胸部体格检查

一、复习胸部体表标志一、复习胸部体表标志 胸骨上切迹胸骨上切迹(suprasternal notch)(suprasternal notch)胸骨柄胸骨柄(manubrium sterni)(manubrium sterni)胸骨角胸骨角(sternal angle)(sternal angle)又称又称LouisLouis角。角。剑突剑突(xiphoid process)(xiphoid process)腹上角腹上角肋骨肋骨(rib)(rib)共共1212对。对。肋间隙肋间隙(intercostal space)(intercostal space)肩胛骨肩胛骨(scapule)(scapule)两上肢自然下垂时，肩胛下角平第两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7 7肋骨水平或肋骨水平或第第7 7肋间隙，或相当于第肋间隙，或相当于第8 8胸椎的水平。胸椎的水平。脊柱棘突脊柱棘突(spinous process)(spinous process)第第7 7颈椎棘突最为突出，以此作为计颈椎棘突最为突出，以此作为计数胸椎的标志。数胸椎的标志。前正中线前正中线(anterior midline)胸骨线胸骨线(sternal line)胸骨旁线胸骨旁线(parasternal line)锁骨中线锁骨中线(midclavicular line)腋前线腋前线(anterior axillary line)腋后线腋后线(posterior axillary line)腋中线腋中线(midaxillary line)后正中线后正中线(posterior midline)肩胛线肩胛线(scapular line)二、胸壁的检查二、胸壁的检查：浅表静脉怒张、皮下气肿、胸壁压痛、肋间隙三、胸廓的检查三、胸廓的检查正常人胸廓形态正常人胸廓形态桶状胸、扁平胸和佝偻病胸的定义及临桶状胸、扁平胸和佝偻病胸的定义及临床意义床意义脊柱侧凸、后凸畸形脊柱侧凸、后凸畸形四、肺和胸膜：四、肺和胸膜：按视、触、叩、听的顺序进行按视、触、叩、听的顺序进行视诊视诊(一一)呼吸运动呼吸运动类型：类型：1.1.正常成年男性和儿童：胸式呼吸为主，正常成年男性和儿童：胸式呼吸为主，女性：腹式呼吸为主。女性：腹式呼吸为主。2.2.胸腹矛盾呼吸胸腹矛盾呼吸(paradixic breathing)(paradixic breathing)：见于膈肌麻痹或疲劳。见于膈肌麻痹或疲劳。3.3.呼吸困难呼吸困难(dyspnea)(dyspnea)：吸气性呼吸困难、吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难混合性呼吸困难正常为正常为12122020次次/分，呼吸与脉搏之比为分，呼吸与脉搏之比为1 1：4 4。1.1.呼吸过速呼吸过速(tachypnea):(tachypnea):见于发热、疼痛、贫血、见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭。甲状腺功能亢进及心力衰竭。2.2.呼吸过缓呼吸过缓(bradypnea):(bradypnea):呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。(二二)呼吸频率呼吸频率(respiratory frequency)(三三)呼吸深度呼吸深度(respiratory depth)(respiratory depth)1.1.变浅见于：呼吸中枢抑制或呼吸肌无力等。变浅见于：呼吸中枢抑制或呼吸肌无力等。2.2.变深见于：剧烈运动、情绪激动或过度紧张等。变深见于：剧烈运动、情绪激动或过度紧张等。(四四)呼吸节律和幅度呼吸节律和幅度(respiratory rhythm and range)1.1.潮式呼吸潮式呼吸(tidal breathing)(tidal breathing)又称又称Cheyne-StokesCheyne-Stokes呼吸，提示病情危重。呼吸，提示病情危重。见于中枢系统的疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血见于中枢系统的疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血等，也可见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒和巴比等，也可见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒和巴比妥中毒等。妥中毒等。2.2.间停呼吸又称间停呼吸又称BiotsBiots呼吸。呼吸。呼吸中枢抑制比潮式呼吸者更重，预后不良。呼吸中枢抑制比潮式呼吸者更重，预后不良。3.3.叹息样呼吸叹息样呼吸(sighing breath)(sighing breath)多为功能性改变，多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。