水钠-水肿代谢紊乱-2学时

第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱(Water and Electrolyte Disorders)主要内容主要内容第一节第一节 水、钠代谢的生理学基础水、钠代谢的生理学基础第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱(physiologic basis of water and sodium balance)(Water and electrolytes balance)v体液的容量体液的容量(volume)v化学成分化学成分(composition)v渗透压渗透压(osmotic pressure)v分布分布(distribution)相对恒定相对恒定一、体液的容量和分布一、体液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)体液（体液（body fluid body fluid）是由水和溶解于）是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质组成。及蛋白质组成。Total body water(TBW)60%细胞内液细胞内液40 细胞外液细胞外液组织间隙组织间隙15组织液组织液血浆血浆5%透细胞液透细胞液 Transcellular fluid(secreted fluid)2 年龄年龄体体体体 液液液液新生儿新生儿新生儿新生儿1 1 1 1岁岁岁岁2-142-142-142-14岁岁岁岁成人成人成人成人体液总量体液总量体液总量体液总量80808080707070706565656560606060细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液35353535404040404040404040404040细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液45454545303030302525252520202020细胞间液细胞间液细胞间液细胞间液40404040252525252020202015151515血血血血 浆浆浆浆5 5 5 55 5 5 55 5 5 55 5 5 5影响体液容量的因素影响体液容量的因素胖瘦、性别胖瘦、性别Body fluid TBW(%)Adult maleAdult maleTBW(%)Adult femaleAdult femaleTBW(%)InfantInfantNormalNormal605070Lean(Lean(瘦瘦瘦瘦)706080Obese(Obese(肥胖肥胖肥胖肥胖)504260小儿体液的特点小儿体液的特点 按单位体重计算，年龄愈小，体液越多按单位体重计算，年龄愈小，体液越多 总量中，细胞外液，特别是组织间液占总量中，细胞外液，特别是组织间液占 比率大比率大 代谢旺盛，水的交换率高代谢旺盛，水的交换率高 调节能力差，易发生水电解质紊乱调节能力差，易发生水电解质紊乱 二、水的生理功能和水平衡二、水的生理功能和水平衡1.细胞内外水的运动细胞内外水的运动(water movement between outside-inside of cell)水自由通过水自由通过,蛋白质、蛋白质、Na、K、Ca2+等不能等不能自由通过自由通过2.血管内外水的运动血管内外水的运动(water movement between outside-inside of capillary)蛋白质等大分蛋白质等大分子物质受限子物质受限,水和电解质自水和电解质自由交换由交换 3.水的生理功能水的生理功能(Function of body water)v 促进物质代谢促进物质代谢v 调节体温调节体温v 润滑润滑v 结合水结合水4.4.