内科学：心肺复苏与电除颤指南课件

心肺复苏与电除颤心肺复苏与电除颤 心肺复苏与电除颤1心肺复苏的意义心肺复苏的意义当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4 4至至8 8分分钟内建立基础生命维持钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。心肺复苏的意义当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟2基本步骤基本步骤 C.C.胸部挤压。胸部挤压。A.A.保持气道通畅。保持气道通畅。B.B.人工呼吸。人工呼吸。基本步骤C.胸部挤压。3A A：即判断有无意识、畅通呼吸道。：即判断有无意识、畅通呼吸道。可以轻拍病人面部或肩部，并大声喊叫名字或其他称呼。可以轻拍病人面部或肩部，并大声喊叫名字或其他称呼。如果没有反应，说明意识已丧失，可用手指掐其人中，同时如果没有反应，说明意识已丧失，可用手指掐其人中，同时立即高声呼救，呼唤其他人前来帮助救人，并尽快拨打急立即高声呼救，呼唤其他人前来帮助救人，并尽快拨打急救电话救电话120120或附近医院电话。或附近医院电话。使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应）开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。A：即判断有无意识、畅通呼吸道。可以轻拍病人面部或肩部，并4开放气道手法开放气道手法 仰面抬颌法仰面抬颌法 要领：用一只手要领：用一只手按压伤病者的前额，按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用使头部后仰，同时用另一只手的食指及中另一只手的食指及中指将下颏托起。指将下颏托起。开放气道手法仰面抬颌法5B B：即人工呼吸：即人工呼吸人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。技术之一。开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。呼吸和口对鼻人工呼吸。口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的通，口对口吹气的操作是正确的。B：即人工呼吸人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺6内科学：心肺复苏与电除颤指南课件7吹起毕，松开口鼻。吹起毕，松开口鼻。口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。口腔外伤者。吹起毕，松开口鼻。8C C：即人工循环：即人工循环人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止跳动后人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止跳动后，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。压。实施心脏按压首先要找准按压的位置，正确位置在胸骨中下实施心脏按压首先要找准按压的位置，正确位置在胸骨中下1/31/3交界处，抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑交界处，抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑移至双侧肋弓的汇合点，中指定位于此处，食指紧贴中指并移至双侧肋弓的汇合点，中指定位于此处，食指紧贴中指并拢，以另一手的掌根部紧贴食指平放，使掌根的横轴与胸骨拢，以另一手的掌根部紧贴食指平放，使掌根的横轴与胸骨的长轴重合。此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可的长轴重合。此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可将定位之手重叠放在另一只手的手背上，双手掌根重叠，十将定位之手重叠放在另一只手的手背上，双手掌根重叠，十指相扣，使下面手的手指抬起指相扣，使下面手的手指抬起(以避免按压时损伤肋骨以避免按压时损伤肋骨)。C：即人工循环人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止9按压位置按压位置 左手的掌根部放在按压左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起上，两手手指跷起(扣扣在一起在一起)离开胸壁。双离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。好的按压位置不变。