内科学心脏骤停与心脏性猝死课件

心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停与心脏性猝死Cardiac arrest and sudden cardiac deathCardiac arrest and sudden cardiac death1心脏骤停与心脏性猝死1定义心脏骤停心脏骤停(Cardiac arrest)是指心脏射血功能的突然终止。心脏性猝死心脏性猝死(sudden cardiac death)由心脏原因引起的、短时间内发生的（一般在症状出现后1小时内）、以突然性意识丧失为前驱症状的意外性自然死亡。SCD常发生于院外或急诊室。病因病因急性心肌梗塞占75%-80%。35岁前主要是心肌病占5%-15%。其他包括长QT综合征；Brugada综合征。Page2定义心脏骤停(Cardiac arrest)是指心脏射血功能病理病理冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。急性冠脉事件；斑块破裂、血栓形成。陈旧性心肌梗死。病理生理病理生理心室颤动心室停顿无脉性电活动（电-机械分离)Page3 病理Page 3心心 室室 停停 顿顿 心心 室室 颤颤 动动Page4心 室 停 顿 心 室 颤 动Page 4无无 脉脉 性性 电电 活活 动动Page5无 脉 性 电 活 动Page 5心脏性猝死的临床经过前驱期：前驱期：猝死前的数天可有胸闷、气促等非特异性症状。亦可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停。终末事件期：终末事件期：心血管事件急剧变化的1小时内。严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。心脏骤停：心脏骤停：意识突然丧失，伴有局部和全身抽搐，呼吸停止，皮肤苍白，瞳孔散大，二便失禁。生物学死亡：生物学死亡：心脏骤停发生后，多数将在4-6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过度到生物学死亡。立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。Page6心脏性猝死的临床经过前驱期：猝死前的数天可有胸闷、气促等非特心脏骤停的临床表现突然意识丧失大动脉（颈、股）搏动消失呼吸断续或停止皮肤苍白或明显发绀瞳孔散大听诊心音消失其中早而可靠的临床表现为意识突然丧失伴其中早而可靠的临床表现为意识突然丧失伴大动脉搏动消失。大动脉搏动消失。Page7心脏骤停的临床表现突然意识丧失Page 7心脏骤停的处理心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在5%-60%之间。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗。心肺复苏（CPR）的基本概念是指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏。生存链：四“早”-早进入急救系统、早初级心肺复苏、早除颤、早高级心肺复苏Page8心脏骤停的处理心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率生生存存链链尽早呼救尽早呼救 尽早尽早CPR尽早除颤尽早除颤尽早尽早ACLS9生存链尽早呼救 9心肺复苏的历史沿革现代心肺复苏始于20世纪60年代曾召开过多次心肺复苏的国际会议为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个心肺复苏指南美国1968，1974，1980，1986，1992 欧洲1992，1996，19982000年制定并命名为2000、2005国际心肺复苏和心血管急救指南最近一次心肺复苏的国际会议于2010年1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行，制定了2010国际心肺复苏和心血管急救指南Page10心肺复苏的历史沿革现代心肺复苏始于20世纪60年代Page 与2005主要变化1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：（1）早期识别与呼叫；（2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）完整的心脏骤停后处理。