腕关节离段再植后期康复

腕关节离段再植后期康复腕关节离段再植后期康复周围神经周围神经1周围神经系统基础知识2周围神经修复及检查诊断3康复治疗一.周围神经系统（peripheralnervoussystem，简称PNS）包括脊神经、脑神经和内脏神经。脊神经与脊髓相连，主要分布在躯干和四肢；脑神经与脑相连，主要分布在头部和颈部；内脏神经主要分布在内脏、心血管和腺体。手部三大神经：尺神经、桡神经和正中神经1.正中神经正中神经 Mediannerve肌肌支支:除肱桡肌、尺除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指侧腕屈肌和指深屈深屈肌尺侧半以外的所肌尺侧半以外的所有前臂的屈肌有前臂的屈肌返支返支:支配拇收肌以支配拇收肌以外的鱼际肌。外的鱼际肌。正中神经损伤表现运动障碍：前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、食指及中指不能屈曲，拇指不能做对掌动作，不能捏东西。感觉障碍：皮支分布区感觉障碍，尤以拇、食、中指远节最为明显。肌肉萎缩：鱼际肌萎缩，手掌变平坦，称为“猿手”。2.尺神经尺神经 Ulnar nerve肌支肌支:尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半。的尺侧半。深支深支:支配小鱼际肌、拇收肌支配小鱼际肌、拇收肌、全部骨间肌及第、全部骨间肌及第3、4蚓状蚓状肌。肌。尺神经损伤表现运动障碍：屈腕力减弱，拇指不能内收，其他指不能内收与外展。感觉障碍：尺神经分布区感觉迟钝，而小鱼际及小指感觉丧失。肌肉萎缩：小鱼际平坦，由于骨间肌及蚓状肌萎缩，掌间隙出现深沟，各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节屈曲，表现为“爪形手”皮支：分布于前臂背皮支：分布于前臂背面皮肤面皮肤肌支肌支：支配肱三头肌、：支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肱桡肌和桡侧腕长伸肌。肌。浅支浅支:分布于手背桡侧分布于手背桡侧半和桡侧两个半手指半和桡侧两个半手指近节背面的皮肤。近节背面的皮肤。深支深支:支配前臂的伸肌支配前臂的伸肌 3.桡神经桡神经 Radial桡神经损伤表现运动障碍：不能伸腕和伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能减弱。感觉障碍：前臂背侧皮肤及手背桡侧半感觉迟钝，“虎口”区皮肤感觉丧失。抬前臂时，由于伸肌瘫痪及重力作用，出现“垂腕”征运动功能试验：手和手指不能伸展；拇指不能外展；患者两手手指伸直，手掌合拢，令其分开时，患者手指不能离开，而弯着沿健侧手掌向下滑落二.周围神经的修复过程1.神经断裂后，其近、远端神经纤维将发生华勒（Waller)变性,远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构变性，23天渐渐分解成小段或碎片，56天后，吞噬细胞增生，吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘。与此同时，施万细胞增生，约在伤后三天达到高峰，持续两到三周，使施万鞘形成中空的管道，近端再生的神经纤维可长入其中。(Wallerian)变性是在周围神经损伤12天之内开始，首先是轴索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬细胞吞噬，之后雪旺氏细胞增生，形成一个再生的通道，整个瓦勒氏变性过程，大约需要4周左右。近端也发生类似的变化，但仅限于12个郎飞结神经断伤，其胞体亦发生变化，胞体肿大，尼氏体溶解或消失。损伤部位据胞体越近反应越明显，甚至可致细胞死亡。2.伤后一周，近端轴索长出许多再生的支芽，如果神经两断端连接，再生的支芽中如果有一根长入远端的施万鞘的空管内，并继续以每天24mm的速度向远端生长，直至终末器官，恢复其功能，其余的支芽则萎缩消失。而且施万细胞逐渐围绕轴索形成再生的髓鞘。如果神经的两端不连接，近端再生的神经元纤维组织，迂回呈球形膨大，成为假性神经瘤。远端施万细胞和成纤维细胞增生，形成神经胶质瘤。近年来研究证明，伤后神经远端分泌释放一些神经活性物质，如神经营养因子（NTF)和神经生长因子(NGF),可吸引、引导近端再生的神经纤维定向长入。再生速度：神经纤维的再生速度为每天12mm。断裂的神经纤维修复后，神经本身要经过华勒变性过程，神经缝合端有个愈合过程，再生的神经纤维有穿越断端间愈合瘢痕的过程，再生神经纤维到达终末结构也有一个生长成熟过程。