内科护理学课件-冠心脏

第三章第三章 循循环系系统疾病病人的疾病病人的护理理第第五五节 冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病病人的病人的护理理 1-v定定义 冠状冠状动脉粥脉粥样硬化管腔狭窄硬化管腔狭窄冠状冠状动脉脉粥粥样硬化性心硬化性心脏病：指病：指冠状冠状动脉粥脉粥样硬化使血管腔狭窄、硬化使血管腔狭窄、阻塞，阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心坏死而引起的心脏病，它和冠状病，它和冠状动脉功能性改脉功能性改变（痉挛）一起，）一起，统称冠状称冠状动脉性心脉性心脏病，病，简称冠称冠心病心病.发病情况：本病在欧美国家占心病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多血管疾病死亡率的首位，多发生生于于4040岁以后，男多于女，以后，男多于女，脑力力劳动者多者多见。2-（一）病因和（一）病因和发病机制病机制3-发病机制病机制 冠状冠状动脉功能性脉功能性改改变（痉挛）冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病冠冠心心病病4-冠冠脉脉血血供供主主动脉脉5-6-v冠心病冠心病临床床类型型 隐匿型匿型:无症状、无症状、负荷荷试验阳性、心肌阳性、心肌组织形形态正常正常缺血性心肌病型：心缺血性心肌病型：心脏增大、心衰、心律失常增大、心衰、心律失常心肌梗死型：心肌梗死型：心衰、心律失常、休克、猝死心衰、心律失常、休克、猝死心心绞痛型：痛型：发作性胸骨后疼痛作性胸骨后疼痛猝死型：心肌猝死型：心肌电生理紊乱，生理紊乱，严重心律失常重心律失常导致致心心脏骤停停7-心心 绞 痛痛v概概 念：念：心心绞痛是由于冠状痛是由于冠状动脉供血不脉供血不足，足，导致心肌急致心肌急剧的、的、暂时的缺血与缺氧的缺血与缺氧所所产生的生的临床床综合征。合征。v临床特征：床特征：阵发性的前胸性的前胸压榨性疼痛感，主要榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺侧，常，常发生于生于劳力力负荷增加（情荷增加（情绪激激动、劳累、便秘）累、便秘）时，持，持续数分数分钟，休息或含服硝酸甘油后消失。，休息或含服硝酸甘油后消失。8-冠状冠状动脉的供血与心肌的需血失衡脉的供血与心肌的需血失衡导致心致心绞痛痛 心肌心肌血液血液的需的需求增求增加加 心肌心肌血液血液的供的供应减减少少 v发病机制病机制：最基本的病因是冠状最基本的病因是冠状动脉粥脉粥样硬化硬化 运运动过程冠脉可程冠脉可扩张至原至原来的来的45倍倍运运动、劳力、精神力、精神紧张时，心肌需氧量增加心肌需氧量增加9-临床表床表现v1.症状：发作性胸痛 典型AP的特点10-临床表床表现11-临床表床表现部位部位：主要在主要在胸骨体上段或中段之后胸骨体上段或中段之后，范，范围约手手掌大小，界限不清，掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内常放射至左肩、左臂内侧达达无名指和小指，无名指和小指，或至或至颈、咽和下、咽和下颌部。部。12-临床表床表现持持续时间：呈呈阵发性，性，轻者在者在35min，重重者可达者可达1015min，很少超很少超过15min。可以可以数天、数周数天、数周发作一次，亦可一日内多次作一次，亦可一日内多次发作作。缓解方式：解方式：停止原有活停止原有活动或舌下含服硝或舌下含服硝酸甘油后酸甘油后13分分钟内内缓解解。13-临床表床表现 2 2、体征：平、体征：平时一般无异常体征一般无异常体征 发作作时：面色面色苍白、焦白、焦虑、皮肤湿冷或、皮肤湿冷或出汗；出汗；BPBP升高、心率增快，有升高、心率增快，有时出出现第第4 4心心音，奔音，奔马律；可有律；可有暂时性心尖部收性心尖部收缩期期杂音。音。14-临床表床表现 3.