冠脉内超声指导建议支架植入优质课件

冠脉内超声指导建议支架冠脉内超声指导建议支架植入植入主要内容主要内容一、冠脉造影存在的不足一、冠脉造影存在的不足二、二、IVUS的适应症的适应症三、支架植入适应症的改变三、支架植入适应症的改变四、四、IVUS影像指导支架植入影像指导支架植入五、虚拟组织学指导支架植入五、虚拟组织学指导支架植入主要内容主要内容一、冠脉造影存在的不足一、冠脉造影存在的不足二、二、IVUS的适应症的适应症三、支架植入适应症的改变三、支架植入适应症的改变四、四、IVUS影像指导支架植入影像指导支架植入五、虚拟组织学指导支架植入五、虚拟组织学指导支架植入冠脉造影已经在临床使用了超过冠脉造影已经在临床使用了超过5050年，是诊断冠脉病变，指导介入治疗年，是诊断冠脉病变，指导介入治疗的重要手段。但是，冠脉造影只能反的重要手段。但是，冠脉造影只能反映管腔的情况。且不同角度观察狭窄映管腔的情况。且不同角度观察狭窄的程度不同。的程度不同。1.不同观察角度狭窄程度不同不同观察角度狭窄程度不同2.急性心肌梗死的发生与冠脉造急性心肌梗死的发生与冠脉造影发现的狭窄程度无线性关系影发现的狭窄程度无线性关系020406080Falk et al.Circulation 1995;92:657-7110070%50-70%50%Ambrose et al1988Littleet al1988Nobuyoshi et al1988Giroud et al1988AllStenosis prior to MIMI patients per studyMYOCARDIAL INFARCTION IS OFTEN CAUSED BY PLAQUES PRODUCING MILD TO MODERATE STENOSIS 40801201602000MI patients total不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非Q Q波型心肌梗死波型心肌梗死Q波型波型心肌梗死心肌梗死斑块不稳定是导致斑块不稳定是导致ACS的关键的关键Adapted from Yeghiazarians et al.Adapted from Yeghiazarians et al.N Engl J MedN Engl J Med.2000;342:101-114.2000;342:101-114.斑块破裂斑块破裂薄帽薄帽薄帽薄帽巨噬细胞巨噬细胞增多增多大脂核大脂核大脂核大脂核冠脉不完冠脉不完冠脉不完冠脉不完全性堵塞全性堵塞全性堵塞全性堵塞冠脉完全堵塞冠脉完全堵塞冠脉完全堵塞冠脉完全堵塞自发性溶解自发性溶解修复及管壁重构修复及管壁重构血管内超声血管内超声(Intravascular Ultra-(Intravascular Ultra-sound,IVUS)sound,IVUS)可以在血管管腔观察可以在血管管腔观察,全全面分析血管壁和管腔的情况；可以更面分析血管壁和管腔的情况；可以更加精确地指导介入治疗，分析特殊病加精确地指导介入治疗，分析特殊病变，评价介入治疗的失败和并发症，变，评价介入治疗的失败和并发症，虚拟组织学可以判定斑块的稳定性。虚拟组织学可以判定斑块的稳定性。主要内容主要内容一、冠脉造影存在的不足一、冠脉造影存在的不足二、二、IVUS的适应症的适应症三、支架植入适应症的改变三、支架植入适应症的改变四、四、IVUS影像指导支架植入影像指导支架植入五、虚拟组织学指导支架植入五、虚拟组织学指导支架植入二、二、IVUS适应症适应症(1)应用冠脉内超声寻找应用冠脉内超声寻找“罪犯罪犯”血管血管指导植入支架直径和长度和观察支指导植入支架直径和长度和观察支架扩张和贴壁情况架扩张和贴壁情况判断支架内再狭窄程度判断支架内再狭窄程度支架术式的选择支架术式的选择二、二、IVUS适应症适应症(2)内膜撕裂（夹层）的诊断内膜撕裂（夹层）的诊断血管内血栓的诊断血管内血栓的诊断真假动脉瘤的诊断真假动脉瘤的诊断MLA破裂结束破裂结束纤维帽纤维帽斑块破裂斑块破裂真性动脉瘤真性动脉瘤 假性动脉瘤假性动脉瘤 主支和分支中均存在血栓主支和分支中均存在血栓主要内容主要内容一、冠脉造影存在的不足一、冠脉造影存在的不足二、二、IVUS的适应症的适应症三、支架植入适应症的改变三、支架植入适应症的改变四、四、IVUS影像指导支架植入影像指导支架植入五、虚拟组织学指导支架植入五、虚拟组织学指导支架植入三、适应症的改变（三、适应症的改变（1）以往曾采用以往曾采用最小管腔面积最小管腔面积(MLA)(MLA)6 6mmmm2 2作为左主干病变作为左主干病变PCIPCI的界值，最近研究发现的界值，最近研究发现MLA MLA 4.84.8 mm mm2 2为预测左主干病变为预测左主干病变FFR0.8FFR0.8最佳界值最佳界值 