冠脉介入治疗进展课件

冠脉介入治疗新进展冠脉介入治疗新进展 1冠脉介入治疗新进展1内容1.冠脉介入治疗的起源2.冠脉介入治疗的发展3.冠脉介入治疗衍生的新技术4.附临床病例一例2内容1.冠脉介入治疗的起源2起源起源要是没有热情，世界上任何伟大事业都不会成功要是没有热情，世界上任何伟大事业都不会成功 黑格尔黑格尔3起源要是没有热情，世界上任何伟大事业都不会成功3介入心脏病学的介入心脏病学的创始人创始人 19291929年，年，2525岁的德国外科医生岁的德国外科医生沃纳沃纳福斯福斯曼曼(WernerForssmannWernerForssmann)提出：我们可以将提出：我们可以将一根导管插入心脏一根导管插入心脏，并且通过这根导管可以，并且通过这根导管可以向心脏注入药物或测量血压。向心脏注入药物或测量血压。他的言论遭到当时医学界无情的讽刺和他的言论遭到当时医学界无情的讽刺和嘲笑。因为当时认为导管进入心脏会引起猝嘲笑。因为当时认为导管进入心脏会引起猝死。死。4介入心脏病学的创始人1929年，25岁的德国外科医生 当时的当时的WERNERFORSSMANNWERNERFORSSMANN正在德国正在德国EBERSWALDEEBERSWALDE医院工作。他医院工作。他骗骗取了手术护士协助他将自己的左臂麻醉后取了手术护士协助他将自己的左臂麻醉后将将一根一根输尿管输尿管插入了肘前静脉，插入了肘前静脉，并向并向前前推进，直推进，直至至他的他的右心房，他步行通过医院的走廊，利用右心房，他步行通过医院的走廊，利用X X光胶片记光胶片记录下来了整个过程，证实导管进入心脏是安全的。然而事后他被院长解雇。录下来了整个过程，证实导管进入心脏是安全的。然而事后他被院长解雇。5当时的WERNERFORSSMANN正在德国EB Forssmann的发现没有得到应有的重视，直到12年后的1941年，两位美国的心脏科医生DickinsonW.Richards和AndreF.Cournand注意到了他的开创性工作，首次用心导管检查测定右心及肺动脉压和心输出量，用以诊断先天性和风湿性心脏病。6Forssmann的发现没有得到应有的重视，直到1219561956年，由于沃纳福斯曼 (WernerForssmann)(WernerForssmann)前期的创新式研究对心脏介入诊断和治疗的贡献，他被授予诺贝尔医学奖,是是他拉开了人类心脏导管介入治疗的序幕。71956年，由于沃纳福斯曼(WernerForssma1953年，SeldingerSeldinger创立了经皮血管穿刺技术创立了经皮血管穿刺技术，从而结束了介入操作需要进行血管切开的历史。成为内科医师可独立完成的一种简便安全的操作，并沿用至今。81953年，Seldinger创立了经皮血管穿刺技术，从而结1959年克利夫兰医学中心儿科心脏病专家Mason Sones推测冠状动脉可能能够耐受少量的造影剂直接注射，并进行了第一例冠脉造影。后来的大量基础及临床研究均证实了Sones的推断。紧接着，选择性冠状动脉造影逐渐开展，成为冠心病诊治历史上的里程碑。91959年克利夫兰医学中心儿科心脏病专家MasonSone1959年克利夫兰医学中心儿科心脏病专家Mason Sones等进行了第一例选择性冠脉造影。101959年克利夫兰医学中心儿科心脏病专家MasonSone19661966年年AmplatzAmplatz、19671967年年JudkinsJudkins进一步改进了导管顶进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，使选择性冠状动脉造端形状、弧度和导管插入技术，使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。影术得到广泛应用。111966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进发展12发展12第一阶段：单纯球囊扩张（PTCAPTCA）阶段 1977 1977年第二阶段：裸金属支架（BMSBMS）阶段 1987 1987年第三阶段：药物洗脱支架（DESDES）阶段 2003 2003年第四阶段：全吸收式生物可降解支架（BVSBVS）2013年13冠脉介入治疗的发展第一阶段：单纯球囊扩张（PTCA）阶段PTCA术的发展1964年，美国的Dotter成功应用自制的球囊导管治疗了一位股动脉严重栓塞的患者，并获得圆满成功。在他的启发下，1974年起德国的Andreas Gruentzig开始研究将球囊技术应用于冠状动脉，但周围的同事和老师们都批评他的设想没有科学性，即使在狗冠状动脉的实验取得成功后，仍有不少人嘲笑他精神异常。不过Gruentzig并没有气馁，始终坚持自己的研究方向。