实验室及其他室及其他检查（1 1）ECGECG：心心绞痛痛发作作时，可出，可出现STST段段压低、低、T T波低平或倒置；波低平或倒置；变异性心异性心绞痛痛STST段抬高。段抬高。运运动负荷荷试验心心电图：若出：若出现STST段水平型或下斜型段水平型或下斜型压低低0.10.1mvmv，持持续0.080.08秒秒为阳性；阳性；动态心心电图：可提高：可提高检出率出率 （2 2）冠状）冠状动脉造影：脉造影：本本检查具有确具有确诊价价值 ，管腔面，管腔面积缩小小70-75%70-75%以上会以上会严重重影响血供，影响血供，50-70%50-70%有一定意有一定意义，对疾病的确疾病的确诊、治、治疗方案方案的的选择及及预后判断极后判断极为重要。重要。15-临床表床表现 3.实验室及其他室及其他检查 （3）X线检查：可发现心影增大、肺淤血。（4）放射性核素）放射性核素检查：可以直接提示心肌：可以直接提示心肌缺血的区域。缺血的区域。对心心绞痛的确痛的确诊极有价极有价值。16-治治疗要点要点 原原则：改善冠状：改善冠状动脉的血供和减脉的血供和减轻心肌的耗氧量心肌的耗氧量u 1 1发作期作期 （1 1）立即停止活）立即停止活动，卧床休息；，卧床休息；（2 2）舌下含服硝酸甘油片舌下含服硝酸甘油片0.3mg0.6mg0.3mg0.6mg或硝酸异山或硝酸异山梨梨酯510mg510mg。17-治治疗要点要点u 2 2缓解期解期 1 1）避免）避免诱因：因：过劳、情、情绪激激动、积极治极治疗三高（高血脂、高血三高（高血脂、高血压、高血糖）、高血糖）2)2)药物治物治疗：如硝酸：如硝酸酯制制剂（硝酸异山梨酯）、受体阻滞受体阻滞剂（美托洛（美托洛尔）、）、钙通道阻滞通道阻滞剂（硝苯地平、尼群地平）及抗血小板聚集（硝苯地平、尼群地平）及抗血小板聚集药物（潘生丁、阿司物（潘生丁、阿司匹林）等。匹林）等。3)3)非非药物治物治疗：经皮腔内冠状皮腔内冠状动脉成形脉成形术及支架植入及支架植入术（PTCAPTCA）。）。4)4)行主行主动脉脉-冠状冠状动脉旁路移植手脉旁路移植手术。18-护理理评估估(一）健康史一）健康史v病因：有无高血病因：有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危肥胖等危险因素。因素。v诱因：有无运因：有无运动、劳累、情累、情绪激激动、饱食、寒冷、食、寒冷、吸烟、心吸烟、心动过速以及休克等因素。速以及休克等因素。v了解病人的年了解病人的年龄、饮食食习惯、生活方式、工作性、生活方式、工作性质及性格等。及性格等。19-护理理评估估（二）身体状况二）身体状况胸前区疼痛的：胸前区疼痛的：性性质、部位、部位、诱因、因、持持续时间、缓解方式、解方式、发作作频率。率。有无心率增快、血有无心率增快、血压升高、面色升高、面色苍白、出白、出冷汗。冷汗。20-护理理评估估 （三）心理（三）心理-社会状况社会状况 紧张、焦、焦虑、恐惧或抑郁。、恐惧或抑郁。21-护理理评估估（四）（四）实验室及其他室及其他检查 22-护理理诊断断/问题。1.急性疼痛急性疼痛：心前区疼痛心前区疼痛 与心肌缺血、与心肌缺血、缺氧有关。缺氧有关。2.活活动无耐力：无耐力：与氧的供需失与氧的供需失调有关。有关。3.焦焦虑：与心前区疼痛及与心前区疼痛及对预后的后的忧虑有有关关 4.知知识缺乏缺乏：缺乏控制缺乏控制诱发因素及因素及预防性防性药物物应用知用知识。5.潜在并潜在并发症症：急性心肌梗死。急性心肌梗死。23-护理目理目标 1.病人疼痛病人疼痛缓解，活解，活动耐力增加。耐力增加。2.病人情病人情绪稳定，焦定，焦虑减减轻。3.病人了解心病人了解心绞痛的痛的发生生过程和程和诱因，能采取合因，能采取合适的自我适的自我护理方法，遵守保健措施，理方法，遵守保健措施，发作次数减作次数减少或不少或不发作。作。24-护理措施理措施 1.休息休息 心心绞痛痛发作作时立即停止活立即停止活动，协助病人卧床休息助病人卧床休息 或安静坐下。或安静坐下。安慰病人，解除安慰病人，解除紧张不安情不安情绪 必要必要时吸氧吸氧24L/分分 指指导病人使用放松技病人使用放松技术（指（指导病人病人缓慢深呼吸）慢深呼吸）25-护理措施理措施 2.