膝关节半月板损伤的关节镜下治疗课件

膝关节半月板损伤的膝关节半月板损伤的关节镜下治疗关节镜下治疗膝关节半月板损伤的关节镜下治疗 在过去几十年中，在过去几十年中，没有任何一种方法象没有任何一种方法象关节镜一样对关节内关节镜一样对关节内疾病的诊断和治疗，疾病的诊断和治疗，产生如此巨大的革命产生如此巨大的革命性影响，随着诊断和性影响，随着诊断和治疗的范围不断扩大，治疗的范围不断扩大，几乎扩展到所有各个几乎扩展到所有各个大关节，过去被称为大关节，过去被称为“年轻人的玩具年轻人的玩具”，已经成为标准的诊断已经成为标准的诊断和治疗方法和治疗方法 在过去几十年中，没有任何一种方法象关节镜一What did we know?What should we do?Doctor Patient A B C anatomybiomechanics clinicalWhat did we know?What should 半月板损伤半月板损伤骨科最为常见的关节损伤之一骨科最为常见的关节损伤之一据估计西方国家每年有据估计西方国家每年有1,000,000例半例半月板损伤手术月板损伤手术随着关节镜外科在国内的开展和普及，随着关节镜外科在国内的开展和普及，开放式半月板切除术可以进博物馆了开放式半月板切除术可以进博物馆了（陈启明教授）（陈启明教授）半月板损伤骨科最为常见的关节损伤之一半月板的基础知识半月板的基础知识半月板损伤的诊断：临床表现半月板损伤的诊断：临床表现和和MRI半月板半月板损伤的治疗原则损伤的治疗原则半月板相关疾病的治疗半月板相关疾病的治疗主要内容主要内容半月板的基础知识主要内容N=991 knees(right)Englund et al.New Engl J Med 2008半月板损伤的发病率半月板损伤的发病率(Framingham,MA,USA)N=991 knees(right)Englund e半月板损伤的发病率半月板损伤的发病率(Framingham,MA,USA)Englund et al.New Engl J Med 2008半月板损伤的发病率Englund et al.New En半月板损伤的发病率（中国）半月板损伤的发病率（中国）大约超过大约超过1亿人口存在半月板损伤亿人口存在半月板损伤人口超过人口超过13亿亿1/4 年龄大于年龄大于50岁岁1/3 存在半月板损伤存在半月板损伤半月板损伤的发病率（中国）大约超过1亿人口存在半月板损伤人口解剖解剖解剖半月板的大体解剖（上面观）半月板的大体解剖（上面观）Medial meniscusLateral meniscusAnterior cruciate ligamentPosterior cruciate ligament半月板的大体解剖（上面观）Medial meniscusLa半月板的大体解剖（前面观）半月板的大体解剖（前面观）半月板的大体解剖（前面观）半月板的大体解剖（后面观）半月板的大体解剖（后面观）半月板的大体解剖（后面观）功能功能功能 Meniscal functionMeniscal function半月板的功能半月板的功能半月板的功能半月板的功能分散负荷（分散负荷（40-60%）Load transmission and distribution 吸收震荡吸收震荡 Shock-absorbtion 加强稳定性加强稳定性 Mechanic stabilization 润滑和营养润滑和营养 Lubrication本体感觉本体感觉Proprioception Meniscal function半月板的功能分散负荷（Menisci fills the empty space between the Menisci fills the empty space between the femoral and tibial condyle femoral and tibial condyle 填充于膝关节股骨与胫骨间的空隙内填充于膝关节股骨与胫骨间的空隙内填充于膝关节股骨与胫骨间的空隙内填充于膝关节股骨与胫骨间的空隙内内侧髁内侧髁内侧髁内侧髁外侧髁外侧髁外侧髁外侧髁Menisci fills the empty space 正常膝关节与半月板切除后正常膝关节与半月板切除后正常膝关节与半月板切除后正常膝关节与半月板切除后的负荷分布区域示意图的负荷分布区域示意图的负荷分布区域示意图的负荷分布区域示意图Area distributing load in a normal knee and in a knee Area distributing load in a normal knee and in a knee where total meniscectomy has been performedwhere total meniscectomy has been performed正常膝关节正常膝关节半月板切除后半月板切除后正常膝关节与半月板切除后正常膝关节半月板切除后半月板能够将轴向负荷转换成张力负荷半月板能够将轴向负荷转换成张力负荷半月板能够将轴向负荷转换成张力负荷半月板能够将轴向负荷转换成张力负荷（环状应力）（环状应力）（环状应力）（环状应力）Menisci transforms axial load to tensile Menisci transforms axial load to tensile load,the so called hoop-forcesload,the so called