冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理课件

冠心病患者非心脏手术围手术期冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理抗栓治疗的管理 冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理 前言前言两个临床棘手难题引起极大关注两个临床棘手难题引起极大关注两个临床棘手难题引起极大关注两个临床棘手难题引起极大关注1 1、各种外科手术、介入手术、内窥镜操作、各种外科手术、介入手术、内窥镜操作、各种外科手术、介入手术、内窥镜操作、各种外科手术、介入手术、内窥镜操作 的广泛应的广泛应的广泛应的广泛应用，其可能引起的心血管并发症是一个极大的挑战用，其可能引起的心血管并发症是一个极大的挑战用，其可能引起的心血管并发症是一个极大的挑战用，其可能引起的心血管并发症是一个极大的挑战据据据据ESC 2009ESC 2009的报道：非心脏手术中发生心的报道：非心脏手术中发生心的报道：非心脏手术中发生心的报道：非心脏手术中发生心 脏死亡的脏死亡的脏死亡的脏死亡的机率为机率为机率为机率为0.51.5%0.51.5%；非致死性心脏；非致死性心脏；非致死性心脏；非致死性心脏 并发症为并发症为并发症为并发症为2.03.5%2.03.5%；欧盟成员国每年因外；欧盟成员国每年因外；欧盟成员国每年因外；欧盟成员国每年因外 科手术死于心脏并发症者约科手术死于心脏并发症者约科手术死于心脏并发症者约科手术死于心脏并发症者约2020万人万人万人万人2 2、抗凝、抗凝、抗凝、抗凝/抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困境境境境20082008年年年年CHESTCHEST发表发表发表发表“美国胸科医师学会临床实践美国胸科医师学会临床实践美国胸科医师学会临床实践美国胸科医师学会临床实践指南，第指南，第指南，第指南，第8 8版（版（版（版（ACCP 8ACCP 8）”，以及，以及，以及，以及ESC 2009ESC 2009年发表年发表年发表年发表“非心血管手术围手术期的处理指南非心血管手术围手术期的处理指南非心血管手术围手术期的处理指南非心血管手术围手术期的处理指南”对之提出指导对之提出指导对之提出指导对之提出指导性建议性建议性建议性建议前言两个临床棘手难题引起极大关注正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗 -背景背景背景背景心血管病患者因外科手术心血管病患者因外科手术心血管病患者因外科手术心血管病患者因外科手术/介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血 小板物治疗，是一个常见的且富于挑战的难题。小板物治疗，是一个常见的且富于挑战的难题。小板物治疗，是一个常见的且富于挑战的难题。小板物治疗，是一个常见的且富于挑战的难题。北美北美北美北美250250万房颤或人工瓣膜病人中万房颤或人工瓣膜病人中万房颤或人工瓣膜病人中万房颤或人工瓣膜病人中 ，每年就有近，每年就有近，每年就有近，每年就有近2525万（万（万（万（10%10%）需手术）需手术）需手术）需手术挑战：挑战：挑战：挑战：停药带来血栓栓塞的风险，维持抗栓治疗又有引发手术出血的停药带来血栓栓塞的风险，维持抗栓治疗又有引发手术出血的停药带来血栓栓塞的风险，维持抗栓治疗又有引发手术出血的停药带来血栓栓塞的风险，维持抗栓治疗又有引发手术出血的 危险。手术怕出血，血管怕栓塞；用抗栓药担风险，不用也担风险危险。手术怕出血，血管怕栓塞；用抗栓药担风险，不用也担风险危险。手术怕出血，血管怕栓塞；用抗栓药担风险，不用也担风险危险。手术怕出血，血管怕栓塞；用抗栓药担风险，不用也担风险难点：难点：难点：难点：（1 1）错综复杂、瞬息万变错综复杂、瞬息万变错综复杂、瞬息万变错综复杂、瞬息万变 -“-“一子错、满盘皆落索一子错、满盘皆落索一子错、满盘皆落索一子错、满盘皆落索”（2 2）这是一个新的领域，随机试验和观察性研究都很少，因而很难比较）这是一个新的领域，随机试验和观察性研究都很少，因而很难比较）这是一个新的领域，随机试验和观察性研究都很少，因而很难比较）这是一个新的领域，随机试验和观察性研究都很少，因而很难比较 各种策略（如用与不用过渡性抗凝治疗、小手术时停与不停各种策略（如用与不用过渡性抗凝治疗、小手术时停与不停各种策略（如用与不用过渡性抗凝治疗、小手术时停与不停各种策略（如用与不用过渡性抗凝治疗、小手术时停与不停 VKAVKA）之）之）之）之 间的优劣；许多相关研究的样本量都很小，因而难以确定处理方法是间的优劣；许多相关研究的样本量都很小，因而难以确定处理方法是间的优劣；许多相关研究的样本量都很小，因而难以确定处理方法是间的优劣；许多相关研究的样本量都很小，因而难以确定处理方法是 否真正有效和安全，处理需要十分小心否真正有效和安全，处理需要十分小心否真正有效和安全，处理需要十分小心否真正有效和安全，处理需要十分小心正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗-背景心正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗PCIPCI后非心脏手术血栓风险后非心脏手术血栓风险后非心脏手术血栓风险后非心脏手术血栓风险术前处理术前处理术前处理术前处理 