缓解期运动 鼓励病人参加适当的体力鼓励病人参加适当的体力劳动和体育和体育锻炼。若活若活动时出出现呼吸困呼吸困难、胸痛、脉搏、胸痛、脉搏过快，快，应立立即停止活即停止活动，安静休息，并予，安静休息，并予积极的极的处理。理。避免重体力避免重体力劳动、情、情绪激激动、竞争性运争性运动和屏气和屏气用力用力动作。作。26-护理措施理措施 3.饮食食护理理 控制控制总能量能量摄入，保持理想体重；入，保持理想体重；限制脂肪和胆固醇限制脂肪和胆固醇摄入；入；提高植物性蛋白的提高植物性蛋白的摄入，少吃甜食和含糖入，少吃甜食和含糖饮料；料；保保证充足的膳食充足的膳食纤维素素摄入；入；供供给充足的充足的维生素和无机生素和无机盐；饮食清淡，少食清淡，少盐和少和少饮酒，每日酒，每日盐的的摄入控制在入控制在 5g以下，以下，限制限制饮酒量在酒量在25g/d以下；以下；避免刺激性食物，不避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，茶和咖啡，严禁暴禁暴饮暴食。暴食。27-护理措施理措施 4、病情、病情观察察 观察疼痛是否察疼痛是否缓解，解，观察血察血压、心率、心律、心率、心律变化，化，有无面色改有无面色改变、大汗、大汗、恶心呕吐等。心呕吐等。监测心心电图，及，及时了解病情了解病情变化，有无并化，有无并发症如心肌症如心肌梗死，一旦出梗死，一旦出现立即告知医生。立即告知医生。28-护理措施理措施 5、用、用药护理理 部分病人用硝酸甘油或硝酸异山梨醇部分病人用硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯后可出后可出现颜面潮面潮红、头胀痛、痛、头部跳部跳动感、心悸等不适，感、心悸等不适，应告告诉病人是由于病人是由于药物使物使头面部血管面部血管扩张所致，并且第一次所致，并且第一次用用药时，病人宜平卧片刻。，病人宜平卧片刻。29-护理措施理措施 6、对症症护理理 对有适有适应症的病人，症的病人，积极准极准备并配合并配合实施介入施介入或外科手或外科手术治治疗。支架植入支架植入术30-护理措施理措施 7、心理、心理护理理 针对病人个性特点，了解病人个性特点，了解发作原因，仔作原因，仔细观察目前察目前的情的情绪状状态。与病人。与病人讨论可能与心可能与心绞痛有关的危痛有关的危险因因素，素，总结预防防发作的方法。如避免作的方法。如避免过度度劳累、情累、情绪过分激分激动或悲或悲伤、饱餐、寒餐、寒风刺激；戒烟酒；保持心境刺激；戒烟酒；保持心境平和，改平和，改变急噪易怒、争急噪易怒、争强好好胜的性格；帮助病人建的性格；帮助病人建立良好的生活方式。立良好的生活方式。31-健康教育健康教育 1.告告诉病人病人应合理合理饮食、养成良好的生活食、养成良好的生活习惯。适当参。适当参加体力加体力劳动和身体和身体锻炼。2.指指导病人避免心病人避免心绞痛的痛的诱发因素，因素，发作作时采取适当的采取适当的措施。措施。3.指指导病人病人坚持遵医嘱服持遵医嘱服药，学会，学会观察察药物副作用。物副作用。4.定期定期进行心行心电图、血糖、血脂、血糖、血脂检查，积极治极治疗高血高血压、糖尿病、高脂血症等。糖尿病、高脂血症等。5.告告诉病人不宜在病人不宜在饱餐后或餐后或饥饿时洗澡，水温要适宜、洗澡，水温要适宜、勿勿过冷冷过热，时间不宜不宜过长，门不要上不要上锁，以防，以防发生意外。生意外。6.嘱病人当疼痛比以往嘱病人当疼痛比以往频繁、程度加重、持繁、程度加重、持续时间延延长，用硝酸甘油不易用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，解，伴出冷汗等，应由由亲属属护送即刻到送即刻到医院就医院就诊，警惕，警惕发生心肌梗死。生心肌梗死。32-护理理评价价v 病人疼痛是否病人疼痛是否缓解，活解，活动耐力是否增加。耐力是否增加。v 病人情病人情绪是否是否稳定，焦定，焦虑是否减是否减轻。