按压位置10以掌跟按压以掌跟按压以掌跟按压11两手手指跷起两手手指跷起(扣在一起扣在一起)离开胸壁离开胸壁两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁12按压时上半身前倾，按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节腕、肘、肩关节伸直，伸直，以髋关节为轴，垂直以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压肉的力量进行按压按压方法按压方法按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下131 1生存链生存链1 1）早期识别与呼叫早期识别与呼叫；2 2）早期）早期CPRCPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急 救人员电话指导下仅做胸外按压的救人员电话指导下仅做胸外按压的CPRCPR；3 3）早期除颤：如有指征应快速除颤；）早期除颤：如有指征应快速除颤；4 4）有效的高级生命支持（）有效的高级生命支持（ALSALS）；）；5 5）完整的心脏骤停后处理。）完整的心脏骤停后处理。1生存链14注意事项注意事项1 1）胸外按压频率）胸外按压频率“至少至少100100次次/min”/min”2 2）按压深度）按压深度“至少至少5cm”5cm”3 3）按压与呼吸比）按压与呼吸比30/230/24 4）强化按压的重要性，按压间断时间不超过）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s5s注意事项1520102010年国际心肺复苏指南年国际心肺复苏指南1.1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。响救治。2.2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。3.3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！未触及立即施行胸外心脏按压！4.4.按压按压3030次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。人工呼吸与胸外按压比例为人工呼吸与胸外按压比例为2:302:30。单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100100次。次。有条件要及早实施体外除颤。有条件要及早实施体外除颤。2010年国际心肺复苏指南1.发现病人倒地，确认现场是否存在1620102010心肺复苏方法心肺复苏方法2010心肺复苏方法1720102010心肺复苏方法心肺复苏方法2010心肺复苏方法1820102010心肺复苏方法心肺复苏方法一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉大于胸骨下沉大于5 5厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复操作，频率大于操作，频率大于100100次次/分钟。分钟。2010心肺复苏方法一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握19婴幼儿胸外心脏按压方法婴幼儿胸外心脏按压方法定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1 1横指。横指。幼儿：一手手掌下压。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：下压深度：幼儿至少幼儿至少2.52.53.53.5厘米，婴儿至少厘米，婴儿至少1.51.52.52.5厘米厘米按压频率：每分钟至少按压频率：每分钟至少100100次。次。婴幼儿胸外心脏按压方法定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横20心肺复苏终止指标心肺复苏终止指标 病人已恢复自主呼吸和心跳。病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。确定病人已死亡。心肺复苏进行心肺复苏进行3030分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。无脉搏、瞳孔无回缩。心肺复苏终止指标病人已恢复自主呼吸和心跳。21药物应用给药途径：给药途径：外周静脉通路：及时建立是用药的关键，弹丸式给药，给外周静脉通路：及时建立是用药的关键，弹丸式给药，给药后应迅速推入等张晶体药后应迅速推入等张晶体510ml510ml。中心静脉通路：有可能的尽量采用。中心静脉通路：有可能的尽量采用。气管插管：第二用药途径。可经气管给药的有：气管插管：第二用药途径。可经气管给药的有：肾上腺素、肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺等阿托品、利多卡因、溴苄胺等。或稀释至。或稀释至510ml510ml，用细管，用细管滴入。滴入。在人工呼吸的情况下，药物能很快进入细支气管和在人工呼吸的情况下，药物能很快进入细支气管和肺泡内，并被吸收入血肺泡内，并被吸收入血。心内注射不仅打断胸廓按压，而且有损冠状动脉和心肌，心内注射不仅打断胸廓按压，而且有损冠状动脉和心肌，甚至引起心包积液、气胸等。甚至引起心包积液、气胸等。