2几个数字的变化：（1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调CPR（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品Page11与2005主要变化1生存链：由2005年的四早生存链改为五与2005主要变化（7）维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s3整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）程序图2010年AHA（美国心脏学会）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新发生变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改为“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。指南推荐变化的理由如下：绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。Page12与2005主要变化 （7）维持自主循环恢复（ROSC）的Page13Page 13参与心肺复苏的人员非专业医务人员：包括警察、消防队员、机关工作人员、社区人员、高危病人的家庭成员等往往是现场第一抢救者可以进行初级心肺复苏操作应当进行适当的心肺复苏培训医学助理人员：经过正规培训的抢救人员可以进行部分高级心肺复苏操作医生：直接进行高级心肺复苏指导现场进行抢救Page14参与心肺复苏的人员非专业医务人员：Page 14心肺复苏成功的关键：速度呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降710%，超过12分钟，生存率只有25%；4分钟内开始复苏者，约50%可被救活；46分钟开始复苏者，10%可以救活；超过6分钟者存活率仅4%；10分钟以上开始复苏者，存活的可能性极小。除颤往往是抢救成功与否的关键，若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害。主张开展公众参与的除颤。时间就是生命！Page15心肺复苏成功的关键：速度呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的完整的心肺复苏包括：基础生命支持（basic life support，BLS）初级心肺复苏：迅速建立有效的通气和人工循环，以保证脑组织及其他重要脏器的血供，支持基本生命活动。即徒手心肺复苏的ABC三步曲。高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）高级心肺复苏：气管插管建立通气、使用药物或电技术（除颤或起搏）来恢复自主心律和呼吸，以维持生命活动。延续生命支持（prolonged life support，PLS）脑复苏及复苏后处理：主要为脑复苏、原发病的治疗和并发症的防治。Page16完整的心肺复苏包括：基础生命支持（basic life su初级心肺复苏定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧识别心脏骤停：意识丧失，呼吸停止，面色苍白，大动脉搏动消失。呼救：在不延缓实施心肺复苏的同时，通知急救医疗系统。初级心肺复苏：一旦确定心脏骤停，应立即进行初级心肺复苏的ABC三步曲。A:Airway 开放气道B:Breathing人工呼吸C:Circulation 人工循环电除颤争分抢秒争分抢秒Page17初级心肺复苏定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧争分抢秒P1、识别心脏骤停拍患者肩部并呼唤“哎，怎么了”，看病人有无反应，判断意识是否丧失听呼吸音，颊部感受气流，眼看患者胸部判断呼吸是否消失触摸颈动脉有无搏动（限医务人员）为了节约时间，一般不作听诊等Page181、识别心脏骤停拍患者肩部并呼唤 Pag2、呼 救 Page192、呼 救 Page 193、摆放仰卧体位 仰卧于坚实的平面，整体移动，轴式翻转Page203、摆放仰卧体位 仰卧于坚实的平面，整体移动，轴式翻转PagA（Airway）开通气道开通气道保持呼吸道通畅是复苏成功的第一步，可采用仰头抬颏法：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰；另一手的食中两指抬起下颏，使下颏尖、耳垂连线与地面垂直，以畅通气道。清除患者口中异物和呕吐物，义齿松动应取下。目前并不主张盲目清除口腔内异物，因为会影响其他重要抢救措施的实施。Page21A（Airway）开通气道保持呼吸道通畅是复苏成功的第一2222口对口人工呼吸：口对口人工呼吸：术者用放在前额的手的拇指和食指捏紧患者双侧鼻孔，深吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应在2秒以上，确保有胸廓起伏。