水平衡水平衡表表3-1-3 3-1-3 正常成年人每日正常成年人每日水的出入量水的出入量 水的入量（水的入量（mlml）水的出量（水的出量（mlml）饮水饮水1000-13001000-1300皮肤蒸发皮肤蒸发500500食物含水食物含水700-900700-900呼吸道蒸发呼吸道蒸发350350代谢水代谢水300300粪便排水粪便排水150150肾脏排水肾脏排水1000-15001000-1500总量总量2000-25002000-25002000-25002000-2500v肾肾 每日最低尿量每日最低尿量500mlv呼吸道呼吸道v皮肤皮肤生理需水量生理需水量:1500ml2000ml/day(从尿排代谢废物从尿排代谢废物35g/日日 最大浓度最大浓度68g）v消化道消化道三、电解质的分布、功能及钠的平衡三、电解质的分布、功能及钠的平衡电解质电解质(Electrolyte)：以离子状态溶于体液中的各种无机盐以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。或有机物。细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液(mmol/L)(mmol/L)组织间液组织间液组织间液组织间液(mmol/L)(mmol/L)血浆血浆血浆血浆(mmol/L)(mmol/L)NaNaKKClClHCOHCO3HPOHPO42-10101601603 38 87070145 145 4 4 11511530301 11411414.14.110310327271 1细胞内、外液的主要电解质成份细胞内、外液的主要电解质成份1.电解质在体内的分布电解质在体内的分布特点：特点：特点：特点：1)1)细胞内外阳、阴离子构成细胞内外阳、阴离子构成细胞内外阳、阴离子构成细胞内外阳、阴离子构成不同不同不同不同;3);3)电中性电中性电中性电中性法则；法则；法则；法则；2)2)各体液中阴、阳离子数各体液中阴、阳离子数各体液中阴、阳离子数各体液中阴、阳离子数不一致不一致不一致不一致;4);4)渗透平衡渗透平衡渗透平衡渗透平衡法则法则法则法则.渗透压渗透压(osmotic pressure)的概念：它是由的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的成的，取决于溶质的微粒数微粒数，与，与微粒的微粒的大小大小无关。无关。2 体液的渗透压体液的渗透压1 mol/L 非电解质溶液非电解质溶液1 Osm/L的渗透压的渗透压1 mol/L 电解质溶液：电解质溶液：1 mol/L NaCl溶液溶液 2 Osm/L的渗透压的渗透压1 mol/L CaCl2溶液溶液 3 Osm/L的渗透压的渗透压 血浆总渗透压血浆总渗透压：指血浆中的阴离子、阳离子以：指血浆中的阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和。及非电解质分子所产生的渗透压的总和。正常范围是：正常范围是：280310 mOsm/L。血浆胶体渗透压：血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。特点：特点：1.产生的渗透压是产生的渗透压是 1.5 mOsm/L。2.在维持血管内外体液交换和血容量方面起在维持血管内外体液交换和血容量方面起 重要作用。重要作用。血浆晶体渗透压：血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒指血浆中的晶体物质微粒(主要是电主要是电 解质离子解质离子)所产生的渗透压。所产生的渗透压。特点：特点：1.占血浆渗透压的绝大部分占血浆渗透压的绝大部分 2.在维持细胞内外体液交换方面起重要作用。在维持细胞内外体液交换方面起重要作用。渗透压平衡的自身调节：渗透压平衡的自身调节：正常时：正常时：血管内外、细胞内外的渗透压是相等的血管内外、细胞内外的渗透压是相等的。失衡时失衡时再平衡：再平衡：低渗溶液中的水向高渗溶液流动。低渗溶液中的水向高渗溶液流动。2.电解质的功能电解质的功能 维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动。摄入摄入:100200 mmol/d WHO：56克克/天。天。几乎全部经小肠吸收。几乎全部经小肠吸收。排出排出:肾、皮肤等。肾、皮肤等。ECF 50%130150 mmol/LICF 10%10mmol/L骨质骨质 40%3.