高流量湿化治疗的使用课件

呼呼 吸吸 湿湿 化化广西民族医院呼吸内科广西民族医院呼吸内科 向永向永红1a什么是湿化什么是湿化？为什么需要湿化？什么需要湿化？高流量氧高流量氧疗2a3a4a5a6a7a最佳湿度温度37度绝对湿度 44毫克/升相对湿度 100%8a30相相对湿度湿度100%100%30mg/l30mg/l33相相对湿度湿度84%84%30mg/l30mg/l34.5相相对湿度湿度78%78%30mg/l30mg/l35.5相相对湿度湿度74%74%30mg/l30mg/l37相相对湿度湿度100%100%44mg/l44mg/l温度与湿度缺一不可温度与湿度缺一不可9a10a11a12a上呼吸道：鼻与咽喉上呼吸道：鼻与咽喉上呼吸道主要功能 -清洁过滤 -加温加湿 13a14鼻腔分布着毛细血管。温暖的血液流经鼻腔时，散发出许多热量，可以温暖温暖吸入的空气。鼻腔毛鼻腔毛细血管可以血管可以温暖温暖吸入的空气吸入的空气保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力上气道的加温、清理作用上气道的加温、清理作用14a呼气呼气-湿，湿，热回收回收25%的热量和水分在呼气时回收1,2大部分是在鼻咽和口咽回收1.Ingelstedt,1996.2.Cole,199333C30mg/L,85%RH15a水分水分热量量水分水分水分水分热量量水分水分16an气道自气道自净能力能力n粘液纤毛转运系统n气道温湿化环境n气道保气道保护能力能力n咳嗽气道防护机制17a粘液粘液纤毛毛转运系运系统37,44mgH20/L 纤毛 粘液层 水合层18a19气管气管对吸入的空气有吸入的空气有清清洁和湿和湿润的作用的作用19a气道防气道防护机制机制生理状生理状态的粘液的粘液纤毛毛转运系运系统(电镜下下)37,44mgH20/L 缺乏湿度：缺乏湿度：增加感染危增加感染危险加重呼吸加重呼吸负担担小气道小气道闭合合细胞胞损伤20a缺乏湿度和功能障碍缺乏湿度和功能障碍热量和水分量和水分丧失失粘液粘液变厚厚变稠稠/延延缓纤毛清理功能毛清理功能清理功能停止清理功能停止纤毛毛摆动停止停止细胞胞损伤顺应性性和和功功能能残残气气量量降降低低，肺肺萎萎缩21a湿化的湿化的临床好床好处l防止气道防止气道变干和支气管收干和支气管收缩l维持鼻部气道通持鼻部气道通畅以及减少鼻部症状以及减少鼻部症状l改善血氧改善血氧饱和度和度l清理淤清理淤积痰液痰液l改善病人的舒适度和改善病人的舒适度和顺应性性22a高流量氧高流量氧疗23a正常人呼吸空气时，肺及血内氧含量只能供呼吸停止 3-5分时维持生命所需的氧；改吸40氧，肺及血中氧储量上升至1600ml，可耐受呼吸停止分钟；若吸100%氧，肺及血内氧含量可达3300ml，呼吸停止时限延长至11分。24a理理论上上说，凡存在低氧血症，即存在氧，凡存在低氧血症，即存在氧疗指征指征对心肌梗塞、循心肌梗塞、循环衰竭、心搏衰竭、心搏骤停、低血停、低血压、CO及其他及其他药物中毒、高物中毒、高热的病人治的病人治疗时，应辅助助给予氧予氧疗全麻、大手全麻、大手术以后、以后、严重重贫血、血、脑血管缺血也血管缺血也应适当吸氧适当吸氧25a依据依据：氧疗系统提供的气体是否能够满足患者吸气需要。高流量系高流量系统文丘里面罩，呼吸机机械通气低流量系低流量系统鼻导管，简单面罩，附储气袋面罩，非重复呼吸面罩高流量系高流量系统供氧并不等于高供氧并不等于高浓度氧供！度氧供！26a常常规吸氧吸氧27普通面罩普通面罩 部分重复吸入面罩部分重复吸入面罩 非重复吸入面罩非重复吸入面罩 文丘里面罩文丘里面罩27a潮气量：500ml呼吸频率：20次/分吸气时间：1秒呼气时间：2秒口鼻咽解剖死腔：50ml28a吸氧装置吸氧装置储氧部分容量氧部分容量氧流量氧流量(lpm)FiO2鼻鼻导导管管50 mL50 mL1 10.21 0.21 0.24 0.242 20.24 0.24 0.28 0.283 30.28 0.28 0.34 0.344 40.34 0.34 0.38 0.385 50.38 0.38 0.42 