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冠状动脉造影术1a左冠脉造影的操作左冠脉造影的操作过程程2a右冠脉造影的操作右冠脉造影的操作3aX X线球管球管 患者患者影像增影像增强器器 血管造影机血管造影机1.机架；机架；2.导管床；管床；3.高高压发生器；生器；4.球管；球管；5.影响增影响增强器；器；6.电视摄像和模像和模数数转换系系统；7.数字影像系数字影像系统；8.图像像显示和数示和数据存据存储系系统；4a冠状动脉解剖学5a冠状动脉常用缩写左冠状左冠状动脉脉（Left Coronary Artery,LCA）；左主干左主干（Left Main,LM）；左前降支左前降支（Left Anterior Descending,LAD）对角支角支（Diagonal,D）间隔支隔支（Septal,S）左回旋支左回旋支（Left Circumflex,LCX）钝缘支支（Obtuse Marginal,OM）右冠状右冠状动脉脉（Right Coronary Artery,RCA）后降支后降支（Posterior Descending,PD）左室后支左室后支（Posterior branches of left ventricular,PL）6a冠状动脉血管树解剖示意图7a冠状冠状动脉示意脉示意图8a左冠脉解剖左冠脉解剖9a左主干左主干(LM)起源于主起源于主动脉根部左冠脉根部左冠窦上部的中央，向左上部的中央，向左或后伸展，或后伸展，0.24厘米，行至前室厘米，行至前室间沟分沟分为左前左前降支和左回旋支，有降支和左回旋支，有时发出中出中间支。支。10a左前降支（左前降支（LAD）沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。1.室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。2.对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。11a左回旋支(LCX)几成直角起自几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。，向后下至左房室沟，止于膈面。1.钝缘支（支（OM）：）：1-4支。第一支。第一OM较粗大，其后粗大，其后的的LCX明明显变细。供。供应左心房、左室外左心房、左室外侧壁及前壁及前上壁的血液。上壁的血液。2.后降支：后降支：约10%的的LCX达后室达后室间沟，下行至心尖。沟，下行至心尖。3.房室房室结支：支：50%的的窦房房结动脉分支源于脉分支源于LCX。4.左心房支：提供大多数心房血供。左心房支：提供大多数心房血供。12a右冠脉解剖右冠脉解剖13a右冠状动脉(RCA)起源于右冠起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。1.圆锥支：支：为第一分支，第一分支，约半数半数发自自RCA开口前方开口前方1-2cm处，沿右心室，沿右心室圆锥部到部到达肺达肺动脉瓣。脉瓣。2.窦房房结动脉：脉：约50%的的窦房房结动脉起源脉起源于于RCA近端右上方，与近端右上方，与圆锥支径路相反。支径路相反。14a右冠状动脉1.锐缘支：支：较粗大，行向心尖，供粗大，行向心尖，供应室室间隔。隔。2.远端分端分为2支：支：a.后降支后降支(PD)：于室：于室间沟内下行至心尖；沟内下行至心尖；b.左室后支左室后支(PL)：进入心肌呈入心肌呈U型，然后型，然后下行至心尖下行至心尖时发出出12分支供分支供应左心室后部。左心室后部。15a冠状动脉造影的常用投照体位正位正位(AP)(AP)：图象增象增强器直接器直接对着胸骨；着胸骨；左、右左、右侧位：位：图象增象增强器分器分别位于受位于受检者左者左侧或右或右侧，其，其X X线与正位垂直；与正位垂直；左、右前斜位左、右前斜位(LAO,RAO)(LAO,RAO)：图象增象增强器分器分别位于受位于受检者左者左侧或右或右侧且斜向且斜向观测心心脏；17a冠状冠状动脉造影的常用投照体位脉造影的常用投照体位头、足位：、足位：图象增象增强器分器分别位于受位于受检者的者的头部或足部；部或足部；右前斜右前斜+头位（右肩位）：从受位（右肩位）：从受检者右肩者右肩观测心心脏；左前斜左前斜+头位（左肩位）：从受位（左肩位）：从受检者左肩者左肩观测心心脏；右前斜右前斜+足位（肝位）：从受足位（肝位）：从受检者肝区者肝区观测心心脏；左前斜左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区者脾区观测心心脏；18aLCA LAO6019aLCA RAO3020a左冠状动脉常用投照体位 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部；21a右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）22a23a左冠状动脉常用投照体位LAO 45+Cau 20LAO 45+Cau 