v 病人是否了解心病人是否了解心绞痛的痛的发生生过程和程和诱因，能否因，能否采取合适的自我采取合适的自我护理方法，遵守保健措施，理方法，遵守保健措施，发作作次数减少或不次数减少或不发作。作。33-概念：概念：是指因冠状是指因冠状动脉血供急脉血供急剧减少或中断，使相减少或中断，使相应心肌心肌严重而持久的缺血而重而持久的缺血而导致心肌坏死致心肌坏死 ，属于冠，属于冠心病的心病的严重重类型。型。34-概述概述 临床特征床特征：持持续而而剧烈的胸痛、特征性心烈的胸痛、特征性心电图进行行性改性改变、发热和血清和血清心肌心肌酶增高，甚至增高，甚至发生心律失常、生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。心力衰竭及心源性休克等。粥粥样斑斑块35-病因及病因及发病机制病机制 基本病因：基本病因：是冠状是冠状动脉粥脉粥样硬化硬化造成管腔造成管腔严重狭窄重狭窄（超（超过75%）（冠脉）（冠脉栓塞、炎症、栓塞、炎症、痉挛、先天性畸形偶先天性畸形偶见）36-病因及病因及发病机制病机制 发病机制：病机制：在冠脉在冠脉严重狭窄的基重狭窄的基础上，若出上，若出现下列情况使下列情况使心肌心肌严重而持久地急性缺血达重而持久地急性缺血达1小小时以上，即可以上，即可发生心肌梗死生心肌梗死粥粥样斑斑块增大、破增大、破溃、出血，、出血，痉挛、血栓形成等使冠、血栓形成等使冠脉管腔完全脉管腔完全闭塞塞 心律失常、休克、脱水、手心律失常、休克、脱水、手术等致心排血量等致心排血量骤降使冠状降使冠状动脉血流量脉血流量锐减减重体力活重体力活动、情、情绪激激动等是心肌耗氧量等是心肌耗氧量剧增，冠脉供增，冠脉供血不足血不足37-病因及病因及发病机制病机制 诱因：因：饱餐餐：进食食 血液粘稠度增加血液粘稠度增加 脂肪栓脂肪栓睡睡觉时：血流慢血流慢 血液粘稠度增加血液粘稠度增加运运动、便秘、便秘、劳累：累：血管血管痉挛或血管或血管压力大，斑力大，斑块破裂、血小板聚破裂、血小板聚集，形成血栓。集，形成血栓。冠脉缺血、中断冠脉缺血、中断 心肌坏死心肌坏死 心肌心肌细胞不胞不可再生，心肌可再生，心肌细胞减少胞减少 心功能下降心功能下降 并并发症症38-临床表床表现 临床表床表现与心肌梗死的部位、面与心肌梗死的部位、面积大小、大小、侧支循支循环的建立密切相关的建立密切相关 1、先兆症状：、先兆症状：50%-81.2%的病人可在心肌梗塞数的病人可在心肌梗塞数日或数周前出日或数周前出现乏力、胸部不适、活乏力、胸部不适、活动时心悸、心悸、烦躁等前躁等前驱症状，其中：症状，其中：既往无心既往无心绞痛者新近出痛者新近出现心心绞痛痛原有的心原有的心绞痛加重：表痛加重：表现在在发作作频繁、程度加重、持繁、程度加重、持续时间延延长、硝酸甘油、硝酸甘油疗效差、效差、诱因不明因不明显等等。ECG呈明呈明显缺血改缺血改变。及及时处理，可使部分病人避免心肌梗塞的理，可使部分病人避免心肌梗塞的发生生39-临床表床表现2、症状：、症状：（1）疼痛：是最早和最突出的症状，其特点是：）疼痛：是最早和最突出的症状，其特点是：无明无明显的的诱因，常于休息因，常于休息时发生生部位和性部位和性质与心与心绞痛相似（痛相似（压榨、窒息或榨、窒息或烧灼灼样、且放射）、且放射）疼痛程度重，病人疼痛程度重，病人难于忍受而于忍受而烦躁不安、大汗、恐惧、有躁不安、大汗、恐惧、有濒死感死感持持续时间长,可达数小可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油无或数天，休息或含服硝酸甘油无法法缓解解（2）全身症状：心）全身症状：心动过速、速、发热，WBC增高、增高、ESR增快等，增快等，24-48小小时出出现，程度与梗死范，程度与梗死范围呈正相关，呈正相关，T38左右，很少超左右，很少超过39，持，持续大大约一一周。周。40-临床表床表现 （3）心心律律失失常常：是是心心肌肌梗梗塞塞极极为常常见的的症症状状（75%-95%），多），多发生在起病的生在起病的12周内而以周内而以24h内最易出内最易出现可可表表现为各各种种心心律律失失常常，但但以以室室性性心心律律失失常常尤尤其其是是室室早最常早最常见。