接受抗凝药物患者的术前处理接受抗凝药物患者的术前处理接受抗凝药物患者的术前处理接受抗凝药物患者的术前处理 接受抗血小板药物患者的术前处理接受抗血小板药物患者的术前处理接受抗血小板药物患者的术前处理接受抗血小板药物患者的术前处理术后处理术后处理术后处理术后处理 接受抗凝药物患者的术后处理接受抗凝药物患者的术后处理接受抗凝药物患者的术后处理接受抗凝药物患者的术后处理 接受抗血小板药物患者的术后处理接受抗血小板药物患者的术后处理接受抗血小板药物患者的术后处理接受抗血小板药物患者的术后处理围手术期抗栓治疗原则围手术期抗栓治疗原则围手术期抗栓治疗原则围手术期抗栓治疗原则正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗PCI后非心脏手术血PCI后外科手术需平衡两大风险后外科手术需平衡两大风险血栓风险血栓风险血栓风险血栓风险出血风险出血风险出血风险出血风险术前停用口服抗血小板药术前停用口服抗血小板药创伤时促栓因子释放创伤时促栓因子释放血流动力学不稳定血流动力学不稳定术后未及时恢复抗血小板治疗术后未及时恢复抗血小板治疗早期支架表面未内皮化早期支架表面未内皮化术前未停用口服抗血小板药术前未停用口服抗血小板药短效抗血小板制剂短效抗血小板制剂 IVIV术后早期恢复抗血小板治疗术后早期恢复抗血小板治疗PCI后外科手术需平衡两大风险血栓风险出血风险术前停用口服抗支架术后早期非心脏手术增加支架术后早期非心脏手术增加MACE风险风险JACC 2007;49:122-124JACC 2007;49:122-124早期早期:BMS:BMS后后1 1个月内个月内;SES;SES后后3 3个月内个月内,PES,PES后后6 6个月内个月内支架术后早期非心脏手术增加MACE风险JACC 2007;BMSBMSDESDESCruden NL,ACC 2008All All P P0.050.05All All P P0.050.05苏格兰冠脉介入注册苏格兰冠脉介入注册(03.4-07.3)(03.4-07.3)；19531953例于例于PCIPCI后行非心脏手术后行非心脏手术与与与与PCIPCI距手术间隔时间的关系距手术间隔时间的关系距手术间隔时间的关系距手术间隔时间的关系PCI后非心脏手术住院期心脏事件后非心脏手术住院期心脏事件BMSDESCruden NL,ACC 2008All PPCIPCI后需行非心脏手术后需行非心脏手术植入时间植入时间6周周植入时间植入时间6周周植入时间植入时间 1年年植入时间植入时间 1年年高危高危高危高危支架类型支架类型?DESBMS血栓高危因素血栓高危因素低危低危无无无无中危中危少少少少高危高危多多多多Circulation.2007;116:e378-e382PCIPCI后非心脏手术血栓风险评估后非心脏手术血栓风险评估PCI后需行非心脏手术植入时间植入时间植入时间植入时间高危高PCI后非心脏手术血栓风险评估后非心脏手术血栓风险评估血栓高危因素血栓高危因素冠状动脉解剖冠状动脉解剖分叉支架分叉支架口部支架口部支架支架直径支架直径18 mm)重叠支架重叠支架多支架植入多支架植入即刻结果不佳即刻结果不佳PCI 指征指征急性冠脉综合征急性冠脉综合征病人因素病人因素糖尿病糖尿病肾功能损害肾功能损害高龄高龄LVEF低低血管内放射治疗血管内放射治疗Circulation.2007;116:e378-e382PCI后非心脏手术血栓风险评估血栓高危因素冠状动脉解剖PCI接受抗凝药物患者的术前处理接受抗凝药物患者的术前处理1 1 1 1、建议在、建议在、建议在、建议在手术前手术前手术前手术前5 5 5 5天停用天停用天停用天停用VAKVAKVAKVAK，以便有充分的时间让，以便有充分的时间让，以便有充分的时间让，以便有充分的时间让 INR INR INR INR 恢复正常恢复正常恢复正常恢复正常(1 B)(1 B)(1 B)(1 B)2 2 2 2、如果在手术前、如果在手术前、如果在手术前、如果在手术前 12121212天天天天 INR INR INR INR 仍然升高（仍然升高（仍然升高（仍然升高（1.51.51.51.5），），），），建议给以口服低剂量建议给以口服低剂量建议给以口服低剂量建议给以口服低剂量 Vit KVit KVit KVit K（12mg12mg12mg12mg），使），使），使），使 INRINRINRINR恢复正常恢复正常恢复正常恢复正常(2 C)(2 C)(2 C)(2 C)3 3 3 3、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以“过渡性抗凝治疗过渡性抗凝治疗过渡性抗凝治疗过渡性抗凝治疗”正在使用正在使用正在使用正在使用Vit KVit K拮抗剂（拮抗剂（拮抗剂（拮抗剂（VAKVAK）治疗的患者，包括）治疗的患者，包括）治疗的患者，包括）治疗的患者，包括机械心脏瓣膜机械心脏瓣膜机械心脏瓣膜机械心脏瓣膜 /心房纤维颤动心房纤维颤动心房纤维颤动心房纤维颤动 /深静脉血栓的患者，深静脉血栓的患者，深静脉血栓的患者，深静脉血栓的患者，如果需要接受手术如果需要接受手术如果需要接受手术如果需要接受手术 /介入干预介入干预介入干预介入干预n n 高度风险者高度风险者高度风险者高度风险者n n 给以治疗剂量给以治疗剂量给以治疗剂量给以治疗剂量的的的的 sc.LMWH./sc.LMWH./iv.UFH,(1 C)iv.UFH,(1 C)n n 中度风险者中度风险者中度风险者中度风险者n n 给治疗剂量的给治疗剂量的给治疗剂量的给治疗剂量的 sc.LMWH./sc.LMWH./iv.UFH,iv.UFH,n n 或者低剂量的或者低剂量的或者低剂量的或者低剂量的 sc.LMWH.