下腔静脉给药很难进入循环，尽量不用。下腔静脉给药很难进入循环，尽量不用。药物应用给药途径：22 肾上腺素肾上腺素小剂量兴奋小剂量兴奋受体，大剂量兴奋受体，大剂量兴奋受体为主，增加冠脉灌受体为主，增加冠脉灌注压，改善自主循环恢复注压，改善自主循环恢复。量效关系曲线：最佳效应范围为量效关系曲线：最佳效应范围为0.0450.20mg/kg0.0450.20mg/kg。大剂。大剂量可增加自主循环恢复率，但不增加心肌损害。量可增加自主循环恢复率，但不增加心肌损害。首次剂量为首次剂量为1.0mg1.0mg，间隔，间隔3535分钟重复一次，如无效可以分钟重复一次，如无效可以1.0mg3.0mg5.0mg1.0mg3.0mg5.0mg，或者，或者0.1mg/kg/0.1mg/kg/次次有人认为肾上腺素首次剂量有人认为肾上腺素首次剂量1mg,1mg,以后每次剂量可倍增，在以后每次剂量可倍增，在心跳恢复以前没有限量的概念，但过量可导致心功能不全、心跳恢复以前没有限量的概念，但过量可导致心功能不全、心率失常和神经系统损害。心率失常和神经系统损害。肾上腺素小剂量兴奋受体，大剂量兴奋受体为主，增加冠脉灌23多巴胺多巴胺内源性儿茶酚胺类药物，去甲肾上腺素在外周的化学前体内源性儿茶酚胺类药物，去甲肾上腺素在外周的化学前体适应症：适应症：无低血容量但血压低于无低血容量但血压低于90mmHg,90mmHg,合并组织血流灌合并组织血流灌注不足，少尿或神志不清注不足，少尿或神志不清 使用方法使用方法：24ug/kg/min：兴奋多巴胺受体，：兴奋多巴胺受体，510ug/kg/min：受体正性肌力作用、改善心肌灌注和静脉收缩受体正性肌力作用、改善心肌灌注和静脉收缩1020ug/kg/min：受体作用占主要地位受体作用占主要地位多巴胺内源性儿茶酚胺类药物，去甲肾上腺素在外周的化学前体24利多卡因利多卡因适应症：室颤、室速和恶性室早，地位已明显下降，作为适应症：室颤、室速和恶性室早，地位已明显下降，作为二线用药二线用药使用方法：首剂静推使用方法：首剂静推1.01.5mg/Kg1.01.5mg/Kg，如有必要，两分钟后，如有必要，两分钟后重复此剂量，然后静滴维持，重复此剂量，然后静滴维持，24mg/min24mg/min，总剂量可达，总剂量可达3mg/Kg3mg/Kg副作用：语言不清、肌肉抽动、眩晕、心动过缓、心肌和副作用：语言不清、肌肉抽动、眩晕、心动过缓、心肌和循环抑制循环抑制利多卡因适应症：室颤、室速和恶性室早，地位已明显下降，作为25碳酸氢钠碳酸氢钠正确的正确的CPRCPR和充分给氧是缓解酸中毒的主要缓冲剂和充分给氧是缓解酸中毒的主要缓冲剂。如果。如果在通气不充分时给予碳酸氢钠，产生大量的在通气不充分时给予碳酸氢钠，产生大量的CO2CO2不能被排不能被排出体外，而通过血脑屏障进入脑组织，导致神经中枢损伤出体外，而通过血脑屏障进入脑组织，导致神经中枢损伤。及时适量补充对纠正由于缺氧、低灌注导致的代酸也很重及时适量补充对纠正由于缺氧、低灌注导致的代酸也很重要。要。碳酸氢钠正确的CPR和充分给氧是缓解酸中毒的主要缓冲剂。如果26电除颤电除颤27电除颤概念除颤又称心脏电复律，是高功率和短时限的电脉冲，通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维瞬时同时除极，中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦性心律。电除颤概念除颤又称心脏电复律，是高功率和短时限的电脉冲，通过28并发症1、局部皮肤灼伤 2、栓塞 3、心律失常 4、急性肺水肿 5、其他偶有心脏损伤，心肌酶谱升高血压下降。并发症1、局部皮肤灼伤29 心脏除颤技术心脏除颤技术除颤的临床应用除颤的临床应用 在急症医学中，各种原因导致的心搏骤停，心电图在急症医学中，各种原因导致的心搏骤停，心电图表现形式：表现形式：室扑或室颤室扑或室颤：心脏不能有效射血：心脏不能有效射血心脏电机械分离心脏电机械分离：虽然有心脏电活动，但不能：虽然有心脏电活动，但不能 产生有效的心脏机械收缩，无心音及血压产生有效的心脏机械收缩，无心音及血压心跳停止心跳停止：既无心脏电活动，也无心脏收缩，：既无心脏电活动，也无心脏收缩，心电图呈直线心电图呈直线终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤心脏除颤技术30电除颤的原理：电除颤的原理：选一适当的电流，在选一适当的电流，在2 23 3毫秒内经胸壁（胸毫秒内经胸壁（胸外电除颤）或直接经心脏（胸内电除颤），使外电除颤）或直接经心脏（胸内电除颤），使7575100%100%的心肌细胞在瞬间同时处于除极化、处于的心肌细胞在瞬间同时处于除极化、处于不应期，打断导致心律失常折返环或消除异位兴奋灶不应期，打断导致心律失常折返环或消除异位兴奋灶从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动，达到重建从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动，达到重建窦性心律的方法。窦性心律的方法。