hoop-forces+载荷载荷载荷载荷-载荷载荷载荷载荷半月板能够将轴向负荷转换成张力负荷（环状应力）+载荷-载荷半月板的次级稳定作用半月板的次级稳定作用半月板的次级稳定作用半月板的次级稳定作用The role of the meniscus as secondary The role of the meniscus as secondary stabilizerstabilizer半月板的次级稳定作用完整的半月板对于膝关节发挥完整的半月板对于膝关节发挥完整的半月板对于膝关节发挥完整的半月板对于膝关节发挥正常功能具有重要意义正常功能具有重要意义正常功能具有重要意义正常功能具有重要意义An intact meniscus is of great An intact meniscus is of great importance for the normal importance for the normal function of the kneefunction of the knee 完整的半月板对于膝关节发挥正常功能具有重要意义An int半月板损伤与软骨丢失半月板损伤与软骨丢失Meniscal Damage and Cartilage LossHunter et al.Arthritis Rheum 2006半月板损伤与软骨丢失Hunter et al.ArthriEnglund et al.Ann Rheum Dis 2010骨髓水肿扩大骨髓水肿扩大Enlarging bone marrow lesionsEnglund et al.Ann Rheum Dis 2Englund et al.Arthritis Rheum.2009半月板损伤与半月板损伤与OAMeniscal tear without surgery also a potent risk factor for incident radiographic OA30-month data from MOSTEnglund et al.Arthritis RheumEnglund et al.Arthritis Rheum.2009Meniscal tear without surgery also a potent risk factor for incident radiographic OA30-month data from MOSTWORMS meniscal gradeAdjusted OR*(95%CI)01.0(ref)13.0(1.4,6.4)2 or more7.9(4.4,14)*Adjusted for age,sex,BMI,mechanical axis,and physical activity levelEnglund et al.Arthritis Rheum半月板损伤及关节破坏半月板损伤及关节破坏半月板损伤及关节破坏损伤机制损伤机制损伤机制半月板损伤半月板损伤l l运动系统的最为常见损伤之一运动系统的最为常见损伤之一l l每年每年100,000人中人中70人需要手术人需要手术 (Nielsen 1991)l l1/3为运动性损伤，为运动性损伤，2/3为非运动性为非运动性损伤损伤l l常合并有其它结构的损伤（如合并侧常合并有其它结构的损伤（如合并侧副韧带损伤、交叉韧带损伤副韧带损伤、交叉韧带损伤）半月板损伤运动系统的最为常见损伤之一临床表现临床表现临床表现半月板损伤的症状半月板损伤的症状疼痛疼痛绞锁和卡感绞锁和卡感弹响弹响肿胀肿胀功能障碍功能障碍半月板损伤的症状疼痛Englund et al.Arthritis Rheum.2003半月板损伤的症状半月板损伤的症状Englund et al.Arthritis Rheum局部外形局部外形象眼象眼 浮髌试验浮髌试验 股四头肌萎缩股四头肌萎缩 局部外形体格检查体格检查局部肿胀局部肿胀关节间隙压痛关节间隙压痛体格检查局部肿胀过伸痛及过屈痛过伸痛及过屈痛l过伸试验：平卧位，一手按股骨远端，一过伸试验：平卧位，一手按股骨远端，一手抬起足跟，疼痛常提示半月板前角损伤手抬起足跟，疼痛常提示半月板前角损伤l过屈试验：平卧位，被动极度屈膝，出现过屈试验：平卧位，被动极度屈膝，出现疼痛常提示半月板后角损伤疼痛常提示半月板后角损伤过伸痛及过屈痛过伸试验：平卧位，一手按股骨远端，一手抬起足跟患患者者取取平平卧卧位位，检检查查者者一一手手置置于于膝膝部部，另另一一手手握握住住足足部部或或踝踝部部，开开始始时时将将膝膝关关节节置置于于最最大大屈屈曲曲位位，然然后后交交替替施施加内外旋和内外翻应力，同时使膝关节伸直。加内外旋和内外翻应力，同时使膝关节伸直。旋转挤压试验旋转挤压试验(改良改良McMurray征征)患者取平卧位，检查者一手置于膝部，另一手握住足部或踝部，开始麦氏征麦氏征l如在伸直过程中感觉到存在弹响，或者患者主如在伸直过程中感觉到存在弹响，或者患者主如在伸直过程中感觉到存在弹响，或者患者主如在伸直过程中感觉到存在弹响，或者患者主诉疼痛，均提示存在半月板损伤。诉疼痛，均提示存在半月板损伤。诉疼痛，均提示存在半月板损伤。诉疼痛，均提示存在半月板损伤。l假如弹响出现在外侧间隙，而且声音较粗大，假如弹响出现在外侧间隙，而且声音较粗大，假如弹响出现在外侧间隙，而且声音较粗大，假如弹响出现在外侧间隙，而且声音较粗大，伴弹跳，多为盘状半月板。伴弹跳，多为盘状半月板。伴弹跳，多为盘状半月板。伴弹跳，多为盘状半月板。