糖尿病低血糖的危害及应对

糖尿病低血糖的危害和应对糖尿病低血糖的危害和应对Hypoglycemia in diabetesCryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912.一次严重的医源性低血糖一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处一生维持血糖在正常范围所带来的益处ADA低血糖工作组低血糖工作组2005年报告年报告糖尿病患者低血糖糖尿病患者低血糖:血糖值血糖值2.8mmol/L 严重神经低血糖症严重神经低血糖症意识水平降低意识水平降低惊厥惊厥昏迷昏迷神经生理学神经生理学机能障碍机能障碍诱发的反应诱发的反应症状发作症状发作自发的自发的神经低血糖神经低血糖抑制内源性胰岛素分泌抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L拮抗激素释放拮抗激素释放胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素肾上腺素 3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L认知功能障碍认知功能障碍无法完成复无法完成复杂任务杂任务EEG改变发作改变发作3.0mmol/L1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反应不同血糖水平的低血糖反应低血糖的症状低血糖的症状自主性自主性震颤震颤出汗出汗焦虑焦虑恶心恶心潮热潮热心悸心悸战栗战栗饥饿饥饿虚弱虚弱视力模糊视力模糊昏昏欲睡昏昏欲睡其它其它神经系统症状神经系统症状头晕头晕混乱混乱疲劳疲劳讲话困难讲话困难无法集中注意力无法集中注意力1型糖尿病型糖尿病（N=60)2型糖尿病型糖尿病(N=215)0.482.83SH发生率发生率6倍倍3.53.02.52.01.51.00.500.222.15SH发生率发生率9倍倍3.53.02.52.01.51.00.50事件事件/病人病人/年年事件事件/病人病人/年年意识正常意识正常(31)意识受损意识受损(29)意识正常意识正常意识受损意识受损1.Gold A.E.et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al.Diabetic Med 20；1016-1012,2003未察觉低血糖增加了严重低血糖未察觉低血糖增加了严重低血糖(SH)的发生危险的发生危险大部分低血糖的发生是未察觉的大部分低血糖的发生是未察觉的DCCTDCCT中的低血糖中的低血糖清醒清醒察觉察觉清醒清醒未察觉未察觉睡眠睡眠未察觉未察觉即时低血糖的危害几乎超过了糖尿病长期并发症Robert S,Banting lecture,ADA 2007Robert S,Banting lecture,ADA 2007低血糖的危害低血糖的危害1型糖尿病患者中至少型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖是死于低血糖心血管系统功能心血管系统功能神经系统神经系统其它：眼睛、肾脏其它：眼睛、肾脏社会活动（学习、就业社会活动（学习、就业,驾驶等）驾驶等）医源性低血糖的发生率医源性低血糖的发生率胰岛素治疗的胰岛素治疗的1型糖尿病型糖尿病胰岛素治疗的胰岛素治疗的2型糖尿病型糖尿病口服药治疗的口服药治疗的2型糖尿病型糖尿病 （胰岛素促分泌剂）（胰岛素促分泌剂）胰岛素胰岛素强化强化治疗可引起低血糖治疗可引起低血糖UKPDS研究：按剂量进行胰岛素治疗，每年发生研究：按剂量进行胰岛素治疗，每年发生一次或以上的低血糖事件的比例是一次或以上的低血糖事件的比例是2.31DCCT研究：研究：65的的1型糖尿病患者经历了严重的型糖尿病患者经历了严重的低血糖事件低血糖事件21.UKPDS 33.Lancet 1998;352:837-53.2.N Eng J Med 993;329:977-986DCCT和和UKPDS:强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价UKPDS(2型糖尿病型糖尿病)1.DCCT Research Group.Diabetes 1997;46:271-286；2.UKPDS Group(33).Lancet 1998;352:837-853.DCCT(1型糖尿病型糖尿病)发生发生1次或次或1次以上严重低血糖次以上严重低血糖的患者比例（的患者比例（%）5 54 43 32 21 10 003691215随机化后时间（年）随机化后时间（年）强化组强化组常规组常规组研究期间研究期间HbA1C 水平水平(%)10010080806060404020200 05 6 789 10 11 12 1314低血糖发作次数低血糖发作次数/100 病人年病人年强化组强化组常规组常规组HbA1c(%)UKPDS 33：低血糖是强化治疗达标的主要障碍低血糖是强化治疗达标的主要障碍每每100病人年发生严重低血糖的病例数病人年发生严重低血糖的病例数 