糖皮质激素在眼科的应用

糖皮质激素在眼科的应用n n糖皮质激素是一把双刃剑，一方面有良好的抗炎、免疫抑制及抗休克作用，但如果应用不合理也会对患者的健康造成重大影响甚至危及生命。目前临床中其应用过分依赖于医师经验，各专科间缺乏交流，造成糖皮质激素应用中存在过于保守与过渡应用并存的现象。主要内容n n激素的简述n n药理作用激素的分类n n短效：可的松，氢化可的松（生物半衰期812小时）n n中效：强的松，强的松龙，甲泼尼龙（生物半衰期1236小时）n n长效：地塞米松，倍他米松（生物半衰期3672小时）n n超长效：曲安耐德，复方倍他米松等糖皮质激素类药物的相对效价及等效剂量主要药理作用n n抗炎作用n n免疫抑制作用n n抗毒素作用n n抗休克作用n n对间叶组织n n对新陈代谢的作用n n对血液和造血系统的作用眼部的药理作用n n减轻细胞介导免疫反应减轻细胞介导免疫反应n n减轻炎症血管通透性减轻炎症血管通透性n n稳定血稳定血-眼屏障眼屏障n n抑制纤维蛋白样渗出抑制纤维蛋白样渗出n n抑制成纤维细胞转化、上皮细胞增生抑制成纤维细胞转化、上皮细胞增生n n抑制炎症角膜新生血管生成抑制炎症角膜新生血管生成n n延迟创伤愈合延迟创伤愈合n n升高眼内压，诱发白内障升高眼内压，诱发白内障眼部通透性n n糖皮质激素眼内通透性比较：n n甲基泼尼松龙地塞米松泼尼松、泼尼松龙氢化可的松、可的松氟米龙给药途径n n局部滴眼局部滴眼:n n1.1.对于眼表炎症，应采用通透性较差的激素（如可对于眼表炎症，应采用通透性较差的激素（如可的松、氟米龙等）的松、氟米龙等）n n2.2.对于内眼炎症，应采用通透性较好的激素（如泼对于内眼炎症，应采用通透性较好的激素（如泼尼松龙、地塞米松等）尼松龙、地塞米松等）n n眼周注射：眼周注射：结膜下注射、筋膜囊下注射、球后注射结膜下注射、筋膜囊下注射、球后注射n n玻璃体注射：玻璃体注射：视网膜疾病视网膜疾病n n全身用药：全身用药：眼后节段、视神经、眼眶等炎症眼后节段、视神经、眼眶等炎症临床应用n n眼表炎症眼表炎症n n葡萄膜炎葡萄膜炎n n巩膜炎巩膜炎n n视网膜、视神经炎视网膜、视神经炎n n角膜移植排斥反应角膜移植排斥反应n n眼眶疾病：眼眶假瘤、甲状腺相关性疾病等眼眶疾病：眼眶假瘤、甲状腺相关性疾病等n n外眼肌疾病：眼重症肌无力等外眼肌疾病：眼重症肌无力等激素在感染性眼病中的应用n n1、细菌性眼部感染n n不宜与抑菌剂合用，可与杀菌剂合用不宜与抑菌剂合用，可与杀菌剂合用n n对轻度感染，无须加用激素对轻度感染，无须加用激素n n对严重的感染，适当加用激素对恢复有利对严重的感染，适当加用激素对恢复有利n n对原因不明或耐药株感染，药敏试验前不宜加用激对原因不明或耐药株感染，药敏试验前不宜加用激素素n n治疗性穿透角膜移植手术前后应用激素有利于手术治疗性穿透角膜移植手术前后应用激素有利于手术成功成功激素在感染性眼病中的应用n n2、真菌性眼部感染：不宜使用n n3、单疱病毒性角膜炎n n（1 1）浅层和溃疡型禁止使用激素）浅层和溃疡型禁止使用激素n n（2 2）实质层型应加用激素）实质层型应加用激素n n（3 3）使用激素剂量应以最低浓度、最少次数，且）使用激素剂量应以最低浓度、最少次数，且能控制炎症为宜，病情好转后应逐渐减量停用能控制炎症为宜，病情好转后应逐渐减量停用n n（4 