触诊触诊胸廓扩张度：胸廓扩张度：单侧减弱：一侧胸腔大量积液、积气、胸膜增厚、单侧减弱：一侧胸腔大量积液、积气、胸膜增厚、肺不张等肺不张等双侧减弱：肺气肿双侧减弱：肺气肿语音语音(触觉）震颤触觉）震颤增强见于：空洞、实变、压迫性膨胀不全增强见于：空洞、实变、压迫性膨胀不全减弱见于：肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积减弱见于：肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿液、气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿 胸膜摩擦感胸膜摩擦感气管位置气管位置正常人气管位于颈前正中部。正常人气管位于颈前正中部。大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，肿大可将气管推向健侧，肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。叩诊(一一)叩诊方法叩诊方法直接叩诊和间接叩诊检查顺序从前胸到侧胸，最后为背部。叩诊前胸和后背时，循自上而下、由外向内的顺序，注意左右对照。板指平贴肋间隙，与肋骨平行。叩肩胛间区时，板指可与脊柱平行。(二二)正常胸部叩诊音正常肺叩诊音为清音。正常胸部叩诊音正常肺叩诊音为清音。1.1.1.1.肺上界肺上界肺上界肺上界即肺尖的宽度。即肺尖的宽度。正常人为正常人为4 46cm6cm，右侧较左侧稍窄。，右侧较左侧稍窄。肺上界变小：肺结核、肺炎、肺肿瘤等。肺上界变小：肺结核、肺炎、肺肿瘤等。肺上界增宽：肺气肿、气胸、肺大泡等肺上界增宽：肺气肿、气胸、肺大泡等。2 2.肺前界：肺前界：肺前界：肺前界：正常的肺前界相当于心脏的浊音界。正常的肺前界相当于心脏的浊音界。扩大：心脏扩大、心包积扩大：心脏扩大、心包积 缩小：肺气肿缩小：肺气肿3 3.肺下界肺下界肺下界肺下界降低：肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。降低：肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。上升：肺不张和胸腔积液，腹内压升高。上升：肺不张和胸腔积液，腹内压升高。(三三)肺界的叩诊肺界的叩诊4.肺下界移动度肺下界移动度肺下界移动度肺下界移动度相当于深呼吸时横膈移动范围。正常人肺下界移动度68cm。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。(四四)异常胸部叩诊音异常胸部叩诊音1.1.异常浊音或实音异常浊音或实音异常浊音或实音异常浊音或实音 (1)肺部病变肺炎、肺结核、肺栓塞、肺脓肿、肺部病变肺炎、肺结核、肺栓塞、肺脓肿、肺部肿瘤、肺水肿、肺部广泛纤维化和肺包囊肺部肿瘤、肺水肿、肺部广泛纤维化和肺包囊虫病等。虫病等。(2)胸膜病变胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜肥厚等。胸膜病变胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜肥厚等。(3)胸壁病变胸壁水肿、胸壁结核和胸壁肿瘤等。胸壁病变胸壁水肿、胸壁结核和胸壁肿瘤等。2.2.过清音过清音过清音过清音见于肺气肿等。见于肺气肿等。3.3.鼓音鼓音鼓音鼓音见于肺大疱和大空洞等，或胸膜腔内积气。见于肺大疱和大空洞等，或胸膜腔内积气。叩诊注意事项叩诊注意事项(1).叩诊时应用腕关节而非肘关节的运动(2).板指要紧贴被检部位，其它手指稍微抬起，勿与体表接触(3).叩诊指与板指方向垂直(4).叩击力量均匀稳定(5).结合叩诊音和震动感综合判断(6).双侧对比 听诊听诊（一）正常呼吸音（一）正常呼吸音1.支气管呼吸音支气管呼吸音(bronchial breath sound)音调高，音响强。呼气音较吸气音音响强、音调高且时间较长。听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近。2.2.肺泡呼吸音肺泡呼吸音(vesicular breath sound)vesicular breath sound)音调较低，音响较弱。吸气音比呼气音音响强、音调较高且时间较长。听诊部位：除另两种呼吸音部位外的其余部位。3.3.支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound)(bronchovesicular breath sound)又称混合呼吸音，兼具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖。三种正常呼吸音特征的比较三种正常呼吸音特征的比较特征特征 支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度强度 响亮中等响亮中等 柔和柔和音调音调 高高 中等中等 低低吸吸:呼呼 1:31:31:11:1 3:13:1性质性质 管样管样 沙沙声，但管样沙沙声，但管样 轻柔的沙沙声轻柔的沙沙声正常听正常听 胸骨柄主支气管胸骨柄主支气管 大部分肺野大部分肺野诊区域诊区域(二二)异异 常常 呼呼 吸吸 音音(abnormal(abnormal breath breath sounds)sounds)1.1.