术中肌松监测

术中肌松监测全身麻醉的三大要素意识消失麻醉镇痛减轻应激肌肉松弛一、应用肌松药的目的一、应用肌松药的目的 1.1.肌松药是全麻的重要辅助用药，用于全麻诱导时气管插管肌松药是全麻的重要辅助用药，用于全麻诱导时气管插管或维持全麻时肌松，避免深麻醉带来的危害。或维持全麻时肌松，避免深麻醉带来的危害。2.2.危重病人机械通气时用肌松药来消除自主呼吸对呼吸机的危重病人机械通气时用肌松药来消除自主呼吸对呼吸机的拮抗。拮抗。3.3.用于治疗痉挛性疾病。用于治疗痉挛性疾病。4.4.在电休克治疗时用其控制肌张力和减少肌强烈收缩引起的在电休克治疗时用其控制肌张力和减少肌强烈收缩引起的并发症。并发症。二、应用肌松药的基本原则二、应用肌松药的基本原则 1.1.肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇痛。肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇痛。2.2.应有严密的呼吸管理。应有严密的呼吸管理。3.3.选择合适的肌松药和最小有效剂量。选择合适的肌松药和最小有效剂量。4.4.避免不恰当的联合用药。避免不恰当的联合用药。5.5.合理利用麻醉药与肌松药的协同作用。合理利用麻醉药与肌松药的协同作用。6.6.最好能够对肌松药的作用进行监测。最好能够对肌松药的作用进行监测。肌松药残余的危害肌松药残余的危害呼吸肌无力呼吸肌无力导致低氧血症和高碳酸血症导致低氧血症和高碳酸血症咽喉部肌无力咽喉部肌无力增加误吸和气道梗阻的风险增加误吸和气道梗阻的风险咳嗽无力咳嗽无力引起术后肺部并发症引起术后肺部并发症缺氧性通气反应受抑制缺氧性通气反应受抑制引发低氧血症引发低氧血症 发生肌松残余作用的原因发生肌松残余作用的原因 肌松药的安全系数高，剂量范围大肌松药的安全系数高，剂量范围大 *个体差异个体差异 *作用时效不确切性作用时效不确切性 *各肌群阻滞不一致性各肌群阻滞不一致性 *无可靠监测方法无可靠监测方法预预 防防应用拮抗药物应用拮抗药物 常规监测肌松程度常规监测肌松程度肌松程度的判断肌松程度的判断1、根据临床征象主观判断2、肌松监测仪的应用 1、受多种因素影、受多种因素影响响如全麻深浅以及如全麻深浅以及中枢神经抑制药的中枢神经抑制药的作用作用 2、要求病人清醒、要求病人清醒合作合作3、不能精确定量、不能精确定量或定性的评估肌松或定性的评估肌松药作用药作用1、直接测随意肌、直接测随意肌的肌力的肌力:抬头、握抬头、握力、睁眼、伸舌等力、睁眼、伸舌等2、测定呼吸运动、测定呼吸运动如潮气量、肺活量如潮气量、肺活量和吸气产生的最大和吸气产生的最大负压负压3、x线下观察横膈线下观察横膈活动活动 主观观察主观观察肌松监测在临床应用的目的和意义l个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；l手术中其它药物的应用影响肌松药的时效；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效；l抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。应肌松的恢复。应肌松的恢复。应肌松的恢复。l判断插管和术中追加肌松药的时机。判断插管和术中追加肌松药的时机。判断插管和术中追加肌松药的时机。判断插管和术中追加肌松药的时机。l有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应应应应l分析术后自主呼吸不能恢复的原因。分析术后自主呼吸不能恢复的原因。分析术后自主呼吸不能恢复的原因。分析术后自主呼吸不能恢复的原因。l应用于科研，评价新的肌松药。应用于科研，评价新的肌松药。应用于科研，评价新的肌松药。应用于科研，评价新的肌松药。肌松监测原理用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。如刺激强度超过阈值，神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值20至25的刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大的收缩反应。给予肌松剂后，肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。超强刺激会产生疼痛，因此应在患者处于镇静状态时使用。肌松肌松监测常用刺激及常用刺激及监测的位置的位置1、刺激尺神经（支配拇内收肌）监测拇指收缩2、刺激面神经监测眼轮匝肌 肌松监测指标1.单刺激（单刺激（single twitch stimulation，SS）2.强直刺激（强直刺激（tetanic stimulation,TS）3.四个成串刺激（四个成串刺激（train of four,TOF）4.强直刺激后单刺激肌颤搐计数（强直刺激后单刺激肌颤搐计数（post tetanic count,PTC）5.