电除颤的原理：31心脏电复律选择：心脏电复律选择：同步电复律：同步电复律：利用患者心电图中利用患者心电图中R R波来触发放电，此电流落在波来触发放电，此电流落在R R波降支波降支,使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，从而脱离心使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，从而脱离心室易损期室易损期.适应于房颤、心房扑动、室上性心动过速适应于房颤、心房扑动、室上性心动过速 避免诱发心室颤动。避免诱发心室颤动。用于转复心室颤动以外的各种异位性快速心律失常。用于转复心室颤动以外的各种异位性快速心律失常。非同步电复律：非同步电复律：在心动周期中任何时间放电在心动周期中任何时间放电适用于心室颤动、心室扑动适用于心室颤动、心室扑动心脏电复律选择：32直流电除颤器和交流电除颤器比较直流电除颤器和交流电除颤器比较直流电除颤器：直流电除颤器：释放的电能比交流电强，放电时间短，所耗总电能小释放的电能比交流电强，放电时间短，所耗总电能小肌肉收缩较轻，身体产热小，易携带，可同时作肌肉收缩较轻，身体产热小，易携带，可同时作EKGEKG不足：兴奋交感神经系统，不足：兴奋交感神经系统，除颤后易出现快速性心律失常除颤后易出现快速性心律失常交流电除颤器交流电除颤器 不足：不足：对副交感神经有兴奋作用，终止室颤后对副交感神经有兴奋作用，终止室颤后 可能有一过性的慢性心律失常或房室传导阻可能有一过性的慢性心律失常或房室传导阻滞滞直流电除颤器和交流电除颤器比较33电除颤方法：电除颤方法：（一）胸外心脏电除颤胸外心脏电除颤电极板准备：电极板准备：直径直径 成人成人 9 913cm13cm 儿童儿童 6 69 9cmcm 目前多数除颤器备有目前多数除颤器备有7 9cm7 9cm和和4 5cm4 5cm两种两种 板面要均匀涂上一层导电膏板面要均匀涂上一层导电膏 或浸有生理盐水的纱布或浸有生理盐水的纱布电除颤方法：（一）胸外心脏电除颤34电极板的放置位置电极板的放置位置2 正极（正极（APEAPE）：放置在左乳头下方，心尖部，电极板放置在左乳头下方，心尖部，电极板中心位于中心位于左腋前线上左腋前线上 负极（负极（STERNUMSTERNUM）：放置在右锁骨下，放置在右锁骨下，胸骨右缘外胸骨右缘外右侧卧位时：右侧卧位时：负极放在左肩胛下区与心脏同高负极放在左肩胛下区与心脏同高正极放在心前区正极放在心前区电极板的放置位置235内科学：心肺复苏与电除颤指南课件36内科学：心肺复苏与电除颤指南课件37能量的选择：能量的选择：成人：成人：200J200J、300J300J、360J360J顺序进行顺序进行 儿童：首选儿童：首选2J/kg2J/kg，以后按，以后按3J/kg3J/kg、4J/kg 4J/kg、5J/kg5J/kg 依次递增依次递增 体内除颤：体内除颤：成人成人 20-80J 20-80J 小儿小儿 5-50J 5-50J 如连续除颤如连续除颤2 23 3仍未成功，应采取其他心肺仍未成功，应采取其他心肺 复苏措施复苏措施放电除颤：放电除颤：除颤者和其他人员不要接触病人和病床，电极板除颤者和其他人员不要接触病人和病床，电极板紧贴病人皮肤不留空隙，放电后，电极板不要离开紧贴病人皮肤不留空隙，放电后，电极板不要离开病人皮肤，观察心电情况，判断除颤效果病人皮肤，观察心电情况，判断除颤效果能量的选择：成人：200J、300J、360J顺序进行38电除颤的时机：电除颤的时机：成功率和室颤时间的长短密切相关成功率和室颤时间的长短密切相关室颤时间短室颤时间短：多为粗颤，心肌缺血缺氧轻，成功率高多为粗颤，心肌缺血缺氧轻，成功率高室颤时间长室颤时间长：多为细颤，心肌缺血缺氧重，成功率低多为细颤，心肌缺血缺氧重，成功率低室颤发生后室颤发生后2 2分钟内除颤分钟内除颤 成功率成功率 70 7090%90%3 34 4分钟除颤分钟除颤 成功率成功率 40 4060%60%超过超过4 4分钟分钟 不足不足 10%10%所以最佳时间窗所以最佳时间窗 2 2分钟分钟 有效时间窗有效时间窗 4 4分钟分钟 心跳骤停心跳骤停3030秒内，直接电除颤，争分夺秒秒内，直接电除颤，争分夺秒电除颤的时机：成功率和室颤时间的长短密切相关39电除颤的注意事项：电除颤的注意事项：1 快速证实心跳骤停快速证实心跳骤停：意识消失、颈动脉股动脉搏动消失：意识消失、颈动脉股动脉搏动消失 呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出 瞳孔散大、心电图直线瞳孔散大、心电图直线2 2 除颤果断、迅速、争分夺秒除颤果断、迅速、争分夺秒3 3 心肺复苏中除颤，因每次除颤而中止心外按压的时间，要尽可能短心肺复苏中除颤，因每次除颤而中止心外按压的时间，要尽可能短要在呼气末放电除颤，以减少跨胸电阻抗要在呼气末放电除颤，以减少跨胸电阻抗体重和心脏大小：决定电能大小的选择体重和心脏大小：决定电能大小的选择电极板和局部阻抗：电极板小、和胸壁接触不严密、电极板位置过电极板和局部阻抗：电极板小、和胸壁接触不严密、电极板位置过近、电极板之间形成短路，电流不能通过心脏近、电极板之间形成短路，电流不能通过心脏除颤同时，用药纠正酸碱失衡和电解质紊乱，利于除颤成功除颤同时，用药纠正酸碱失衡和电解质紊乱，利于除颤成功电除颤的注意事项：40本次课程结束，谢谢大家本次课程结束，谢谢大家本次课程结束，谢谢大家41