异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失可见于气胸、胸腔积液、胸膜肥厚、肺不张和膈肌麻痹等。(2)肺泡呼吸音增强见于发热、代谢亢进，贫血和酸中毒等，或一侧肺或胸膜病变，对侧代偿增强。2.异常支气管呼吸音亦称管样呼吸音。常见于：肺组织实变、肺内大空腔和压迫性肺不张等。3.异常支气管肺泡呼吸音见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。(三三)啰音啰音(rales)(rales)呼吸音以外的附加音(adventitious sound)1.1.湿啰音湿啰音(moist rale)又称水泡音(bubble sound)。特点：断续短暂，于吸气相尤其吸气终末较为明显。部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。湿啰音的分类湿啰音的分类 粗湿啰音粗湿啰音粗湿啰音粗湿啰音(coarse rales)又称大水泡音。发生于又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。肺脓肿空洞。中湿啰音中湿啰音(medium rales)：又称中水泡音。又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎和支气管肺炎等。期。见于支气管炎和支气管肺炎等。细湿啰音细湿啰音细湿啰音细湿啰音(fine rales)fine rales)又称小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。捻发音捻发音捻发音捻发音(crepitus)(crepitus)：是一种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末期听到。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。2.2.干啰音干啰音(dry rales/rhonchi)(dry rales/rhonchi)特点：特点：持续时间较长带乐性的呼吸附加音，持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高。音调较高。吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显强度、性质和部位易变。强度、性质和部位易变。(2)干啰音的分类干啰音的分类干啰音的分类干啰音的分类1）根据音调分类：高调干啰音高调干啰音高调干啰音高调干啰音(sibilant rhonchi)(sibilant rhonchi)：音调高，多起音调高，多起源于较小的支气管或细支气管。源于较小的支气管或细支气管。低调干啰音低调干啰音低调干啰音低调干啰音(sonorous rhonchi)(sonorous rhonchi)：又称鼾音。音：又称鼾音。音调低，调低，多发生于气管或主支气管多发生于气管或主支气管。2）根据部位分类根据部位分类：弥漫性干啰音弥漫性干啰音弥漫性干啰音弥漫性干啰音：见于慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、心源性哮喘等。局限性干啰音局限性干啰音局限性干啰音局限性干啰音：见于支气管内膜结核、肺癌、支气管异物等。(四四)语音共振语音共振 注意两侧对比语音共振增强语音共振减弱 1.1.支气管语音支气管语音支气管语音支气管语音(bronchophony)(bronchophony)见于肺实变的患者。见于肺实变的患者。2.2.胸语音胸语音胸语音胸语音(pectoriloquy)(pectoriloquy)见于大范围的肺实变区域。见于大范围的肺实变区域。3.3.羊鸣音羊鸣音羊鸣音羊鸣音(egophony)(egophony)语音的强度和性质均发生改变。语音的强度和性质均发生改变。常在中等量胸腔积液上方肺受压的区域，常在中等量胸腔积液上方肺受压的区域，或肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。或肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。4.4.耳语音增强耳语音增强耳语音增强耳语音增强(whispered(whispered pectoriloquy)pectoriloquy)对诊断肺实变具有一定的价值。对诊断肺实变具有一定的价值。(五五)胸膜摩擦音胸膜摩擦音(pleural friction rub)吸气末与呼气初明显，吸气末与呼气初明显，屏住呼吸消失，深呼吸增强。屏住呼吸消失，深呼吸增强。最常听到的部位是前下侧胸壁。最常听到的部位是前下侧胸壁。闻及胸膜摩擦音，应考虑胸膜炎症。闻及胸膜摩擦音，应考虑胸膜炎症。听诊注意事项听诊注意事项(1).(1).耳件方向：向前、向下、向内耳件方向：向前、向下、向内(2).(2).胸件选择和放置：模型胸件紧贴被检胸件选择和放置：模型胸件紧贴被检部位皮肤，对高频声音敏感；钟型胸件部位皮肤，对高频声音敏感；钟型胸件轻置于被检部位皮，对低频声音敏感轻置于被检部位皮，对低频声音敏感(3).(3).双侧对比双侧对比(4).(4).全神贯注，边听诊边思考全神贯注，边听诊边思考