糖尿病的基本用药

糖尿病基本用药糖尿病基本用药 胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷生物作用障碍生物作用障碍糖、蛋白质、脂肪、糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱临床综合征临床综合征临床综合征临床综合征临床特点临床特点临床特点临床特点慢性持续血糖升高慢性持续血糖升高急性代谢紊乱急性代谢紊乱多系统损害等慢性并发症多系统损害等慢性并发症糖尿病糖尿病-概述概述遗传遗传环境环境定义定义糖尿病的危害主要在于并发症糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变在适合工作年龄在适合工作年龄人群中导致失明人群中导致失明的首要原因的首要原因1糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原终末期肾病的首要原因因2心血管疾病心血管疾病中风中风心血管死亡率和心血管死亡率和中风危险性增加中风危险性增加2到到4倍倍3糖尿病神经病糖尿病神经病变变导致非创伤性下肢导致非创伤性下肢截肢手术的首要原截肢手术的首要原因因5糖尿病患者中每糖尿病患者中每10人有人有8人死于心血人死于心血管事件管事件41FongDS,et al.Diabetes Care2003;26(Suppl.1):S99S102.2MolitchME,et al.Diabetes Care2003;26(Suppl.1):S94S98.3KannelWB,et al.Am Heart J1990;120:672676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbook of Diabetes 1997.5MayfieldJA,et al.Diabetes Care2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病分型（WHO,1999）o1型糖尿病 n免疫介导 n特发性o2型糖尿病o其他特殊类型糖尿病 o妊娠糖尿病（GDM）1细胞功能遗传性缺陷 2胰岛素作用遗传性缺陷 3胰腺外分泌疾病 4内分泌疾病 5药物和化学品所致糖尿病 6感染所致 7其他与糖尿病相关的遗传综合征高血糖状态的简单描述o糖尿病前期：糖尿病前期：5.6、7.8n空腹血糖空腹血糖(FPG)：5.6 mmol/Ln负荷后血糖负荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L o糖尿病：糖尿病：711=18n空腹血糖空腹血糖(FPG)：7 mmol/Ln负荷后血糖负荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L不同血糖单位之间的换算：mmol/L 18=mg/dl糖尿病诊断标准2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病2个基本环节 胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和-细胞功能不全细胞功能不全AdaptedfromDeFronzoJ.Diabetes1998;37:667687.胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肝糖原产生肝糖原产生 葡萄糖摄取葡萄糖摄取-细胞功能不全细胞功能不全胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损基因易感性，肥胖，基因易感性，肥胖，缺乏运动的生活方式缺乏运动的生活方式胰岛素抵抗启动了胰岛素抵抗启动了2 2性糖尿病的进程启动因素性糖尿病的进程启动因素B B细胞功能是决定细胞功能是决定2 2性糖尿病发生与否的关键决定因素性糖尿病发生与否的关键决定因素糖尿病的治疗 糖尿糖尿病药物治疗病药物治疗o促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物o抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物o延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂o增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）o胰岛素补充和替代磺脲类药物受体磺脲类药物受体那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈(36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2磺脲类降糖药物（磺脲类降糖药物（SUs）的作用机制）的作用机制n与B细胞膜上的SU受体特异性结合，促进胰岛素分泌。n胰外效应：改善胰岛素敏感性o格列美脲格列吡嗪格列齐特格列本脲n通过降低血糖、减轻糖毒性改善胰岛细胞功能o小剂量可能有保护胰岛功能的作用？o大剂量可能加速胰岛细胞功能衰竭？