两人进行心肺复苏时5：1；单人进行心肺复苏时15：2。交替进行。上述方法是临时措施，气管内插管是建立人工通气的最好办法。2005年新指南按压/通气比率：一致同意将按压通气比定为30:2。适用于从小儿（新生儿除外）到成人的单人CPR。双人救助儿童行CPR时，则推荐为15:2。新生儿CPR仍保留为3:1。B（Breathing）人工呼吸Page23口对口人工呼吸：术者用放在前额的手的拇指和食指捏紧患者双侧鼻口对口人工呼吸 注意事项：注意保持气道通畅注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落情况起初换气未成功将头重新调整位置再作尝试换气仍不能换气应行气道异物处理避免胃扩张Page24口对口人工呼吸 注意事项：Page 24C(Circulation)胸外按压胸外按压胸外按压是现场抢救最基本的首选方法，必须立即进行，且效果良好，是心肺复苏关键措施之一。配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定的含氧血流。方法：方法：病人置水平位，头低腿高，病人背部垫硬板，按压部位：胸骨中下1/3交界处。用一手的掌跟部放在胸骨下半部，另一只手掌重叠放在这只手背上，手掌跟部与胸骨长轴一致，手指不要接触胸壁，按压时肘关节伸直，依靠肩和背部的力量垂直向下按压，使胸骨压低约4 5cm，然后突然松弛，按压和放松的时间大致相等，放松时双手不要离开胸壁，按压频率为100次/分。Page25C(Circulation)胸外按压胸外按压是现场抢救C1、按压定位、按压定位 把第一只手的第把第一只手的第1 1、2 2指放在肋缘下指放在肋缘下Page26C1、按压定位 把第一只手的第1、2指放在肋缘C2、按压定位按压定位 沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手放在手指上（胸骨下半部）把另一只手放在手指上（胸骨下半部）Page27C2、按压定位 沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），C3、按压定位按压定位 把第二只手直接放在胸骨上的手上把第二只手直接放在胸骨上的手上Page28C3、按压定位 把第二只手直接放在胸骨上的手上Pag心脏按压部位确定法心脏按压部位确定法2 2 2005指南规定（成人）：两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。胸外按压产生心脏血流的机制：胸外按压产生心脏血流的机制：心泵学说心泵学说 心肺复苏早期阶段心肺复苏早期阶段 胸泵学说胸泵学说 心肺复苏晚期阶段心肺复苏晚期阶段Page29心脏按压部位确定法2 2005指南规定（成人）：胸外按压产胸外按压拳击复律从2025cm向胸骨中下1/3交界处拳击12次，部分患者可瞬即复律。不能用于有脉搏患者胸外按压的有效标志：面色、口唇转红；瞳孔由大变小；触到脉搏；出现自主呼吸。并发症：肋骨骨折、心包积血、心脏压塞，气胸、血胸、肺挫伤、肝脾破裂、脂肪栓塞。应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症的发生。正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压Page30胸外按压Page 30初级心肺复苏中的除颤大多数心脏骤停的患者，其原发的心律失常为室颤，而电除颤是目前治疗室颤最有效的方法。心脏骤停后每延搁分钟生存率下降7%-10%。迅速电击除颤是患者存活的主要决定因素。因此提倡有条件在初级心肺复苏中就电除颤。早除颤的定义是在接到呼叫后5分钟内除颤。医院内除颤争取在3分钟以内进行。已有证据支持公众参与的除颤救护车的医务人员很难做到5分钟内除颤。可在社区建立非专业人员的抢救系统，他们可以作为第一抢救者识别心脏骤停、启动急症医疗服务系统、开始心肺复苏、操作自动除颤器。Page31初级心肺复苏中的除颤大多数心脏骤停的患者，其原发的心律失常为高级心肺复苏（高级心肺复苏（ACLSACLS）初级心肺复苏除颤给氧，通气和气道支持的辅助装置药物治疗复苏后治疗进一步生命支持进一步生命支持,是基础生命支持的延伸是基础生命支持的延伸。包括包括:Page32高级心肺复苏（ACLS）初级心肺复苏进一步生命支持,是基础高级心肺复苏高级心肺复苏纠正低氧血症气管插管，充分通气。机械呼吸，给予纯氧，充分纠正缺氧。除颤和复律电除颤有条件越早越好，提昌在初级心肺复苏中就应用电复律。一旦监视心律为室颤，立即用200J能量除颤。若无效，继续胸外按压和人工通气，同时静注肾上腺素1mg或利多卡因50100mg再用300360J除颤一次，如仍未成功，肾上腺素每3-5分钟1mg，中间给予除颤，此间应努力改善通气，纠正血液生化指标，以利重建稳定的心律。