造影提示左主干开造影提示左主干开口病变，口病变，CABG，甚，甚至再次至再次CABG（首次（首次的桥血管阻塞）的桥血管阻塞）IVUS证实没有显证实没有显著狭窄的斑块存在著狭窄的斑块存在（在桥血管第二次阻（在桥血管第二次阻塞后）塞后）Lumen CSA=11.9 mm2Lumen Diameter=3.5 mm 造影提示左主干“模糊”病变 参考血管病变病变10 mmLumen CSA=18.3 mm2Lumen Diameter=5.0 mmLumen CSA=3.6 mm2Lumen Diameter=1.3 mmn IVUS提示严重钙化提示严重钙化病变病变三、适应症的改变（三、适应症的改变（2）以往曾采用以往曾采用最小管腔面积最小管腔面积(MLA)4.0 mm(MLA)4.0 mm2 2(非左主干冠非左主干冠脉病变脉病变)作为作为PCIPCI的界值，最的界值，最近研究发现近研究发现MLA2.4MLA2.4 mm mm2 2为预为预测非左主干其他冠脉病变测非左主干其他冠脉病变FFR0.8FFR0.8最佳界值最佳界值三、适应症的改变（三、适应症的改变（3）Kang等评价使用理想的等评价使用理想的IVUS的支架内面积预的支架内面积预测使用支架治疗测使用支架治疗LM病变的再狭窄，其中各个节病变的再狭窄，其中各个节段再狭窄的最小支架内面积段再狭窄的最小支架内面积(MSA)界值是界值是5.0mmmm2 2（预测（预测LCX开口再狭窄）、开口再狭窄）、6.3mmmm2 2（预测（预测LAD开口再狭窄）、开口再狭窄）、7.2mmmm2 2（预测多边形汇合区再（预测多边形汇合区再狭窄）、狭窄）、8.2mmmm2 2主要内容主要内容一、冠脉造影存在的不足一、冠脉造影存在的不足二、二、IVUS的适应症的适应症三、支架植入适应症的改变三、支架植入适应症的改变四、四、IVUS影像指导支架植入影像指导支架植入五、虚拟组织学指导支架植入五、虚拟组织学指导支架植入三、三、IVUS影像指导影像指导支架植入支架植入病病 例例 1吴某某，男，吴某某，男，59岁岁反复胸闷、胸痛反复胸闷、胸痛2年，每次持续年，每次持续10分钟左右半恶心、嗳气分钟左右半恶心、嗳气2009年造影和介入年造影和介入2009年造影和介入年造影和介入2009年造影和介入年造影和介入2009年造影和介入年造影和介入2009年造影和介入年造影和介入2年后再次住院年后再次住院胸闷、胸痛再发胸闷、胸痛再发1周，发病与周，发病与首次发病症状和部位相同首次发病症状和部位相同2011年造影年造影2011年造影和介入年造影和介入冠脉内超声冠脉内超声冠脉内超声测量结果冠脉内超声测量结果2011年造影和介入年造影和介入2011年造影和介入年造影和介入2011年造影和介入年造影和介入2011年造影和介入年造影和介入2011年造影和介入年造影和介入2011年造影和介入年造影和介入冠脉内超声冠脉内超声病例病例 2王某某，女性，王某某，女性，50岁岁反复胸闷、胸痛反复胸闷、胸痛4年加重年加重2个月个月ECG：LAH 冠脉冠脉CT：OM开口重度狭窄开口重度狭窄CAG图像图像冠脉内超声冠脉内超声主要内容主要内容一、冠脉造影存在的不足一、冠脉造影存在的不足二、二、IVUS的适应症的适应症三、支架植入适应症的改变三、支架植入适应症的改变四、四、IVUS影像指导支架植入影像指导支架植入五、虚拟组织学指导支架植入五、虚拟组织学指导支架植入五五、虚拟组织学指导支架植入、虚拟组织学指导支架植入VH-VUS定性指标定性指标 根据超声的回声特根据超声的回声特征，确定斑块组织成分。纤维组织定征，确定斑块组织成分。纤维组织定义为深绿色区域，纤维脂肪组织定义义为深绿色区域，纤维脂肪组织定义为浅绿色区域，钙化组织定义为白色为浅绿色区域，钙化组织定义为白色区域，坏死核心组织定义为红色区域。区域，坏死核心组织定义为红色区域。Nasu 等研究表明虚拟组织学等研究表明虚拟组织学血管血管内超声与病理组织学有较好的相关性。内超声与病理组织学有较好的相关性。VH-IVUS对各种组织识别的精确率对各种组织识别的精确率分别为：纤维组织分别为：纤维组织93.4%，纤维，纤维脂质脂质94.6%，钙化成分，钙化成分96.8%，坏，坏死核心死核心95.1%。病病 例例 3胡某某，女，胡某某，女，70岁岁,1116244双膝关节肿痛伴晨僵双膝关节肿痛伴晨僵8年加重年加重15天天住风湿科住风湿科1周后因特发左心功能不全转周后因特发左心功能不全转入心内科入心内科ECG：TV1-V6 T 波倒置加深波倒置加深TnI:0.06ng/L(正常正常0.01ng/L)3.024 partner 支架支架3.524 partner支架总总 结结冠脉内超声对寻找冠脉内超声对寻找“罪犯罪犯”血管、血管、植入支架直径和长度、支架扩张和贴植入支架直径和长度、支架扩张和贴壁情况、支架术式的选择以及支架内壁情况、支架术式的选择以及支架内再狭窄程度等具有较好的指导作用；再狭窄程度等具有较好的指导作用；虚拟组织学可以大致判定斑块的稳定虚拟组织学可以大致判定斑块的稳定性性更好指导支架的植入更好指导支架的植入