胃大部切除术

胃大部切除术胃大部切除术Subtotal Gastrectomy内容概要内容概要1.胃的解剖胃的解剖2.胃大部切除术胃大部切除术胃胃的的位位置置分分部部及及韧韧带带胃的网膜及韧带胃的网膜及韧带l大网膜大网膜l小网膜小网膜l胃脾韧带胃脾韧带l胃胰韧带胃胰韧带l胃膈韧带胃膈韧带胃的毗邻胃的毗邻 胃血管后面观胃血管后面观 胃胃床床 胃胃的的断断面面 l l胃左动脉胃左动脉l l胃右动脉胃右动脉l l胃网膜左动脉胃网膜左动脉l l胃网膜右动脉胃网膜右动脉l l胃后动脉胃后动脉l l胃短动脉胃短动脉胃的动脉胃的动脉 胃胃血血管管前前面面观观胃左动脉胃左动脉胃右动脉胃右动脉胃网膜胃网膜左动脉左动脉胃网膜胃网膜右动脉右动脉脾动脉脾动脉腹腔干腹腔干肝总动脉肝总动脉胃的静脉胃的静脉 胃左静脉胃左静脉胃右静脉胃右静脉胃网膜左静脉胃网膜左静脉胃网膜右静脉胃网膜右静脉胃短静脉胃短静脉胃后静脉胃后静脉 胃血管前面观胃血管前面观胃的淋巴胃的淋巴l l胃左、右淋巴结胃左、右淋巴结l l胃网膜左右淋巴结胃网膜左右淋巴结l l贲门淋巴结贲门淋巴结l l幽门上、下淋巴结幽门上、下淋巴结l l脾淋巴结脾淋巴结l l其它途径其它途径 胃淋巴分组的进展（胃淋巴分组的进展（18组）组）贲门右贲门右LN；贲门左贲门左LN；胃小胃小弯弯LN；胃大弯胃大弯LN；幽门上幽门上LN；幽门下幽门下LN；胃左动脉旁胃左动脉旁LN；肝总动脉肝总动脉LN；腹腔动脉周围腹腔动脉周围LN；脾门脾门LN；脾动脉干脾动脉干LN；肝十肝十二指肠韧带内二指肠韧带内LN；胰头后方胰头后方LN；肠系膜根部肠系膜根部LN；结肠中动脉周围结肠中动脉周围LN；腹主动脉周围腹主动脉周围LN；胰头前胰头前LN；胰头下胰头下LN胃胃的的神神经经 胃大部切除术胃大部切除术 胃底部的腺胃底部的腺体约有体约有50%是壁细胞是壁细胞胃体部的腺体胃体部的腺体几乎几乎100%是由是由壁细胞构成壁细胞构成胃小弯侧的一胃小弯侧的一条狭窄区约有条狭窄区约有75%为壁细胞为壁细胞幽门部几乎不含幽门部几乎不含（01%）壁细胞）壁细胞 胃的壁细胞分布存在以上胃的壁细胞分布存在以上规律，因此溃疡时需要切除胃规律，因此溃疡时需要切除胃远端的远端的75%左右。但我国大量左右。但我国大量手术经验证明，国人与外国人手术经验证明，国人与外国人不同，即使是十二指肠溃疡，不同，即使是十二指肠溃疡，只要切除只要切除60%即可，术后不会即可，术后不会导致溃疡复发。导致溃疡复发。胃胃溃溃疡疡的的形形态态 胃溃疡的好发位置胃溃疡的好发位置 胃大部切除术胃大部切除术 Gastrectomy 手术指征：手术指征：1.顽固性十二指肠溃疡顽固性十二指肠溃疡2.慢性胃溃疡慢性胃溃疡3.消化形溃疡合并大量、持续或再次出血消化形溃疡合并大量、持续或再次出血4.消化形溃疡合并疤痕性幽门梗阻消化形溃疡合并疤痕性幽门梗阻5.消化形溃疡合并急性穿孔消化形溃疡合并急性穿孔术前准备术前准备1.1.伴有幽门梗阻病人，应在术前伴有幽门梗阻病人，应在术前伴有幽门梗阻病人，应在术前伴有幽门梗阻病人，应在术前3535天开始每晚用温天开始每晚用温天开始每晚用温天开始每晚用温生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。2.2.伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升至至至至90/70mmHg90/70mmHg以上后再行手术。以上后再行手术。以上后再行手术。以上后再行手术。3.3.伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。