糖尿病-版第8版

糖糖 尿尿 病病 diabetes mellitusdiabetes mellitus 定义定义 糖糖尿尿病病是是一一组组由由多多病病因因引引起起以以慢慢性性高高血血糖糖为为特特征征的的代代谢谢性性疾疾病病，是是由由于于胰胰岛岛素素分分泌泌和和（或或）作用缺陷作用缺陷所引起。所引起。长长期期碳碳水水化化合合物物以以及及脂脂肪肪、蛋蛋白白质质代代谢谢紊紊乱乱可可引引起起多多系系统统损损害害，导导致致眼眼、肾肾、神神经经、心心脏脏、血血管管等等组组织织器器官官慢慢性性进进行行性性病病变变、功功能能减减退退及及衰衰竭；病情严重或应激时可发生竭；病情严重或应激时可发生急性急性严重代谢紊乱。严重代谢紊乱。目前，由于人民生活水平的提高以及生活目前，由于人民生活水平的提高以及生活方式的改变，糖尿病患病率、发病率、患病人数急方式的改变，糖尿病患病率、发病率、患病人数急剧上升。剧上升。糖尿病糖尿病糖尿病前糖尿病前期期2013年年11.6%50.1%2010年年9.7%15.5%一半：糖尿病后备军一半：糖尿病后备军糖尿病病因学分类糖尿病病因学分类qq1型糖尿病型糖尿病免疫介导性免疫介导性(1A)(1A)急进型急进型急进型急进型-经典经典经典经典TIDMTIDM缓发型缓发型缓发型缓发型-LADA-LADA（成人隐匿性自身免疫糖尿病）（成人隐匿性自身免疫糖尿病）（成人隐匿性自身免疫糖尿病）（成人隐匿性自身免疫糖尿病）特发性特发性(1B)(1B)qq2型糖尿病型糖尿病90-95%qq其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病qq妊娠糖尿病妊娠糖尿病(GDM)(GDM)病因病因遗传因素遗传因素环境因素环境因素胰岛素胰岛素分泌缺陷分泌缺陷胰岛素胰岛素作用缺陷作用缺陷未完全阐明未完全阐明自然病程自然病程病因病因病因病因正常正常正常正常糖耐量糖耐量糖耐量糖耐量IGRIFGIFGIGTIGT糖尿病糖尿病致残致残死亡死亡血血 管管 损损 害害IGRIGR：糖调节受损：糖调节受损IFGIFG：空腹血糖调节受损：空腹血糖调节受损IGTIGT：糖耐量减低：糖耐量减低T1DM自然史自然史6个阶段个阶段qq1 1期期期期遗传易感性遗传易感性遗传易感性遗传易感性qq2 2期期期期病毒感染等病毒感染等病毒感染等病毒感染等 启动自身免疫反应启动自身免疫反应启动自身免疫反应启动自身免疫反应 少量少量少量少量细胞破坏细胞破坏细胞破坏细胞破坏qq3 3期期期期免疫学异常免疫学异常免疫学异常免疫学异常 可检测出抗体可检测出抗体可检测出抗体可检测出抗体qq4 4期期期期细胞数目开始减少细胞数目开始减少细胞数目开始减少细胞数目开始减少 NGTqq5 5期期期期细胞持续损伤，细胞持续损伤，细胞持续损伤，细胞持续损伤，INSINS不足，临床糖尿病，不足，临床糖尿病，不足，临床糖尿病，不足，临床糖尿病，外源性外源性外源性外源性INSINS治疗治疗治疗治疗qq6 6期期期期细胞几乎完全消失，细胞几乎完全消失，细胞几乎完全消失，细胞几乎完全消失，依赖外源性依赖外源性依赖外源性依赖外源性INSINS维持生命维持生命维持生命维持生命胰岛素抵抗胰岛素抵抗是指胰岛素是指胰岛素作用的靶器作用的靶器官对胰岛素官对胰岛素作用的敏感作用的敏感性降低。性降低。T2DM自然史自然史 糖脂毒性糖脂毒性-在糖尿病发生发展过程中所出现的高血糖在糖尿病发生发展过程中所出现的高血糖和脂代谢紊乱可和脂代谢紊乱可进一步进一步降低胰岛素敏感性降低胰岛素敏感性和损伤胰岛和损伤胰岛细胞功能，分别称为葡萄糖细胞功能，分别称为葡萄糖毒性和脂毒性。毒性和脂毒性。4个阶段个阶段qq遗传易感性及环境因素遗传易感性及环境因素qq胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和细胞的功能缺陷细胞的功能缺陷qq糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）和）和空腹血糖空腹血糖调节调节受损（受损（IFG）qq临床糖尿病临床糖尿病T2DM自然史自然史临床表现临床表现q代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群q围手术期或健康体检时发现高血糖围手术期或健康体检时发现高血糖q常见类型糖尿病常见类型糖尿病q反应性低血糖反应性低血糖q并发症和（或）伴发症并发症和（或）伴发症不易发生不易发生胰岛素胰岛素时间时间血糖血糖1小时小时322小时小时3小时小时NGTT2DMT1DM临床表现临床表现q代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群q围手术期或健康体检时发现高血糖围手术期或健康体检时发现高血糖q常见类型糖尿病常见类型糖尿病q反应性低血糖反应性低血糖q并发症和（或）伴发症并发症和（或）伴发症反应性低血糖反应性低血糖胰岛素胰岛素时间时间血糖血糖1小时小时322小时小时3小时小时GluINS其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病qq按按病因病因和发病机制分为和发病机制分为8种亚型种亚型相对明确相对明确MODY单基因单基因遗传遗传病病特点：有特点：有3代或以上家族发病史，常显代或以上家族发病史，常显发病年龄发病年龄25Y