20（脾位、蜘蛛位）（脾位、蜘蛛位）：观察察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口病开口病变，LCXLCX体部、体部、钝缘支（支（OMOM）开口和体部）开口和体部24a左前斜（LAO）45+足位（Cau）20（脾位、蜘蛛位）25a26a左冠状动脉常用投照体位正位（正位（APAP）+头位（位（CraCra）观察察LADLAD近、中段，近、中段，LADLAD与与对角支分叉角支分叉处；27a正位（正位（APAP）+头位（位（CraCra）28a29a左冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）45+45+头位（位（CraCra）20 20 观察察LADLAD中、中、远段和段和对角支开口；角支开口；30a左前斜（左前斜（LAOLAO）45+45+头位（位（CraCra）20 2031a32a左冠状动脉常用投照体位右前斜（右前斜（RAORAO）30+30+头位（位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位）观察察LADLAD中、中、远段；段；33a右前斜（右前斜（RAORAO）30+30+头位（位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位）34a35a左冠状动脉常用投照体位后前位（后前位（APAP）+足位（足位（CauCau）20 20 观察察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口、近端，开口、近端，LCXLCX体体部和部和OMOM开口；开口；36a后前位（后前位（APAP）+足位（足位（CauCau）20 2037a38a左冠状动脉常用投照体位 左左侧位：位：LADLAD近、中段；近、中段；39a左左侧位位40aRCA LAO4542a右冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）45 45 右冠状右冠状动脉呈脉呈“C C”型，型，观察察RCARCA开口、开口、起始部至后降支；起始部至后降支；43a左前斜（左前斜（LAOLAO）45 4544a45a右冠状动脉常用投照体位后前位（后前位（APAP）+头位（位（CraCra）20 20 右冠状右冠状动脉呈脉呈“L L”型，型，观察察RCARCA远端分端分支及其开口情况；支及其开口情况；46a后前位（后前位（APAP）+头位（位（CraCra）20 2047a48a右冠状动脉常用投照体位右前位（右前位（RAORAO）观察察RCARCA中段；中段；49aRCA RAO3050a51a右冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）40+40+足位（足位（CauCau）10 10 RCARCA远端分叉；端分叉；52aACC/AHA建建议分段方案分段方案53a冠状冠状动脉造影脉造影结果的分析果的分析 血管及病血管及病变部位的确定；部位的确定；狭窄程度的狭窄程度的测定；定；冠脉病冠脉病变形形态学分学分类；冠状冠状动脉血流分脉血流分级；54a左前降支病变55a对角支病变56a狭窄程度的测定计算机算机辅助的定量分析法（助的定量分析法（QCAQCA）：）：以造影以造影导管管为参考（通常参考（通常选用用6F6F造影造影导管，管，1F=0.33cm1F=0.33cm），通），通过电视密度法由密度法由计算机算机辅助助测定定参考血管直径、病参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病段直径狭窄百分数和病变长度，推算面度，推算面积狭窄百分数；狭窄百分数；目目测法：法：以造影以造影导管管为参考（通常参考（通常选用用6F6F造影造影导管，管，1F=0.33cm1F=0.33cm），估），估测参考血管直径和病参考血管直径和病变节段直径段直径狭窄程度；狭窄程度；57a计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法58a冠脉病冠脉病变形形态学分学分类59a冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI 0TIMI 0级：无灌注，即阻塞：无灌注，即阻塞远端无血流；端无血流；TIMI 1TIMI 1级：部分灌注，造影：部分灌注，造影剂通通过阻塞段，但不能阻塞段，但不能 使使远端冠状端冠状动脉充分脉充分显影；影；TIMI 2TIMI 2级：经过3-43-4个心个心动周期后，前向造影周期后，前向造影剂才使才使 冠状冠状动脉完全脉完全显影；影；TIMI 3TIMI 3级：完全灌注，前向造影：完全灌注，前向造影剂在在3 3个心个心动周期内周期内 使冠状使冠状动脉完全脉完全显影；影；60a左冠造影左冠造影导管的正确管的正确选择77a右冠造影右冠造影导管的管的选择78a造影导管及其选择 Judkins造影导管（最常用）；Amplatz造影导管；Sones导管；多功能导管(Multipurpose)；猪尾巴导管(Pig tail)；内乳动脉导管(Internal Mammary)；79aJudkinsJudkins造影造影导管管80a左冠状左冠状动脉脉JudkinsJudkins造影造影导管管 