0.426 60.42 0.42 0.46 0.46Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801FiO2=0.21+0.04 x 氧流量氧流量(lpm)?29a吸氧装置吸氧装置储氧部分容量氧部分容量氧流量氧流量(lpm)FiO2储储氧气囊面罩氧气囊面罩750 750 1250 mL 1250 mL部分重复吸入部分重复吸入5 5 7 70.35 0.35 0.75 0.756 60.40 0.40 0.50 0.5010 10 15 15 0.60 0.6030a潮气量潮气量 300 700 ml呼吸呼吸频率率 最大吸气流最大吸气流速速Venturi 面罩面罩33aFiO2空气空气/氧气比氧气比建建议氧流量氧流量总流量流量2425.0:13782810.0:1666308.0:1654355.0:1954403.0:11248501.7:11543601.0:1700.6:11000:134a优点点提供恒定的提供恒定的FiO2适用于适用于COPD患者患者缺点缺点不能提供高的不能提供高的FiO2无湿化，噪音无湿化，噪音35a高流量氧高流量氧疗命名：命名：高流量鼻导管氧疗HFNO（High-Flow Nasal Oxygen）鼻导管高流量氧疗NHF（Nasal High-Flow）经鼻高流量湿化氧疗系统HHFNO（Humidified High-Flow Nasal Oxygen）高流量氧高流量氧疗定定义：是指通过无需密封的鼻导管直接将一定氧浓度的高流量的空氧混合气体输送给患者的一种氧疗方式。高流量氧高流量氧疗36a输送的氧浓度从21%-100%-通过大孔径的鼻导管或气管导管连接管输送的氧流量可达60L/min-能给轻度或中度呼吸窘迫的患者提供湿化良好的氧气-高流量氧疗不能增加潮气量-在紧急情况下，不能替代无创通气-然而，它可以作为无创通气向常规氧疗过渡的桥梁，也能使长时间进行无创通气的患者得到休息几个小时。什么是高流量氧什么是高流量氧疗37aHFNC的接触的接触38aHFNC的接受的接受2014-2015年年2004年年2014年共年共发表了表了40余篇关于余篇关于HFNC的文献的文献39a高流量湿化氧高流量湿化氧疗组：氧气通过加热湿化装置(MR850,Fisher and Paykel Healthcare)通过大孔径HFNO持续吸氧（50L/min）保证FiO2:1.0，维持SpO2 92%，治疗时间至少2天，然后转为标准氧疗标准氧准氧疗组：应用非重复呼吸面罩持续吸氧（10L/min），维持SpO2 92%，直到病人恢复或病情恶化气管插管无无创通气（通气（NIV）治）治疗组：应用ICU呼吸机进行面罩给氧治疗，应用无创通气模式下的压力支持治疗，保证呼出气VT：7-10ml/kg，调整FiO2和PEEP:2-10cmH2O，以维持SpO292%，每天至少持续8小时，连续应用2天，如果患者在氧疗期间RR25次/分或SpO292%，应立即转为NIV治疗至少1小时以上经鼻高流量吸氧治鼻高流量吸氧治疗急性低氧性呼吸衰竭急性低氧性呼吸衰竭N Engl J Med 2015;372:2185-96.40a经鼻高流量吸氧治鼻高流量吸氧治疗急性低氧性呼吸衰竭急性低氧性呼吸衰竭N Engl J Med 2015;372:2185-96.结论：与与标准氧准氧疗和和NIV比比较，高流量湿化，高流量湿化氧氧疗可以降低可以降低单纯低氧性呼吸衰竭患低氧性呼吸衰竭患者者90天的病死率天的病死率41a高流量氧高流量氧疗实现方法方法呼吸湿化呼吸湿化仪HUMID-BH42a43a精确精确输送送浓度高达度高达 100%100%的氧气的氧气最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：可精确输送浓度高达 100%的氧气可以做到满足患者的呼吸需要室内空气的混入最少，减少处方氧浓度和湿度的稀释30 L/min 混合氧气吸气需要：30 L/min20-25 L/min 室内空气5-10 L/min 100%氧气吸气需要：30 