冠状动脉病变与心梗课件

冠状动脉病变与心梗的关系及临床观察冠状动脉病变与心梗的关系及临床观察冠状冠状动脉脉心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。冠状动脉 心的形状如一倒置的、前后略扁的冠状动脉解剖冠状冠状动脉分脉分为左冠脉系左冠脉系统和右和右冠脉系冠脉系统v 左冠脉主干（左冠脉主干（LM）短粗，分）短粗，分为左前降支左前降支(LAD)和左旋支和左旋支(LCX)。v 临床常将床常将LAD、LCX和右冠脉和右冠脉（RCA）视为三大主支三大主支。冠状动脉解剖冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统右冠脉系统包括：右冠（RCA）圆锥支（CB）右室支（RVB）锐缘支（AM）后降支（PDA）后左室支（PLV）左冠脉系统包括：左主干（LMCA）左旋支（LCx）前降支（LAD）对角支（DB）钝缘支（OM）冠状动脉示意图右冠脉系统包括：左冠脉系统包括：冠状动脉示意图冠脉解剖总结-冠状冠状动脉与心脉与心脏各部分的供血关系各部分的供血关系左室的血液供左室的血液供应 v 前前间壁、前壁壁、前壁LADv 前前侧壁壁LAD（对角支）和角支）和LCX（钝缘支）支）v 后后侧壁壁LCX（RCA)v 下壁下壁多多为RCA（后降支），亦可（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源，偶有部分来源LADv 后壁后壁RCA（左室后（左室后侧支）和支）和/或或LCXv 室室间隔隔：前上：前上2/3和心尖部和心尖部LAD，后下，后下1/3RCA 冠脉解剖总结-冠状动脉与心脏各部分的供血关系左室的血液供冠脉解剖总结-冠状冠状动脉与心脉与心脏各部分的供血关系各部分的供血关系右室的血液供右室的血液供应 主要来自RCA右室支右室支右室前壁右室前壁锐缘支支右室右室侧壁壁后降支后降支右室后、下壁右室后、下壁园园锥支支右室流出道和肺右室流出道和肺动脉园脉园锥部部部分右部分右间隔旁区可来自隔旁区可来自LADLAD（右室前支）（右室前支）冠脉解剖总结-冠状动脉与心脏各部分的供血关系右室的血液供自律自律传导系系统血供血供窦房房结60%为RCA（窦房房结动脉），脉），40%LCX（左房支）（左房支）房室房室结90%为RCA（房室（房室结支），支），10%LCX房室束房室束多多为RCA和和LAD双重供血双重供血左束支主干左束支主干LAD、RCA等多源供血等多源供血右束支右束支LAD（第（第1间隔支）隔支）左前分支左前分支LAD（第（第1间隔支）隔支）左后分支左后分支LCX和和RCA双重供血双重供血 自律传导系统血供窦房结60%为RCA（窦房结动脉），40%冠心病冠心病 冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。平时我们说的冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻塞引起的,又称冠状动脉粥样硬化性心脏病。其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致,这一过程称为动脉硬化。冠心病 冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性冠状动脉病变分类隐匿匿型型心心绞痛型痛型心肌梗死心肌梗死型型心力衰竭心力衰竭型型猝死猝死型型冠状动脉病变分类 隐匿型 心绞痛冠状动脉病变分类一、一、隐匿型匿型患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状。二、心二、心绞痛型痛型在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。三、心肌梗死型三、心肌梗死型在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。冠状动脉病变分类一、隐匿型冠状动脉病变分类四、心力衰竭型四、心力衰竭型（缺血性心肌病）心肌纤维化，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。五、猝死型五、猝死型分类标准 患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常所致。