如果主如果主动脉弓正常，可脉弓正常，可选择JLJL4；如果如果X X线胸片提示胸主胸片提示胸主动脉增脉增宽，且向，且向左突出，可左突出，可选择JLJL5；重度主重度主动脉瓣狭窄伴明脉瓣狭窄伴明显狭窄后狭窄后扩张时，可可选择JLJL6；81a右冠状右冠状动脉脉JudkinsJudkins造影造影导管管 右冠脉右冠脉发自中度自中度扩张的主的主动脉脉时，可，可选择JRJR4 4；当主当主动脉增脉增宽伴主伴主动脉弓延脉弓延长或主或主动脉脉狭窄后狭窄后扩张时，可，可选择JRJR5 5；82aAmplatzAmplatz造影造影导管管 左冠状左冠状动脉脉AmplatzAmplatz造影造影导管有管有AL1-AL4AL1-AL4；右冠状右冠状动脉脉AmplatzAmplatz造影造影导管有管有AR1-AR4AR1-AR4。当冠状当冠状动脉开口脉开口变异，或由于升主异，或由于升主动脉异常（尤脉异常（尤其是主其是主动脉根部脉根部扩张时），用），用 Judkins Judkins导管行冠脉管行冠脉造影有困造影有困难时，可，可选用用AmplatzAmplatz造影造影导管管83aAmplatz造影导管84aAmplatz造影导管85aSones造影造影导管管经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采用Judkins 或 Amplatz造影导管。86a猪尾巴导管在左右冠状在左右冠状动脉开口不明确脉开口不明确时，可先，可先选择猪尾巴猪尾巴导管行主管行主动脉根部造影。脉根部造影。在行左心室造影在行左心室造影时，选用猪尾巴用猪尾巴导管。管。87a多功能导管 多功能多功能导管管为端孔、端孔、侧孔造影孔造影导管，因此管，因此在造影在造影时与与Judkins导管法不同，无需将管法不同，无需将导管管顶端插入开口，只要其端插入开口，只要其顶端位于开口附近端位于开口附近即可。但是，女性主即可。但是，女性主动脉根部脉根部较小小时，应用用多功能多功能导管行左冠脉造影有相当困管行左冠脉造影有相当困难。88a内乳动脉导管 内乳内乳动脉开口无明脉开口无明显成角成角时，一般可，一般可用用JR4JR4；如果开口明；如果开口明显成角成角应选用用专用的用的内乳内乳动造影造影导管。管。89a冠状动脉畸形或开口异常90a冠状动脉畸形或开口异常单一冠状动脉畸形91a介入治疗时导引导管的选择一、导引导管的选择原则 导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。92a介入治疗时导引导管的选择二、导引导管的结构四段三层 四段：超软的X光可视头端（安全区）柔软的同轴段（传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（推送区）三层：外层特殊的聚乙烯塑料材质，决定导 引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力 中层12-16根钢丝编织结构，保证导管 不会塌陷并抗折断 内层尼龙PTEE涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦阻力 93a介入治疗时导引导管的选择三、导引导管的类型 1.按形态分类：Judkins（最常用）、XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、Q wave等 2.按大小分类：5F、6F、7F、8F 3.按结构分类：短头、带侧孔、大腔94a常用的导引导管95a介入治疗时导引导管的选择左冠状动脉：大多数情况下选用JL41.左前降支(1)左主干开口较高或主动脉根部较小，可以选用JL3.5(2)左主干较短，短头导引导管可提供较好的同轴性(3)前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选用XB、Amplatz等2.左回旋支：(1)主动脉根部扩张时，可选用JL5(2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或开口位置较靠下的回旋支可选用Amplatz96a介入治疗时导引导管的选择右冠状动脉 (1)水平方向的RCA或近段病变，选用JR4即可 (2)开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选用Amplatz97a介入治疗时导引导管的选择静脉移植血管 静脉移植血管介入治疗时，导引导管的选择通常难以预料。（1）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方2-3cm 处，开口多向下，可选用Amplatz 或多功能导引导管（2）左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥上侧方，可选用JR4、Amplatz导引导管98a介入治疗时导引导管的选择冠脉起源异常（1）左冠脉起源于右冠脉或右冠窦时，选用JR4或Amplatz导引导管（2）右冠脉起源于左冠窦时，选用左Amplatz导引导管99a
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