麦氏征如在伸直过程中感觉到存在弹响，或者患者主诉疼痛，均提示麦氏征麦氏征l l分别在内收内旋、内收外旋、外展内旋及外展外旋分别在内收内旋、内收外旋、外展内旋及外展外旋分别在内收内旋、内收外旋、外展内旋及外展外旋分别在内收内旋、内收外旋、外展内旋及外展外旋4 4个个个个方位下进行屈伸检查，观察出现疼痛与弹响的位置方位下进行屈伸检查，观察出现疼痛与弹响的位置方位下进行屈伸检查，观察出现疼痛与弹响的位置方位下进行屈伸检查，观察出现疼痛与弹响的位置 l l根据发生弹响和疼痛位置，有助于判断半月板损伤的根据发生弹响和疼痛位置，有助于判断半月板损伤的根据发生弹响和疼痛位置，有助于判断半月板损伤的根据发生弹响和疼痛位置，有助于判断半月板损伤的部位，一般认为，假如出现于屈曲位提示损伤接近于后部位，一般认为，假如出现于屈曲位提示损伤接近于后部位，一般认为，假如出现于屈曲位提示损伤接近于后部位，一般认为，假如出现于屈曲位提示损伤接近于后方，假如出现于接近伸直位提示损伤接近前方。方，假如出现于接近伸直位提示损伤接近前方。方，假如出现于接近伸直位提示损伤接近前方。方，假如出现于接近伸直位提示损伤接近前方。麦氏征分别在内收内旋、内收外旋、外展内旋及外展外旋4个方位下K.S.（胫骨旋转试验）（胫骨旋转试验）患者取坐位，屈膝患者取坐位，屈膝90，患，患肢在诊床边自然下垂，检肢在诊床边自然下垂，检查者将患者的小腿强力内查者将患者的小腿强力内外旋转外旋转在检查内侧半月板时，将在检查内侧半月板时，将小腿极度外旋，可诱发内小腿极度外旋，可诱发内侧关节间隙疼痛；检查外侧关节间隙疼痛；检查外侧半月板时，方向相反。侧半月板时，方向相反。诱发疼痛症状、弹响和包诱发疼痛症状、弹响和包块为阳性。块为阳性。K.S.（胫骨旋转试验）患者取坐位，屈膝90，患肢在诊床边研磨试验研磨试验研磨试验Apley 研磨试验研磨试验Apley 研磨试验摇摆试验摇摆试验摇摆试验Helfet test唯一通过检查膝关唯一通过检查膝关节外旋作用来发现节外旋作用来发现关节内损伤的试验，关节内损伤的试验，如果外旋受限说明如果外旋受限说明关节内有半月板等关节内有半月板等损伤。损伤。Helfet test唯一通过检查膝关节外旋作用来发现关节内其他检查下蹲试验鸭步试验Payr试验Merke试验Bhler试验Bragard试验Fouchet试验其他检查下蹲试验辅助检查辅助检查膝关节半月板膝关节半月板MRI辅助检查膝关节半月板MRI半月板撕裂的分型半月板撕裂的分型水平撕裂：将半月板分裂为上部和下部，水平撕裂：将半月板分裂为上部和下部，常伴有半月板囊肿常伴有半月板囊肿垂直撕裂：撕裂方向与关节面相垂直垂直撕裂：撕裂方向与关节面相垂直斜行撕裂：具有垂直和水平撕裂的特征斜行撕裂：具有垂直和水平撕裂的特征纵向撕裂：沿半月板纵轴发生撕裂，将半纵向撕裂：沿半月板纵轴发生撕裂，将半月板分为内侧部和外侧部月板分为内侧部和外侧部桶柄样撕裂：垂直纵向撕裂的特殊类型，桶柄样撕裂：垂直纵向撕裂的特殊类型，内侧部常发生移位，可进入髁间窝内内侧部常发生移位，可进入髁间窝内半月板撕裂的分型水平撕裂：将半月板分裂为上部和下部，常伴有半半月板撕裂的分型半月板撕裂的分型放射状（横向）撕裂：是垂直撕裂的一种放射状（横向）撕裂：是垂直撕裂的一种类型，以与半月板纵轴垂直的方式累及半类型，以与半月板纵轴垂直的方式累及半月板的游离缘月板的游离缘瓣状（瓣状（“鸟嘴样鸟嘴样”）撕裂：当放射状撕裂）撕裂：当放射状撕裂在半月板内改变其方向，向前方或后方弯在半月板内改变其方向，向前方或后方弯曲走行曲走行复合性撕裂（退变性撕裂）：具有上述各复合性撕裂（退变性撕裂）：具有上述各种不同撕裂的混合特征种不同撕裂的混合特征半月板撕裂的分型放射状（横向）撕裂：是垂直撕裂的一种类型，以半月板损伤的关节镜检查半月板损伤的关节镜检查探针帮助探查探针帮助探查关键是暴露关键是暴露半月板后角的病变容易遗漏，并半月板后角的病变容易遗漏，并且手术困难，内侧半月板后角最且手术困难，内侧半月板后角最困难困难内侧外翻位，必要时加外侧挡板内侧外翻位，必要时加外侧挡板外侧外侧4字位，膝部加压字位，膝部加压半月板损伤的关节镜检查探针帮助探查治疗治疗治疗历史历史1883 手术修复手术修复(Annandale)1930s 犬模型行半月板切除发犬模型行半月板切除发生退行性改变生退行性改变(King)1940s 人类半月板切除后人类半月板切除后OA发生率显著增高发生率显著增高(Lagergren 1943,Fairbank 1948)Late 60s-80s 大量文献报告半月大量文献报告半月板切除术后板切除术后OA发病率增高发病率增高历史1883 手术修复(Annandale)半月板损伤的治疗原则半月板损伤的治疗原则开放手术开放手术随着关节镜技术的开展和普及，开放式半随着关节镜技术的开展和普及，开放式半月板切除术可以进博物馆了（陈启明）月板切除术可以进博物馆了（陈启明）关节镜下半月板撕裂的处理原则是尽可能关节镜下半月板撕裂的处理原则是尽可能保留稳定的半月板组织保留稳定的半月板组织最理想的治疗方法是缝合，促使其愈合最理想的治疗方法是缝合，促使其愈合 对于有血液供应区（红区）和交界区对于有血液供应区（红区）和交界区（红（红-白区）的半月板撕裂应争取进行缝合白区）的半月板撕裂应争取进行缝合半月板损伤的治疗原则开放手术半月板损伤的治疗原则半月板损伤的治疗原则在无法缝合的情况下，可采用部分在无法缝合的情况下，可采用部分切除术，次全切除术或者全切除术切除术，次全切除术或者全切除术半月板全切除术后远期效果不佳，半月板全切除术后远期效果不佳，1015年将继发骨性关节炎年将继发骨性关节炎异体半月板移植，纤维半月板支架异体半月板移植，纤维半月板支架移植，目前尚处于实验阶段，具有移植，目前尚处于实验阶段，具有良好的前景良好的前景半月板损伤的治疗原则在无法缝合的情况下，可采用部分切除术，次膝关节半月板损伤的关节镜下治疗课件关节镜下半月板的手术方式关节镜下半月板的手术方式ResectionRepair&SutureReplacement关节镜下半月板的手术方式ResectionVertical,longitudinal