冠状动脉病变分类四、心力衰竭型心绞痛动脉硬化发展到一定程度,冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为胸部压迫感，闷胀感憋闷感，部分病人感觉向双侧肩部、背部、颈部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油缓解。心绞痛 动脉硬化发展到一定程度,冠状动脉狭窄逐心肌梗塞心肌梗塞为冠心病的另一种表现，它的胸痛症状持久而严重，休息或含服硝酸甘油无效。心肌梗塞时冠状动脉完全阻塞，该部分心肌因为没有血液供氧而坏死。多数由于狭窄部分形成血凝块、粥样斑块破裂或血管痉挛等因素引起。心肌梗塞 心肌梗塞为冠心病的另一种表现，它的胸急性心肌梗死急性心肌梗死-定定义 AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死。急性心肌梗死-定义 AMI是急性心肌缺血性坏死急性心肌梗死急性心肌梗死-发病率病率九十年代初发病率为千分之0.6，并呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。单位位急性心肌梗死-发病率九十年代初发病率为千分之0.6，并呈快速 急性心肌梗死急性心肌梗死-病因和病因和发病机制病机制 冠脉粥冠脉粥样斑斑块破裂破裂血血栓形成栓形成管腔急性管腔急性闭塞塞缺血缺血1 1小小时以上以上急性心肌急性心肌梗塞（缺血梗塞（缺血20203030分分钟心心肌即有少数坏死，肌即有少数坏死，1 12 2小小时大部分心肌凝固性坏死）大部分心肌凝固性坏死）严重的冠脉重的冠脉痉挛也是也是AMIAMI的的重要因素重要因素 冠状冠状动脉破裂斑脉破裂斑块 急性心肌梗死-病因和发病机制 冠状动脉破急性心肌梗死急性心肌梗死-病因和病因和发病机制病机制促使斑促使斑块破裂出血及血栓形成的破裂出血及血栓形成的诱因有：因有：1 1交感神交感神经活活动增加，冠状增加，冠状动脉脉张力增高。力增高。2 2饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3 3重体力活重体力活动、情、情绪过分激分激动、血、血压剧升或用力升或用力大便大便时。4 4休克、脱水、出血、外科手休克、脱水、出血、外科手术或或严重心律失常重心律失常急性心肌梗死-病因和发病机制促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因急性心肌梗死急性心肌梗死-病理病理冠状动脉病变左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。左冠脉前降支闭塞：左心室前壁，心尖，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。急性心肌梗死-病理冠状动脉病变急性心肌梗死急性心肌梗死-病理病理右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），后间隔和右心室、下、后壁心梗，可累及 窦房结和房室结左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁，膈 面（左优势型）和左心房梗死，可累及 房室结。急性心肌梗死-病理右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），心肌病心肌病变：冠状：冠状动脉脉闭塞后塞后2030分分钟被其供血的心被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。程。6 6小小时，肉眼凝固性坏死，肉眼凝固性坏死，1-21-2周，坏死周，坏死组织吸收，肉牙形成；吸收，肉牙形成；6-86-8周形成瘢痕周形成瘢痕由心内膜向心外膜及周由心内膜向心外膜及周边扩展展坏死面坏死面积和和时间的关系的关系急性心肌梗死急性心肌梗死-病理病理 心肌病变：冠状动脉闭塞后2030分钟被其供血的心肌AMI定位定位诊断断 传统的定位的定位诊断断定位定位诊断依据的新断依据的新进展展AMI定位诊断 传统的定位诊断传统的定位的定位诊断断主要依据坏死主要依据坏死图形（病理形（病理Q Q波）出波）出现的的导联 前前间壁壁MIMI：V V1 1、V V2 2（V V3 3）前壁前壁MIMI：V V3 3、V V4 4（V V5 5）广泛前壁：广泛前壁：V V1 1 -V-V6 6 前前侧壁：壁：V V5 5、V V6 