Y无酮症倾向、无酮症倾向、至少至少5年内不需胰岛素年内不需胰岛素其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病线粒体基因突变糖尿病线粒体基因突变糖尿病特征：母系遗传特征：母系遗传 发发病病早早，细细胞胞功功能能逐逐渐渐减减退退，AbAb（-）身材多消瘦身材多消瘦常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病糖皮质激素所致糖尿病糖皮质激素所致糖尿病诱发或加重诱发或加重剂量、时间相关剂量、时间相关多数：停用后多数：停用后NGTNGT监测监测调整方案调整方案妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）qq妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。qq在在确确定定妊妊娠娠后后，发发现现有有任任何何程程度度葡葡萄萄糖糖耐耐量量减减低低或或明明显显的的糖糖尿尿病病，无无论论是是否否需需用用胰胰岛岛素素或或仅仅用用饮饮食食治治疗疗，也也无无论论分分娩娩后后这这一一情情况况是是否持续，均可认为是否持续，均可认为是GDM。qq产后产后6-12周周筛查筛查长期随访长期随访qq预后：多数预后：多数NGT临床表现临床表现q代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群q围手术期或健康体检时发现高血糖围手术期或健康体检时发现高血糖q常见类型糖尿病常见类型糖尿病q反应性低血糖反应性低血糖q并发症和（或）伴发症并发症和（或）伴发症并发症并发症 急性并发症急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 DKA 高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征 HHS （高渗性非酮症糖尿病昏迷）（高渗性非酮症糖尿病昏迷）低血糖昏迷低血糖昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒感染性疾病感染性疾病慢性并发症慢性并发症并发症并发症 急性并发症急性并发症感染性疾病感染性疾病 泌尿系统泌尿系统 肾盂肾炎肾盂肾炎 膀胱炎膀胱炎 呼吸系统呼吸系统 肺炎肺炎 肺结核肺结核 皮肤皮肤 真菌真菌 疖疖 痈痈 妇科妇科 慢性并发症慢性并发症并发症并发症慢性并发症慢性并发症 微血管病变微血管病变 大血管病变大血管病变 神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足 其他病变其他病变 微血管病变微血管病变qq微微血血管管是是指指微微小小动动脉脉和和微微小小静静脉脉之之间间、管管腔腔直直径径在在100um以以下下的的毛毛细细血血管管及及微血管网微血管网qq特异性并发症特异性并发症qq典典型型改改变变：微微循循环环障障碍碍、微微血血管管基基底底膜增厚、微血管瘤形成。膜增厚、微血管瘤形成。qq主主要要累累及及：视视网网膜膜、肾肾、神神经经、心心肌肌组织组织微血管病变微血管病变qq微微血血管管是是指指微微小小动动脉脉和和微微小小静静脉脉之之间间、管管腔腔直直径径在在100um以以下下的的毛毛细细血血管管及及微微血管网血管网qq特异性并发症特异性并发症qq典典型型改改变变：微微循循环环障障碍碍、微微血血管管基基底底膜膜增厚、微血管瘤形成。增厚、微血管瘤形成。qq易易患患因因素素：病病程程、血血糖糖控控制制不不良良、高高血血压、血脂异常、吸烟、压、血脂异常、吸烟、IRIRq终末期肾衰的常见原因终末期肾衰的常见原因qTIDM的主要死因的主要死因q病史病史10年年q病理类型病理类型：结节性：结节性 特异性特异性 弥漫性弥漫性 最常见最常见 渗出性渗出性微血管病变微血管病变 糖尿病肾病糖尿病肾病qI期：期：肾小球高滤过期肾小球高滤过期qII期：期：间歇性微量白蛋白间歇性微量白蛋白qIII期：期：早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期（持续性微量白蛋白尿持续性微量白蛋白尿）q尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/minqIV期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期qUAER200ug/min；尿白蛋白；尿白蛋白300mg/24h；q尿蛋白尿蛋白0.5g/24h;可伴有水肿可伴有水肿 高血压高血压 肾功能减退肾功能减退qV期：尿毒症期期：尿毒症期 糖尿病肾病（糖尿病肾病（DN）DM+蛋白尿蛋白尿=DN？糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变qq非增殖期视网膜病变非增殖期视网膜病变qqI期：期：微血管瘤微血管瘤小出血点小出血点qqII期：期：硬性渗出硬性渗出出血斑出血斑qqIII期：软性渗出期：软性渗出出血斑出血斑qq增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变qqIV期：期：新生血管形成新生血管形成玻璃体积血玻璃体积血qqV期：期：纤维血管增殖纤维血管增殖玻璃体机化玻璃体机化qqVI期：牵拉性视网膜脱离、失明期：牵拉性视网膜脱离、失明出现微血管瘤和小出血点出现微血管瘤和小出血点出现黄白色硬性渗出及出血斑出现黄白色硬性渗出及出血斑出现软性渗出和出血斑出现软性渗出和出血斑出现新生血管或玻璃体积血出现新生血管或玻璃体积血出现新生血管和纤维增殖出现新生血管和纤维增殖出现新生血管和纤维增殖出现新生血管和纤维增殖并发视网膜脱离并发视网膜脱离视网膜剥离视网膜剥离其他微血管病变其他微血管病变 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死，称为糖尿病性心肌病。广泛灶性坏死，称为糖尿病性心肌病。可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死 糖尿病性心脏病：糖尿病性心脏病：冠心病冠心病 糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病 心脏自主神经病变心脏自主神经病变 高血压高血压大血管病变大血管病变-动脉粥样硬动脉粥样硬化化主动脉主动脉冠状动脉冠状动脉脑动脉脑动脉肾动脉肾动脉肢体动脉肢体动脉 冠心病冠心病脑血管病脑血管病肾动脉硬化肾动脉硬化肢体动脉硬化肢体动脉硬化周围血管周围血管神经病变神经病变机制机制qq病变部位：中枢神经系统各个部分病变部位：中枢神经系统各个部分qq中枢神经：中枢神经：中枢神经：中枢神经：急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中老年性痴呆老年性痴呆老年性痴呆老年性痴呆qq周围神经病变（周围神经病变（周围神经病变（周围神经病变（DPNDPNDPNDPN）感觉神经感觉神经感觉神经感觉神经运动神经运动神经运动神经运动神经qq自主神经病变（自主神经病变（自主神经病变（自主神经病变（DANDANDANDAN）胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道心血管心血管心血管心血管泌尿生殖泌尿生殖泌尿生殖泌尿生殖4242糖尿病周围神经病变的分型糖尿病周围神经病变的分型Classification of Diabetic Peripheral NeuropathyClassification of Diabetic Peripheral NeuropathyClassification of Diabetic Peripheral NeuropathyClassification of Diabetic Peripheral Neuropathy远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变n n是糖尿病周围神经病变最常见类型是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变局灶性单神经病变n n或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变n n同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变或非对称性多神经病变)多发神经根病变多发神经根病变n n最常见为腰段多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变n n主要为主要为L2L2、L3L3和和L4L4等高腰段的神经根病变引起的一系列等高腰段的神经根病变引起的一系列症状症状神经病变神经病变机制机制qq病变部位：中枢神经系统各个部分病变部位：中枢神经系统各个部分qq中枢神经：中枢神经：中枢神经：中枢神经：急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中老年性痴呆老年性痴呆老年性痴呆老年性痴呆qq周围神经病变（周围神经病变（周围神经病变（周围神经病变（DPNDPNDPNDPN）感觉神经感觉神经感觉神经感觉神经运动神经运动神经运动神经运动神经qq自主神经病变（自主神经病变（自主神经病变（自主神经病变（DANDANDANDAN）胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道心血管心血管心血管心血管泌尿生殖泌尿生殖泌尿生殖泌尿生殖糖尿病足糖尿病足与与与与下下下下肢肢肢肢远远远远端端端端神神神神经经经经异异异异常常常常和和和和不不不不同同同同程程程程度度度度的的的的周周周周围围围围血血血血管管管管病病病病变变变变相相相相关关关关的的的的足足足足部部部部（踝踝踝踝关关关关节节节节或或或或踝踝踝踝关关关关节节节节以以以以下下下下的的的的部部部部分分分分）溃溃溃溃疡疡疡疡、感感感感染染染染和和和和（或或或或）深层组织破坏深层组织破坏深层组织破坏深层组织破坏。