其特点其特点为频发（5次次/分分）、多多源源性性、成成对或或RonT现象象的的室室早早或短或短阵室速，往往室速，往往为心室心室颤动的先兆。的先兆。前前壁壁心心肌肌梗梗塞塞易易发生生室室性性心心律律失失常常；下下壁壁心心肌肌梗梗塞塞易易发生房室生房室传导阻滞阻滞41-临床表床表现 （4）心衰：）心衰：因心肌坏死使心肌收因心肌坏死使心肌收缩力减弱或不力减弱或不协调导致心致心脏输出量下降所致。主出量下降所致。主要要为急性左心衰急性左心衰，随后也可，随后也可发生右心衰。多生右心衰。多发生于起病最初几天，生于起病最初几天，发生率生率为32%-48%。（5）休克）休克 主要主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量急心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量急剧下降所致下降所致。多。多发生于起病后数小生于起病后数小时至一周内，至一周内，发生率生率20%。表。表现为：面色：面色苍白、皮肤白、皮肤湿冷、脉搏快而湿冷、脉搏快而细弱、大汗淋漓、弱、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，躁不安、尿量减少，严重者可出重者可出现昏迷。昏迷。（6）胃）胃肠道症状：道症状：疼痛疼痛剧烈烈时可出可出现恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀等表等表现，重症可，重症可发生呃逆。生呃逆。42-临床表床表现 3、体征：、体征：（1）心）心浊音界正常或增大。心率增快或减慢；音界正常或增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可心尖区第一心音减弱；可闻及舒及舒张期奔期奔马律；部律；部分病人出分病人出现心包摩擦音。出心包摩擦音。出现心律失常、休克及心律失常、休克及心力衰竭心力衰竭时有相有相应的体征。的体征。（2）血）血压：早期可有血：早期可有血压增高，但几乎所有病增高，但几乎所有病人都会出人都会出现血血压下降。下降。43-临床表床表现 实验室及其他室及其他检查：（1）心）心电图检查可可发现病理性病理性Q波以及波以及ST-T动态改改变；（2）血血清清心心肌肌酶检查可可发现肌肌酸酸激激酶及及其其同同工工酶（CK、CK-MB）、门冬冬氨氨酸酸氨氨基基转移移酶（AST）、乳乳酸酸脱脱氢酶（LDH）的的升升高高和和动态变化化，血血常常规检查：WBC、ESR，可持可持续1-3周。周。（3）放放射射性性核核素素心心肌肌显象象及及超超声声心心动图检查有有助助于于定定位位诊断。断。44-治治疗要点要点原原则：尽早使缺血的心机得到血液再灌注，挽救尽早使缺血的心机得到血液再灌注，挽救濒死心肌。死心肌。缩小心肌缺血范小心肌缺血范围，防止梗死面，防止梗死面积扩大，保大，保护和和维持心持心脏功能，及功能，及时处理理严重心律失重心律失常、心衰及各种并常、心衰及各种并发症，防止猝死症，防止猝死。1、一般治一般治疗：1）、）、绝对卧床休息卧床休息1W 2）、吸氧：持）、吸氧：持续吸氧吸氧2-3天，天，25L/min 3）、）、监测：ICU或或CCU病房病房3-5天，心天，心电监护仪进行行监护：心率、心律、：心率、心律、BP、SaO2,肺毛肺毛细血管血管契契压和静脉和静脉压、心功能等。、心功能等。45-治治疗要点要点哌替替啶（杜冷丁）肌内（杜冷丁）肌内注射或注射或吗啡皮下注射。啡皮下注射。疼痛疼痛较轻者可用可待因。者可用可待因。2、解除疼痛：尽快解除病人疼痛、解除疼痛：尽快解除病人疼痛 46-治治疗要点要点47-治治疗要点要点 4、消除心律失常：心律失常是病情加重及死亡的重要原、消除心律失常：心律失常是病情加重及死亡的重要原因。室早或室速，立即用利多卡因因。室早或室速，立即用利多卡因50-100mmg静脉注射静脉注射,5-10分分钟重复一次，直至消失，或重复一次，直至消失，或总量达量达300mmg后后1-3mmg/min 静脉滴注静脉滴注维持，持，稳定后改定后改为口服。