L/min44a 最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：减少呼出二氧化碳（CO2）的再吸入，提高呼吸效率通过富氧气体持续“冲刷”上气道（解剖学死腔）在上气道为每次呼吸建立了一个新鲜气体储存室45a整个呼吸周期中保持气道正压吸气支持呼气支持流量和压力成正比，气道压力也会随着流量的增加而增加-每10升流量产生1cmH2O CPAP-最大能产生5-6cmH2O CPAP显示流量和示流量和压力关系的回力关系的回归模型模型图一例在一例在 35 L/min 35 L/min 的流量下使用面罩氧的流量下使用面罩氧疗和和NHF NHF 的的压力波形比力波形比较最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：46aAustralian Critical Care(2007)20,126131高流量湿化氧高流量湿化氧疗能能够产生持生持续气道正气道正压，尤其是呼气相更，尤其是呼气相更为明明显，压力水平与气体流量、患者是否力水平与气体流量、患者是否张口有密切关系，口有密切关系，女性似乎更女性似乎更为有效有效47a1.经鼻CPAP装置使用起来比较麻烦和费事2.CPAP通常容易引起鼻中隔损伤3.CPAP面罩或鼻罩需要紧紧扣在患者的口鼻处，导致患者不耐受，有时需要镇静48a高流量鼻导管氧疗是低流量常规吸氧和CPAP之间的桥梁虽然高流量氧疗提供一定的正压，但是这种正压是不能调节而且是高度变异的。49aHFNC通通过提高呼吸效率、增加呼吸幅度、提高肺泡有效通气量、减提高呼吸效率、增加呼吸幅度、提高肺泡有效通气量、减少解剖死腔、少解剖死腔、PEEP样作用抵消作用抵消PEEPi来降低来降低PaCO250a慢阻肺急性加重，撤机后慢阻肺急性加重，撤机后治治疗参数：参数：温度：温度：3434流量：流量：40L/min40L/min氧氧浓度：度：40%40%经鼻高流量氧鼻高流量氧疗51a最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：使粘液纤毛清理功能处于最佳状态保持痰液流动使痰液向上转运并排出气道降低呼吸系统感染的风险52aRespir Med.2010 Apr;104(4):525-33结论：对于慢阻肺和支气管于慢阻肺和支气管扩张患者来患者来说，与常，与常规氧氧疗比比较，HFNO与常与常规氧氧疗比比较可以降低急性加重天数、延可以降低急性加重天数、延长距距第一次急性加重第一次急性加重时间、改善肺功能与生、改善肺功能与生活活质量量53a流量调节-对于严重呼吸费力的病人，流量设置到40-50L/min-鼓励病人经鼻呼吸，以延长呼吸周期，更好的维持压力-病人张口的程度会影响到压力的维持效果氧氧浓浓度度调节调节-浓度范围为21%-100%-滴定调节浓度，维持病人SpO2 90%以上维护-注意观察病人生命体征及呼吸状况，监测动脉血气-注意呼吸管路不要牵拉到鼻导管-注意口腔护理-不影响饮食，但需减慢速度以防止误吸-为克服管路阻力，最低流量最好不要15L/min54a所有接受高流量氧疗的患者均要进行SpO2监测设定的SpO2低限报警值比你认为理想的SpO2低2%呼吸频率报警也要设定在安全范围对报警声音不能听而不闻55aCHEST 2015;148(1):253-26156a1.Parke R.et al.Respir Care.2011.2.Parke R.et al.Respir Care.2011.3.Corley A.et al.Br J Anaesth 2011.4.Peters S.et al.Respir Care.2012.5.Sztrymf B.et al.Intensive Care Medicine.2011.6.Hasani A.et al.Chron Respir Dis.2008.7.Rea H.et al.Respir Med.2010.57a氧氧浓度减到度减到40%以下以下氧流量减到氧流量减到20-30LPM转换为普通鼻普通鼻导管管58a59a谢谢！60a