溃疡和感染坏死和截肢眼的其他病变眼的其他病变 qq黄斑病黄斑病qq白内障白内障qq青光眼青光眼qq屈光改变屈光改变 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症脑血管病脑血管病白内障、眼底改变白内障、眼底改变口腔念珠菌病口腔念珠菌病结核结核冠心病冠心病皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积肝脏脂肪沉积体位性低血压体位性低血压糖尿病肾病糖尿病肾病腹泻腹泻阳痿、阴道炎等阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪胰岛素性脂肪萎缩或肥大萎缩或肥大夏科关节夏科关节脂肪渐进性坏死脂肪渐进性坏死神经性溃疡神经性溃疡腱反射消失腱反射消失骨病骨病实验室检查实验室检查糖代谢异常、控制程度糖代谢异常、控制程度q尿糖测定尿糖测定 重要线索重要线索 肾糖阈肾糖阈q血糖测定血糖测定 瞬间值瞬间值 诊断诊断DM主要依据主要依据 静脉血浆血糖静脉血浆血糖 便携式血糖仪便携式血糖仪qq葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验qqOGTTOGTTqqIVGTTIVGTTqq糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白A A1 1和糖化血浆白蛋白和糖化血浆白蛋白和糖化血浆白蛋白和糖化血浆白蛋白qqHbAHbA1 1C C反映近反映近反映近反映近8 81212周平均血糖水平周平均血糖水平周平均血糖水平周平均血糖水平正常值正常值正常值正常值3 36%6%qqFA-FA-果糖胺果糖胺果糖胺果糖胺反映近反映近反映近反映近2 23 3周平均血糖水平周平均血糖水平周平均血糖水平周平均血糖水平正常值正常值正常值正常值1.71.72.8mmol/L2.8mmol/L，实验室检查实验室检查血浆胰岛素、血浆胰岛素、C-肽测定肽测定胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素正常空腹正常空腹正常空腹正常空腹 5 520mU/L20mU/LCC肽肽肽肽正常为正常为正常为正常为400pmol/L400pmol/L胰岛素释放试验胰岛素释放试验 30-6030-60分分分分钟钟钟钟高高高高峰峰峰峰 峰峰峰峰值值值值/基基基基础础础础值值值值：5-105-10倍倍倍倍 3-4小小时时恢恢复复C肽释放试验肽释放试验峰值峰值峰值峰值/基础值：基础值：基础值：基础值：5-65-6倍倍倍倍实验室检查实验室检查胰岛胰岛细胞功能细胞功能各种状态下胰岛素的分泌情况各种状态下胰岛素的分泌情况正常正常T1DMT2DM胰岛素分泌量胰岛素分泌量NGTNGTNGTNGTT2DMT2DMT2DMT2DMTIDMTIDMTIDMTIDM实验室检查实验室检查酮体酮体电解质电解质酸碱平衡酸碱平衡心、肝、肾心、肝、肾血脂、脑、眼科、血脂、脑、眼科、神经系统神经系统血压血压相关抗体相关抗体糖尿病的糖尿病的诊断标准诊断标准（WHO1999）糖尿病糖尿病症状症状+任意时间任意时间血浆葡萄糖水平血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或或空腹空腹血浆葡萄糖（血浆葡萄糖（FPG）水平）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或或OGTT 2hPG水平水平11.1mmol/L注：需再测一次予以证实，诊断才能成立注：需再测一次予以证实，诊断才能成立6.17.07.811.1FPG2HPGDM正常正常IFGIGTIFG：空腹血糖调节受损：空腹血糖调节受损IGT：糖耐量减低：糖耐量减低IGR：糖调节受损：糖调节受损2003年国际糖尿病专家委员会年国际糖尿病专家委员会5.67.07.811.1空腹空腹OGTT 2小时小时鉴别诊断鉴别诊断qq药物对糖耐量的影响药物对糖耐量的影响qq 利利尿尿剂剂、糖糖皮皮质质激激素素、口口服服避避孕孕药药、阿阿斯斯匹林匹林qq继发性糖尿病继发性糖尿病qq 肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等治治疗疗治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代 谢紊乱，消除糖尿病症状，预防或延缓并发症。谢紊乱，消除糖尿病症状，预防或延缓并发症。