4）与有效的抗病毒药、抗菌药合用）与有效的抗病毒药、抗菌药合用激素在眼科手术中的应用n n1、白内障手术n n一般常规应用激素一般常规应用激素n n2、青光眼手术n n主张短时间应用激素，一般主张短时间应用激素，一般1 12 2周周n n3、角膜移植术n n术后一般需全身使用激素术后一般需全身使用激素n n局部滴眼则需在角膜上皮损伤恢复后使用（术后局部滴眼则需在角膜上皮损伤恢复后使用（术后4545天）天）激素在眼科手术中的应用n n4、视网膜手术n n术后使用激素能减轻炎症反应术后使用激素能减轻炎症反应n n5 5、玻璃体手术、玻璃体手术n n术后玻璃体内注射激素对手术的成功率至关重要术后玻璃体内注射激素对手术的成功率至关重要n n6 6、斜视手术、斜视手术n n无需常规使用激素无需常规使用激素激素在葡萄膜炎患者中的应用n n基本原则n n（1）个体化原则n n（2）简单化原则n n（3）适量和足量的原则n n（4）联合用药原则激素在葡萄膜炎患者中的应用n n1、前葡萄膜炎n n一般采用局部点眼或结膜下注射，可考虑穿透性一般采用局部点眼或结膜下注射，可考虑穿透性较强的激素较强的激素n n点眼次数依炎症程度而定，炎症严重时可点眼次数依炎症程度而定，炎症严重时可1 12 2小小时时1 1次，炎症稳定后一般每日次，炎症稳定后一般每日2 24 4次次n n严重前葡萄膜炎，应结合全身用药严重前葡萄膜炎，应结合全身用药n n伴有眼后段炎症者，也应结合全身用药伴有眼后段炎症者，也应结合全身用药激素在葡萄膜炎患者中的应用n n2、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎n n大部分需局部结合全身用药大部分需局部结合全身用药n n药量根据炎症程度、发病急缓及患者的全身情况决定药量根据炎症程度、发病急缓及患者的全身情况决定(初始量：泼尼松初始量：泼尼松1mg/kg.d1mg/kg.d-1-1)n n使用原则：初期大剂量，维持小剂量使用原则：初期大剂量，维持小剂量n n3、特殊类型葡萄膜炎n nBehcetBehcet病、病、VKHVKH综合症、异色性虹膜睫状体炎、急综合症、异色性虹膜睫状体炎、急性视网膜坏死等常采用全身激素治疗性视网膜坏死等常采用全身激素治疗激素在视网膜、视神经疾病的应用n n1 1、视网膜血管周围炎、视网膜血管周围炎n n口服激素能控制或减轻炎症反应口服激素能控制或减轻炎症反应n n2 2、糖尿病视网膜病变、糖尿病视网膜病变n n采用长效激素采用长效激素(如曲安奈德如曲安奈德)玻璃体腔注射，常用玻璃体腔注射，常用剂量：剂量：4mg/0.1ml4mg/0.1mln n3 3、黄斑病变、黄斑水肿、黄斑病变、黄斑水肿n n采用长效激素（如曲安奈德）玻璃体腔注射采用长效激素（如曲安奈德）玻璃体腔注射n n4 4、视神经炎、缺血性视神经病变、视神经炎、缺血性视神经病变n n常采用大剂量激素冲击疗法常采用大剂量激素冲击疗法激素在青光眼患者中的应用n n1、单纯性青光眼n n发生轻微外眼炎症时，可选用穿透性差的激素点眼发生轻微外眼炎症时，可选用穿透性差的激素点眼n n眼压升高引起的炎症，若需激素抗炎，则要加强抗眼压升高引起的炎症，若需激素抗炎，则要加强抗青光眼药物治疗青光眼药物治疗n n2、继发性青光眼n