14PTCA术的发展1964年，美国的Dotter成功应用自制的1959年，Sones：第一例选择性冠脉造影；1964年，Dotter:第一例PTCA（股动脉栓塞）；1966年，Judkins：研发选择性冠脉造影管；1977年，Gruentzig:冠状动脉PTCA。151959年，Sones：第一例选择性冠脉造影；15 Andreas GruentzigAndreas Gruentzig教授教授(1939-1985),(1939-1985),于于19721972至至19731973年发明并改进用于血管成形术的年发明并改进用于血管成形术的球囊导管球囊导管,之后之后3030多年多年,冠脉介入诊疗技术得冠脉介入诊疗技术得到迅速的发展和普及到迅速的发展和普及.作为开创这一领域的先作为开创这一领域的先驱者驱者,人们称他为介入心脏病学之父人们称他为介入心脏病学之父.1616PTCA引起的临床难题术后术后急性血管闭塞急性血管闭塞严重心律失常严重心律失常 中晚期再狭窄率高达中晚期再狭窄率高达50%50%18PTCA引起的临床难题术后急性血管闭塞18第一阶段：单纯球囊扩张（PTCAPTCA）阶段 1977 1977年第二阶段：裸金属支架（BMSBMS）阶段 1987 1987年第三阶段：药物洗脱支架（DESDES）阶段 2003 2003年第四阶段：全吸收式生物可降解支架（BVSBVS）2013年19第一阶段：单纯球囊扩张（PTCA）阶段1977年冠脉介首例金属裸支架植入1987年在法国图卢兹工作的瑞士学者UrichSigwart首次置入冠脉支架BMS（金属裸支架）用于人体,他的研究报告发表于1987年的新英格兰医学杂志，从此人类心血管疾病的诊治进入了新的历程。金属裸支架BMS的再狭窄率是20%-30%，虽然相对单纯PTCA的再狭窄率有所下降（50%），但是BMS术后再狭窄也成为当时PCI治疗的“致命软肋”。20首例金属裸支架植入1987年在法国图卢兹工作的瑞士学者Uri21212222第一阶段：单纯球囊扩张（PTCAPTCA）阶段 1977 1977年第二阶段：裸金属支架（BMSBMS）阶段 1987 1987年第三阶段：药物洗脱支架（DESDES）阶段 2003 2003年第四阶段：全吸收式生物可降解支架（BVSBVS）2013 2013年23第一阶段：单纯球囊扩张（PTCA）阶段1977一种新的解决方案-药物洗脱支架允许直接释放到受伤的内皮细胞24一种新的解决方案允许直接释放到受伤的内皮细胞242525DES的分类广义的药物涂层支架分为两大类：1。抗血栓药物涂层支架：是在支架表面包被磷酰胆碱，肝素，炭化物，硅炭合金等物质，以减少血栓形成，从而减少再狭窄的形成。2。抗增殖药物涂层支架：是通过支架表面的特定载体控制释放某些抗增生的药物（如雷帕霉素，紫杉醇等）或基因，细胞等，通过与血管壁持续的作用而抑制支架术后血管内膜的过度增殖，从而降低再狭窄的发生。现一般将后者称为药物洗脱支架(drug-elutingstent,DES)26DES的分类广义的药物涂层支架分为两大类：26药物洗脱支架药物洗脱支架后续研究发现以雷帕霉素和紫杉醇等为代表的药物可以有效抑制内皮细胞的过度增生。雷帕霉素可以抑制新生内膜增生,从而抑制再狭窄的发生。27药物洗脱支架后续研究发现以雷帕霉素和紫杉醇等为代表的药物可以药物洗脱支架（DES）的出现药物洗脱支架：2001年9月，在瑞典的欧洲心脏病学会上公布了著名的RAVEL试验结果，RAVEL试验显示，与普通支架相比，Sirolimus洗脱支架(SES)组的7个月再狭窄率为0。同年12月药物洗脱支架荣登当年AHA十大研究进展(TopTen)榜首。药物洗脱支架的新纪元开始了28药物洗脱支架（DES）的出现药物洗脱支架：2001年9月，2929第一阶段：单纯球囊扩张（PTCAPTCA）阶段 1977 1977年第二阶段：裸金属支架（BMSBMS）阶段 1987 1987年第三阶段：药物洗脱支架（DESDES）阶段 2003 2003年第四阶段：全吸收式生物可降解支架（BVSBVS）2013年30第一阶段：单纯球囊扩张（PTCA）阶段1977年冠脉介生物可吸收全降解支架设计理念和目标全降解支架的功能初期像金属含药洗脱支架，然后在体内全部吸收血管重构时，没有永久金属残留物，从而恢复血管对生理刺激的自然反应，有助于血管晚期扩张改建，并有助于今后的再介入手术，去除了长期炎症的刺激源，从而有可能减免长期服用抗血小板药与非侵入型诊断照影技术（MR/CT）相容，允许非侵入型的随访研发过程u不含药物涂层的全降解支架（1980s-2007）u含药物涂层的全降解支架（2003至目前）31生物可吸收全降解支架设计理念和目标31生物可降解聚合物支架的局限性其强度不如金属支架，从而导致支架置入后早期回缩;局部炎症反应较强;生物降解速度较慢，仍然可以造成再狭窄;支架的透光性造成操作时定位困难;多聚物支架要求特殊的保存条件，保质期较短;某些聚合物支架要求特殊的输送系统。32生物可降解聚合物支架的局限性其强度不如金属支架，从而导致支架可降解支架展望完全可降解支架被称为冠脉介入的“第四次革命”，预计将有可能主导未来10年的冠脉支架市场。