钠的平衡钠的平衡血清血清Na+浓度：浓度：130-150mmol/L粗调节粗调节:渴感渴感血浆晶体渗透压的升高血浆晶体渗透压的升高 有效血容量的减少有效血容量的减少血管紧张素血管紧张素II的增多的增多四、水、钠平衡的调节四、水、钠平衡的调节细调节细调节:抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)水通道蛋白水通道蛋白(aquaporins，AQP)心房利钠肽心房利钠肽(atrial natriuretic peptide，ANP)醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS)抗抗利利尿尿激激素素 A AD DH H 的的调调节节作作用用图图2-2 ADH2-2 ADH的作用机制的作用机制基基底底膜膜侧侧管管腔腔侧侧水通道蛋白水通道蛋白一组构成水通道，并与水通透有关的细胞膜转运蛋白。一组构成水通道，并与水通透有关的细胞膜转运蛋白。醛固酮的调节醛固酮的调节保钠，保水，保钠，保水，排钾，排氢排钾，排氢1.强大的利钠利尿作用强大的利钠利尿作用2.阻断肾素阻断肾素-醛固酮系统的作用醛固酮系统的作用3.减轻失水或失血后减轻失水或失血后ADH水平增高的程度水平增高的程度又叫心房肽又叫心房肽(atriopeptin)，是一组由心房，是一组由心房肌细胞产生的多肽，约由肌细胞产生的多肽，约由2133个氨基酸个氨基酸组成。有利钠利尿的作用。组成。有利钠利尿的作用。心房利钠肽心房利钠肽体液容量体液容量体液容量体液容量 体液容量体液容量体液容量体液容量 血清钠血清钠血清钠血清钠 低容量性低钠血症低容量性低钠血症低容量性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水）（低渗性脱水）（低渗性脱水）（低渗性脱水）高容量性低钠血症高容量性低钠血症高容量性低钠血症高容量性低钠血症（水中毒）（水中毒）（水中毒）（水中毒）血清钠血清钠血清钠血清钠 低容量性高钠血症低容量性高钠血症低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）（高渗性脱水）（高渗性脱水）（高渗性脱水）血清钠正常血清钠正常血清钠正常血清钠正常 等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水正常血钠性水正常血钠性水正常血钠性水正常血钠性水过多过多过多过多(水肿水肿水肿水肿)一、脱水一、脱水(Dehydration)体液容量减少体液容量减少(2%)。body water deficit 低渗性低渗性高高渗渗性性 等渗性等渗性1、概念、概念失钠失钠失水失水血清钠血清钠失钠失钠血清血清Na+150mmol/L血浆渗透压血浆渗透压310mmol/L细胞外液量和细胞内液量均细胞外液量和细胞内液量均水摄入水摄入水源断绝水源断绝进食或饮水困难进食或饮水困难口渴感障碍口渴感障碍经呼吸道：过度通气经呼吸道：过度通气经皮肤：发热、甲亢、出汗经皮肤：发热、甲亢、出汗经肾：经肾：中枢性尿崩症中枢性尿崩症 肾性尿崩症肾性尿崩症 渗透性利尿渗透性利尿经胃肠道：腹泻、呕吐经胃肠道：腹泻、呕吐水丢失水丢失高渗性脱水高渗性脱水病人虽口渴、却无病人虽口渴、却无水喝或不能喝水水喝或不能喝水2、原因、原因3、高渗性脱水对机体的影响、高渗性脱水对机体的影响脱水热脱水热(dehydration fever)因皮肤蒸发水减少引起的体温上升因皮肤蒸发水减少引起的体温上升 高渗性脱水高渗性脱水1.高渗性脱水的主要发病环节高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗高渗2.主要脱水部位主要脱水部位 ICF减少减少轻度轻度 中度中度 重度重度 缺水量占体重缺水量占体重25%510%10%以上以上 4、高渗性脱水分型、高渗性脱水分型5、高渗性脱水防治原则、高渗性脱水防治原则 去除病因去除病因 单纯失水：补水或输注单纯失水：补水或输注5%G.S 高血钠严重者可用高血钠严重者可用2.5-3%G.S静注静注 失水失水失钠：补水失钠：补水+补钠补钠1、概念、概念失水失水失钠失钠 血清钠血清钠130150mmol/L血浆渗透压血浆渗透压280310mOsm/L细胞外液减少细胞外液减少(三三)正常血钠性体液容量减少正常血钠性体液容量减少 (等渗性脱水等渗性脱水,isotonic dehydration)等渗性脱水等渗性脱水丢失丢失等渗液等渗液(lost isotonic fluid)v胃肠道丢失胃肠道丢失(gastrointestinal losses)v皮肤丢失皮肤丢失(skin