纤维肌痛综合征的诊断和治疗

纤维肌痛综合征的诊断和治疗纤维肌痛综合征的诊断和治疗1990年年ACR分类标准分类标准 n临床症状：全身广泛性疼痛，持续临床症状：全身广泛性疼痛，持续3个月个月 （躯体两侧、腰部以上和以下、中轴）（躯体两侧、腰部以上和以下、中轴）n体征：阳性压痛点体征：阳性压痛点11个（个（18个特定压痛点）个特定压痛点）（4kg的力量按压）的力量按压）敏感性敏感性88.4%，特异性特异性88.1%压痛点（压痛点（18个）个）疾病背景疾病背景n流行病学：美国人群患病率流行病学：美国人群患病率 2 2，女性女性 3.43.4 、男性、男性0.50.5n中国缺乏流行病学资料中国缺乏流行病学资料n女性：男性女性：男性 =8-9=8-9：1 1n集中于集中于25-6525-65岁之间岁之间 “病病”？或？或“非病非病”？1）垃圾桶）垃圾桶-所有慢性不适？所有慢性不适？2）心理疾病？）心理疾病？3）诈病或疑病？）诈病或疑病？“我改变主意了！我改变主意了！”n“当时，我们中的一些人认为，我们竟然识别出了一种疾当时，我们中的一些人认为，我们竟然识别出了一种疾病，而实际情况显然并非如此病，而实际情况显然并非如此”n“这种状况是人体对压力、抑郁以及经济和社交焦虑作出这种状况是人体对压力、抑郁以及经济和社交焦虑作出的一种反应的一种反应”n“对纤维肌痛综合征的诊断反而会使情况变得更糟，这样对纤维肌痛综合征的诊断反而会使情况变得更糟，这样会使患者整天想着自己是个病人，会对他们的生活产生阴会使患者整天想着自己是个病人，会对他们的生活产生阴影影”-美国风湿性疾病数据库主任美国风湿性疾病数据库主任 Frederick WolfeWHY NOT?n主观症状为主主观症状为主:全身广泛性疼痛以及明显躯体不适，常伴有全身广泛性疼痛以及明显躯体不适，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状n缺乏特异性、客观指标缺乏特异性、客观指标n“认知认知-行为假说行为假说”:认为该综合征是患者对自己所认为该综合征是患者对自己所虚拟的虚拟的躯体疾病躯体疾病的一系列心理反应，而不存在躯体器质性异常。的一系列心理反应，而不存在躯体器质性异常。客观证据客观证据n肌肉肌肉B超：血流减少超：血流减少nF MRI异常：额叶皮质、杏仁核、海异常：额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等马和扣带回等激活反应异常激活反应异常，以及相，以及相互之间的纤维联络异常。互之间的纤维联络异常。客观证据客观证据n中枢神经系统中枢神经系统 慢性疼痛致神经重塑慢性疼痛致神经重塑 疼痛处理功能障碍疼痛处理功能障碍 5-羟色胺代谢异常羟色胺代谢异常n自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 神经内分泌功能紊乱神经内分泌功能紊乱 应激反应障碍应激反应障碍n激素轴的功能紊乱激素轴的功能紊乱n睡眠障碍睡眠障碍n肌肉骨骼系统损伤肌肉骨骼系统损伤n细胞因子调节网络的细胞因子调节网络的紊乱紊乱n精神或心理障碍精神或心理障碍n生理心理社会因素生理心理社会因素压痛点与腧穴、经络对应表压痛点与腧穴、经络对应表唐倩、方勇飞：纤维肌痛综合征的经络辨治 风池GB20天柱BL10肩井GB21曲垣SI13曲池LI11阿是穴环跳GB30曲泉LR8神藏KI25李霁等：FMS压痛点与中医穴位对照2010ACR新标准n这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准n而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数n另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加n这个标准能将88.1%的ACR1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类n问题：过于繁琐？2010 ACR 纤维肌痛综合征的诊断标准纤维肌痛综合征的诊断标准n符合下列三个条件1.弥漫疼痛指数（WPI）7和症状严重（SS）积分5；或WPI3-6和SS积分92.症状持续相同的水平至少3个月3.患者没有其他可以解释疼痛的疾病 弥漫疼痛指数（WPI）n患者过去一周疼痛部位的数量（评分在0和19之间）上肢带骨，左侧髋（臀部，转子），左侧上肢带骨，右侧髋（臀部，转子），右侧上臂，左侧大腿，左侧上臂，右侧大腿，右侧前臂，左侧小腿，左侧前臂，右侧小腿，右侧颌，左侧上背部颈颌，右侧下背部胸部腹部症状严重（SS）积分n疲劳；醒来萎靡不振；认知症状n上述3个症状的积分加躯体症状积分（总分0-12分）一周前症状的严重程度：0=无；1=轻微问题，2=中等问题；3=严重，弥漫，持续，影响生活是否有总体躯体症状0=无；1=轻微症状，2=中等量症状；3=大量症状可能的躯体症状可能的躯体症状n肌痛，肠易激综合征，疲乏/累，思维或记忆问题，肌无力，头痛，腹部痛/痛性痉挛，眩晕，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，恶心，神经质，胸痛，视物模糊，发热，腹泻，口干，瘙痒，哮鸣，雷诺现象，荨麻疹/风团，耳鸣，呕吐，胃灼热，口腔溃疡，没有味觉或味觉改变，癫痫，眼干，呼吸急促，没有食欲，疹，光敏，听觉障碍，容易碰伤，脱发，小便频数，尿痛，膀胱痉挛治治 疗疗n非药物治疗：非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等n药物治疗：药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺非麦角碱类选择性多巴胺D D2 2和和D D3 3受体激动剂、镇静药等受体激动剂、镇静药等n多学科联合治疗多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.