oUKPDS没有证明有胰岛细胞保护作用o对胰岛细胞功能的长期影响有待于循证医学证实磺脲类药物（磺脲类药物（SUSU）种类种类 常用剂量及范围常用剂量及范围 最大剂量最大剂量 一代：甲磺丁脲、氯磺丙脲（已淘汰）一代：甲磺丁脲、氯磺丙脲（已淘汰）二代二代 格列苯脲格列苯脲(优降糖优降糖)2.5mg5.0mg bid 15mg/d 格列齐特格列齐特(达美康达美康)80mg bid 320mg/d 格列吡嗪格列吡嗪(美吡达、迪沙片美吡达、迪沙片)5mg tid 30mg/d 格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片(瑞易宁瑞易宁)5-10mg Qd 30mg/d 格列喹酮格列喹酮(糖适平糖适平)30mg tid 180mg/d 三代三代 格列美脲格列美脲(亚莫利亚莫利)1mg Qd 8mg/d 均为餐前均为餐前30分钟口服分钟口服 o饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者型糖尿病患者o肥胖的肥胖的2型糖尿病患者，应用双胍类等药物治疗型糖尿病患者，应用双胍类等药物治疗后血糖控制不满意或因胃肠道反应不能耐受后血糖控制不满意或因胃肠道反应不能耐受o磺脲类继发性失效后可与基础胰岛素联合治疗磺脲类继发性失效后可与基础胰岛素联合治疗不必停用磺脲类不必停用磺脲类磺脲类磺脲类适应症适应症o1 1型糖尿病型糖尿病 o2 2型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒、高渗性型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒、高渗性昏迷等昏迷等o2 2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时全时o哺乳期糖尿病患者哺乳期糖尿病患者磺脲类禁忌症磺脲类禁忌症o治疗应从小剂量开始治疗应从小剂量开始 o第二代药物常餐前服用，一般第二代药物常餐前服用，一般餐前餐前餐前餐前半小时服用半小时服用oo用药频率：用药频率：用药频率：用药频率：第二代一般第二代一般qd-tid；三代格列美脲三代格列美脲 qdoo最大量最大量最大量最大量n第二代除达美康外均为第二代除达美康外均为 6 6片片片片/日日日日n格列美脲不超过格列美脲不超过 8mg/8mg/日日日日 o肾功能较差者使用格列喹酮较安全肾功能较差者使用格列喹酮较安全 o对年老、体弱慎用格列苯脲，以免发生低血糖对年老、体弱慎用格列苯脲，以免发生低血糖o消渴丸的主要成分是格列苯脲消渴丸的主要成分是格列苯脲磺脲类使用原则磺脲类使用原则磺脲类磺脲类不良反应不良反应o低血糖反应低血糖反应o恶心、呕吐、消化不良、肝功能损害恶心、呕吐、消化不良、肝功能损害o白细胞减少，粒细胞缺乏、溶血性贫血白细胞减少，粒细胞缺乏、溶血性贫血o皮疹和光敏性皮炎皮疹和光敏性皮炎 糖尿糖尿病药物治疗病药物治疗o促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物格列奈类药物、GLP-1类似物o抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物o延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂o增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）o胰岛素补充和替代非磺脲类非磺脲类INSINS促泌剂格列奈类促泌剂格列奈类o与与SUR1SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强亲和力更强o快速刺激胰岛素分泌，快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌尤早期相胰岛素分泌,更好的模拟生理性胰岛素分泌更好的模拟生理性胰岛素分泌,有利于控制有利于控制餐后高血糖，在就餐时服用即可，不必在餐餐后高血糖，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用前半小时服用o不影响心脏缺血预适应不影响心脏缺血预适应o发生低血糖的机会较低发生低血糖的机会较低o对功能受损的胰岛对功能受损的胰岛细胞可能起到保护作用细胞可能起到保护作用非磺脲类非磺脲类INSINS促泌剂格列奈类促泌剂格列奈类瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）：苯甲酸衍生物：苯甲酸衍生物n与钾离子通道上分子量为与钾离子通道上分子量为36kDa亚基特异性结亚基特异性结合，不像合，不像SU类，格列苯脲与类，格列苯脲与140kD亚基结合亚基结合n快速超效，快速超效，h达最大血药浓度，半衰期达最大血药浓度，半衰期h n单独用于型糖尿病，可使空腹及单独用于型糖尿病，可使空腹及餐后餐后血糖血糖，HbA1cn与二甲双胍、拜糖平联用可取得良好降糖效果，与二甲双胍、拜糖平联用可取得良好降糖效果，明显优于单独应用明显优于单独应用n 