(sc.LMWH.(如达肝素如达肝素如达肝素如达肝素 5000 IU qd.5000 IU qd.或者或者或者或者UFH 5000 IU bid.)(2 C)UFH 5000 IU bid.)(2 C)n n 低度风险者低度风险者低度风险者低度风险者n n 给以低剂量的给以低剂量的给以低剂量的给以低剂量的 sc.sc.LMWH.LMWH.n n 或者不给过渡性或者不给过渡性或者不给过渡性或者不给过渡性抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗.(2 C).(2 C)“ACCP 8ACCP 8”CHEST 2008;113:299339S CHEST 2008;113:299339Sn n 在手术前在手术前在手术前在手术前2424小时给以最后一次小时给以最后一次小时给以最后一次小时给以最后一次 sc.LMWH.sc.LMWH.剂量应为每天总剂量的一半剂量应为每天总剂量的一半剂量应为每天总剂量的一半剂量应为每天总剂量的一半(1 C)(1 C)n n 给以治疗剂量给以治疗剂量给以治疗剂量给以治疗剂量 iv.UFHiv.UFH的病人，建议在手术前的病人，建议在手术前的病人，建议在手术前的病人，建议在手术前4 4小时停用小时停用小时停用小时停用 iv.UFH(1 C)iv.UFH(1 C)接受抗凝药物患者的术前处理1、建议在手术前5天停用VAK，以接受抗血小板药物患者的术前处理接受抗血小板药物患者的术前处理原则：原则：因为手术因为手术/介入干预需要暂时停用介入干预需要暂时停用 Aspirin或氯吡格雷的患者，或氯吡格雷的患者，建议在建议在手术前手术前 710 天开始停药天开始停药（2 C）-对于接受抗血小板治疗的病人，不建议常规使用血小板功能检查对于接受抗血小板治疗的病人，不建议常规使用血小板功能检查 监测监测 Aspirin或或氯吡格雷氯吡格雷的抗栓疗效（的抗栓疗效（2 C）计划行非心脏手术者计划行非心脏手术者计划行非心脏手术者计划行非心脏手术者n 心脏栓塞心脏栓塞事件事件风险不风险不风险不风险不高高高高者，建议者，建议术前停用抗术前停用抗血小板药物血小板药物（1 C）n 心脏事件心脏事件风险高风险高风险高风险高者者n 建议术前建议术前/术中继术中继续使用续使用 Aspirin，n 但在术前至少但在术前至少5天天最好最好10天停用天停用氯吡格氯吡格雷雷（2 C）n 建议术前建议术前/术中术中继续使用继续使用 Aspirin n 术前至少术前至少5天，天，最好最好10天停用天停用氯氯吡格雷吡格雷（1 C）计划行计划行计划行计划行CABG/PCICABG/PCI者者者者n 在在裸支架植入裸支架植入裸支架植入裸支架植入 6 6周周周周/药物支架植入药物支架植入药物支架植入药物支架植入1212个个个个月内月内月内月内需要行手术需要行手术n 建议在术前继续建议在术前继续使用使用Aspirin 和和氯吡氯吡格雷格雷（1 C）对支架病人处理的原则对支架病人处理的原则对支架病人处理的原则对支架病人处理的原则：n 建议将预防支架相关的建议将预防支架相关的 冠脉血栓栓塞冠脉血栓栓塞 放在一个相对高的位置，而将避免在放在一个相对高的位置，而将避免在手术期间双重抗血小板所带来的潜在的手术期间双重抗血小板所带来的潜在的出血风险出血风险增加放在一个相对低的位置增加放在一个相对低的位置n 由于目前缺乏相关的疗效和安全性资料，已接受冠脉支架的病人，如果在手由于目前缺乏相关的疗效和安全性资料，已接受冠脉支架的病人，如果在手术前停用抗血小板治疗，术前停用抗血小板治疗，不建议在术前使用不建议在术前使用 UFH,LMWH,璜达肝癸钠，璜达肝癸钠，或或 IIb/IIIa 抑制剂作过渡性性抗凝治疗（抑制剂作过渡性性抗凝治疗（1 C）接受抗血小板药物患者的术前处理原则：因为手术/介入干预需要接受抗凝药物患者的术后处理接受抗凝药物患者的术后处理原则：原则：原则：原则：建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分，来决定每个病人使建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分，来决定每个病人使建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分，来决定每个病人使建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分，来决定每个病人使用用用用 LMWH/UFH/VKA LMWH/UFH/VKA 的时机，而不是所有病人都用一个固定的时间的时机，而不是所有病人都用一个固定的时间的时机，而不是所有病人都用一个固定的时间的时机，而不是所有病人都用一个固定的时间（1 C)n n 术前停用术前停用 VKA、n 在术后在术后12 24小小时时(当晚或次晨当晚或次晨)、且、且充分止血后充分止血后充分止血后充分止血后重新使重新使用用 VAKs（1 C）n n 接受小手术接受小手术或介入处置或介入处置n 不给肝素不给肝素n 在术后在术后 24小小时时(即即1天后天后)且且充分止血后充分止血后充分止血后充分止血后重重新使用新使用 VAKs（1 C)n n 大的或出血风险较高的手术大的或出血风险较高的手术大的或出血风险较高的手术大的或出血风险较高的手术/介入处置介入处置介入处置介入处置n 根据病人情况选择下列方案之一根据病人情况选择下列方案之一(1 