6（、aVLaVL）高高侧壁：壁：、aVLaVL（V V5 5、V V6 6）下壁：下壁：、aVFaVF 后壁：后壁：V V7 7-V-V9 9 右室：右室：V V3R3R-V-V6R6R导联等等传统的定位诊断主要依据坏死图形（病理Q波）出现的导联传统的定位的定位诊断断-常常见梗死部位梗死部位V3、V4V4（V5V5）传统的定位诊断-常见梗死部位V3、V4（V5）传统的定位的定位诊断断-常常见梗死部位梗死部位传统的定位诊断-常见梗死部位传统的定位的定位诊断断-常常见梗死部位梗死部位心尖部心尖部V3，V4传统的定位诊断-常见梗死部位心尖部心尖部V3，V4传统的定位的定位诊断断-常常见梗死部位梗死部位下壁下壁、aVFaVF传统的定位诊断-常见梗死部位下壁 、aVF传统的定位的定位诊断断-常常见梗死部位梗死部位前前侧壁壁 V5、V6V6（、aVLaVL）传统的定位诊断-常见梗死部位前侧壁V5、V6（、aVL传统的定位的定位诊断断-常常见梗死部位梗死部位传统的定位诊断-常见梗死部位定位定位诊断依据的新断依据的新进展展坏死性坏死性Q Q波波 v 早期再灌注治早期再灌注治疗使使40%ST40%ST段抬高型段抬高型AMIAMI不出不出现坏死性坏死性Q Q波波v 再灌注治再灌注治疗成功的关成功的关键是是时间，坏死性，坏死性Q Q波平均要在波平均要在9h9h才出才出现 不宜做早期不宜做早期诊断和定位的依据断和定位的依据定位诊断依据的新进展坏死性Q波 定位定位诊断依据的新断依据的新进展展要做早期要做早期诊断和定位断和定位STST段抬高段抬高是是AMIAMI早期的重要心早期的重要心电图表表现利用利用这点可以做出早期点可以做出早期诊断和定位断和定位要注意并不是所有的要注意并不是所有的STST段抬高都是段抬高都是AMIAMI发生，要注意生，要注意鉴别定位诊断依据的新进展要做早期诊断和定位急性心肌梗死急性心肌梗死-临床表床表现与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关先兆：*50-81.2%病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状；*心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不明显急性心肌梗死-临床表现与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相急性心肌梗死急性心肌梗死-临床表床表现症状：症状：疼痛疼痛 全身症状全身症状 胃胃肠道症状道症状 心律失常（室性心律失常最多）心律失常（室性心律失常最多）低血低血压和休克（数小和休克（数小时至至1 1周内周内发生）生）心力衰竭（主要是急性左心衰）心力衰竭（主要是急性左心衰）急性心肌梗死-临床表现症状：急性心肌梗死急性心肌梗死-临床表床表现疼痛性质：压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感。约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。持续时间：超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。部位部位放射放射急性心肌梗死-临床表现疼痛性质：压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或急性心肌梗死急性心肌梗死-体征 Signs：心界可心界可扩大大心尖区心尖区S1减弱，可有减弱，可有S2或或S3 起病起病23天可有心包摩擦音天可有心包摩擦音心尖区可出心尖区可出现粗糙的收粗糙的收缩期期杂音或伴收音或伴收缩中晚期喀喇音中晚期喀喇音(乳乳头肌功能失肌功能失调或断裂或断裂)除早期血除早期血压增高外，几乎所有病人均有血增高外，几乎所有病人均有血压降低降低心律失常、心衰，休克相心律失常、心衰，休克相应体征体征急性心肌梗死-体征 Signs：急性心肌梗塞急性心肌梗塞-心电图特征性特征性变化化高尖高尖T T波或原倒置波或原倒置T T波突然直立波突然直立:心肌心肌损伤STST段抬高：心肌段抬高：心肌损伤区（多呈弓背向上型）区（多呈弓背向上型）病理性病理性Q Q波：心肌坏死区波：心肌坏死区T T波倒置：心肌缺血区波倒置：心肌缺血区急性心肌梗塞-心电图特征性变化急性心肌梗死急性心肌梗死心心电图动态演演变急性心肌梗死心电图动态演变实验室检查 