治治 疗疗n非药物治疗：非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等n药物治疗：药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺非麦角碱类选择性多巴胺D D2 2和和D D3 3受体激动剂、镇静药等受体激动剂、镇静药等n多学科联合治疗多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.病人宣教病人宣教n病人宣教（病人宣教（b级循证医学证据，级循证医学证据，A级推荐）级推荐）n可帮助患者提高自我效验能力，缓解症状，提高可帮助患者提高自我效验能力，缓解症状，提高生活质量生活质量n医患沟通，知识讲座，宣传手册，患者间交流讨医患沟通，知识讲座，宣传手册，患者间交流讨论等论等认知行为治疗和执行功能治疗认知行为治疗和执行功能治疗n认知行为治疗（认知行为治疗（cognitive behavioral therapy）和和执行功能治疗（执行功能治疗（operant behavioral therapy）b级循证医学证据，级循证医学证据，A级推荐，级推荐，通过改善认知及执行能力，间接缓解通过改善认知及执行能力，间接缓解疼痛、疲劳，调节情绪及机体功能疼痛、疲劳，调节情绪及机体功能nCBT、OBT治疗方案必须在风湿科医生以及精神心理科医治疗方案必须在风湿科医生以及精神心理科医生共同参与下针对个体制定生共同参与下针对个体制定 THIEME k.et al.Arthritis&Rheumatism;2007;57:830836n缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量，可联合缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量，可联合药物治疗或其他非药物治疗（药物治疗或其他非药物治疗（bb级循证医学级循证医学证据，证据，A A级推荐级推荐）水浴疗法水浴疗法（balneotherapy）Evcik,D.et al.Rheumatol Int;2002;22:569功能锻炼功能锻炼n需氧运动（需氧运动（Aerobic ExerciseAerobic Exercise）和力量训练（）和力量训练（strength strength trainingtraining）（）（b级循证医学证据，级循证医学证据，B级推荐）级推荐）n缓解疼痛、疲劳，减少压痛点数目，改善患者自身感觉缓解疼痛、疲劳，减少压痛点数目，改善患者自身感觉nRCTRCT研究发现，给予患者个体化的需氧运动研究发现，给予患者个体化的需氧运动1212周，患者疼周，患者疼痛缓解，自我评估明显改善，痛缓解，自我评估明显改善，体检压痛点减少，体检压痛点减少，FIQFIQ评评分下降分下降Richards,SC.,et al.Br Med J;2002;325:185188针灸理疗针灸理疗n临床回顾性研究报道，针灸治疗近、远期疗效均优于阿米临床回顾性研究报道，针灸治疗近、远期疗效均优于阿米替林替林n电刺激电刺激 临床回顾性研究报道，经皮电刺激或电针刺激穴临床回顾性研究报道，经皮电刺激或电针刺激穴位治疗位治疗FMS，疗效优于阿米替林，疗效优于阿米替林n按摩、推拿等按摩、推拿等 通过三步推拿法配合教育指导、体育锻炼通过三步推拿法配合教育指导、体育锻炼治疗治疗FMS，疗效满意，疗效满意n局部痛点封闭，低、中频电疗法等局部痛点封闭，低、中频电疗法等Guo XJ，et al.Zhongguo Zhen Jiu;2003;23:653655.Guo Y,et al.Zhongguo Zhen Jiu;2005;25:98-100.房敏等.按摩与导引；2006,22:2728治治 疗疗非药物治疗：非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等n药物治疗：药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺非麦角碱类选择性多巴胺D D2 2和和D D3 3受体激动剂、镇静药等受体激动剂、镇静药等n多学科联合治疗多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.