n葡萄膜炎继发性青光眼、青睫综合征、葡萄膜炎继发性青光眼、青睫综合征、FuchsFuchs综综合征、恶性青光眼等患者，常需激素控制炎症，应合征、恶性青光眼等患者，常需激素控制炎症，应同时并用多种抗青光眼药物同时并用多种抗青光眼药物激素在眼眶疾病患者中的应用n n1、甲状腺相关性眼病n n大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗（大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗（5005001000mg)1000mg)，每周连续每周连续3 3次，持续次，持续3 37 7周后改为口服周后改为口服n n口服泼尼松龙（起始量：口服泼尼松龙（起始量：505080mg80mg）n n眶内注射激素眶内注射激素(地塞米松地塞米松5mg5mg或曲安奈德或曲安奈德303040mg)40mg)n n2、眼眶炎性假瘤n n先静滴甲泼尼龙先静滴甲泼尼龙(200(200500mg)500mg)或地塞米松或地塞米松(10mg)(10mg)n n口服泼尼松龙（起始量：口服泼尼松龙（起始量：505060mg60mg）n n眶内注射眶内注射(曲安奈德曲安奈德303040mg+40mg+地塞米松地塞米松5mg)5mg)激素在非感染眼表疾病中的应用n n眼睑接触性皮炎n n免疫性结膜炎n n干眼症n n蚕食性角膜炎n nTerrien边缘性角膜变性n n弥漫性层间角膜炎n n翼状胬肉激素的不良反应n n全身不良反应：n n类肾上腺皮质功能亢进综合征类肾上腺皮质功能亢进综合征n n诱发或加重感染诱发或加重感染n n诱发或加剧溃疡病诱发或加剧溃疡病n n延缓伤口愈合延缓伤口愈合n n神经精神并发症状神经精神并发症状n n心血管系统并发症心血管系统并发症n n骨质疏松、肌肉萎缩骨质疏松、肌肉萎缩n n肾上腺皮质萎缩或功能不全肾上腺皮质萎缩或功能不全眼部不良反应n n1、激素性青光眼n n（1 1）发病机理）发病机理:n n粘多糖学说：稳定溶酶体膜，抑制溶酶的释放，致使过粘多糖学说：稳定溶酶体膜，抑制溶酶的释放，致使过多的粘多糖堆积于房角，导致小梁网水肿、房水流出障碍多的粘多糖堆积于房角，导致小梁网水肿、房水流出障碍n n吞噬细胞学说：抑制了小梁网内皮细胞的吞噬功能，导吞噬细胞学说：抑制了小梁网内皮细胞的吞噬功能，导致房水中的碎屑沉积于小梁，阻碍房水流出致房水中的碎屑沉积于小梁，阻碍房水流出n n遗传学说：个体对激素的眼压反应由遗传基因所决定遗传学说：个体对激素的眼压反应由遗传基因所决定n n（2）影响眼压升高的因素n n个体情况个体情况n n激素种类：一般作用强且眼通透性好的激素如地激素种类：一般作用强且眼通透性好的激素如地塞米松滴眼后升高眼压作用较眼通透性差的激素如塞米松滴眼后升高眼压作用较眼通透性差的激素如氟米龙强氟米龙强n n滴眼液的浓度：高浓度较低浓度升压作用明显滴眼液的浓度：高浓度较低浓度升压作用明显n n用药时间和次数：升压作用与时间、次数正相关用药时间和次数：升压作用与时间、次数正相关n n给药途径：以局部点眼最易产生给药途径：以局部点眼最易产生0.010.050.1图1 地塞米松升压作用的剂量反应关系图2 不同给药途径引起激素性青光眼百分比(n=149)图3 不同激素引起的青光眼患者百分比(n=149)眼部不良反应n n2、激素性白内障n n3、激素性葡萄膜炎n n4、激素性散瞳和上睑下垂n n5、角膜增厚n n6、中浆、视盘水肿