剂量：剂量：0.5mgmg，餐前服用，餐前服用，tid非磺脲类非磺脲类INSINS促泌剂格列奈类促泌剂格列奈类瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）：苯甲酸衍生物：苯甲酸衍生物n不良反应不良反应o低血糖低血糖o其它少见或偶见其它少见或偶见n视觉异常、胃肠道、肝酶升高、过敏反应视觉异常、胃肠道、肝酶升高、过敏反应非磺脲类胰岛素分泌剂非磺脲类胰岛素分泌剂（格列奈类）（格列奈类）那格列奈：那格列奈：苯丙氨酸衍生物苯丙氨酸衍生物o作用方式基本同磺脲类，但与作用方式基本同磺脲类，但与KATP通道结合、通道结合、离解的速度皆快，刺激胰岛素分泌的作用快速离解的速度皆快，刺激胰岛素分泌的作用快速而短暂而短暂o具快速降低餐后高血糖的作用具快速降低餐后高血糖的作用o单独应用低血糖较少单独应用低血糖较少 o起始剂量起始剂量60-120mg，tid，餐前服用，餐前服用 糖尿糖尿病药物治疗病药物治疗o促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1GLP-1类似物类似物o抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物o延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂o增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）o胰岛素补充和替代23胰高血糖素样肽-1（GLP-1）生理作用促进饱感促进饱感降低食欲降低食欲细胞细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏肝脏:胰高糖素水平下降胰高糖素水平下降减少肝糖输出减少肝糖输出细胞细胞:减少餐后胰高糖素分泌减少餐后胰高糖素分泌胃胃:帮助调节胃排空帮助调节胃排空AdaptedfromFlintA,etal.J Clin Invest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.Acta Physiol Scand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.1998;47:159-169.进食促进GLP-1分泌降低细胞负荷增加细胞反应胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽-1(GLP-1)-1(GLP-1)o在葡萄糖刺激下在葡萄糖刺激下,由肠道由肠道L L细胞分泌的一种多肽细胞分泌的一种多肽,属肠促属肠促胰岛素激素胰岛素激素o生物活性生物活性n促胰岛素释放，呈葡萄糖依赖性促胰岛素释放，呈葡萄糖依赖性n促胰岛素生物合成，增加储备促胰岛素生物合成，增加储备n抑制胰高糖素分泌，呈葡萄糖依赖性抑制胰高糖素分泌，呈葡萄糖依赖性n抑制食欲，可降低体重抑制食欲，可降低体重n体外和动物实验能促进胰岛体外和动物实验能促进胰岛细胞增殖、再生细胞增殖、再生,抑制抑制其凋亡其凋亡 糖尿糖尿病药物治疗病药物治疗o促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1GLP-1类似物类似物o抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物双胍类药物o延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂o增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）o胰岛素补充和替代GlucoseProductionInsulinGlucoseUptakeLipolysisFattyAcidsBloodGlucoseMetformin effect sitesweakeffectmaineffectforloweringFPG(effectonglucoseclearanceweakeffectinsulin-stimulated)o减少肝糖异生及肝糖输减少肝糖异生及肝糖输出出o促进无氧糖酵解促进无氧糖酵解o增加肌肉等外周组织对增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用葡萄糖的摄取和利用o抑制或延缓葡萄糖在胃抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收肠道的吸收o可以增加纤溶调整血脂可以增加纤溶调整血脂等作用等作用双胍类适应症双胍类适应症o超重或肥胖超重或肥胖2型糖尿病的首选型糖尿病的首选o与其他口服降糖药联合应用与其他口服降糖药联合应用o肥胖尤其伴多囊卵巢综合征肥胖尤其伴多囊卵巢综合征双胍禁忌症双胍禁忌症 o对此药呈过敏反应；对此药呈过敏反应；o急性、慢性酸中毒急性、慢性酸中毒 o心、肝、肾、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；心、肝、肾、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；o妊娠、哺乳、接受大手术的患者妊娠、哺乳、接受大手术的患者o用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍双胍双胍种类种类和用法和用法o苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，应用苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，应用不慎可引起乳酸酸中毒不慎可引起乳酸酸中毒 