C)-“ACCP 8ACCP 8”CHEST 2008;113:299339S CHEST 2008;113:299339S术前无过渡性抗凝治疗者术前无过渡性抗凝治疗者术前无过渡性抗凝治疗者术前无过渡性抗凝治疗者接受过渡性抗凝治疗者接受过渡性抗凝治疗者接受过渡性抗凝治疗者接受过渡性抗凝治疗者延迟到术后延迟到术后48 72小时、充分止小时、充分止血后才开始给血后才开始给治治疗剂量疗剂量的的 LMWH/UFH充分止血充分止血后给以后给以低低剂量剂量的的 LMWH/UFH不给肝素不给肝素治疗、同治疗、同小手术小手术接受抗凝药物患者的术后处理原则：建议以可能发生的出血风险、及接受抗血小板药物患者的术后处理接受抗血小板药物患者的术后处理因手术暂时停用因手术暂时停用 Aspirin Aspirin 治疗的患者治疗的患者n 一般患者一般患者一般患者一般患者n n 建议建议建议建议术后术后术后术后2424小时小时小时小时(次晨次晨次晨次晨)、且充分止血且充分止血且充分止血且充分止血后重新使用后重新使用后重新使用后重新使用Aspirin(2 C)Aspirin(2 C)n 行行行行CABGCABG者者者者n n 建议建议建议建议CABGCABG术后术后术后术后 648 648 小时小时小时小时重新开始应用重新开始应用重新开始应用重新开始应用Aspirin (1 CAspirin (1 C）n 一般患者一般患者n 建议建议术后术后24小时小时(次晨）、次晨）、且且充分止血后充分止血后重新使用氯吡重新使用氯吡格雷格雷(2 C)-“ACCP 8ACCP 8”CHEST 2008;113:299339S CHEST 2008;113:299339S因手术暂时停用因手术暂时停用 ClopidogrelClopidogrel 治疗的患者治疗的患者n 行行PCI术者，术者，n 建议在术后重新建议在术后重新应用应用 氯吡格雷氯吡格雷n 并给以并给以300 600 mg负荷剂量负荷剂量(1 C)接受抗血小板药物患者的术后处理因手术暂时停用 一般患者 围手术期抗栓治疗原则围手术期抗栓治疗原则1 1 1 1、评估中止抗栓治疗后血栓栓塞的风险、评估中止抗栓治疗后血栓栓塞的风险、评估中止抗栓治疗后血栓栓塞的风险、评估中止抗栓治疗后血栓栓塞的风险中止抗凝治疗后病人发生血栓栓塞事件的风险（如中风、机械瓣栓塞）中止抗凝治疗后病人发生血栓栓塞事件的风险（如中风、机械瓣栓塞）中止抗凝治疗后病人发生血栓栓塞事件的风险（如中风、机械瓣栓塞）中止抗凝治疗后病人发生血栓栓塞事件的风险（如中风、机械瓣栓塞）增加，可能引起灾难性后果：缺血性卒中可使增加，可能引起灾难性后果：缺血性卒中可使增加，可能引起灾难性后果：缺血性卒中可使增加，可能引起灾难性后果：缺血性卒中可使70%70%的病人死亡或发生的病人死亡或发生的病人死亡或发生的病人死亡或发生大的残疾；机械瓣栓塞可使大的残疾；机械瓣栓塞可使大的残疾；机械瓣栓塞可使大的残疾；机械瓣栓塞可使15%15%的病人死亡；围手术期的心肌缺血伴的病人死亡；围手术期的心肌缺血伴的病人死亡；围手术期的心肌缺血伴的病人死亡；围手术期的心肌缺血伴有有有有2424倍的死亡风险倍的死亡风险倍的死亡风险倍的死亡风险与之相类似，停止抗血小板治疗可使植入药物与之相类似，停止抗血小板治疗可使植入药物与之相类似，停止抗血小板治疗可使植入药物与之相类似，停止抗血小板治疗可使植入药物/裸金属支架的病人发生裸金属支架的病人发生裸金属支架的病人发生裸金属支架的病人发生支架内血栓和心肌梗塞。支架内血栓和心肌梗塞。支架内血栓和心肌梗塞。支架内血栓和心肌梗塞。评价病人围手术期发生血栓栓塞的风险主要依据病人的临床特征：如评价病人围手术期发生血栓栓塞的风险主要依据病人的临床特征：如评价病人围手术期发生血栓栓塞的风险主要依据病人的临床特征：如评价病人围手术期发生血栓栓塞的风险主要依据病人的临床特征：如抗凝治疗的指针，现存的病理特点等等。抗凝治疗的指针，现存的病理特点等等。抗凝治疗的指针，现存的病理特点等等。抗凝治疗的指针，现存的病理特点等等。虽然没有可靠的分级标准，但我们依照病人的抗栓治疗的指针将其分虽然没有可靠的分级标准，但我们依照病人的抗栓治疗的指针将其分虽然没有可靠的分级标准，但我们依照病人的抗栓治疗的指针将其分虽然没有可靠的分级标准，但我们依照病人的抗栓治疗的指针将其分为高危、中危和低危三级为高危、中危和低危三级为高危、中危和低危三级为高危、中危和低危三级围手术期抗栓治疗原则1、评估中止抗栓治疗后血栓栓塞的风险动静脉血栓栓塞风险的分级动静脉血栓栓塞风险的分级动静脉血栓栓塞风险的分级围手术期抗栓治疗的原则围手术期抗栓治疗的原则2 2 2 2、评估手术或介入性处置的出血风险、评估手术或介入性处置的出血风险、评估手术或介入性处置的出血风险、评估手术或介入性处置的出血风险虽然出血是围手术期可以治疗的并发症，但越来越多虽然出血是围手术期可以治疗的并发症，但越来越多虽然出血是围手术期可以治疗的并发症，但越来越多虽然出血是围手术期可以治疗的并发症，但越来越多 的证据表明出血所致的临床后果很严重，另外术后出的证据表明出血所致的临床后果很严重，另外术后出的证据表明出血所致的临床后果很严重，另外术后出的证据表明出血所致的临床后果很严重，另外术后出 血使医生不得不推迟重新开始抗栓治疗的时间，这又血使医生不得不推迟重新开始抗栓治疗的时间，这又血使医生不得不推迟重新开始抗栓治疗的时间，这又血使医生不得不推迟重新开始抗栓治疗的时间，这又 