原原 则：则：早期、长期早期、长期 积极、理想积极、理想 综合治疗综合治疗 全面达标全面达标 治疗措施个体化治疗措施个体化五驾马车五驾马车鉴别诊断鉴别诊断其他原因所致的尿糖阳性其他原因所致的尿糖阳性医学营养医学营养糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育认识糖尿病是终生性疾病认识糖尿病是终生性疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗配合饮食、运动和药物治疗学会自我血糖监测学会自我血糖监测学会胰岛素注射方法学会胰岛素注射方法医学营养治疗医学营养治疗原则：控制总热量，合理均衡，理想体重原则：控制总热量，合理均衡，理想体重原则：控制总热量，合理均衡，理想体重原则：控制总热量，合理均衡，理想体重第一步第一步计算总热量计算总热量qq计算理想体重计算理想体重 理想体重（理想体重（理想体重（理想体重（kgkg）=身高（身高（身高（身高（cmcm）105105qq计算每日所需总热量计算每日所需总热量总热量（总热量（总热量（总热量（kcalkcal）=理想体重理想体重理想体重理想体重 每公斤体重所需热量每公斤体重所需热量每公斤体重所需热量每公斤体重所需热量休息状态休息状态休息状态休息状态252530kcal30kcal轻体力劳动轻体力劳动轻体力劳动轻体力劳动303035kcal35kcal中中中中度度度度体体体体力力力力劳劳劳劳动动动动 353540kcal40kcal 重重重重体体体体力力力力劳劳劳劳动动动动者者者者40kcal40kcal以以以以上上上上第二步：营养素分配第二步：营养素分配每日所需的各营养要素的比例每日所需的各营养要素的比例A：尽量少吃的食物：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每：蛋白质类，是每天重要的副食天重要的副食C：主食（淀粉类）：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果蔬菜和适当水果第三步：合理食谱第三步：合理食谱 热量分配热量分配-三餐三餐 1/5，2/5，2/5 或或1/3，1/3，1/3第四步：随访调整第四步：随访调整运动治疗运动治疗q目的目的 减轻体重减轻体重 增加增加INS敏感性敏感性q制定运动计划、制定运动计划、循序渐进、长期坚持循序渐进、长期坚持q年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件q注意安全注意安全q不宜运动不宜运动控制血糖控制血糖病情监测病情监测血糖监测血糖监测血糖仪：空腹血糖仪：空腹餐后餐后糖化血红蛋白糖化血红蛋白持续血糖监测持续血糖监测CVDCVD危险因素危险因素并发症并发症血脂血脂心心肾肾眼底眼底神经神经糖尿病足糖尿病足药物治疗药物治疗口服药物口服药物注射药物注射药物药物治疗药物治疗口服药物口服药物 磺酰脲类磺酰脲类磺酰脲类磺酰脲类 格列奈类（苯甲酸衍生物）格列奈类（苯甲酸衍生物）格列奈类（苯甲酸衍生物）格列奈类（苯甲酸衍生物）胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂药物治疗药物治疗口服药物口服药物 磺酰脲类磺酰脲类磺酰脲类磺酰脲类 格列奈类格列奈类格列奈类格列奈类 双胍类双胍类双胍类双胍类 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZDTZD）-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 二肽基肽酶二肽基肽酶二肽基肽酶二肽基肽酶-IV-IV-IV-IV抑制剂（抑制剂（抑制剂（抑制剂（DPP-IVDPP-IV抑制剂）抑制剂）抑制剂）抑制剂）注射药物注射药物胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂药物治疗药物治疗口服药物口服药物 磺酰脲类磺酰脲类磺酰脲类磺酰脲类 格列奈类格列奈类格列奈类格列奈类 双胍类双胍类双胍类双胍类 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZDTZD）-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 二肽基肽酶二肽基肽酶二肽基肽酶二肽基肽酶-IV-IV-IV-IV抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂注射药物注射药物 胰岛素及其类似物胰岛素及其类似物胰岛素及其类似物胰岛素及其类似物 胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽-1-1类似物（类似物（类似物（类似物（GLP-1GLP-1受体激动剂）受体激动剂）受体激动剂）受体激动剂）胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂口服降糖药物的作用机理模拟图口服降糖药物的作用机理模拟图高血糖高血糖磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类刺激胰岛素分泌刺激胰岛素分泌-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的延迟碳水化合物的分解吸收分解吸收双胍抑制糖异生双胍抑制糖异生及糖原分解及糖原分解双胍类促进双胍类促进外周组织无外周组织无氧糖酵解氧糖酵解TZD增加外周增加外周组织对胰岛素组织对胰岛素的敏感性的敏感性 