胸、腹部损伤介绍

1 胸部损伤分类：闭合性损伤闭合性损伤胸膜腔不与外界相通 创伤性窒息创伤性窒息 肺爆震伤肺爆震伤开放性损伤开放性损伤胸膜腔与外界相通 创伤性窒息创伤性窒息概述 外科最常见疾病之一 有20%的损伤死亡与胸外伤直接有关2一、肋骨骨折一、肋骨骨折胸损伤中最为常见成人、老人多发第第4-74-7肋最易骨折肋最易骨折病因病因：外来暴力分类：分类：单根、多根、多根多处骨折 病理性骨折第4-7肋最易骨折3【病理生理】1.气、血胸 尖锐的肋骨断端向内移位向内移位 可刺破胸膜、肋间血管或肺组织气、血胸气、血胸2.反常呼吸反常呼吸 多根多处骨折多根多处骨折胸壁软化胸壁软化 3、肺不张肺感染 剧痛不敢深呼吸、咳嗽肺不张、肺不张、肺感染肺感染反常呼吸反常呼吸纵隔摆动纵隔摆动42024/8/14肋骨骨折受力方向肋骨骨折受力方向56【临床表现】症状：症状：胸壁胸壁疼痛疼痛 呼吸困难 查体查体：受伤处胸壁肿胀、压痛、触及骨擦感、间接挤压痛骨擦感、间接挤压痛 多根多处肋骨折多根多处肋骨折 伤侧胸壁出现反常呼吸反常呼吸反常呼吸反常呼吸运动，常伴有明显呼吸困难 胸膜、肺、血管损伤胸膜、肺、血管损伤：气、血胸等 X X线照片：线照片：可明确骨折及可明确骨折及气、血胸7【治疗】1、闭合性单处肋骨骨折止痛剂肋神经阻滞胶带条或胸带固定2、连枷胸连枷胸胸壁固定的方法有：胸壁固定的方法有：包扎固定法包扎固定法牵引固定法牵引固定法内固定法内固定法3、开放肋骨骨折 清创、内固定、闭式引流、探查术8连枷胸胸壁固定的各种方法连枷胸胸壁固定的各种方法91011二、气气 胸胸1、闭合性气胸闭合性气胸 气胸形成后，裂口自闭、或积气压迫肺裂口使之气胸形成后，裂口自闭、或积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气封闭，不再继续漏气【临床表现及诊断】小量积气：小量积气：肺萎缩 1cm（排液）2.引流瓶口不能全封闭 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求被水封闭，不能开放。23引流管内径引流管内径引流管内径引流管内径 1cm 1cm距胸壁切口距胸壁切口距胸壁切口距胸壁切口60cm60cm引流管被水封闭引流管被水封闭引流管被水封闭引流管被水封闭引流瓶口不能全封闭引流瓶口不能全封闭引流瓶口不能全封闭引流瓶口不能全封闭24三、血胸血胸胸膜腔积血，称为血胸血胸常与气胸同时存在，称为血胸常与气胸同时存在，称为血气胸血气胸25 胸膜腔内血液来自：肺组织裂伤肺组织裂伤肋间血管或胸廓内血管损伤肋间血管或胸廓内血管损伤心脏和大血管损伤心脏和大血管损伤 血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺受血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺受压萎陷，压萎陷，对呼吸和循环功能均造成危害对呼吸和循环功能均造成危害 凝固性血胸凝固性血胸 脓胸脓胸26【临床表现及诊断】病情根据出血量、出血速度和病人体质而有所病情根据出血量、出血速度和病人体质而有所不同不同 小量血胸小量血胸(成人成人0 05L5L以下以下)，可无明显症状，可无明显症状 中量血胸中量血胸(0(05 51L)1L)大量血胸大量血胸(1L(1L以上以上)休克症状休克症状 面苍、气促、脉搏增快、血压下降面苍、气促、脉搏增快、血压下降 查体：查体：气管向健侧移位气管向健侧移位 叩诊叩诊浊音浊音 听诊听诊呼吸音减呼吸音减弱或消失弱或消失 X X线线：小量：肋膈角变钝：小量：肋膈角变钝 大量：阴影大量：阴影 气液平面气液平面 