从神经纤维修复到功能恢复计算，平均每天只能按1mm计算。影响神经功能恢复的因素：损伤程度：切割伤修复后再生轴索生长顺利；神经牵拉，捻挫或缺损，影响手术效果。损伤神经：不同神经所含的感觉及运动纤维的比例不同，术后对位准确率不同。患者年龄：儿童神经再生能力强。损伤部位：神经损伤越靠近近端，修复后功能恢复越差。受伤时间：如能一期修复效果理想神经残端的处理：锐性清除断端。标准：断面需露出大小不等神经束，将神经外膜向上推，神经束很容易外翻。修复过程中存在的问题：1.运动功能障碍一般表现为迟缓性瘫痪，所支配肌肉的主动活动、肌张力和腱反射均消失，出现各种畸形。2.感觉功能障碍表现为触觉、痛觉、温度觉、两点辨别觉的减退、过敏、甚至消失。3.神经营养性改变查体可发现相应部位的皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。常规检查：1.感觉功能检查：(一一)浅感觉检查浅感觉检查1 1、痛痛觉 用大用大头针的的针尖尖轻刺被刺被检者皮肤以者皮肤以检查痛痛觉，两，两侧对比并比并记录感感觉障碍障碍类型型与范与范围。2 2、触、触觉 用棉用棉签或或软纸片片轻触被触被检者的皮肤者的皮肤。3 3、温度、温度觉 用盛有用盛有热水水(40-50)(40-50)或冷水或冷水(5-10)(5-10)的的试管管测试皮肤温度皮肤温度觉。(二二)深感深感觉检查1 1 1 1、运、运、运、运动觉动觉 被被被被检查检查者者者者闭闭目，目，目，目，检查检查者者者者轻轻夹轻轻夹住被住被住被住被检查检查者的手指，者的手指，者的手指，者的手指，上下移上下移上下移上下移动动，令被，令被，令被，令被检查检查者者者者说说出出出出“向上向上向上向上”或或或或“向下向下向下向下”。2 2 2 2、位置、位置、位置、位置觉觉 被被被被检查检查者者者者闭闭目，目，目，目，检查检查者将其肢体放于某一位置，者将其肢体放于某一位置，者将其肢体放于某一位置，者将其肢体放于某一位置，以以以以检测检测其位置其位置其位置其位置觉觉。3 3 3 3、震、震、震、震动觉动觉 用震用震用震用震动动着的音叉柄置于骨突起着的音叉柄置于骨突起着的音叉柄置于骨突起着的音叉柄置于骨突起处处（如（如（如（如：内外踝，内外踝，内外踝，内外踝，手指、手指、手指、手指、桡桡尺骨茎突、尺骨茎突、尺骨茎突、尺骨茎突、胫骨、髌骨等胫骨、髌骨等胫骨、髌骨等胫骨、髌骨等)。询问询问有无震有无震有无震有无震动动感感感感觉觉，判断两判断两判断两判断两侧侧有无差有无差有无差有无差别别。(三三)复合感觉检查复合感觉检查皮肤定位觉皮肤定位觉，两点两点辨别觉辨别觉，形体觉形体觉，体表图形觉体表图形觉。2.运动功能检查：包括对肌力和肌张力的检查以及关节和活动度的检查等。3.叩击试验（Tinel征）：1915年由Tinel首先描述，表现为叩击神经损伤部位出现放射性的麻痛感，以及叩击部位的点状自痛感4.神经电生理学检查：肌电检查和体感诱发电位检查。5.影像学检查（三）针对感觉功能障碍的康复治疗周围神经病损后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。不同症状采用不同的治疗方法。1.局部麻木、灼痛（1）药物治疗（镇定剂、镇痛剂、维生素）、交感神经封闭、物理治疗（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电灸针等）。对于非手术疗法不能缓解者，可选用手术治疗，而对保守治疗和手术失败者，可采用脊髓电刺激疗法。（2）中药外治在中医辨证论治理论指导下，用中药外敷、熏洗，用于周围神经病损后的疼痛、麻木、关节僵硬、肿胀的治疗。2.感觉过敏采用脱敏疗法。皮肤感觉过敏是神经再生的常见现象。事实证明反复刺激敏感区可以克服敏感现象。脱敏治疗包括2方面：一是教育患者使用敏感区二是在敏感区逐渐加强刺激。3.感觉丧失在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法（感觉在训练）治疗。用不同物体放在患者手中而不靠视力帮助，进行感觉训练。开始让患者识别不同形状、大小的木块，然后用不同织物来识别和练习，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、钥匙、铅笔来练习。4.针灸治疗法可以促进神经损伤的修复5.患者再教育周围神经病损患者常有感觉丧失，失去了对疼痛的保护机制。无感觉区容易被灼伤、外伤，一旦发生创伤，由于伤口有营养障碍，较难愈合。必须教育患者不要用无感觉的部位去接触危险的物体，如热水、运转中的机器等。对有感觉丧失的手、手指，应经常保持清洁、戴手套保护。