o 二甲双胍：目前国内外主要应用的双胍类，二甲双胍：目前国内外主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕n用法：每日用法：每日500-2000mg，分，分2-3次口服，次口服，有胃肠反应者饭中或饭后服有胃肠反应者饭中或饭后服双胍类不良反应双胍类不良反应o胃肠道反应，表现为厌食恶心呕吐等胃肠道反应，表现为厌食恶心呕吐等o过敏反应，表现为皮肤红斑荨麻疹过敏反应，表现为皮肤红斑荨麻疹o最严重的副作用是可能诱发乳酸酸中毒最严重的副作用是可能诱发乳酸酸中毒 糖尿糖尿病药物治疗病药物治疗o促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1GLP-1类似物类似物o抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物o延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂o增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）o胰岛素补充和替代作用机制作用机制 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂（AGIAGI）双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖-伏伏格格列列波波糖糖-口服降糖药口服降糖药 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂（AGIAGI）o常见药物常见药物 n阿卡波糖（拜唐苹）阿卡波糖（拜唐苹）50100mg,tidn伏格列波糖（倍欣）伏格列波糖（倍欣）0.20.4mg,tidn与第一口主食同时嚼服与第一口主食同时嚼服阿卡波阿卡波糖糖作用特点作用特点o主要作用部位在小肠绒毛刷状缘主要作用部位在小肠绒毛刷状缘n抑制抑制 糖苷酶，延缓淀粉分解，主要降餐后血糖，糖苷酶，延缓淀粉分解，主要降餐后血糖，削峰填谷削峰填谷o具有可逆性具有可逆性o不影响葡萄糖总体吸收不影响葡萄糖总体吸收o不影响能量供给和营养物质吸收不影响能量供给和营养物质吸收o仅仅12经肠道吸收入血，由肠道降解或以原形从经肠道吸收入血，由肠道降解或以原形从肠道排出，仅有轻度胃肠道不良反应，一般可以耐受肠道排出，仅有轻度胃肠道不良反应，一般可以耐受o对肝肾影响小，轻、中度肝、肾损伤者无需调整剂量对肝肾影响小，轻、中度肝、肾损伤者无需调整剂量阿卡波糖适应症（拜唐苹）阿卡波糖适应症（拜唐苹）o用于用于2型糖尿病的全过程并奏效型糖尿病的全过程并奏效nIGT：防止：防止2型糖尿病，恢复正常糖耐量型糖尿病，恢复正常糖耐量n早早期期、血血糖糖升升高高较较轻轻，细细胞胞功功能能尚尚可可，单单独独用用药奏效药奏效n较后期，可与各类降糖药联合用药取得效果较后期，可与各类降糖药联合用药取得效果o用于用于1型糖尿病，配合胰岛素治疗型糖尿病，配合胰岛素治疗阿卡波糖禁忌或慎用阿卡波糖禁忌或慎用o对阿卡波糖过敏者对阿卡波糖过敏者 o18岁以下患者岁以下患者o妊娠及哺乳期妇女妊娠及哺乳期妇女o慢性胃肠功能紊乱者（手术）慢性胃肠功能紊乱者（手术）o严重肝肾功能损害者严重肝肾功能损害者阿卡波糖不良反应阿卡波糖不良反应o常见的副作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻、腹鸣、常见的副作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻、腹鸣、排气增多等。从小剂量开始，可逐渐耐受。排气增多等。从小剂量开始，可逐渐耐受。o单用本药不产生低血糖，但如与单用本药不产生低血糖，但如与SU、胰岛素合用、胰岛素合用时仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接应用葡萄时仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效 糖尿糖尿病药物治疗病药物治疗o促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物o抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物o延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂o增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类（TZDTZD）o胰岛素补充和替代噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZD）作用机制）作用机制oTZD作用于肌肉、脂肪组织的PPAR，增加影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素敏感的作用o促进外周组织胰岛素引起GLUT1 和GLUT4 介导的葡萄糖摄取o减少肝中糖异生作用噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类Cusi,1999Cusi,1999脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞uu 胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性 =葡萄糖转化葡萄糖转化葡萄糖转化葡萄糖转化 脂肪合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成uu 脂肪分解和脂肪分解和脂肪分解和脂肪分解和FFAFFA排出排出排出排出uu 脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目uu leptin leptin 和和和和 TNF-TNF-分泌分泌分泌分泌 (?)