穿刺：穿刺：抽出抽出不不凝固凝固血液血液272024/8/127500ml5001000ml1000ml小量血胸中量血胸大量血胸损伤性血胸损伤性血胸28血胸的分类血胸的分类少量血胸少量血胸中量血胸中量血胸大量血胸大量血胸29气液平面气液平面30出现下列征象提示胸腔进行性出血出现下列征象提示胸腔进行性出血：脉搏逐渐增快，血压持续下降，经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积持续下降 胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大 闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml 连续3小时31【治疗】1、非进行性血胸：、非进行性血胸：中等量：穿刺中等量：穿刺 闭式引流闭式引流 抗感染抗感染2、进行性血胸：进行性血胸：抗休克同时剖胸探查抗休克同时剖胸探查3、凝固性血胸、凝固性血胸 早期：早期：剖胸清除血肿，防感染及剖胸清除血肿，防感染及机化机化 机化后：机化后：纤维板剥离术纤维板剥离术 感染后：感染后：按脓胸处理32闭式胸腔引流装置闭式胸腔引流装置33血胸闭式引流血胸闭式引流34腹部损伤各种原因所致腹壁和（或）腹腔脏器损伤。第三节第三节 腹部创伤腹部创伤Abdominal injury 主要危险：主要危险：1 腹腔实性脏器或大血管损伤大出血大出血休克 2 空腔脏器破裂腹腔感染 降低死亡率关键降低死亡率关键:早期正确诊断和及时的适当处理 概述概述 贯通伤贯通伤 穿透伤穿透伤 盲管伤盲管伤 开放性开放性 （锐、火器）（锐、火器）非穿透伤非穿透伤腹部腹部损伤损伤 单纯腹壁伤 闭合性闭合性 （钝性）（钝性）腹腔脏器伤腹腔脏器伤 医源性医源性【分类】3738概述概述 【病因】开放性损伤 锐器锐器 火器火器 闭合性损伤 钝性暴力钝性暴力 严严重重程程度度、是是否否涉涉及及内内脏脏、什什么么内内脏脏伤取决下列因素伤取决下列因素:1 1 暴暴力力强强度度（单单位位面面积积受受力力大大小小）、速度、硬度、着力部位、方向速度、硬度、着力部位、方向 2 2 解剖特点解剖特点 3 3 内脏原有病理情况和功能状态内脏原有病理情况和功能状态 腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会%穿透伤（开放）穿透伤（开放）穿透伤（开放）穿透伤（开放）钝性伤（闭合）钝性伤（闭合）钝性伤（闭合）钝性伤（闭合）肝肝肝肝 37373737 脾脾脾脾26.226.226.226.2小肠小肠小肠小肠 26 26 26 26 肾肾肾肾 24.224.224.224.2结肠结肠结肠结肠 16.5 16.5 16.5 16.5 肝肝肝肝 16.216.216.216.2大血管大血管大血管大血管 11 11 11 11 系膜系膜系膜系膜 25252525系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜 9.5 9.5 9.5 9.5 胰胰胰胰 1.41.41.41.4 脾脾脾脾 7 7 7 7 膈膈膈膈 1.11.11.11.1膈膈膈膈 5.55.55.55.5肾肾肾肾 5 5 5 5胰胰胰胰 3.53.53.53.5十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠 2.52.52.52.5其其其其 它它它它 40腹内脏器损伤种类腹内脏器损伤种类 1 1、空腔脏器损伤：、空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱胃、肠、胆囊、膀胱 