抗抑郁药（抗抑郁药（antidepressants）三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 n抑制中枢神经系统内神经末梢对抑制中枢神经系统内神经末梢对NENE和和5-HT5-HT的重吸收，的重吸收，使突触间隙内二者含量增加，抑制痛觉传导，缓解疼使突触间隙内二者含量增加，抑制痛觉传导，缓解疼痛，并调节睡眠，改善情绪痛，并调节睡眠，改善情绪n不良反应包括抗胆碱能作用，抗组胺、抗肾上腺素能不良反应包括抗胆碱能作用，抗组胺、抗肾上腺素能作用，如嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化作用，如嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等不良、乏力等nAmitriptylineAmitriptyline（阿米替林阿米替林）10mg qhs/25mg qhs-50mg qhs10mg qhs/25mg qhs-50mg qhs 抗抑郁药抗抑郁药n5-HT再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRIs）：）：氟西汀氟西汀n5-HT和和NE再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SNRIs）：）：MilnacipranMilnacipran（米拉普伦）（米拉普伦）n5-5-羟色胺受体拮抗剂：羟色胺受体拮抗剂：TropisetronTropisetron（托吡西隆）（托吡西隆）DuloxetineDuloxetine（度洛西汀）（度洛西汀）CymbaltaCymbalta（欣百达）（欣百达）20082008年美国年美国FDAFDA批准用于治疗批准用于治疗FMSFMS 选择性抑制神经元对选择性抑制神经元对5-HT5-HT和和NENE的再摄取，增加突触间隙的再摄取，增加突触间隙浓度，促进突触传递功能；浓度，促进突触传递功能；调节情绪，改善疼痛及全身不适症状，明显降低患者调节情绪，改善疼痛及全身不适症状，明显降低患者FIQFIQ、VASVAS评分评分 不良反应较少，包括失眠、口干、便秘、性功能障碍、不良反应较少，包括失眠、口干、便秘、性功能障碍、恶心及烦躁不安、心率增快、血脂升高等恶心及烦躁不安、心率增快、血脂升高等 剂量：剂量：30mg30mg，qd/60mgqd/60mg，qd-60mgqd-60mg，bidbid抗惊厥药抗惊厥药nPregabalin（普瑞巴林）：（普瑞巴林）：Pfizer Lyrican第二代抗惊厥药第二代抗惊厥药n2007年首个经美国年首个经美国FDA批准用于治疗批准用于治疗FMS的药物的药物n药理作用：神经递质药理作用：神经递质GABA类似物，特异性抑制突触前膜类似物，特异性抑制突触前膜电压依赖性钙通道，减少钙离子内流，抑制神经元兴奋性电压依赖性钙通道，减少钙离子内流，抑制神经元兴奋性n不良反应：头晕（不良反应：头晕（49.2%）、嗜睡（）、嗜睡（28%）、体重增加、）、体重增加、水肿等，轻、中度，呈剂量相关性水肿等，轻、中度，呈剂量相关性n剂量：剂量：50mg，tid/100mg，tid/150mg，tid 镇痛药镇痛药非阿片类中枢性镇痛药曲马多非阿片类中枢性镇痛药曲马多 n竞争性结合中枢竞争性结合中枢-阿片受体，抑制阿片受体，抑制5-HT和和NE再摄取；升高疼痛再摄取；升高疼痛阈值，缓解疼痛阈值，缓解疼痛n主要不良反应即药物耐受或依赖主要不良反应即药物耐受或依赖n剂量：剂量：50mg，tid-100mg，tid阿片类药物阿片类药物n不同程度缓解疼痛，可能对不同程度缓解疼痛，可能对FMS有效有效n因药物耐受、成瘾等严重不良反应不推荐使用因药物耐受、成瘾等严重不良反应不推荐使用 NSAIDs（级循证医学证据，级循证医学证据，C级推荐）级推荐）n常作为辅助用药，改善常作为辅助用药，改善FMS疼痛疼痛n目前无单药治疗的循证医学资料目前无单药治疗的循证医学资料 常用药物常用药物n多巴胺多巴胺3 3受体拮抗剂：受体拮抗剂：PramipexolePramipexole（普拉克索）（普拉克索）n单胺氧化酶抑制剂：单胺氧化酶抑制剂：MoclobemidMoclobemid（吗氯贝胺）（吗氯贝胺）n肌松药：肌松药：CyclobenzaprineCyclobenzaprine（环苯扎林）（环苯扎林）n镇静剂：镇静剂：安眠药安眠药 药物治疗面临的问题药物治疗面临的问题 候选的药物多，候选的药物多，效果显著的药物有限效果显著的药物有限 不良反应相对较多不良反应相对较多治治 疗疗非药物治疗：非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等n药物治疗：药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺非麦角碱类选择性多巴胺D D2 2和和D D3 3受体激动剂、镇静药等受体激动剂、镇静药等n多学科联合治疗多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.多学科联合治疗多学科联合治疗n美国疼痛协会推荐美国疼痛协会推荐病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼 +药物治疗药物治疗Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.谢谢 谢！谢！2010ACR标准可行性？n这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准，而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数，另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加。这个标准能将88.1%的ACR1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类。n过于繁琐？