lesions 垂直纵向型损伤垂直纵向型损伤最佳最佳In red/red or red/white area 位于红位于红/红或红红或红/白区域白区域Loose fragment must be reducable without tension 损伤后的游离部分能够在无张力下复位损伤后的游离部分能够在无张力下复位Only minor degenerative changes 仅有轻度退行性改变仅有轻度退行性改变In children almost all lesions should be repaired 对于儿童，几乎所有的损伤应考虑修复对于儿童，几乎所有的损伤应考虑修复Lesions suitable for repair适合修复的半月板损伤的类型适合修复的半月板损伤的类型Vertical,longitudinal lesions半月板修复缝合适应症半月板修复缝合适应症适合修复的损伤（周缘撕裂，红区）适合修复的损伤（周缘撕裂，红区）年轻患者（小于年轻患者（小于45？）？）稳定的关节（合并稳定的关节（合并ACL损伤同时处理）损伤同时处理）患者的需求，活动量大患者的需求，活动量大其它还要考虑的因素：破裂的形态、其它还要考虑的因素：破裂的形态、复杂性、缝合组织的质量、急性或慢复杂性、缝合组织的质量、急性或慢性、病人的配合和康复条件等性、病人的配合和康复条件等半月板修复缝合适应症适合修复的损伤（周缘撕裂，红区）关节镜下半月板的缝合方法关节镜下半月板的缝合方法关节镜下半月板的缝合方法关节镜下半月板的缝合方法 Methods of Methods of Meniscus RepairMeniscus Repair由内向外法由内向外法Inside-Out由外向内法由外向内法Outside-In全内法全内法 All-Inside关节镜下半月板的缝合方法 Methods of Menis关节镜下半月板缝合方式关节镜下半月板缝合方式全内技术：全部在关节镜下操作，不需全内技术：全部在关节镜下操作，不需附加切口，通常需要特殊器械，直接固附加切口，通常需要特殊器械，直接固定半月板定半月板由内向外技术：缝合针由内向外穿过半由内向外技术：缝合针由内向外穿过半月板，缝合线系于关节囊上月板，缝合线系于关节囊上由外向内技术：缝合针由外向内穿过半由外向内技术：缝合针由外向内穿过半月板，缝合线系于关节囊上月板，缝合线系于关节囊上关节镜下半月板缝合方式全内技术：全部在关节镜下操作，不需附加手术步骤打磨撕裂部位和滑膜缘 目的：新鲜化和改善血管供应 工具：半月板锉或者刨刀去除游离的不稳定边缘复位缝合手术步骤打磨撕裂部位和滑膜缘半月板缝合方法（由内向外）半月板缝合方法（由内向外）半月板缝合方法（由内向外）半月板缝合方法（由外向内）半月板缝合方法（由外向内）半月板缝合方法（由外向内）半月板缝合操半月板缝合操半月板缝合操半月板缝合操作可能损伤的作可能损伤的作可能损伤的作可能损伤的结构结构结构结构Structures at Structures at risk when risk when performing performing meniscus meniscus repair with repair with suturessuturesACLACLPCLPCL腘腘动静脉动静脉胫神经胫神经腓神经腓神经隐静脉和神经隐静脉和神经右膝右膝 半月板缝合操作可能损伤的结构ACLPCL腘动静脉胫神经腓神经All Inside Suture 全内缝合技术全内缝合技术Knots tied arthroscopically 在关节镜下打结在关节镜下打结Need specialized suture passers 需要特殊的过线装置（缝合钩）需要特殊的过线装置（缝合钩）Good for posterior horn tears 多用于后角撕裂的修复多用于后角撕裂的修复posterior incision 需要后方入口需要后方入口Reduced risk of injury to popliteal tructure 减少减少腘腘窝部组织结构损伤的风险窝部组织结构损伤的风险All Inside Suture 全内缝合技术Knots全内缝合技术全内缝合技术全内缝合技术 采用关节镜下缝合采用关节镜下缝合采用关节镜下缝合采用关节镜下缝合技术修复半月板是一项技术修复半月板是一项技术修复半月板是一项技术修复半月板是一项费时困难的操作，通常费时困难的操作，通常费时困难的操作，通常费时困难的操作，通常限于有丰富关节镜经验限于有丰富关节镜经验限于有丰富关节镜经验限于有丰富关节镜经验的医生操作的医生操作的医生操作的医生操作 Meniscus repair with Meniscus repair with sutures is a time sutures is a time consuming procedure consuming procedure and only by experienced and only by experienced