腹膜炎腹膜炎为主要特点2 2、实质性脏器损伤：脾、肝、肾、实质性脏器损伤：脾、肝、肾 内出血内出血为主要特点 血性腹膜炎血性腹膜炎3 3、血管破裂：、血管破裂：血性腹膜炎、腹膜后血肿、休克血性腹膜炎、腹膜后血肿、休克41【临床表现】1 1、腹壁损伤、腹壁损伤：肿痛、瘀斑、伤口 2、腹内器官损伤 （挫伤）（挫伤）3 3、空腔空腔脏器破裂脏器破裂 腹膜炎腹膜炎、胃肠症状胃肠症状、气腹为主要特点气腹为主要特点 4 4、实质性脏器和血管破裂实质性脏器和血管破裂 内出血内出血休克休克为主要特点为主要特点 注意多发伤（复杂）注意多发伤（复杂）！42 【诊断】主要依据主要依据：受伤过程 体检开放性损伤（伤口）（伤口）闭合性损伤闭合性损伤 43【诊断】1、闭合性腹部损伤 （1 1）有无内脏伤）有无内脏伤?1 1）详细了解受伤史）详细了解受伤史（时间、条件、伤情、处理）（时间、条件、伤情、处理）2 2）观察生命体征变化，并注意）观察生命体征变化，并注意有无休克有无休克 3 3）全面而重点的体格检查）全面而重点的体格检查 4 4）必要的化验检查）必要的化验检查 凡凡有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 1 早期出现休克早期出现休克 2 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 3 明显的腹膜剌激征明显的腹膜剌激征 4 4 有气腹或腹部有移动性浊音有气腹或腹部有移动性浊音 5 5 呕血、便血和血尿呕血、便血和血尿 6 6 直肠前壁有压痛直肠前壁有压痛 波动感或指套有血波动感或指套有血45（2 2）哪类脏器损伤）哪类脏器损伤？1 1）首先确定首先确定哪一类哪一类脏器损伤？脏器损伤？实质器官损伤：实质器官损伤：以内出血为主以内出血为主 空腔脏器损伤：空腔脏器损伤：以腹膜炎为主以腹膜炎为主 有恶心呕吐、便血、气腹者有恶心呕吐、便血、气腹者 -胃肠损伤胃肠损伤排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者 -泌尿系损伤泌尿系损伤有肩部牵扯痛有肩部牵扯痛 -上腹脏器尤其肝脾破裂肝脾破裂多见有下位肋骨骨折有下位肋骨骨折 -肝和脾破裂肝和脾破裂骨盆骨折骨盆骨折-直肠、尿道损伤2 2）什么脏器损伤？什么脏器损伤？1)1)腹内某种脏器多处破裂腹内某种脏器多处破裂2)2)腹内有二个以上脏器损伤腹内有二个以上脏器损伤3)3)合并腹部以外脏器损伤合并腹部以外脏器损伤4)4)腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器 诊诊治治中中应应强强调调全全局局观观点点 避避免免漏漏诊诊 杜杜绝绝严严重重后后果发生果发生 （3 3）、）、是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？1 1）诊断性腹腔穿刺和灌洗诊断性腹腔穿刺和灌洗 2 2）影像学检查：）影像学检查：X X线线 B B超超 CTCT 3 3）腹腔镜：）腹腔镜：4）严密观察严密观察 4 4、诊断有困难、诊断有困难?49诊断穿刺注意点诊断穿刺注意点 穿刺点穿刺点 有肠梗阻时不宜有肠梗阻时不宜 进针方法进针方法 退针时回抽退针时回抽 需重穿时退回皮下后方向再刺需重穿时退回皮下后方向再刺穿刺点穿刺点穿刺点穿刺点50腹腔灌洗腹腔灌洗51 A A 灌洗液含有肉眼灌洗液含有肉眼血液血液 胆汁胆汁 胃肠内容物胃肠内容物 尿液尿液 B B 显微镜下显微镜下RBCRBC10010100109/9/L