCO的技术原理a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分j监测参数：参数：心心输出量出量 每搏量每搏量 每搏量每搏量变量量 体循体循环阻力阻力 胸内血容量（胸内血容量（ITBV）血管外肺水（血管外肺水（EVLW）j 可得到定量指可得到定量指标：心心输出量（出量（CO）、胸内血容量（、胸内血容量（ITBV）、全心舒、全心舒张末血容量末血容量（GEDV）、心功能指数（）、心功能指数（CFI）、外周血管阻力（、外周血管阻力（SVR）、血）、血管外肺水（管外肺水（EVLW）、血管通透性指数（血管通透性指数（PVPI）PiCCO (pulse indicator continous cardiac output)34.PiCCO (pulse indicator contPiCCOCI 4.4L/min/m2 CFI 7SVRI 999DSm2/cm5 （去甲肾上腺素维持）EVLWI 40.4 ml/kg ITBVI 787ml/m2 GEDVI 630ml/m2PVPI 8.6诊断与超声一致血流动力学评估：血管内容量不足、肺水明显增高措施？35.PiCCOCI 4.4L/min/m2 CFI 735血流动力学监测事实 任何一种监测装置，无论简单还是复杂、有创或无创的、精确的和不精确的都不能改善病情的结局 除非同时进行能够改善病情结局的治疗Pinsky&Payen.Pinsky&Payen.Functional Hemodynamic MonitoringFunctional Hemodynamic Monitoring,Springer,2004,Springer,200436.血流动力学监测事实 任何一种监测装置，无论简单还是复杂、生理学上的真理不存在“正常心输出量”这个说法心输出量存在下列两种情况足足够满足代足代谢的需要的需要不足以不足以满足代足代谢的需要的需要仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值37.生理学上的真理不存在“正常心输出量”这个说法37.血流动力学监测如何优化？不同监测有不同的监测重点没有一个监测手段是全能的了解每个监测手段的限制只有能指导治疗的监测手段才能改善病情！38.血流动力学监测如何优化？不同监测有不同的监测重点38.血流动力学治疗：如何优化？治疗的目标导向治疗的方法选择治疗的强度治疗的可控性39.血流动力学治疗：如何优化？治疗的目标导向39.机械通气：机械通气：对血流血流动力学治力学治疗的作用的作用40.机械通气：对血流动力学治疗的作用40.血流血流动力学治力学治疗的流程：目的流程：目标与目的与目的基础监测组织氧合微循环最佳前负荷容量反应性心输出量心肌收缩力心功能最佳后负荷最佳灌注压起点终点41.血流动力学治疗的流程：目标与目的基础监测最佳前负荷心肌收缩力谢谢！42.谢谢！42.