010203040506070809010066.577.588.599.510 10.5 11 11.5 12 12.5常规常规强化强化UKPDS 33:Lancet 1998;352:83753 各类药物强化治疗达标导致低血糖发生各类药物强化治疗达标导致低血糖发生UKPDS研究对研究对2型糖尿病患者型糖尿病患者6年随访结果年随访结果Diabetes 1995;44:1249-1258 2.4 2.4 3.3 3.3 11.2 11.20 010102020二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素N=4209低血糖发生比例（）低血糖发生比例（）高血糖的治疗目的：高血糖的治疗目的：降低高血糖、防止低血糖降低高血糖、防止低血糖糖尿病治疗的平衡之道糖尿病治疗的平衡之道糖尿病治疗有效安全严重低血糖的防治严重低血糖的防治低血糖的常见危险因素低血糖的常见危险因素内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏；内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏；低血糖和低血糖和/或未察觉低血糖的历史；或未察觉低血糖的历史；肾功能不全；肾功能不全；睡眠状态增加胰岛素敏感性；睡眠状态增加胰岛素敏感性；积极的血糖控制；积极的血糖控制；胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当；胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当；未按时进食，或进食过少；未按时进食，或进食过少；近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用；近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用；酒精摄入减少内源性葡萄糖生成。酒精摄入减少内源性葡萄糖生成。严重低血糖的预防严重低血糖的预防糖尿病教育（如自我血糖监测等）；糖尿病教育（如自我血糖监测等）；合理选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其合理选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其他药物的相互作用）。他药物的相互作用）。拜唐苹拜唐苹在防治低血糖中的作用在防治低血糖中的作用拜唐苹拜唐苹 作用机制独特作用机制独特拜唐苹拜唐苹 不刺激内源性胰岛素分泌，单药治疗时不引起低血糖不刺激内源性胰岛素分泌，单药治疗时不引起低血糖碳水化合物吸收碳水化合物吸收十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠未服用拜唐苹未服用拜唐苹 服用拜唐苹服用拜唐苹 空肠空肠回肠回肠空肠空肠回肠回肠未服用拜唐苹未服用拜唐苹 服用拜唐苹服用拜唐苹 碳水化合物吸收碳水化合物吸收碳水化合物碳水化合物Zick,Acarbose Fibel 2001时间时间持续性血糖监测持续性血糖监测:拜唐苹拜唐苹 3x50mg/日治疗日治疗7周前后比较周前后比较拜唐苹拜唐苹降糖治疗降糖治疗消峰去谷消峰去谷血糖水平血糖水平(mg/dL)拜唐苹拜唐苹减少胃倾倒综合征导致的低血糖减少胃倾倒综合征导致的低血糖 J Gastroenterol Hepatol.1998 Dec;13(12):1201-6.Treatment beforeTreatment with acarbose p0.05p0.01拜唐苹拜唐苹显著降低反应性低血糖发生率显著降低反应性低血糖发生率 Eur J Clin Invest.1994 Aug;24 Suppl 3:40-4降低糖尿病患者低血糖发生率，拜唐苹降低糖尿病患者低血糖发生率，拜唐苹与安慰剂的对照试验与安慰剂的对照试验拜唐苹拜唐苹与磺脲类药物合用与磺脲类药物合用减少低血糖发生率减少低血糖发生率Diabetes Nutr Metab.2002 Jun;15(3):143-51.拜唐苹拜唐苹、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较格列本脲组格列本脲组拜唐苹拜唐苹+格列本脲组格列本脲组拜唐苹拜唐苹 组组0%5%10%15%20%25%30%29 29 10 100 0N84 2型糖尿病患者型糖尿病患者低血糖发生比例（）低血糖发生比例（）预混人胰岛素预混人胰岛素30/70，一日，一日2次次治疗前血糖情况治疗前血糖情况 拜唐苹拜唐苹预混胰岛素预混胰岛素30/70 降低餐后高血糖，减少血糖波动降低餐后高血糖，减少血糖波动小小 结结低血糖的危害不亚于高血糖；低血糖的危害不亚于高血糖；低血糖是阻碍血糖控制达标的重要的因素；低血糖是阻碍血糖控制达标的重要的因素；胰岛素和胰岛素促泌剂治疗是低血糖的常见原因；胰岛素和胰岛素促泌剂治疗是低血糖的常见原因；拜唐苹消峰去谷拜唐苹消峰去谷,在良好控制血糖的同时有助于减少在良好控制血糖的同时有助于减少低血糖的发生。低血糖的发生。高血糖高血糖低血糖低血糖高高低低