arthroscopic surgeonsarthroscopic surgeons 采用关节镜下缝合技术修复半月板是一项费时困难的操特殊的缝合固定器械特殊的缝合固定器械优点优点全内操作，无须额外切口全内操作，无须额外切口减少神经与血管损伤的风险减少神经与血管损伤的风险使用方便，技术操作简单，基本可单人使用方便，技术操作简单，基本可单人操作操作缩短和节约手术时间缩短和节约手术时间降低手术难度，避免过多选择半月板切降低手术难度，避免过多选择半月板切除术除术特殊的缝合固定器械优点 半月板箭半月板箭半月板箭半月板箭 Meniscus ArrowMeniscus Arrow多聚乳酸多聚乳酸材料材料T形外观和倒刺状结构设计形外观和倒刺状结构设计直径直径1.1mm，长度，长度10、13和和16mm术后术后24周内可维持初始强度周内可维持初始强度完全吸收时间完全吸收时间1年年可采用手动器械或专用半月板枪进可采用手动器械或专用半月板枪进行操作行操作 半月板箭 Me强度研究强度研究强度研究强度研究 BeckerBecker等，尸体研究半月板箭的平等，尸体研究半月板箭的平等，尸体研究半月板箭的平等，尸体研究半月板箭的平均失败载荷约为均失败载荷约为均失败载荷约为均失败载荷约为2-0 2-0 缝线垂直缝合的缝线垂直缝合的缝线垂直缝合的缝线垂直缝合的一半一半一半一半 BoenishBoenish等使用等使用等使用等使用2-0 2-0 缝线进行水平或缝线进行水平或缝线进行水平或缝线进行水平或垂直缝合，断裂力量分别为垂直缝合，断裂力量分别为垂直缝合，断裂力量分别为垂直缝合，断裂力量分别为68N68N和和和和78N78N，而使用，而使用，而使用，而使用1010、13 13 和和和和16 mm16 mm半月半月半月半月板箭的力量分别为板箭的力量分别为板箭的力量分别为板箭的力量分别为18N18N，39N39N和和和和53N53N 大部分作者认为：尽管半月板箭与大部分作者认为：尽管半月板箭与大部分作者认为：尽管半月板箭与大部分作者认为：尽管半月板箭与缝合相比，固定强度较小，但实际缝合相比，固定强度较小，但实际缝合相比，固定强度较小，但实际缝合相比，固定强度较小，但实际上在临床上该力量可能已经足够达上在临床上该力量可能已经足够达上在临床上该力量可能已经足够达上在临床上该力量可能已经足够达到固定要求到固定要求到固定要求到固定要求 强度研究Becker等，尸体研究半月板箭的平均失败载荷约为2半月板箭植入后半月板箭植入后半月板箭植入后半月板箭植入后示意图示意图示意图示意图半月板箭植入后示意图手动器械手动器械手动器械半月板枪半月板枪半月板枪半月板枪的操作半月板枪的操作使用半月板枪置入使用半月板枪置入半月板箭更加精确半月板箭更加精确和简便，高效省时和简便，高效省时可在可在“弹夹弹夹”中预中预装装14枚半月板箭枚半月板箭可以任意混装不同可以任意混装不同长度的半月板箭长度的半月板箭 半月板枪的操作使用半月板枪置入半月板箭更加精确和简便，高效省半月板枪的操作半月板枪的操作半月板枪配有半月板枪配有各种套管（直各种套管（直形，弧形，斜形，弧形，斜形形)，拉开并旋转圆拉开并旋转圆扭（如图）可扭（如图）可更换套管，方更换套管，方便实用便实用半月板枪的操作半月板枪配有各种套管（直形，弧形，斜形)，初步临床结果初步临床结果初步临床结果病例资料病例资料病例资料病例资料共共14例例14侧侧半半月月板板（M6，F8；L5，R9)年龄年龄18-58岁，平均岁，平均33.2岁岁内侧半月板内侧半月板5例，外侧半月板例，外侧半月板9例例损损伤伤部部位位：红红/红红区区10例例，位位于于红红/白区白区4例例病史病史3d5个月，平均个月，平均2.3个月个月病例资料共14例14侧半月板（M6，F8；L5，R9)手术资料手术资料手术资料手术资料5例例同同时时行行其其它它类类型型手手术术：如如骨骨折折片片取取出出，ACL或或者者PCL重重建建术术1例例采采用用杂杂交交缝缝合合方方法法：体体部部采采用用2枚枚半半月月板板箭箭固固定定，前前角角处处采采用常规由外向内法缝合用常规由外向内法缝合平均每例使用平均每例使用2.1枚半月板箭枚半月板箭手术资料5例同时行其它类型手术：如骨折片取出，ACL或者PC临床结果临床结果临床结果临床结果随随访访时时间间7-18个个月月，平平均均12.2个个月月Lysholm评评分分系系统统进进行行临临床床评评估估，显显著著改改善善（45.613.4分分增增加加到到术术后后82.416.3分分）所所有有患患者者均均恢恢复复损损伤伤前前的的运运动动水水平平和和全全面面活活动动度度，临临床床检检查查无无半半月板损伤症状月板损伤症状临床结果随访时间7-18个月，平均12.2个月并发症并发症并发症并发症所有病例无神经血管损伤所有病例无神经血管损伤未发生感染未发生感染共共有有2例例分分别别于于术术后后1个个月月和和8个个月月无无明明显显原原因因出出现现关关节节肿肿胀胀，穿穿刺刺出出黄黄色色清清亮亮关关节节液液，经经抽抽液液、服服用用非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药物物后后消消退退，因因此此关关节节内内反反应应仍仍值值得得关注关注并发症所有病例无神经血管损伤本研究的局限性本研究的局限性本研究的局限性本研究的局限性样本数不够大样本数不够大无无一一例例患患者者同同意意再再次次施施行行关关节节镜镜检检查查，因因此此只只能能根根据据临临床床症症状判断疗效和并发症的情况状判断疗效和并发症的情况本本组组的的随随访访时时间间较较短短，未未超超过过半半月月板板箭箭完完全全水水解解时时间间，但但研研究究目目的的是是观观察察半半月月板板的的愈愈合合，因此随访时间已经足够因此随访时间已经足够本研究的局限性样本数不够大Ripidloc（Mitek）Ripidloc（Mitek）RapidLocRapidLoc膝关节半月板损伤的关节镜下治疗课件膝关节半月板损伤的关节镜下治疗课件Arthrex