室口服。室颤立即非立即非同步直流同步直流电复律，心复律，心动过缓可用阿托品，可用阿托品，严重房室重房室传导阻阻滞滞时安装安装临时起搏器。起搏器。5、控制休克：大部分受于心源性，亦可伴血管舒、控制休克：大部分受于心源性，亦可伴血管舒缩障碍障碍或血容量不足。可采用或血容量不足。可采用补充血容量、升充血容量、升压药、及血管、及血管扩张剂、纠酸等治酸等治疗，无效，无效时PTCA、支架植入，使冠脉再通。、支架植入，使冠脉再通。6、治、治疗心力衰竭：心力衰竭：心梗后心梗后24h内避免使用洋地黄。急性左内避免使用洋地黄。急性左心衰：利尿心衰：利尿剂、吗啡、血管啡、血管扩张剂（硝普（硝普钠）轻者硝酸甘者硝酸甘油或硝酸异山梨醇油或硝酸异山梨醇酯舌下含服舌下含服48-治治疗要点要点 7、其他治、其他治疗：抗凝抗凝疗法法：（溶栓治：（溶栓治疗后，防止梗死面后，防止梗死面积扩大）肝素静大）肝素静脉滴注或脉滴注或华法林口服。抗血小板聚集的法林口服。抗血小板聚集的药物抑制血栓形成如阿物抑制血栓形成如阿司匹林司匹林 受体阻滞受体阻滞剂（美托洛美托洛尔、阿替洛、阿替洛尔）钙通道阻滞通道阻滞剂（硝（硝苯地平、地苯地平、地尔硫卓、尼群地平、硫卓、尼群地平、缓释剂如氨如氨氯地平）地平）血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（卡托普利、依那普利）（卡托普利、依那普利）极化液极化液疗法：法：10%GS+10%KCI1.5g+RI8-12u静脉滴注。静脉滴注。Qd,7-14天天为一一疗程。程。为心肌提供能量的同心肌提供能量的同时，使心肌，使心肌细胞膜胞膜恢复极化状恢复极化状态，改善心肌的收，改善心肌的收缩功能，减少心律失常的功能，减少心律失常的发生，生，使抬高的使抬高的S-T段恢复到等段恢复到等电位位线上。上。促促进心肌代心肌代谢药物：物：维生素生素C、维生素生素B1、ATP、COA、细胞色素胞色素C、等加入、等加入5%-10%GS静脉滴注，静脉滴注，QD，两周一，两周一疗程。程。1,6二磷酸果糖二磷酸果糖10g稀稀释后静脉滴注，后静脉滴注，BID，1周一周一疗程程.49-护理理评估估 （一）健康史（一）健康史v询问病人有无冠心病危病人有无冠心病危险因素及心因素及心绞痛痛发作史。作史。v有无休克、脱水、出血、外科手有无休克、脱水、出血、外科手术及及严重心律失重心律失常等。常等。v有无重体力活有无重体力活动、情、情绪激激动、血、血压突然升高、突然升高、饱餐及用力排便等餐及用力排便等诱因。因。50-护理理评估估（二）身体状况（二）身体状况 有上述症状和体征有上述症状和体征(三）心理三）心理-社会状况社会状况 恐惧或恐惧或濒死感。死感。焦焦虑和悲和悲观情情绪。家属、家属、亲友友对疾病的疾病的认识程度程度 及及对病人病人 的的态度，直接影响病人的情度，直接影响病人的情绪和和预后。后。51-护理理评估估 （四）（四）实验室及其他室及其他检查52-心心电图特特征征性性改改变53-心心电图演演变过程呈程呈动态改改变 数小数小时内：内：无异常或出无异常或出现异常高大异常高大的双支不的双支不对称的称的T波波数小数小时后：后：ST段明段明显弓背向弓背向上抬高上抬高数小数小时至至2日：日：出出现病理性病理性Q波波54-（四）（四）辅助助检查下下 壁壁 心心 梗梗55-护理理诊断断/问题 1.1.急性疼痛急性疼痛 胸痛胸痛 与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死有关。2 2自理缺陷自理缺陷 与疼痛不适、心律失常及需要卧与疼痛不适、心律失常及需要卧 床休息有关床休息有关 3.3.活活动无耐力无耐力 与心肌氧的供需失与心肌氧的供需失调有关。有关。4 4恐惧恐惧 与与剧烈胸痛伴烈胸痛伴濒死感有关。死感有关。5 5有便秘的危有便秘的危险 与与进食少、活食少、活动少、不少、不习惯床上排便有关。床上排便有关。