可能使病人发生血栓栓塞的风险升高可能使病人发生血栓栓塞的风险升高可能使病人发生血栓栓塞的风险升高可能使病人发生血栓栓塞的风险升高围手术期出血的风险取决于手术本身的出血风险、以及围手术期出血的风险取决于手术本身的出血风险、以及围手术期出血的风险取决于手术本身的出血风险、以及围手术期出血的风险取决于手术本身的出血风险、以及术后止血的状况术后止血的状况术后止血的状况术后止血的状况围手术期抗栓治疗的原则2、评估手术或介入性处置的出血风险高度出血风险的手术高度出血风险的手术伴有较高出血风险的手术：伴有较高出血风险的手术：伴有较高出血风险的手术：伴有较高出血风险的手术：CABGCABG、心脏瓣膜置换、心脏瓣膜置换、心脏瓣膜置换、心脏瓣膜置换、颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、外周动脉搭桥、颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、外周动脉搭桥、颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、外周动脉搭桥、颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、外周动脉搭桥、大的血管手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、大的血管手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、大的血管手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、大的血管手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、整形手术、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等整形手术、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等整形手术、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等整形手术、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等某些体表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心，某些体表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心，某些体表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心，某些体表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心，因其血管丰富或止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径因其血管丰富或止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径因其血管丰富或止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径因其血管丰富或止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径2cm2cm时，时，时，时，可能发生茎部出血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿可能发生茎部出血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿可能发生茎部出血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿可能发生茎部出血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿激酶可能促使出血；心脏起搏器激酶可能促使出血；心脏起搏器激酶可能促使出血；心脏起搏器激酶可能促使出血；心脏起搏器 /除颤器植入时囊袋出血等等除颤器植入时囊袋出血等等除颤器植入时囊袋出血等等除颤器植入时囊袋出血等等对上述手术应该特别警惕。术后给以抗栓治疗尤其是以治疗剂量的对上述手术应该特别警惕。术后给以抗栓治疗尤其是以治疗剂量的对上述手术应该特别警惕。术后给以抗栓治疗尤其是以治疗剂量的对上述手术应该特别警惕。术后给以抗栓治疗尤其是以治疗剂量的LMWH/UFHLMWH/UFH作过渡性抗凝治疗时要十分谨慎作过渡性抗凝治疗时要十分谨慎作过渡性抗凝治疗时要十分谨慎作过渡性抗凝治疗时要十分谨慎高度出血风险的手术伴有较高出血风险的手术：CABG、心脏瓣膜接受牙科、皮肤科和眼科手术患者的接受牙科、皮肤科和眼科手术患者的接受牙科、皮肤科和眼科手术患者的接受牙科、皮肤科和眼科手术患者的围手术期抗栓治疗围手术期抗栓治疗围手术期抗栓治疗围手术期抗栓治疗接受牙科接受牙科接受牙科接受牙科/皮肤科小手术、或白内障摘除术的患者，皮肤科小手术、或白内障摘除术的患者，皮肤科小手术、或白内障摘除术的患者，皮肤科小手术、或白内障摘除术的患者，如果正使用如果正使用如果正使用如果正使用 VKA VKA，建议在围手术期继续使用，建议在围手术期继续使用，建议在围手术期继续使用，建议在围手术期继续使用 （1 C1 C）如果正使用如果正使用如果正使用如果正使用 AspirinAspirin ，建议在围手术期继续使用，建议在围手术期继续使用，建议在围手术期继续使用，建议在围手术期继续使用 （1 C1 C）如果正使用如果正使用如果正使用如果正使用 ClopidogrelClopidogrel ，建议，建议，建议，建议在术前至少在术前至少在术前至少在术前至少5 5天、最好天、最好天、最好天、最好 1010天停用天停用天停用天停用 Clopidogrel Clopidogrel（2 C2 C）-“ACCP 8ACCP 8”CHEST 2008;113:299339S CHEST 2008;113:299339S接受牙科、皮肤科和眼科手术患者的围手术期抗栓治疗-“接受紧急手术患者的围手术期抗栓治疗接受紧急手术患者的围手术期抗栓治疗处置的方法处置的方法处置的方法处置的方法 /观察指标观察指标观察指标观察指标 /材料来源材料来源材料来源材料来源-“ACCP 8ACCP 8”CHEST 2008;113:299339S CHEST 2008;113:299339S使用使用使用使用 VKAs VKAs 的患者的患者的患者的患者n 如果因紧急手术或如果因紧急手术或介入性处置需要逆转介入性处置需要逆转抗凝疗效抗凝疗效n 建议给以低剂量建议给以低剂量(2.55.0mg)的的 Vit K,IV 或口服以对抗或口服以对抗VKA的作用（的作用（1 C）n 如果需要如果需要立即立即立即立即逆逆转抗凝疗效转抗凝疗效n 建议除给以低剂建议除给以低剂量的量的 Vit K之外，之外，输注冰冻新鲜血浆输注冰冻新鲜血浆或凝血酶原复合物或凝血酶原复合物（2 C）如需紧急手术并有危及生命如需紧急手术并有危及生命的围手术期出血的风险，建的围手术期出血的风险，建议输注血小板浓缩液或给以议输注血小板浓缩液或给以其他止血药物（其他止血药物（2 C）使用使用 Aspirin 或或/和和 Clopidorrel 的患者的患者接受紧急手术患者的围手术期抗栓治疗处置的方法/观察指标 围手术期抗栓治疗的原则围手术期抗栓治疗的原则3 3 3 3、个体化平衡栓塞和出血的风险、个体化平衡栓塞和出血的风险、个体化平衡栓塞和出血的风险、个体化平衡栓塞和出血的风险血栓栓塞或卒中风险高血栓栓塞或卒中风险高血栓栓塞或卒中风险高血栓栓塞或卒中风险高的病人，需要特别注意预防血栓栓塞，围手术期的病人，需要特别注意预防血栓栓塞，围手术期的病人，需要特别注意预防血栓栓塞，围手术期的病人，需要特别注意预防血栓栓塞，围手术期应以抗栓治疗为主，预防出血风险为辅。对于此类病人，血栓栓塞事件应以抗栓治疗为主，预防出血风险为辅。对于此类病人，血栓栓塞事件应以抗栓治疗为主，预防出血风险为辅。对于此类病人，血栓栓塞事件应以抗栓治疗为主，预防出血风险为辅。对于此类病人，血栓栓塞事件可能是致命的，或可能造成永久性残疾，远超过出血潜在的临床结果。可能是致命的，或可能造成永久性残疾，远超过出血潜在的临床结果。可能是致命的，或可能造成永久性残疾，远超过出血潜在的临床结果。可能是致命的，或可能造成永久性残疾，远超过出血潜在的临床结果。因此，需要给以过渡性抗凝治疗，或围手术期继续抗栓治疗。如果一定因此，需要给以过渡性抗凝治疗，或围手术期继续抗栓治疗。如果一定因此，需要给以过渡性抗凝治疗，或围手术期继续抗栓治疗。如果一定因此，需要给以过渡性抗凝治疗，或围手术期继续抗栓治疗。如果一定要停抗栓药物，手术中给以最优的止血方法以减少出血的风险，尽快恢要停抗栓药物，手术中给以最优的止血方法以减少出血的风险，尽快恢要停抗栓药物，手术中给以最优的止血方法以减少出血的风险，尽快恢要停抗栓药物，手术中给以最优的止血方法以减少出血的风险，尽快恢复术前的抗栓治疗复术前的抗栓治疗复术前的抗栓治疗复术前的抗栓治疗中度血栓栓塞风险中度血栓栓塞风险中度血栓栓塞风险中度血栓栓塞风险的病人，单一的策略并不足够，采取的方案更加依赖的病人，单一的策略并不足够，采取的方案更加依赖的病人，单一的策略并不足够，采取的方案更加依赖的病人，单一的策略并不足够，采取的方案更加依赖对病人个体的风险评估。预防血栓不如高危病人重要，过渡性抗凝治疗对病人个体的风险评估。预防血栓不如高危病人重要，过渡性抗凝治疗对病人个体的风险评估。预防血栓不如高危病人重要，过渡性抗凝治疗对病人个体的风险评估。预防血栓不如高危病人重要，过渡性抗凝治疗需要提早结束需要提早结束需要提早结束需要提早结束/加强监测加强监测加强监测加强监测 /降低强度，同时加强预防出血。降低强度，同时加强预防出血。降低强度，同时加强预防出血。降低强度，同时加强预防出血。低度血栓栓塞风险低度血栓栓塞风险低度血栓栓塞风险低度血栓栓塞风险的病人，预防血栓的要求更低，而将预防出血放在首的病人，预防血栓的要求更低，而将预防出血放在首的病人，预防血栓的要求更低，而将预防出血放在首的病人，预防血栓的要求更低，而将预防出血放在首位；可以不用过渡性抗凝治疗；如果给以过渡性抗凝治疗，也应提早结位；可以不用过渡性抗凝治疗；如果给以过渡性抗凝治疗，也应提早结位；可以不用过渡性抗凝治疗；如果给以过渡性抗凝治疗，也应提早结位；可以不用过渡性抗凝治疗；如果给以过渡性抗凝治疗，也应提早结束以防出血束以防出血束以防出血束以防出血围手术期抗栓治疗的原则3、个体化平衡栓塞和出血的风险这是最关键的一步这是最关键的一步关键影响因素关键影响因素关键影响因素关键影响因素抗栓治疗抗栓治疗抗栓治疗抗栓治疗:ASAASA，氯吡格雷，氯吡格雷，氯吡格雷，氯吡格雷，UFH,LMWH,VAKs,UFH,LMWH,VAKs,溶栓药溶栓药溶栓药溶栓药,联合用药联合用药联合用药联合用药患者因素患者因素患者因素患者因素:高龄高龄高龄高龄,肾功能下降，高凝因