Meniscal DartArthrex Meniscal Dart 聚合物聚合物聚合物聚合物:70/30:70/30 PLDPGAPLDPGA 强度低强度低强度低强度低 设计：双倒刺外观，设计：双倒刺外观，设计：双倒刺外观，设计：双倒刺外观，无头，可以进入半无头，可以进入半无头，可以进入半无头，可以进入半月板内月板内月板内月板内 工具：可重复使用工具：可重复使用工具：可重复使用工具：可重复使用的发射枪和手动装的发射枪和手动装的发射枪和手动装的发射枪和手动装置置置置Arthrex Meniscal Dart聚合物:70/30Linvatec BioStingerLinvatec BioStinger 聚合物：聚合物：聚合物：聚合物：100%100%PLLAPLLA 吸收时间：吸收时间：吸收时间：吸收时间：5 5年以年以年以年以上上上上 设计：设计：设计：设计：4 4边具有倒边具有倒边具有倒边具有倒刺，直径刺，直径刺，直径刺，直径1.25mm1.25mm，中空设计，强度，中空设计，强度，中空设计，强度，中空设计，强度弱弱弱弱 工具：可重复使用工具：可重复使用工具：可重复使用工具：可重复使用的发射枪的发射枪的发射枪的发射枪Linvatec BioStinger聚合物：100%PLMitek/Innovasive Meniscal Screw聚合物聚合物Polymer100%PLLAVariable pitched screw-compression not proven in soft tissu 螺纹间距不等的螺钉，未在软组织内证实螺纹间距不等的螺钉，未在软组织内证实具有加压作用具有加压作用Headless 无头设计无头设计Cannulated-need guidewire 中空中空-需要导针需要导针Large implant:2.0mm 最大直径最大直径 2.0mm One size(length)only 只有一种长度只有一种长度Delivery system:disposable driver w/reusable cannulas 植入工具：一次性丝锥和可重复使用的导植入工具：一次性丝锥和可重复使用的导管管Mitek/Innovasive Meniscal ScreMitek Meniscal Repair System聚合物材料：聚合物材料：Polymer-PDS(resorbable)or Prolene(non-resorbable)PDS loses strength rapidly(50%5-6 weeks)PDS失去强度的时间较快，失去强度的时间较快，5-6周后只保留强度的周后只保留强度的50%Design 设计设计J-shaped fastener J形设计形设计6 and 8mm implants onlyDelivery system:disposable gun 植入工具：一次性射枪植入工具：一次性射枪Mitek Meniscal Repair System聚合文献报道的其它并发症文献报道的其它并发症文献报道的其它并发症文献报道的其它并发症半月板不愈合半月板不愈合异物反应异物反应血肿形成血肿形成植入物断裂和移位植入物断裂和移位半月板箭的尾端过于外露，造成半月板箭的尾端过于外露，造成关节软骨磨损关节软骨磨损尖端在皮下形成刺激尖端在皮下形成刺激文献报道的其它并发症半月板不愈合促进愈合的手段纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块血小板制剂血小板制剂促进愈合的手段纤维蛋白凝块康复康复半月板损伤的治疗原则半月板损伤的治疗原则所有不能缝合的半月板损伤具所有不能缝合的半月板损伤具有部分或完全切除的手术指征有部分或完全切除的手术指征反复用探针探查，并结合术前反复用探针探查，并结合术前诊断，重点检查，避免遗漏诊断，重点检查，避免遗漏按照生物力学的观点，留下连按照生物力学的观点，留下连续的边缘很重要，续的边缘很重要，半月板损伤的治疗原则半月板损伤的治疗原则半月板损伤的治疗原则用刨刀将关节游离缘修整成坡用刨刀将关节游离缘修整成坡状状残留的半月板组织必须稳定残留的半月板组织必须稳定术中边切除，边用探针探查，术中边切除，边用探针探查，检查切除的范围和半月板的稳检查切除的范围和半月板的稳定性定性半月板损伤的治疗原则用刨刀将关节游离缘修整成坡状Total meniscectomy tends to increase joint laxity and lead to degeneration changes.Partial meniscectomy:routinePeripheral tear:arthroscopic repair(outside to inside,inside to outsige,all inside)Total meniscectomy tends to in半月板部分切除术半月板部分切除术半月板部分切除术Type of meniscal excisionPartial meniscectomySubtotal meniscectomyTotal meniscectomyType of meniscal excisionParti半月板的切除范围半月板的切除范围“全切全切”是指去除全部的纤维软骨组是指去除全部的纤维软骨组织，织，“次全切次全切”是指去除大于是指去除大于50%的半的半月板，保留周缘的纤维环，月板，保留周缘的纤维环，“部分切除部分切除”切除的半月板组织小切除的半月板组织小于于50%，保留纤维环，保留纤维环，横断半月板环，但仍保留半月板物横断半月板环，但仍保留半月板物质，可称为质，可称为“功能性全切功能性全切”。