血液血液检查：WBC(10-20)10WBC(10-20)109 9/L/L、N N、血沉、血沉血心肌坏死血心肌坏死标记物增高：物增高：肌肌红蛋白：病后蛋白：病后2h2h内内、12h12h内达高峰内达高峰(5-(5-20 20倍）、倍）、24-48h24-48h内恢复正常内恢复正常 肌肌钙蛋白蛋白I(cTnI)I(cTnI)或或T(cTnT)T(cTnT)病病3-6h3-6h、cTnI 11-20hcTnI 11-20h达高峰（达高峰（20-5020-50倍）、倍）、5-7d5-7d降降 至正常至正常 cTnT10-24hcTnT10-24h达高峰（达高峰（30-20030-200倍）、倍）、10-14d10-14d 降至正常降至正常诊断心梗敏感指断心梗敏感指标实验室检查 血液检查：WBC(10-20)109/L、N、心肌心肌酶CPK-MBCPK-MB：病后：病后4h4h内内，16-24h16-24h 达高峰，达高峰，3-4d3-4d恢复正常恢复正常增高程度能准增高程度能准 确反映梗死范确反映梗死范围，其高峰是否提前判断，其高峰是否提前判断 溶栓是否成功溶栓是否成功 CPKASTCPKAST（GOTGOT）LDH LDH 远不如以上敏不如以上敏 感，但仍有一定参考价感，但仍有一定参考价值 放射性核素放射性核素检查 超声心超声心动图心肌酶CPK-MB：病后4h内，16-24h心心电图对应冠脉造影冠脉造影左冠脉主干左冠脉主干闭塞塞(LM)心电图对应冠脉造影左冠脉主干闭塞(LM)心心电图对应冠脉造影冠脉造影左冠脉前降支左冠脉前降支闭塞塞(LAD)(LAD)心电图对应冠脉造影左冠脉前降支闭塞(LAD)心心电图对应冠脉造影冠脉造影右冠脉右冠脉闭塞塞(RCA)心电图对应冠脉造影右冠脉闭塞(RCA)心心绞痛和急性心肌梗死的痛和急性心肌梗死的鉴别要点要点鉴别诊断断项目目心心绞痛痛急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛疼痛 1.1.部位部位 胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后 相同但可在相同但可在较低位置低位置 或上腹部或上腹部 2.2.性性质 压榨性或窒息性榨性或窒息性 相似。但更相似。但更剧烈烈 3.3.诱因因 劳力、激力、激动、受寒、受寒、饱食等食等 不常有不常有 4.4.时限限 短，短，1 15 5分或分或1515分以内分以内 长，数小，数小时或或1-21-2天天 5.5.频率率 频繁繁发作作 不不频繁繁 6.6.硝酸甘油硝酸甘油疗效效 显著著缓解解 作用作用较差差气喘或肺水气喘或肺水肿 极少极少 常有常有血血压 升高或无升高或无显著改著改变 常降低，甚至休克常降低，甚至休克心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点鉴别诊断项目 心绞痛鉴别诊断断项目目心心绞痛痛急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音 无无 可有可有坏死物坏死物质吸收的表吸收的表现 I I发热 无无 常有常有 2 2血白血白细咆增加咆增加 无无 常有常有 3 3血沉增快血沉增快 无无 常有常有 4 4血清心肌血清心肌酶增高增高 无无 有有心心电图变化化 无无变化或化或暂时STST段段 有特征性和有特征性和 和和T T波波变化化 动态性性变化化 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死-诊断标准WHO：三：三项中符合两中符合两项即可即可诊断断典型典型临床表床表现特征性心特征性心电图ST ST 改改变 心肌心肌损伤标志物志物o肌肌钙蛋白（蛋白（cTnTcTnT和和cTnIcTnI）oCK-MB 4h16-24hCK-MB 4h16-24h高峰高峰3-4d3-4d正常正常 急性心肌梗死-诊断标准WHO：三项中符合两项即可诊断 参考文献冠心病患者的健康教育-医学信息：上旬刊-2012年 第10期(2)经桡动脉穿刺行冠状动脉介入术护理体会-医学信息：上旬刊-2012年 第10期(2)浅谈冠心病、心绞痛的临床药物治疗-医学信息：上旬刊-2012年 第10期(2)陆再英，钟南山。内科学。第七版。北京：人民卫生出版社，2008-1.p267-302.胡大一丛书主编。冠心病与并存疾病。北京：北京大学医学出版社。2009-10。参考文献冠心病患者的健康教育-医学信息：上旬刊-2012年 谢谢！