6 6潜在并潜在并发症症 心律失常、心力衰竭和心源性心律失常、心力衰竭和心源性休克。休克。56-护理目理目标 1.病人自病人自觉疼痛程度减疼痛程度减轻或消失。或消失。2.病人活病人活动耐力增加。耐力增加。3.病人恐惧感消失。病人恐惧感消失。4.病人能描述病人能描述预防便秘的措施，不防便秘的措施，不发生便秘。生便秘。5.卧床期卧床期间病人生活需要得到全面、及病人生活需要得到全面、及时的的满足，病人表示足，病人表示满意意。57-护理措施理措施 1.休息与活休息与活动：（1）安置病人于冠心病监护室（CCU），心电监护仪连续监护一周，向病人介绍CCU的情况及心电监护仪的作用，消除病人的焦虑、恐惧。（2）根据病情安置病人于半卧位或平卧位，第13日绝对卧床休息，4-6日床上肢体活动，保持室内舒适、安静、谢绝探视。（3）心肌梗死第12周后，帮助病人逐步离床站立和在室内缓步走动。（4）第34周可室外活动，尝试上下楼梯。病情稳定后逐渐增加活动量，有并发症者适当延长卧床时间。58-护理措施理措施 2.饮食食护理：理：低低盐、低脂、低胆固醇、无刺激、易、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化、少量多餐。在第消化、少量多餐。在第1周周进食流食流质，第，第2周逐步周逐步进食食稀稀饭或面条等半流或面条等半流质，第，第3周可吃周可吃软食，一个月病情食，一个月病情好好转可可进低脂普食。低脂普食。3.排便排便护理理：了解病人日常的排便了解病人日常的排便习惯、排便次数及、排便次数及形形态，指，指导病人养成每日定病人养成每日定时排便的排便的习惯，多食蔬菜和水果，多食蔬菜和水果等粗等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；日行腹部食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；日行腹部环形按形按摩以促摩以促进肠蠕蠕动；遵医嘱；遵医嘱给予予缓泻泻剂，必要，必要时给予甘油灌予甘油灌肠；嘱病人便嘱病人便时避免用力，以防避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。停。59-护理措施理措施4、病情、病情观察察 1）连续监测心心电图、血、血压、呼吸、呼吸57日，密切日，密切观察心律、心率和心功能的察心律、心率和心功能的变化，每化，每12h测量量并并记录血血压、脉搏和呼吸。、脉搏和呼吸。2）观察有无休克、心力衰竭察有无休克、心力衰竭发生。生。3）随）随时监测血清血清酶及生化及生化检查，了解病人血，了解病人血电解解质、血气分析、心肌、血气分析、心肌酶学改学改变。60-护理措施理措施 5、用、用药护理：理：吗啡或啡或哌替替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下下 降等不良反降等不良反应。硝酸硝酸酯类药物：物：硝酸甘油硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，舌下含化，12min起起效，或硝效，或硝 酸异山梨酸异山梨酯510mg舌下含化，舌下含化，25min起效。起效。v硝酸甘油主要有硝酸甘油主要有头痛、血痛、血压下降，面下降，面红及心悸等不良反及心悸等不良反应。v随随时监测血血压变化，化，严格控制静脉格控制静脉输液量和滴速。液量和滴速。溶栓溶栓药物：物：询问病人有无活病人有无活动性出血、性出血、脑血管病等溶栓禁血管病等溶栓禁忌忌证，检查血常血常规、出凝血、出凝血时间和血型；溶和血型；溶栓栓过程中程中应观察有无察有无过敏反敏反应如寒如寒战、发 热、皮疹，低血、皮疹，低血压和出血等，和出血等，严重重时应立即立即终止治止治疗；用；用药后后监测心心电图、心肌、心肌酶及出及出凝血凝血时间。61-护理措施理措施6、对症症护理理 1)心源性休克：半卧位、高流量吸氧、心源性休克：半卧位、高流量吸氧、观察生察生命体征、尿量、神志。保持命体征、尿量、神志。保持输液通液通畅，生活，生活护理。理。