半月板的切除范围“全切”是指去除全部的纤维软骨组织，载荷集中作用于较小的区域，将会出现载荷集中作用于较小的区域，将会出现异常载荷异常载荷If normal load is concentrated on a smaller area，the load in this area becomes abnormal半月板切除后的远期后果半月板切除后的远期后果Consequence of meniscectomy最终导致发生关节退变最终导致发生关节退变最终导致发生关节退变最终导致发生关节退变Leads to osteoarthritisLeads to osteoarthritis载荷集中作用于较小的区域，将会出现异常载荷半月板切除后的远期Roos et al,Englund et al.Arthritis Rheum.1998,2003&2004Increased risk of TF OA after meniscectomyRoos et al,Englund et al.ArtEnglund et al.Arthritis Rheum.2003Increased risk of symptomatic TF OA after meniscectomyType of meniscal tearRisk Ratio(95%CI)Traumatic tear2.7(0.94,7.7)Degenerative tear7.0(2.1,23.5)*Compared to matched population-based non-operated reference subjects without known knee injuryEnglund et al.Arthritis RheumEnglund et al.Ann Rheum Dis.2005Increased risk also of PF OA after meniscectomyPrevalence of PF OAOperated kneeContralateral knee(non-op)P(McNemar)66/317(21%)21/262(8%)0.0001Englund et al.Ann Rheum Dis.半月板手术半月板手术在无法缝合的情况下，可采用部分在无法缝合的情况下，可采用部分切除术，次全切除术或者全切除术切除术，次全切除术或者全切除术异体半月板移植，纤维半月板支架异体半月板移植，纤维半月板支架移植，目前尚处于实验阶段，具有移植，目前尚处于实验阶段，具有良好的前景良好的前景半月板手术在无法缝合的情况下，可采用部分切除术，次全切除术或关节镜下治疗膝关节盘状半月板关节镜下治疗膝关节盘状半月板损伤损伤 关节镜下治疗膝关节盘状半月板损伤 背景背景1889年年Young首先报道膝关节外侧盘状首先报道膝关节外侧盘状半月板半月板西方人少见，亚洲人相对较多见西方人少见，亚洲人相对较多见外侧盘状半月板损伤是儿童最常见的膝外侧盘状半月板损伤是儿童最常见的膝关节疾病之一关节疾病之一也是儿童人群中最常见的关节镜手术种也是儿童人群中最常见的关节镜手术种类类背景1889年Young首先报道膝关节外侧盘状半月板一般资料一般资料 儿儿童童盘盘状状半半月月板板损损伤伤病病例例共共51例例，57膝膝男性男性21例（例（25膝），女性膝），女性30例（例（32膝）膝）右膝右膝36膝，左膝，左15膝膝年龄年龄514岁，平均岁，平均11.8岁岁一般资料 儿童盘状半月板损伤病例共51例，57膝临床表现临床表现明显外伤史明显外伤史35疼痛疼痛62，绞锁，绞锁26，弹响，弹响73伸直受限伸直受限74，跛行，跛行64关节间隙压痛关节间隙压痛82，回旋挤压试验，回旋挤压试验（McMurry征）阳性征）阳性62，股四头肌萎，股四头肌萎缩缩100，关节积液，关节积液23。临床表现明显外伤史35影像学诊断影像学诊断常常规规放放射射学学检检查查无无特特殊殊发发现现，只只有有间间接征象，可用于除外其它病变接征象，可用于除外其它病变近近年年来来MRI普普遍遍运运用用于于临临床床，是是良良好好的的诊诊断断工工具具，可可以以确确诊诊，并并观观察察损损伤伤的的部位和类型，为手术处理提供指导部位和类型，为手术处理提供指导影像学诊断常规放射学检查无特殊发现，只有间接征象，可用于除外影像学检查影像学检查 所所有有病病例例常常规规X线线检检查查，外外侧侧关关节节间间隙隙增增宽宽，软软骨骨下下骨骨密密度度轻轻微微增增高高，外外侧侧胫胫骨骨平平台台关关节节面面凸凸起起，外外侧侧股股骨骨髁髁较较为为方方正正，腓腓骨骨头头位位置置较高等较高等 35例例41膝膝接接受受MRI检检查查：矢矢状状面面以以4mm层层厚厚扫扫描描时时有有连连续续3个个或或以以上上层层面面显显示示半半月月板板前前后后角角相相连连，形形成成领领结结样样改改变变；冠冠状状面面上上半半月月板板最最窄窄处处宽宽度度大大于于1415mm，外外侧侧缘缘高高于于对对侧侧2mm以以上上，同同时时伴伴有有半半月月板板肥肥厚厚，变变平平，并且有半月板信号增强并且有半月板信号增强影像学检查 