口服药物口服药物磺脲类磺脲类qq作用机制作用机制qq适应症适应症qq新诊断、非肥胖的新诊断、非肥胖的新诊断、非肥胖的新诊断、非肥胖的T2DMT2DM用饮食、运动用饮食、运动用饮食、运动用饮食、运动治疗治疗治疗治疗血糖血糖血糖血糖控制控制控制控制不理想不理想不理想不理想qq与其他口服药、与其他口服药、与其他口服药、与其他口服药、INSINS联合应用联合应用联合应用联合应用qq禁忌症禁忌症qq不良反应不良反应药药药药 名名名名 商商商商 品品品品 名名名名 mg/mg/mg/mg/片片片片 瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈 诺和龙、孚来迪诺和龙、孚来迪诺和龙、孚来迪诺和龙、孚来迪 0.5 0.5 0.5 0.5、1 1 1 1、2 2 2 2那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈 唐力唐力唐力唐力 60mg 60mg 60mg 60mg、120mg120mg120mg120mg米格列奈米格列奈米格列奈米格列奈 口服药物口服药物-格列奈类格列奈类口服药物口服药物双胍类双胍类qq机制机制qq抑制抑制抑制抑制HGOHGO，改善外周组织对，改善外周组织对，改善外周组织对，改善外周组织对INSINS的敏感性的敏感性的敏感性的敏感性qq增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用qq改改改改善善善善血血血血脂脂脂脂谱谱谱谱，增增增增加加加加纤纤纤纤溶溶溶溶系系系系统统统统活活活活性性性性，降降降降低低低低血血血血小小小小板凝集板凝集板凝集板凝集延缓或改善血管并发症延缓或改善血管并发症延缓或改善血管并发症延缓或改善血管并发症qq适应症适应症qqT2DMT2DM一线用药一线用药一线用药一线用药-单用、联用单用、联用单用、联用单用、联用qqT1DMT1DM联联联联用胰岛素用胰岛素用胰岛素用胰岛素口服药物口服药物双胍类双胍类qq禁忌症禁忌症肾功能不全、肝功能不全、缺氧、高热、慢性胃肠病、肾功能不全、肝功能不全、缺氧、高热、慢性胃肠病、肾功能不全、肝功能不全、缺氧、高热、慢性胃肠病、肾功能不全、肝功能不全、缺氧、高热、慢性胃肠病、慢性营养不良慢性营养不良慢性营养不良慢性营养不良T1DMT1DM不宜单用不宜单用不宜单用不宜单用 T2DMT2DM合合合合并并并并急急急急性性性性代代代代谢谢谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱、严严严严重重重重感感感感染染染染、缺缺缺缺氧氧氧氧、外外外外伤伤伤伤、手手手手术、术、术、术、孕妇、哺乳孕妇、哺乳孕妇、哺乳孕妇、哺乳药物过敏或有严重不良反应者药物过敏或有严重不良反应者药物过敏或有严重不良反应者药物过敏或有严重不良反应者酗酒者酗酒者酗酒者酗酒者qq不良反应不良反应消化道反应消化道反应消化道反应消化道反应乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒口服药物口服药物噻唑烷二酮噻唑烷二酮适应症：适应症：单独或联用治疗单独或联用治疗T2DM，尤其肥胖、，尤其肥胖、胰岛素抵抗明显者胰岛素抵抗明显者禁忌证：禁忌证：T1DM 孕妇、哺乳、儿童孕妇、哺乳、儿童心衰心衰II级以上级以上活动性肝病或转氨酶活动性肝病或转氨酶2.5倍以上倍以上严重骨质疏松严重骨质疏松骨折骨折 不良反应：不良反应：体重增加体重增加水肿水肿心衰心衰骨折骨折口服药物口服药物-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂qq适应症：以适应症：以适应症：以适应症：以碳水化合物为主要食物，或空腹正常而碳水化合物为主要食物，或空腹正常而碳水化合物为主要食物，或空腹正常而碳水化合物为主要食物，或空腹正常而餐后明显升高者餐后明显升高者餐后明显升高者餐后明显升高者qq禁忌证：肝、肾功能不全禁忌证：肝、肾功能不全禁忌证：肝、肾功能不全禁忌证：肝、肾功能不全胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱孕妇、哺乳、儿童孕妇、哺乳、儿童孕妇、哺乳、儿童孕妇、哺乳、儿童不良反应：胃肠道反应不良反应：胃肠道反应不良反应：胃肠道反应不良反应：胃肠道反应单用不引起低血糖单用不引起低血糖单用不引起低血糖单用不引起低血糖注意事项注意事项注意事项注意事项qq服用方法服用方法服用方法服用方法qq低血糖低血糖低血糖低血糖口服降糖药应用口服降糖药应用qq任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用口服降糖药中的一种合用qq同类口服降糖药不宜合用同类口服降糖药不宜合用qq任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用qq严格掌握适应症和禁忌症严格掌握适应症和禁忌症胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗qq适应症适应症qq制剂类型和作用时间制剂类型和作用时间qq使用原则和使用原则和方法方法qq胰岛素的抗药性和胰岛素的抗药性和不良不良反应反应qq1型糖尿病qq各种严重的急、慢性并发症qq手术、妊娠和分娩qq新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦患者qq新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在病程中无明显诱因出现体重显著下降者qqT2DM 