素、肾功能下降，高凝因素、肾功能下降，高凝因素、肾功能下降，高凝因素、ACSACS，卒中，人工瓣，卒中，人工瓣，卒中，人工瓣，卒中，人工瓣，AFAF，VTEVTE，操作方式：操作方式：操作方式：操作方式：手术类型，大手术、小手术、易出血、不易止血、紧急手术类型，大手术、小手术、易出血、不易止血、紧急手术类型，大手术、小手术、易出血、不易止血、紧急手术类型，大手术、小手术、易出血、不易止血、紧急/非紧急非紧急非紧急非紧急出血出血出血出血栓塞栓塞栓塞栓塞高龄、肾功能、抗栓药高龄、肾功能、抗栓药高龄、肾功能、抗栓药高龄、肾功能、抗栓药大大大大/紧急手术、敏感部位紧急手术、敏感部位紧急手术、敏感部位紧急手术、敏感部位ACS/ACS/支架、脑卒中、支架、脑卒中、支架、脑卒中、支架、脑卒中、AFAF人工瓣膜、停药、高凝人工瓣膜、停药、高凝人工瓣膜、停药、高凝人工瓣膜、停药、高凝这是最关键的一步关键影响因素出血栓塞高龄、肾功能、抗栓药AC围手术期抗栓治疗的原则围手术期抗栓治疗的原则4 4 4 4、具体操作问题、具体操作问题、具体操作问题、具体操作问题 减少出血减少出血减少出血减少出血术前停药留足时间术前停药留足时间术前停药留足时间术前停药留足时间 ：对于需作大手术的病人，如果需要消除所有的抗栓治疗的作用，应该在术前停对于需作大手术的病人，如果需要消除所有的抗栓治疗的作用，应该在术前停对于需作大手术的病人，如果需要消除所有的抗栓治疗的作用，应该在术前停对于需作大手术的病人，如果需要消除所有的抗栓治疗的作用，应该在术前停药一定的时间（药一定的时间（药一定的时间（药一定的时间（VKAVKA停药大于停药大于停药大于停药大于 5 5天，抗血小板药物停药天，抗血小板药物停药天，抗血小板药物停药天，抗血小板药物停药 710710天，天，天，天，UFH,iv.UFH,iv.停停停停药药药药4 4小时，小时，小时，小时，LMWHLMWH停药约停药约停药约停药约 2424小时），保证手术时没有或很少抗栓药物作用，小时），保证手术时没有或很少抗栓药物作用，小时），保证手术时没有或很少抗栓药物作用，小时），保证手术时没有或很少抗栓药物作用，减少术中出血的风险。减少术中出血的风险。减少术中出血的风险。减少术中出血的风险。手术后首先保证有良好的止血手术后首先保证有良好的止血手术后首先保证有良好的止血手术后首先保证有良好的止血术后过渡性抗凝：术后过渡性抗凝：术后过渡性抗凝：术后过渡性抗凝：手术后给以快速作用的抗凝剂如手术后给以快速作用的抗凝剂如手术后给以快速作用的抗凝剂如手术后给以快速作用的抗凝剂如LMWH/UFHLMWH/UFH会增加出血的风险，风险的大小会增加出血的风险，风险的大小会增加出血的风险，风险的大小会增加出血的风险，风险的大小取决于抗凝药物的剂量（治疗剂量取决于抗凝药物的剂量（治疗剂量取决于抗凝药物的剂量（治疗剂量取决于抗凝药物的剂量（治疗剂量 低剂量），以及给药距手术的时间（越低剂量），以及给药距手术的时间（越低剂量），以及给药距手术的时间（越低剂量），以及给药距手术的时间（越接近手术风险越高）接近手术风险越高）接近手术风险越高）接近手术风险越高）延迟给药时间：延迟给药时间：延迟给药时间：延迟给药时间：治疗剂量的治疗剂量的治疗剂量的治疗剂量的 LMWH/UFH LMWH/UFH 术后术后术后术后24482448小时给药，高危患者可小时给药，高危患者可小时给药，高危患者可小时给药，高危患者可延迟到延迟到延迟到延迟到48724872小时小时小时小时减低剂量，或不使用抗凝药减低剂量，或不使用抗凝药减低剂量，或不使用抗凝药减低剂量，或不使用抗凝药，都可以减少术后出血的风险。但要注意低剂量的，都可以减少术后出血的风险。但要注意低剂量的，都可以减少术后出血的风险。但要注意低剂量的，都可以减少术后出血的风险。但要注意低剂量的 LMWH/UFHLMWH/UFH（如达肝素（如达肝素（如达肝素（如达肝素 5000 IU.qd,UFH 5000 IU bid5000 IU.qd,UFH 5000 IU bid）对预防）对预防）对预防）对预防 VTE VTE 是是是是有效的；但预防动脉血栓栓塞是否有效尚缺少证据有效的；但预防动脉血栓栓塞是否有效尚缺少证据有效的；但预防动脉血栓栓塞是否有效尚缺少证据有效的；但预防动脉血栓栓塞是否有效尚缺少证据围手术期抗栓治疗的原则4、具体操作问题 减少出血4 4 4 4、具体操作问题、具体操作问题、具体操作问题、具体操作问题 减少血栓减少血栓减少血栓减少血栓术前确定血栓栓塞的风险术前确定血栓栓塞的风险术前确定血栓栓塞的风险术前确定血栓栓塞的风险风险高者如必须停抗拴药，应该使用过渡性抗凝尽量缩短停药时间风险高者如必须停抗拴药，应该使用过渡性抗凝尽量缩短停药时间风险高者如必须停抗拴药，应该使用过渡性抗凝尽量缩短停药时间风险高者如必须停抗拴药，应该使用过渡性抗凝尽量缩短停药时间风险不高者可以不停抗拴药，或者只停风险不高者可以不停抗拴药，或者只停风险不高者可以不停抗拴药，或者只停风险不高者可以不停抗拴药，或者只停ClopidogrelClopidogrel，保留，保留，保留，保留Aspirin Aspirin 术后尽早重新抗栓治疗术后尽早重新抗栓治疗术后尽早重新抗栓治疗术后尽早重新抗栓治疗：首先要确定已良好止血，根据患者情况选择合适的抗拴药首先要确定已良好止血，根据患者情况选择合适的抗拴药首先要确定已良好止血，根据患者情况选择合适的抗拴药首先要确定已良好止血，根据患者情况选择合适的抗拴药术后术后术后术后12241224小时给以小时给以小时给以小时给以 warfarin