(?)血浆血浆血浆血浆 FFAFFAMuscle肝脏肝脏肝脏肝脏?-细胞细胞肌肉肌肉肌肉肌肉?葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取 肝糖产生肝糖产生肝糖产生肝糖产生 胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌?噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZD）适应症和禁忌症）适应症和禁忌症o适应症适应症n主要用于主要用于2性糖尿病的治疗尤其存在明显性糖尿病的治疗尤其存在明显胰岛素抵抗者胰岛素抵抗者o禁忌症禁忌症n1型糖尿病、孕妇、儿童、酮症酸中毒型糖尿病、孕妇、儿童、酮症酸中毒n心功能心功能3级以上级以上nALT正常上限正常上限2.5倍者倍者噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物o罗格列酮罗格列酮(文迪雅文迪雅)每日每日mgmg或或mgmg，大剂量较小剂量效果更明显。，大剂量较小剂量效果更明显。次服或分次服，分次服效果稍优于次次服或分次服，分次服效果稍优于次o吡格列酮吡格列酮 15mg 15mg片，每日片，每日1515或或30mg30mg，日服一次即可，日服一次即可o单独应用，剂量足够时，单独应用，剂量足够时，HbA1cHbA1c平均下降约平均下降约1.5%1.5%，血糖愈高者下降愈明显，血糖愈高者下降愈明显，罗格列酮有望较长期罗格列酮有望较长期保持疗效保持疗效 噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZD）不良反应）不良反应n水肿、水潴留是常见的不良反应，尤其和胰水肿、水潴留是常见的不良反应，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时岛素合用或使用大剂量时n心功能不佳者个别发生充血性心力衰竭心功能不佳者个别发生充血性心力衰竭n常出现体重增加常出现体重增加o与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。有关。o体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。聚在皮下。n肝功能损害肝功能损害口服降糖药物单药治疗降低糖化血红蛋白口服降糖药物单药治疗降低糖化血红蛋白(随机对照研究随机对照研究)o磺脲类磺脲类0.9-2.5%0.9-2.5%o二甲双胍二甲双胍 0.8-3.0%0.8-3.0%o-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂0.4-1.3%0.4-1.3%o噻唑烷二酮噻唑烷二酮1.1-1.6%1.1-1.6%o非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂 (瑞格列奈瑞格列奈)1.7-1.9%1.7-1.9%(那格列奈那格列奈)0.6-1.0%0.6-1.0%早期联合治疗的益处早期联合治疗的益处o联合应用作用方式不同的药物联合应用作用方式不同的药物n发扬各自优点发扬各自优点n作用互补，提高疗效作用互补，提高疗效o小剂量联合用药，而不是单一药物剂量递增小剂量联合用药，而不是单一药物剂量递增n减轻各自不足之处减轻各自不足之处n减少副作用，提高安全性减少副作用，提高安全性o多数患者在一段时间后需要多种药物同时治多数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗血糖疗血糖胰岛素补充和替代胰岛素补充和替代 胰岛素胰岛素胰岛素的适应症胰岛素的适应症那些病人需要用胰岛素？那些病人需要用胰岛素？o1型糖尿病型糖尿病:全部使用胰岛素全部使用胰岛素o妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素全部使用胰岛素o继发性糖尿病需要用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素o难以分型的消瘦糖尿病病人难以分型的消瘦糖尿病病人o2型糖尿病的许多情况型糖尿病的许多情况胰岛素的适应症胰岛素的适应症o糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；o合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗、脑血管意外o因伴发病需外科治疗的围手术期o妊娠和分娩o2 