尚需解答的问题：1.支架降解的时间为多久才合适。过早，则无法达到抵抗PTCA术后血管急性回缩的目的，且由于此时“正性血管重构”尚未完全，支架降解产物极有可能造成血管狭窄;过迟，则生物降解支架的临床应用价值将大打折扣。2.支架降解及其降解产物对靶血管和人体的影响，完全生物可降解支架的长期有效性和安全性等，也需要更多的学习与工作予以解决。33可降解支架展望完全可降解支架被称为冠脉介入的“第四次革命”，34冠脉介入治疗衍生的新技术341.冠脉介入评估新技术冠脉介入评估新技术一IVUS351.冠脉介入评估新技术一IVUS35IVUS成像原理高频超声从血管壁反高频超声从血管壁反射回来并返回系统射回来并返回系统系统电路处理系统电路处理后形成图像后形成图像36IVUS成像原理高频超声从血管壁反射回来并返回系统系统电路处IVUS准确反映冠脉血管壁组织学情况图像表现内膜病变斑块是致密的,所以表现为白色中膜由均匀的平滑肌细胞构成,不反射超声波,所以表现为圆型暗区外膜 由胶原组成,反射大量超声波,所以表现为白色37IVUS准确反映冠脉血管壁组织学情况图像表现372.2.冠脉介入评估新技术一冠脉介入评估新技术一OCTOCTlOCT是以红外光波代替声波l以光回声延迟时间表示测量的组织距离和深度，光反射回声的强度表示不同的组织结构，将光束扫描组织的光信号转换成电信号，经过计算机处理后显示为二维和三维图像382.冠脉介入评估新技术一OCTOCT是以红外光波代替声波3839394040血流储备分数系统压力导丝3.冠脉介入评估新技术冠脉介入评估新技术一FFR冠脉远端压力的测量通冠脉远端压力的测量通过一根过一根0.0140.014导丝，导丝，PressureWirePressureWire，距离前，距离前端端3cm3cm处的一个小孔测处的一个小孔测得。得。41血流储备分数系统压力导丝3.冠脉介入评估新技术一FFR冠脉远是否具有临床意义？是否具有临床意义？“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al;The New England Journal of Medicine;Vol 334:1703-1708(1996)FFR0.75心肌缺血的可能性非常小(敏感度88%)NOT significantSignificant1.00.800.75042是否具有临床意义？“MeasurementofFract43冠脉介入治疗衍生的新技术431.冠脉介入治疗新技术冠脉介入治疗新技术-旋磨术（及旋切）冠状动脉旋磨术采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割”原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠脉。441.冠脉介入治疗新技术-旋磨术（及旋切）冠状动脉旋磨术2.2.冠脉介入治疗新技术冠脉介入治疗新技术-药物球囊药物球囊452.冠脉介入治疗新技术-药物球囊453.3.冠脉介入治疗新技术冠脉介入治疗新技术-血栓抽吸463.冠脉介入治疗新技术-血栓抽吸464.4.冠脉介入治疗新技术冠脉介入治疗新技术-IABP474.冠脉介入治疗新技术-IABP47主动脉内球囊反搏导管技术48主动脉内球囊反搏导管技术485.冠脉介入治疗新技术冠脉介入治疗新技术-ELCA治疗ELCA是准分子激光冠脉内斑块消蚀术（ExcimerLaserCoronaryAtherectomy）的简称。ELCA激光机及直径为0.9mm快速交换型激光导管（X80）。紫外激光光线被血管内物质吸收并破坏碳-碳双键。这使得细胞内液温度升高，从而导致细胞破裂并在导管前端产生蒸汽气泡。这些气泡的膨胀和暴缩瓦解了血管内的阻塞成分。这样可以安全消蚀溶解血管内的血栓、斑块等组织。495.冠脉介入治疗新技术-ELCA治疗ELCA介入病例1、简要病历资料：患者女性，56岁，主因持续胸痛3小时为主诉入院，入院心电图示：窦性心律，AVF导联ST段弓背向上抬高0.2MV，胸前导联ST段下移。入院肌钙蛋白及肌红蛋白增高。50介入病例1、简要病历资料：患者女性，56岁，主因2、临床诊断：冠心病急性ST段抬高型心梗（下壁）kiliip级3、治疗原则：1、双联强化抗血小板（负荷剂量）及二级预防药物治疗；2、积极手术开通罪犯血管。512、临床诊断：冠心病急性ST段抬高型心梗（下壁）kili4、CAG影像结果：524、CAG影像结果：52左冠造影结果头位53左冠造影结果头位53左冠造影结果肝位54左冠造影结果肝位54右冠造影结果头位55右冠造影结果头位555、球囊扩张及支架植入术影像结果：565、球囊扩张及支架植入术影像结果：56导丝通过及球囊扩张57导丝通过及球囊扩张57球囊扩张后造影58球囊扩张后造影58支架植入后造影59支架植入后造影5960谢谢!60