warfarin，需要，需要，需要，需要 2323天才能发挥抗凝作用；天才能发挥抗凝作用；天才能发挥抗凝作用；天才能发挥抗凝作用；术后术后术后术后24482448小时使用小时使用小时使用小时使用 LMWHLMWH，需要需要需要需要3535小时才能达到最大作用；小时才能达到最大作用；小时才能达到最大作用；小时才能达到最大作用；术后术后术后术后24482448小时给以小时给以小时给以小时给以 aspirin aspirin，数分钟就可以有抗血小板作用；，数分钟就可以有抗血小板作用；，数分钟就可以有抗血小板作用；，数分钟就可以有抗血小板作用；术后术后术后术后24482448小时给以小时给以小时给以小时给以ClopidogrelClopidogrel，75mg,75mg,需需需需 3737天，天，天，天，300600mg.300600mg.2626小时才能最大抑制血小板聚集小时才能最大抑制血小板聚集小时才能最大抑制血小板聚集小时才能最大抑制血小板聚集追踪观察追踪观察追踪观察追踪观察大多数手术大多数手术大多数手术大多数手术 /干预不是住院完成，或仅住院很短时间，血栓栓塞的或干预不是住院完成，或仅住院很短时间，血栓栓塞的或干预不是住院完成，或仅住院很短时间，血栓栓塞的或干预不是住院完成，或仅住院很短时间，血栓栓塞的或出血的相关并发症多发生在病人家中，特别是手术后出血的相关并发症多发生在病人家中，特别是手术后出血的相关并发症多发生在病人家中，特别是手术后出血的相关并发症多发生在病人家中，特别是手术后2 2周之内。周之内。周之内。周之内。建议在术后密切追踪病人，早期发现和治疗相关的并发症建议在术后密切追踪病人，早期发现和治疗相关的并发症建议在术后密切追踪病人，早期发现和治疗相关的并发症建议在术后密切追踪病人，早期发现和治疗相关的并发症4、具体操作问题 减少血栓总结：围手术期抗栓治疗总结：围手术期抗栓治疗对接受对接受对接受对接受VKA VKA 或抗血小板药物治疗，而又需要行择期手术或抗血小板药物治疗，而又需要行择期手术或抗血小板药物治疗，而又需要行择期手术或抗血小板药物治疗，而又需要行择期手术 /介入处置的病人，介入处置的病人，介入处置的病人，介入处置的病人，如何进行围手术期处理的关键性推荐建议如下如何进行围手术期处理的关键性推荐建议如下如何进行围手术期处理的关键性推荐建议如下如何进行围手术期处理的关键性推荐建议如下n n 对于血栓栓塞危险很对于血栓栓塞危险很对于血栓栓塞危险很对于血栓栓塞危险很高高高高者者者者n n 推荐给以治疗剂量的推荐给以治疗剂量的推荐给以治疗剂量的推荐给以治疗剂量的sc.LMWH/sc.LMWH/iv.UFH iv.UFH 作过渡性抗凝治疗作过渡性抗凝治疗作过渡性抗凝治疗作过渡性抗凝治疗(1C)(1C)n n 对于有对于有对于有对于有中度中度中度中度危险者危险者危险者危险者n n 推荐给以治疗剂量、或低剂量的推荐给以治疗剂量、或低剂量的推荐给以治疗剂量、或低剂量的推荐给以治疗剂量、或低剂量的LMWH LMWH 作过渡性抗凝治疗作过渡性抗凝治疗作过渡性抗凝治疗作过渡性抗凝治疗(2 C)(2 C)n n 裸支架植入裸支架植入 6 周周/药物支药物支架植入后架植入后 12 个月内、个月内、围围手术期继续使用手术期继续使用 Aspirin 和和 Clopidegrel(1 C)有机械心脏瓣膜有机械心脏瓣膜有机械心脏瓣膜有机械心脏瓣膜 /心房纤维颤心房纤维颤心房纤维颤心房纤维颤动动动动 /深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓的患者的患者的患者的患者已植入冠脉支架已植入冠脉支架已植入冠脉支架已植入冠脉支架 而需行手术者而需行手术者而需行手术者而需行手术者n n 对于对于对于对于低度低度低度低度危险者危险者危险者危险者n n 给以低剂量的给以低剂量的给以低剂量的给以低剂量的 LMWH LMWH 抗凝治疗，抗凝治疗，抗凝治疗，抗凝治疗，或不给过渡性抗凝治疗或不给过渡性抗凝治疗或不给过渡性抗凝治疗或不给过渡性抗凝治疗(2 C)(2 C)接受接受接受接受VKA/aspirin VKA/aspirin 治疗治疗治疗治疗又需行牙科又需行牙科又需行牙科又需行牙科/皮肤科皮肤科皮肤科皮肤科/白白白白内障摘除手术者内障摘除手术者内障摘除手术者内障摘除手术者对于紧急手术或对于紧急手术或对于紧急手术或对于紧急手术或高风险手术者高风险手术者高风险手术者高风险手术者n n 围手术期继围手术期继围手术期继围手术期继续使用续使用续使用续使用VKA/VKA/AspirinAspirin，停用，停用，停用，停用ClopideClopide(1 C)(1 C)n n 如有需要可输注如有需要可输注如有需要可输注如有需要可输注 Vit KVit K、新鲜冰冻血浆、血小板、新鲜冰冻血浆、血小板、新鲜冰冻血浆、血小板、新鲜冰冻血浆、血小板、或其他止血药物逆转其抗或其他止血药物逆转其抗或其他止血药物逆转其抗或其他止血药物逆转其抗 栓作用（栓作用（栓作用（栓作用（1 1、2 C2 C）总结：围手术期抗栓治疗对接受VKA 或抗血小板药物治疗，而又广西医科大学附属第一医院广西医科大学附属第一医院广西医科大学附属第一医院广西医科大学附属第一医院卫生部广西冠心病介入诊疗培训基地卫生部广西冠心病介入诊疗培训基地卫生部广西冠心病介入诊疗培训基地卫生部广西冠心病介入诊疗培训基地广西心血管疾病介入诊疗技术质控中心广西心血管疾病介入诊疗技术质控中心广西心血管疾病介入诊疗技术质控中心广西心血管疾病介入诊疗技术质控中心 Thank You!广西医科大学附属第一医院Thank You!