药物治疗Page33高级心肺复苏Page 33高级心肺复苏高级心肺复苏药物治疗心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。主要药物肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮。肾上腺素：推荐剂量1mg/次静注，每隔35min 1次胺碘酮的用法：首次150mg缓慢iv，可重复给药总量达500mg，随后，先1mg/min持续点滴6小时，然后0.5mg/min持续点滴，每日总量可达2克。根据病人情况，还可选用溴苄胺、普鲁卡因酰胺、美托洛尔、硫酸镁、葡萄糖酸钙等药物。碳酸氢钠：目前不主张早期应用。Page34高级心肺复苏药物治疗 心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽碳酸氢钠碳酸氢钠可应用情况：心跳骤停超过10分钟；原有代谢性酸中毒者；因三环类抗抑郁药或苯巴比妥过量者；伴有高钾血症者。过早补充碳酸氢钠有可能加重呼吸性酸中毒。首次剂量为5%碳酸氢钠50100ml静注，以后按血气分析决定用量。若无血气则每10分钟可重复首次剂量的1/2，连用2-3次，一般总量不超过300ml。Page35碳酸氢钠可应用情况：Page 35室颤处理步骤室颤处理步骤持续心肺复苏持续心肺复苏直到除颤器可以使用直到除颤器可以使用持续性室颤持续性室颤/室速室速按需要除颤按需要除颤3 3次次（200200J J、200-300J200-300J、360J360J）持续心肺复苏，气管插管持续心肺复苏，气管插管建立静脉通路建立静脉通路肾上腺素肾上腺素1 1mgivmgiv，3-53-5分钟重复分钟重复除颤除颤 360 360J J肾上腺素肾上腺素静脉抗心律失常药物静脉抗心律失常药物碳酸氢钠碳酸氢钠1 1mmol/kgmmol/kg利多卡因利多卡因1.51.5mg/kgmg/kg静脉注射静脉注射 3-5 3-5分钟重复分钟重复胺碘酮胺碘酮150150mgmg静脉注射（静脉注射（1010分钟）分钟）1 1mg/minmg/min维持。维持。溴苄胺溴苄胺5 5mg/kgmg/kg静脉推注；静脉推注；5 5分钟重复分钟重复1010mg/kgmg/kg。普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺3030mg/minmg/min静推，静推，最大总量最大总量1717mg/kgmg/kg。除颤除颤360J药物药物除颤除颤药物药物除颤除颤 Page36室颤处理步骤持续心肺复苏持续性室颤/室速持续心肺复苏，气管插心室停顿或严重心动过缓的处理心室停顿或严重心动过缓的处理持续心肺复苏持续心肺复苏 建立静脉通道建立静脉通道 气管插管气管插管 心电图两个或以上导联示心室停顿心电图两个或以上导联示心室停顿针对病因进行治疗：针对病因进行治疗：缺氧缺氧 低钾血症低钾血症 严重酸中毒严重酸中毒高钾血症高钾血症 药物过量药物过量 低温低温考虑立即体外或经静脉心脏起搏考虑立即体外或经静脉心脏起搏肾上腺素肾上腺素 阿托品阿托品 碳酸氢钠碳酸氢钠1mg静推（反复）静推（反复）1mg静推（反复）静推（反复）1mmol/kg静滴静滴Page37心室停顿或严重心动过缓的处理持续心肺复苏 建立静脉延续生命支持延续生命支持（PLS）复苏后的处理复苏后的处理维持有效循环：全面评价病人情况，作出正确的治疗评价。维持呼吸：机械通气，吸氧治疗。脑复苏：防治脑缺血和脑水肿，是心肺复苏成功的关键。降温、脱水、防治抽搐、高压氧治疗、促进早期脑血流灌注。防治急性肾衰竭：维持心脏和循环功能。纠正酸碱失衡和电解质紊乱，防继发感染。Page38 延续生命支持（PLS）复苏后的处理维持有效心脏骤停的预后心脏骤停的预后对心脏骤停者及时评估左室功能非常重要，因为，左室功能减退者，心脏骤停复发的可能性较大，死亡率较高。急性下壁AMI心脏骤停，预后良好。急性广泛前壁AMI心脏骤停，预后不良。急性大面积AMI心脏骤停，复苏不易成功。Page39心脏骤停的预后对心脏骤停者及时评估左室功能非常重要，因为，左心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防对于冠心病人，减轻心肌缺血，预防心肌梗塞。阻滞剂，胺碘酮的应用。埋藏式心脏复律除颤器（ICD）的应用，能更好的预防心脏性猝死的发生。Page40心脏性猝死的预防对于冠心病人，减轻心肌缺血，预防心肌梗塞。P心肺复苏终止指标心肺复苏终止指标病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。Page41心肺复苏终止指标心肺复苏终止指标 Page 41小小结结心肺复苏应争分抢秒。最为重要的措施是胸按压和电复律。保证生命链不断裂，同时兼顾保护心、肺、脑、肾功能。Page42小 结心肺复苏应争分抢秒。Page 4