4.4.腹膜炎患者，术前应使用抗生素。腹膜炎患者，术前应使用抗生素。腹膜炎患者，术前应使用抗生素。腹膜炎患者，术前应使用抗生素。5.5.术前术前术前术前3030分放置胃管。分放置胃管。分放置胃管。分放置胃管。麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或 气管内插管全身麻醉。气管内插管全身麻醉。体位：仰卧位体位：仰卧位二、术式：二、术式：由由于于胃胃肠肠道道重重建建方方式式不同分二类：不同分二类：1.Billroth1.Billroth式式：18811881年年。胃胃残残端端直直接接与与十十二指肠吻合。二指肠吻合。2.Billroth2.Billroth式式：18851885年年。胃胃残残端端与与空空肠肠吻吻合。合。Billroth式式又又因因吻吻合合口口的的全全口口或或半半口口、位位于于结结肠肠前前或或结结肠肠后后、输输入入段段对对大大弯弯或或小小弯弯而而分分很很多多术术式式。常常用用的有：的有：Hofmeister 法：结肠后，输入段对法：结肠后，输入段对 小弯，半口吻合小弯，半口吻合 Polya 法：结肠后，输入段对法：结肠后，输入段对 小弯，全口吻合小弯，全口吻合Moynihan 法：结肠前，输入段对法：结肠前，输入段对 大弯，全口吻合大弯，全口吻合 V.Eiselsberg 法：结肠前，输入段对法：结肠前，输入段对 小弯，半口吻合小弯，半口吻合 几几种种术术式式介介绍绍 三、各种术式的评价三、各种术式的评价1Billroth式：式：优优点点：操操作作简简单单。吻吻合合后后胃胃肠肠道道接接近近于于正正常常解解剖剖生生理理状状态态，术术后后胃胃肠肠道道功功能能紊乱等并发症较少。紊乱等并发症较少。缺缺点点：如如果果十十二二指指肠肠有有炎炎症症、瘢瘢痕痕、粘粘连连时时，操操作作技技术术常常有有困困难难。切切除除的的范范围有一定限制，术后易复发。围有一定限制，术后易复发。适适应应症症：主主要要适适用用于于胃胃溃溃疡疡及及早早期期胃胃癌。癌。2Billroth式：式：优优点点：能能够够切切除除足足够够的的胃胃，而而吻吻合合口口张张力力不不致致过过大大，术术后后溃溃疡疡复复发发率率较较低低。术术后后食食物物不不再再通通过过十十二二指指肠肠所所以以即即使使是是未未能能切切除除的的十十二指肠溃疡也能愈合。二指肠溃疡也能愈合。缺缺点点：操操作作较较毕毕式式复复杂杂，吻吻合合后后改改变变了了正正常常的的解解剖剖生生理理关关系系，术术后后发发生生胃胃肠肠道道功功能能紊乱等并发症较多。紊乱等并发症较多。适适应应症症：各各种种情情况况的的胃胃、十十二二指指肠肠溃溃疡疡，特别是十二指肠溃疡。特别是十二指肠溃疡。手术步骤手术步骤切切口口 切切断断胃胃及及十十二二指指肠肠 缝缝合合关关闭闭胃胃小小弯弯侧侧 吻吻合合胃胃及及十十二二指指肠肠的的后后壁壁浆浆肌肌层层 粘粘膜膜下下止止血血 吻吻合合胃胃及及十十二二指指肠肠的的后后壁壁全全层层 吻吻吻吻合合合合胃胃胃胃及及及及十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠的的的的前前前前壁壁壁壁全全全全层层层层及及及及浆浆浆浆肌肌肌肌层层层层 加加固固胃胃和和十十二二指指肠肠的的交交角角处处 关关闭闭十十二二指指肠肠残残端端 横横结结肠肠系系膜膜开开窗窗 将将空空肠肠由由系系膜膜窗窗拉拉出出 胃胃空空肠肠吻吻合合 关关闭闭横横结结肠肠系系膜膜窗窗 术术中中注注意意事事项项 术术后后常常见见并并发发症症 倾倾倒倒综综合合症症