细胞功能明显减退者qq某些特殊类型糖尿病胰岛素治疗胰岛素治疗适应症适应症胰岛素种类胰岛素种类n n 动物胰岛素动物胰岛素猪胰岛素猪胰岛素牛胰岛素牛胰岛素n n 人胰岛素人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素人人胰岛素胰岛素n n 胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素的分类胰岛素的分类 人胰岛素人胰岛素 胰岛素类似物胰岛素类似物短效短效 速效速效 中效中效 长效长效 长效长效 预混预混 预混预混 胰岛素的分类胰岛素的分类短效短效 中效中效 预混预混 胰岛素使用原则胰岛素使用原则 基础基础-综合治疗综合治疗 模拟生理模拟生理 小剂量开始，逐渐调整小剂量开始，逐渐调整胰岛素使用方法胰岛素使用方法 预混胰岛素：预混胰岛素：LADALADA早期早期 蜜月期蜜月期 强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗:多次皮下注射胰岛素多次皮下注射胰岛素 持续皮下注射胰岛素（持续皮下注射胰岛素（CSIICSII）不宜：幼儿不宜：幼儿 老年老年 严重并发症严重并发症 T1DM胰岛素使用方法胰岛素使用方法 预混胰岛素：预混胰岛素：LADALADA早期早期 蜜月期蜜月期 强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗:多次皮下注射胰岛素多次皮下注射胰岛素 持续皮下注射胰岛素（持续皮下注射胰岛素（CSIICSII）初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量 0.5-1.0 U/(Kg0.5-1.0 U/(Kg0.5-1.0 U/(Kg0.5-1.0 U/(Kgd d)基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素 40-50%40-50%40-50%40-50%餐前胰岛素餐前胰岛素餐前胰岛素餐前胰岛素 50-60%50-60%50-60%50-60%T1DM？胰岛素的分类（按作用时间）胰岛素的分类（按作用时间）短效短效 中效中效 预混预混 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 多次皮下注射胰岛素多次皮下注射胰岛素 早早 中中 晚晚 睡前睡前 R R R N/长效长效R+N/长效长效 R R N/长效长效持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注胰岛素的分类（按作用时间）胰岛素的分类（按作用时间）短效短效 中效中效 预混预混 空腹血糖高的原因空腹血糖高的原因q夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足q黎明现象黎明现象 q Somogyi现象现象胰岛素使用方法胰岛素使用方法 基础胰岛素：每日基础胰岛素：每日1 1次次 预混胰岛素：每日预混胰岛素：每日1-21-2次次 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗:预混胰岛素预混胰岛素/类似物类似物 每日每日2 2次次 基础基础+餐时餐时 预混类似物预混类似物 每日每日3 3次次 持续皮下注射胰岛素（持续皮下注射胰岛素（CSIICSII）T2 2DM胰岛素治疗胰岛素治疗q空腹血糖高的原因空腹血糖高的原因q夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足q黎明现象黎明现象 q Somogyi现象现象空腹血糖高的原因空腹血糖高的原因q夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足q黎明现象黎明现象 q Somogyi现象现象胰岛素的抗药性和不良反应胰岛素的抗药性和不良反应q在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在 时，每日胰岛素需要量超过时，每日胰岛素需要量超过100或或200U，称为胰岛素抗药性称为胰岛素抗药性q不良反应：不良反应：低血糖反应低血糖反应 水肿水肿 视力模糊视力模糊 过敏反应过敏反应 脂肪营养不良脂肪营养不良注射部位的脂肪营养不良注射部位的脂肪营养不良GLP-1相关药物的两种治疗机制相关药物的两种治疗机制Drucker.Expert