型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制o初发的血糖较高的2型糖尿病患者2 2型糖尿病）型糖尿病）型糖尿病）型糖尿病）胰岛素分类胰岛素分类-按来源按来源o动物胰腺提取胰岛素：动物胰腺提取胰岛素：猪胰岛素有猪胰岛素有1 1个氨基个氨基酸、牛胰岛素有酸、牛胰岛素有3 3个个氨基酸与人胰岛素不氨基酸与人胰岛素不同同o人胰岛素：采用基因人胰岛素：采用基因工程合成，氨基酸的工程合成，氨基酸的组成与人胰岛素完全组成与人胰岛素完全相同相同正常胰島素生理分泌正常胰島素生理分泌Timeofday060009001200150018002100240003000600Plasmainsulin(pmol/l)Normalfreeinsulinlevels(Mean)3001500450Meals胰岛素的基本知识胰岛素的基本知识胰岛素按胰岛素按作用时间分类作用时间分类o超短效超短效速效胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐（泵用或餐前注射）o短效短效普通胰岛素（RI）、优泌林R、诺和灵R（三餐前注射或泵用)o中效中效锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH、诺和灵N、优泌林N夜间注射或早晚两次注射，模拟基础分泌模拟基础分泌o短中预混短中预混70/30或30R（30%短效+70%中效），50/50或50R（50%短效+50%中效），诺和锐30特充（30%诺和锐+70%中效），优泌乐25（25%优泌乐+75%中效），o长效胰岛素长效胰岛素锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:Detemir，Glagin 起效起效 峰值峰值持续持续速效（超短效）速效（超短效）15 min1 hr4 hr短效短效0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr中效中效2-4 hr6-12 hr10-16 hr长效长效4-8 hrVaries18-20 hr 长效类似物长效类似物来得时 2-4 hr No peak 20-24hr常用胰岛素的药效动力学常用胰岛素的药效动力学BarnettAH,OwensDR.Lancet.1997;349:97-51.WhiteJR,etal.Postgrad Med.1997;101:58-70.KahnCR,SchechterY.In:Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics.1990:1463-1495.选用适当的胰岛素，模拟生理的胰岛分泌模式选用适当的胰岛素，模拟生理的胰岛分泌模式o基础胰岛素基础胰岛素n常用制剂常用制剂o中效：中效：NPH o长效：长效：Ultralente、PZIo长效人胰岛素类似物长效人胰岛素类似物n为较好的基础胰岛素替代制剂为较好的基础胰岛素替代制剂n模拟生理基础分泌的胰岛素应该模拟生理基础分泌的胰岛素应该o缓慢、平稳地被吸收，缓慢、平稳地被吸收，没有明显高峰没有明显高峰,生物利用度生物利用度稳定稳定o半衰期长，作用含盖半衰期长，作用含盖24小时小时o允许每天给药次允许每天给药次GlarginePharmacokineticsPlasmaGlucoseafterInsulin模拟生理的胰岛分泌模式，选用适当的胰岛素模拟生理的胰岛分泌模式，选用适当的胰岛素o餐时胰岛素n模拟正常第时相，同时还能够模拟第时模拟正常第时相，同时还能够模拟第时相相o普通胰岛素（普通胰岛素（RI、诺和灵、诺和灵R、优泌林、优泌林R）n进餐前进餐前3060分钟分钟ihn餐后血糖控制不足餐后血糖控制不足n易产生下次餐前低血糖易产生下次餐前低血糖o超短效胰岛素类似物（优泌乐、诺和锐）超短效胰岛素类似物（优泌乐、诺和锐）n进餐前进餐前1015分钟分钟ih诺和锐、常规人胰岛素作用时间对比诺和锐、常规人胰岛素作用时间对比(模拟第一时相模拟第一时相)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度诺和锐、优泌乐诺和锐、优泌乐常规人胰岛素常规人胰岛素时间（小时）时间（小时）胰岛素皮下注射剂量调整的四个阶段胰岛素皮下注射剂量调整的四个阶段o第一阶段初试量期o第二阶段调量期：o第三阶段定型维持期o第四阶段应急调整期第一阶段初试量期o每个病人所需胰岛素的量因人而异，很难一步到位。每个病人所需胰岛素的量因人而异，很难一步到位。o初始用量估计（方法很多初始用量估计（方法很多）nFPG 11.1mml/LFPG 16.7mml/L,0.65U/KgFPG 16.7mml/L,0.65U/Kg体重。体重。注意肝肾等脏器功能注意肝肾等脏器功能胰岛素剂量调整的四个阶段胰岛素剂量调整的四个阶段根据血糖水平、运动量及进食量来调整胰岛素用量。根据血糖水平、运动量及进食量来调整胰岛素用量。监测血糖、并做好记录，有助于调整胰岛素用量。监测血糖、并做好记录，有助于调整胰岛素用量。一般从第一般从第3 3天开始，根据前天开始，根据前2 2天血糖水平调整胰岛素的用天血糖水平调整胰岛素的用量量.