双短强直刺激（双短强直刺激（double-burst stimulation DBS）单刺激基本方法单刺激基本方法：用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经确定超强刺激：一般5070mA的电流强度可以产生超强刺激常用的刺激频率为z和0.1Hz待病人意识消失后,在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）通过观察T/T0来判断肌松药的作用单次肌颤搐刺激（单次肌颤搐刺激（SS）SS的作用的作用1.测定起效时间，决定插管时机，SS10%2.决定追加肌松药，腹部手术，SS103.决定肌松药拮抗时机，SS=25%SS的缺点的缺点1.在使用肌松药以前需要设定参照值2.不能区分阻滞的性质3.无法评价残余肌松4.敏感性差强直刺激（TS）u鉴别阻滞性质及程度 强直刺激后有无易化及衰减（去极化/非去极化）。u评定术后残余肌松作用 强直刺激用50Hz，持续5秒无衰减现象 随意肌张力恢复的指标。强直刺激后单刺激的肌颤计数强直刺激后单刺激的肌颤计数（PTC）定义：强直刺激定义：强直刺激(50Hz，持续，持续5)后，间隔后，间隔3 再给予再给予1Hz单刺激。单刺激。非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成串刺激引起的肌颤搐时，串刺激引起的肌颤搐时，可用可用PTC来进一步估计来进一步估计阻滞的程度。阻滞的程度。PTC=0，完全抑制了膈肌的活动；完全抑制了膈肌的活动；PTC=23，可避免剧烈咳嗽；，可避免剧烈咳嗽；PTC=10，TOF已开始恢复（已开始恢复（T1出现）出现）双短强直刺激（双短强直刺激（DBS）DBS是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms的矩形波。正常:DBS两个肌收缩反应相同，非去极化阻滞:衰减 且DBS的肌收缩衰减较 TOF衰减更明显，分辨效果更好。因此，其主要用于没有监测肌颤搐效应记录设备时，通过手感或目测来感觉神经肌肉功能的恢复程度。四个成串刺激 TOF 临床应用最广的刺激模式。其间隔0.5秒连续发出四个超强刺激，1012秒重复一次。四个成串刺激分别引起四个肌颤搐，记为T1、T2、T3、T4。观察其收缩强度以及T1与T4间是否依次出现衰减，根据衰减情况可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用。四个成串刺激 TOF T4/T1得到TOF比率，可反映衰减的大小。神经肌肉兴奋传递功能正常时T4/T1接近1，非去极化阻滞不完全时出现衰减，T4/T1 0.9,咽肌的正常功能仍未恢复，对缺氧的调节功咽肌的正常功能仍未恢复，对缺氧的调节功能还是不足。能还是不足。肌松药的拮抗肌松药的拮抗拮抗时机：拮抗时机：拮抗时机：拮抗时机：“金标准金标准金标准金标准”：当：当：当：当T1T1T1T1恢复到恢复到恢复到恢复到25252525（SSSSSSSS），或），或），或），或TOFTOFTOFTOF刺激刺激刺激刺激有至少两次反应（有至少两次反应（有至少两次反应（有至少两次反应（T1,T2 T1,T2 恢复恢复,可使用拮抗剂）。可使用拮抗剂）。新斯的明拮抗剂量：新斯的明拮抗剂量：新斯的明拮抗剂量：新斯的明拮抗剂量：新斯的明新斯的明新斯的明新斯的明+阿托品阿托品阿托品阿托品2 2 2 2：1 1 1 1 0.04mg/kg0.04mg/kg0.04mg/kg0.04mg/kg0.04mg/kg0.04mg/kg0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显时，剂量增加，恢复速度加快不明显时，剂量增加，恢复速度加快不明显时，剂量增加，恢复速度加快不明显 极量极量极量极量 0.07 0.07 0.07 0.07 mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg禁用或慎用新斯的明禁用或慎用新斯的明 哮喘哮喘 心律失常（尤其是传导阻滞）心律失常（尤其是传导阻滞）心脏术后或心肌缺血心脏术后或心肌缺血 机械性肠梗阻或尿路感染、闭塞机械性肠梗阻或尿路感染、闭塞.孕妇孕妇肌松监测存在的主要问题呼吸肌 与非呼吸肌 对肌松药的敏感性不同,肌松药在呼吸肌和非呼吸肌的起效时间以及作用时效有所区别。肌松阻滞深度为咽喉肌 拇内收肌 膈肌，肌松起效时间上膈肌和喉肌明显比拇内收肌短。上呼吸道肌群上呼吸道肌群 骸骨舌骨肌骸骨舌骨肌 咽肌咽肌非呼吸肌非呼吸肌拇内收肌拇内收肌呼吸肌呼吸肌 膈肌膈肌对肌松药敏感性对肌松药敏感性阻滞深度阻滞深度肌松作用消退肌松作用消退高高低低先先后后不同肌群对肌松药的敏感性不同不同肌群对肌松药的敏感性不同肌松监测存在的主要问题v 因此,临床上不能仅以拇内收肌的功能恢复来判断呼吸肌功能的恢复。而且影响呼吸功能恢复的因素很多，残余肌松只是其中之一，应结合临床表现加以判断