Opin Invest Drugs 2003;12:87100;Ahrn.Curr Diab Rep 2003;3:36572GLP-1释放放 食物食物摄入入活性的活性的GLP-1(7-36)DPP-4抑制抑制剂DPP-4GLP-1受体激受体激动剂无活性的无活性的GLP-1(9-36)T2DMT2DM高血糖的管理策略和治疗流程高血糖的管理策略和治疗流程其他治疗其他治疗qq手术治疗手术治疗qq胰腺移植胰腺移植胰岛细胞移植胰岛细胞移植qq糖尿病合并妊娠治疗糖尿病合并妊娠治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诱因诱因 q1型糖尿病有自发型糖尿病有自发DKA倾向倾向q2型糖尿病多有诱因型糖尿病多有诱因qq感染感染qq胰岛素治疗中断或不适当减量胰岛素治疗中断或不适当减量qq各各种种应应激激（重重大大疾疾病病、创创伤伤、手手术术、妊妊娠和分娩等）娠和分娩等）qq酗酒、药物酗酒、药物病理生理病理生理qq酸中毒酸中毒qq乙酰乙酸、乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮羟丁酸、丙酮qq严重失水严重失水qq电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱qq携带氧系统失常携带氧系统失常qq周围循环衰竭和肾功能障碍周围循环衰竭和肾功能障碍qq中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍临床表现临床表现qq烦渴、多饮、多尿、乏力烦渴、多饮、多尿、乏力qq消化系统症状消化系统症状qq呼气中有烂苹果味呼气中有烂苹果味qq脱水表现脱水表现qq神经系统症状、体征神经系统症状、体征实验室检查实验室检查qq尿尿qq尿糖、尿酮体强阳性、蛋白尿尿糖、尿酮体强阳性、蛋白尿qq血血qq血糖血糖16.733.3mmol/Lqq血酮体血酮体升高升高qq血气血气PH7.35、CO2结合力结合力qq血生化钾、钠、氯降低，血生化钾、钠、氯降低，BuN、Cr上升上升治疗治疗qq输液输液qq胰岛素治疗胰岛素治疗qq纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调qq处理诱发病、防治并发症处理诱发病、防治并发症qq护理护理q输液输液q是抢救是抢救DKA首要的，极其关键的措施，首要的，极其关键的措施，可根据血压、心率、每小时尿量、末梢循可根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压决定输环情况以及必要时根据中心静脉压决定输尿量和速度。尿量和速度。治疗治疗治疗治疗q胰岛素治疗胰岛素治疗q方法：小剂量胰岛素治疗（方法：小剂量胰岛素治疗（0、1U/Kg/H）持续静注、间歇静注、间歇肌注持续静注、间歇静注、间歇肌注q优点：简便、有效、安全优点：简便、有效、安全 较少引起低血糖、脑水肿、低血钾较少引起低血糖、脑水肿、低血钾 血清胰岛素浓度可恒定达血清胰岛素浓度可恒定达100-200uU/ml (有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应；有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应；强降糖效应；弱促强降糖效应；弱促K+转运作用）转运作用）小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗注意事项注意事项q血糖下降速度血糖下降速度3.9-5.6mmol/L/Hq13.9 mmol/L改用改用5%Glu+RI(3-4:1)q注意监测血糖、注意监测血糖、K+、Na+、尿糖、尿酮、尿糖、尿酮治疗治疗q注意维持电解质平衡注意维持电解质平衡q注意补钾注意补钾q慎重补碱慎重补碱qPH7.0-7.1；HCO3-5 mmol/Lq等渗等渗1.25%NaHCO3 q处理诱发病、防治并发症处理诱发病、防治并发症q护理护理高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷Hyperosmolar Nonketotic Diabetic Coma糖尿病非酮症性高渗性昏迷糖尿病非酮症性高渗性昏迷q是糖尿病的另一种急性并发症是糖尿病的另一种急性并发症q多见于老年人多见于老年人q常见诱因常见诱因q症状症状糖尿病非酮症性高渗性昏迷糖尿病非酮症性高渗性昏迷q实验室检查实验室检查q血糖血糖q血糖血糖33.3mmol/Lq血渗透压血渗透压350mmol/Lq血钠血钠155mmol/Lq血气血气 可无明显酸中毒可无明显酸中毒q尿检尿检q治疗基本与治疗基本与DKA相同相同糖尿病非酮症性高渗性昏迷糖尿病非酮症性高渗性昏迷q实验室检查实验室检查q血糖血糖q血糖血糖33.3mmol/Lq血渗透压血渗透压350mmol/Lq血钠血钠155mmol/Lq血气血气 可无明显酸中毒可无明显酸中毒q尿检尿检q治疗基本与治疗基本与DKA相同相同