L WBC WBC0.5100.5109 9/L/L C C 淀粉酶淀粉酶100 Somogyi100 Somogyi单位单位 D D 灌洗液中发现有细菌灌洗液中发现有细菌诊断性腹腔灌洗术：诊断性腹腔灌洗术：1 1）诊断性腹腔穿刺和灌洗诊断性腹腔穿刺和灌洗 2 2）影像学检查：）影像学检查：X X线线 B B超超 CTCT 3 3）腹腔镜：）腹腔镜：4）严密观察严密观察 4 4、诊断有困难、诊断有困难?545556腹腔镜手术腹腔镜手术 4 4）严密观察严密观察 测测 BPBP、P P、R R 1 1次次/15-30/15-30分分 检查腹部体征检查腹部体征 1 1次次/30/30分分 测测RBCRBC、HBHB和红和红C C压积压积 1 1次次/30-60/30-60分、分、复查复查WBCWBC 必要时重复必要时重复 诊断性腹穿或腹腔灌洗诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项注意事项:观观察察期期三三不不(不不随随便便搬搬动动患患者者,不不注注射射止止痛痛针针、不给饮食不给饮食)观察期间处理观察期间处理:扩容防休克扩容防休克 广谱抗菌素广谱抗菌素 明显腹胀时胃肠减压明显腹胀时胃肠减压592、开放性腹创伤开放性腹创伤同闭合性损伤诊断 是否有穿透是否有穿透胃肠内容物流出器官脱出 救治原则救治原则：生命第一生命第一 强调全局观念强调全局观念 治治疗疗顺顺序序:心心肺肺复复苏苏、窒窒息息明明显显外外出出血血开开放放 和和张张力力性性气气胸胸休休克克（实实质质空空腔腔器器官官）处理颅 脑外伤处理四肢创伤处理四肢创伤 抗休克抗休克 +剖腹止血剖腹止血 闭合损伤未排除内脏伤闭合损伤未排除内脏伤 及早手术探查及早手术探查 穿透伤脱出物处理穿透伤脱出物处理 【治疗治疗】61内脏脱出包扎法622 2、非手术治疗、非手术治疗 （1 1）禁食、禁水、胃肠减压）禁食、禁水、胃肠减压（2 2）营养支持）营养支持 维持水电平衡维持水电平衡（3 3）防感染和休克）防感染和休克（4 4）对症处理）对症处理 疼痛处理疼痛处理 3 3、手术治疗手术治疗 （1）清创术：）清创术：脱出物处理 （2）剖腹探查术剖腹探查术 64 1 1）手术指征：）手术指征：穿透性腹损伤穿透性腹损伤 肯定或疑有内脏伤者肯定或疑有内脏伤者 各盲管伤各盲管伤 胃肠出血胃肠出血 经抗休克不好转或继续恶化经抗休克不好转或继续恶化 腹穿阳性及腹穿阳性及膈下游离气体膈下游离气体65 2 2）手术要点）手术要点 麻醉麻醉：气管插管 全麻 切口切口：就近切口便于探查 原则原则:先止血先止血、后修补后修补、清理、引流清理、引流 腹腔腹腔有有内出血探查顺序参考内出血探查顺序参考 1、根据受伤史和体征确定根据受伤史和体征确定 ：2 2、溢气、凝血溢气、凝血块集中处块集中处 3 3、猛烈出血猛烈出血 用手指压迫主动脉 无无腹腔腹腔内出血内出血探查顺：探查顺：肝肝、脾脾、肾肾胃胃十十二二指指肠肠1 1部部小小、大大肠肠及及其其系系膜膜盆盆腔腔脏脏器器胃胃后后壁壁和和胰胰腺腺切切开开后后腹腹膜膜探探查查十十二二指指肠肠2 2、3 3、4 4段段 处理原则：处理原则：先止血、后修补先止血、后修补清理、引流清理、引流 关腹前注意事项关腹前注意事项1 1 恢复腹内正常解剖关系恢复腹内正常解剖关系2 2 彻底清除腹内残留液体彻底清除腹内残留液体 引流引流3 3 仔细清器械和纱布仔细清器械和纱布4 4 污染重 伤口皮皮下下放放引引流流条条 污染轻者分层缝合切口 68术后处理术后处理禁食禁食胃肠减压胃肠减压抗休克、维持水电平衡抗休克、维持水电平衡防感染防感染密切观察、防并症密切观察、防并症