losses)v液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙(accumulate in third space)2、原因、原因3、等渗性脱水对机体的影响、等渗性脱水对机体的影响ECF渗透压正常，血渗透压正常，血Na+正常正常醛固酮、醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 尿尿Na+ECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICF变化不明显变化不明显(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？(3)激素水平的变化？激素水平的变化？1)去掉病因去掉病因 2)补渗透压偏低的补渗透压偏低的NaCl液液4、等渗性脱水防治原则、等渗性脱水防治原则 高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原因发病原因发病原因发病原因发病机制发病机制发病机制发病机制主要表现和影响主要表现和影响主要表现和影响主要表现和影响血清钠血清钠血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L)尿氯化钠尿氯化钠尿氯化钠尿氯化钠治疗治疗治疗治疗水摄入不足或丢失过多水摄入不足或丢失过多水摄入不足或丢失过多水摄入不足或丢失过多细胞外液高渗，细胞内细胞外液高渗，细胞内细胞外液高渗，细胞内细胞外液高渗，细胞内液丢失为主液丢失为主液丢失为主液丢失为主口渴、尿少、脑细胞脱口渴、尿少、脑细胞脱口渴、尿少、脑细胞脱口渴、尿少、脑细胞脱水水水水150150以上以上以上以上有有有有补充水分为主补充水分为主补充水分为主补充水分为主体液丢失而单纯补水体液丢失而单纯补水体液丢失而单纯补水体液丢失而单纯补水细胞外液低渗，细胞细胞外液低渗，细胞细胞外液低渗，细胞细胞外液低渗，细胞外液丢失为主外液丢失为主外液丢失为主外液丢失为主脱水体征、休克、脑脱水体征、休克、脑脱水体征、休克、脑脱水体征、休克、脑细胞水肿细胞水肿细胞水肿细胞水肿130130以下以下以下以下减少或无减少或无减少或无减少或无补充生理盐水或补充生理盐水或补充生理盐水或补充生理盐水或3 3氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液水和钠等比例丢失水和钠等比例丢失水和钠等比例丢失水和钠等比例丢失而未予补充而未予补充而未予补充而未予补充细胞外液等渗，细细胞外液等渗，细细胞外液等渗，细细胞外液等渗，细胞外液丢失胞外液丢失胞外液丢失胞外液丢失尿少、脱水体征，尿少、脱水体征，尿少、脱水体征，尿少、脱水体征，休克休克休克休克130130150150减少减少减少减少补充低渗盐水补充低渗盐水补充低渗盐水补充低渗盐水表表2-3 三型脱水的比较三型脱水的比较 水中毒水中毒水肿水肿二、体液容量增多二、体液容量增多（Excess of body water）当当给给ADH分分泌泌过过多多或或肾肾脏脏排排水水功功能能低低下下的的患患者者输输入入过过多多的的水水分分时时，则则可可引引起起水水在在体体内内潴潴留留，并并伴伴有有包包括括低低钠钠血血症症在在内内的的一一系系列列症症状状和体征，即水中毒。和体征，即水中毒。1、概念、概念(一一)低血钠性体液容量增多低血钠性体液容量增多 hypervolemic hyponatremia (水中毒水中毒,Water intoxication)v 低渗性液体在体内潴留的病理过程低渗性液体在体内潴留的病理过程v 血清血清Na+130mmol/L，总钠量不减少总钠量不减少v 血浆渗透压小于血浆渗透压小于280mOsm/Lv 体液体液(细胞内、外液细胞内、外液)明显明显特点特点(1)ADH分泌过多分泌过多:ADH分泌失调综合征分泌失调综合征 药物药物 应激应激 有效循环血容量减少有效循环血容量减少(2)水排出减少：水排出减少：急慢性肾衰急慢性肾衰(3)水摄入过多：水摄入过多：无盐水灌肠无盐水灌肠 持续大量饮水持续大量饮水 低渗性脱水加大量低渗性脱水加大量G.S .2、水中毒原因、水中毒原因4防治原则防治原则v预防预防v 限水限水v 排泄：利尿排泄：利尿v 转移：小剂量高渗盐水转移：小剂量高渗盐水 (减轻细胞水肿减轻细胞水肿)Thank you