第二阶段第二阶段调量期调量期胰岛素剂量调整的四个阶段胰岛素剂量调整的四个阶段调量的原则是调量的原则是分段检测，分别调整分段检测，分别调整-测测4 4次或次或7 7次血糖次血糖-四段尿糖（肾糖阈正常）四段尿糖（肾糖阈正常）加量宜小步快跑，不要一步到位加量宜小步快跑，不要一步到位减量宜缓，不要操之过急减量宜缓，不要操之过急 经过一段外源性胰岛素替代治疗后，胰岛细胞得以休息，高血糖毒性得以解除，胰岛素拮抗物质减少，于是胰岛功能得到改善，尿糖转阴,血糖达标 进一步缓慢减量，以最小量维持达标血糖,此时胰岛功能大致处于稳定状态,也大致反映病人胰岛功能。第三阶段第三阶段定型维持期定型维持期胰岛素剂量调整的四个阶段胰岛素剂量调整的四个阶段 在胰岛素替代过程中，出现饮食、运动变化，以及出现合并症等应急状态总是难免，一旦发生，应临时给予剂量调整。当然调整多少，如何补充，应根据病情需要，依然以血糖、尿糖为依据。第四阶段第四阶段应急调整期应急调整期胰岛素剂量调整的四个阶段胰岛素剂量调整的四个阶段常用皮下注射方案常用皮下注射方案o常用方案介绍常用方案介绍n一天四次一天四次n一天三次一天三次n一天二次一天二次n一天一次一天一次Idealised meal-related insulin therapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBedtimeNPHBreakfastLunchSimulateds.c.injectedNovoRapid+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天四次优点与缺点优点与缺点o优点优点：n符合生理符合生理n可可随着随着每餐的量每餐的量弹性弹性調整調整胰岛素胰岛素的量的量n不易不易发生发生低血糖低血糖o缺点：缺点：n麻烦麻烦n依从性依从性不佳不佳Idealised meal-related insulin therapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBreakfastLunchSimulateds.c.injectedNovoRapid+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天三次o优点优点n符合生理符合生理n少打一次胰島素少打一次胰島素n也可也可随餐调整胰岛素随餐调整胰岛素的用量的用量o缺点缺点n注射次数注射次数优点与缺点优点与缺点Idealised meal-related insulin therapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBreakfastSimulateds.c.injectedNovoRapid+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天兩次o优点优点：n相对相对而言，而言，注射次数注射次数減少減少n依从性依从性提高提高o缺点缺点：n血糖控制較不易血糖控制較不易n午餐午餐后后至晚餐至晚餐注射注射前的血糖不易控制前的血糖不易控制优点与缺点优点与缺点o胰岛素种类、剂量和方案取决于胰岛素种类、剂量和方案取决于n胰岛素缺少的多少胰岛素缺少的多少n病人健康状态及伴随疾病病人健康状态及伴随疾病n治疗目的治疗目的n医生和病人的意愿和习惯医生和病人的意愿和习惯n依从性依从性n经济状况经济状况n其它：如监控能力其它：如监控能力o强调个体化强调个体化n多样化的方案带来更多益处和选择多样化的方案带来更多益处和选择n只要血糖控制达标就好只要血糖控制达标就好n血糖控制不满意，及时调整胰岛素治疗剂量和方案。血糖控制不满意，及时调整胰岛素治疗剂量和方案。o糖尿病是慢性终生性疾病，需要患者参与和合作。糖尿病是慢性终生性疾病，需要患者参与和合作。胰岛素注射的不同方案胰岛素注射的不同方案胰岛素治疗模式胰岛素治疗模式o胰岛素的强化治疗n目标：血糖尽可能正常n方法：o每天多次注射或应用胰岛素泵；o每天自我监测血糖45次；o与糖尿病治疗小组保持经常联系o胰岛素非强化治疗n目标：没有糖尿病症状n方法：o每天注射胰岛素13、4次不等；o每天自我监测血糖12次或尿糖4次；o一般的医患关系胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗强化治疗方案的适应症o1型糖尿病o妊娠性糖尿病o2型糖尿病n简单的胰岛素方案不能达到目的时n慢性并发症进行性发展n择期手术和应激状态n初诊2型糖尿病血糖较高胰岛素强化治疗的方案o多次胰岛素皮下注射n次注射/日o胰岛素泵治疗 胰岛素泵胰岛素泵（continuous subcutaneous insulin infusion,CSII）o是 一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置，体积为BP机大小o完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的“人工胰脏”,又叫“持续皮下胰岛素注射CSII”o国内外已应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式 胰岛素不良反应胰岛素不良反应o可出现抗胰岛素抗体可出现抗胰岛素抗体o低血糖反应低血糖反应o局部反应有注射部位瘙痒，荨麻疹或脂肪局部反应有注射部位瘙痒，荨麻疹或脂肪营养不良营养不良o全身反应有全身性荨麻疹，神经血管性水全身反应有全身性荨麻疹，神经血管性水肿和过敏性休克肿和过敏性休克 谢谢！谢谢！