2）心衰及心律失常的）心衰及心律失常的护理。理。3）介入治）介入治疗的的护理。理。7、心理、心理护理：理：1）专人守人守护病人，病人，给予心理支持。予心理支持。2）医）医护人人员进行各行各项抢救操作救操作时，应沉着、冷静、沉着、冷静、正确和熟正确和熟练，给病人以安全感。病人以安全感。3）协助病人和家属提高助病人和家属提高应对疾病的能力。疾病的能力。62-健康教育健康教育 （一）帮助病人（一）帮助病人调整和改整和改变以往的生活方以往的生活方式：式：告告诉病人病人应摄入低入低热量、低量、低动物脂肪、低胆固醇、物脂肪、低胆固醇、低低盐、低糖、丰富、低糖、丰富维生素生素饮食，少食多餐，控制食，少食多餐，控制体重，戒烟酒，保持大便通体重，戒烟酒，保持大便通畅。指。指导病人病人调整生整生活方式，活方式，缓和工作和工作压力，保持平和、力，保持平和、乐观的心的心态，保保证充足睡眠充足睡眠。洗澡。洗澡时不宜在不宜在饱餐后或餐后或饥饿时进行行。提供适合病人所需的健康指。提供适合病人所需的健康指导材料材料。指指导病人病人认识并防治与冠心病有关的危并防治与冠心病有关的危险因素因素。63-健康教育健康教育 （二）与病人及家属共同制定康复方案：（二）与病人及家属共同制定康复方案：病人出院后的康复目病人出院后的康复目标为:出院后出院后3-4周内提高体周内提高体力的适力的适应性，以性，以缓慢散步慢散步为宜，脉率不超宜，脉率不超过限制限制性心率；性心率；4周后逐周后逐渐恢复到患病前的活恢复到患病前的活动水平；水平；8-12周可开始周可开始较大活大活动量的量的锻炼，如洗衣、，如洗衣、骑车等；等；3-6个月后可部分或完全恢复工作，不宜从事个月后可部分或完全恢复工作，不宜从事驾驶、高空作高空作业、重体力、重体力劳动或精神或精神紧张的工作的工作。64-健康教育健康教育 （三）定期（三）定期检查：病人出院后病人出院后应定期定期门诊随随访：ECG、血糖、血脂。、血糖、血脂。心心绞痛痛发作作频繁、程度加重、持繁、程度加重、持续时间延延长伴出伴出冷汗、用硝酸甘油冷汗、用硝酸甘油疗效差等家属效差等家属应立即立即护送到医送到医院，警惕再梗死的院，警惕再梗死的发生。生。65-健康教育健康教育 （四）（四）坚持按医嘱服持按医嘱服药：自我自我监测，心，心动过缓停停药就就诊。家中硝酸甘油放在易取之。家中硝酸甘油放在易取之处，家人知道位置，用后放回原，家人知道位置，用后放回原处。外出随身携。外出随身携带硝酸硝酸甘油甘油应急。硝酸甘油避光保存，半年更急。硝酸甘油避光保存，半年更换一次，保一次，保证疗效。效。心梗心梗发作自救作自救1.1.立即就地休息立即就地休息2.2.呼救，切忌勉呼救，切忌勉强步行步行3.3.吸氧吸氧4.4.舌下含服硝酸甘油、消心痛，可舌下含服硝酸甘油、消心痛，可连续多次服用，亦可舌多次服用，亦可舌下含服速效救心丸、复方丹参滴丸等下含服速效救心丸、复方丹参滴丸等扩冠脉冠脉药物物 66-健康教育健康教育 （五）康复运（五）康复运动锻炼：制定个体化方案：制定个体化方案 1、运、运动类型：散步、慢跑、划船器、坐位型：散步、慢跑、划船器、坐位骑车、游泳、气功、太极拳等游泳、气功、太极拳等 2、运、运动强度和度和时间：根据心率来衡量。出院早期：根据心率来衡量。出院早期心率心率 限制心率的限制心率的85%，以后逐，以后逐渐增加运增加运动量，量，时间20-40分分钟为宜。宜。67-健康教育健康教育 （六）：性生活指（六）：性生活指导：无并无并发症症6-8周后可开始性生活，前可服硝周后可开始性生活，前可服硝酸甘油，出酸甘油，出现不适立即停止，不适立即停止，门诊随随访。68-健康教育健康教育 （五）康复运（五）康复运动锻炼：制定个体化方案：制定个体化方案 1、运、运动类型：散步、慢跑、划船器、坐位型：散步、慢跑、划船器、坐位骑车、游泳、气功、太极拳等游泳、气功、太极拳等 2、运、运动强度和度和时间：根据心率来衡量。出院早期：根据心率来衡量。出院早期心率心率 限制心率的限制心率的85%，以后逐，以后逐渐增加运增加运动量，量，时间20-40分分钟为宜。宜。69-70-