所有病例常规X线检查，外侧关节间隙增宽，软骨下骨关节镜下诊断关节镜下诊断关关节节镜镜下下分分型型（Watanabes分分型型）：完完全全型型（complete），不不完完全全型型（incomplete）和和Wrisberg 韧带型（韧带型（Wrisberg ligament）关关节节镜镜下下撕撕裂裂分分型型（改改良良OConnors分分型型）：正正常常半半月月板板撕撕裂裂类类型型相相似似，包包括括纵纵轴轴、放放射射状、夹层和复合性撕裂等状、夹层和复合性撕裂等盘盘状状半半月月板板成成形形术术33膝膝，部部分分切切除除术术16膝膝，全部切除术全部切除术8例，例，3例行半月板缝合术例行半月板缝合术关节镜下诊断关节镜下分型（Watanabes分型）：完全型疗效评定疗效评定疼痛：无疼痛：无2分、轻度分、轻度1分、重度分、重度0分分跛行：无跛行：无2分、轻度分、轻度1分、重度分、重度0分分关关节节活活动动度度：伸伸直直：完完全全伸伸直直并并有有超超伸伸2分分，能能够够完完全全伸伸直直1分分，不不能能完完全全伸伸直直0分分；屈屈曲曲：正正常常2分分，稍稍差差1分，严重受限分，严重受限0分分关关节节对对线线：正正常常2分分，双双下下肢肢并并拢拢时时膝膝关关节节或或者者踝踝关关节之间存在空隙节之间存在空隙1分，明显内外翻畸形分，明显内外翻畸形0分分运运动动水水平平：参参加加同同龄龄人人的的体体育育运运动动或或复复术术前前运运动动水水平平2分，无法参加体育运动分，无法参加体育运动1分，无法行走分，无法行走0分分总总分分12分分，1210分分为为优优，97分分为为良良，64分分为为可，可，3分以下为差。分以下为差。疗效评定疼痛：无2分、轻度1分、重度0分临床特点临床特点儿儿童童病病例例临临床床表表现现与与成成人人患患者者存存在在明明显显不不同同，值得引起注意值得引起注意仅有近仅有近1/3的病例能回忆起明确的膝关节损伤史的病例能回忆起明确的膝关节损伤史部部分分患患儿儿并并未未主主诉诉疼疼痛痛，家家长长发发现现跛跛行行和和膝膝关关节伸直受限来求医节伸直受限来求医体体检检：股股四四头头肌肌萎萎缩缩，外外侧侧关关节节间间隙隙压压痛痛，以以及及回回旋旋挤挤压压试试验验引引发发外外侧侧间间隙隙粗粗大大弹弹响响，几几乎乎可以确诊可以确诊要要注注意意存存在在双双侧侧盘盘状状半半月月板板，但但是是损损伤伤时时间间可可不同不同临床特点儿童病例临床表现与成人患者存在明显不同，值得引起注意治疗原则治疗原则无无症症状状的的完完整整盘盘状状半半月月板板无无手手术术指指征征，随诊，不需要治疗随诊，不需要治疗有有症症状状的的盘盘状状半半月月板板，说说明明存存在在撕撕裂裂，则需要手术治疗则需要手术治疗关节镜下手术治疗关节镜下手术治疗盘状半月板成形术，尽量避免全部切除盘状半月板成形术，尽量避免全部切除治疗原则无症状的完整盘状半月板无手术指征，随诊，不需要治疗与与成成年年人人相相比比，儿儿童童的的关关节节间间隙隙较较窄窄，但但是是使使用用常常规规关关节节镜镜和和器器械械，均均能能顺顺利利完完成成手手术术，我我们们认认为为只只要要关关节节镜镜下下操操作作技技术术熟熟练练，通通常常不需要小号关节镜和器械不需要小号关节镜和器械术术中中使使用用各各种种类类型型射射频频刀刀方方便便切切除除，简简化化切切除除质质地地厚厚韧韧的的半半月月板板组组织织，避避免免损损伤伤软软骨骨面面，缩短手术时间，建议有条件者使用。缩短手术时间，建议有条件者使用。与成年人相比，儿童的关节间隙较窄，但是使用常规关节镜和器械，通常可通过蚕食的方式切除中央部分，也可通常可通过蚕食的方式切除中央部分，也可通过工具整块切除通过工具整块切除根据损伤部位确定切除范围根据损伤部位确定切除范围对于儿童的半月板尽量争取缝合对于儿童的半月板尽量争取缝合对于后角附着不良（对于后角附着不良（Wrisberg韧带型）的盘韧带型）的盘状半月板，应行半月板全切除术，近来尝试状半月板，应行半月板全切除术，近来尝试后角重新缝合后角重新缝合通常可通过蚕食的方式切除中央部分，也可通过工具整块切除讨论讨论盘状半月板的撕裂多存在于半月板组织内盘状半月板的撕裂多存在于半月板组织内部，有时需要切除部分组织后，才能充分部，有时需要切除部分组织后，才能充分显露撕裂部位显露撕裂部位撕裂范围往往非常广泛，被迫施行次全切撕裂范围往往非常广泛，被迫施行次全切除或者全切除术，无法保留足够的半月板除或者全切除术，无法保留足够的半月板组织，影响半月板的正常生理功能组织，影响半月板的正常生理功能并多伴有较严重的软骨损伤并多伴有较严重的软骨损伤ACRC讨论盘状半月板的撕裂多存在于半月板组织内部，有时需要切除部分讨论讨论盘状半月板几乎都发生于外侧间隙盘状半月板几乎都发生于外侧间隙Lateral meniscectomy more consequential in accelerating DJD than loss of medial meniscus(Lohmander 2004)ACRC讨论盘状半月板几乎都发生于外侧间隙ACRC结论结论早早期期诊诊断断和和治治疗疗盘盘状状半半月月板板，及及时时采采用用关关节节镜镜手手术术，术术中中尽尽量量采采用用半半月月板板成成形形术术，以以取取得得良良好好的的近期和远期疗效近期和远期疗效ACRC结论早期诊断和治疗盘状半月板，及时采用关节镜手术，术中尽量采探讨探讨怀疑存在盘状半月板时及时怀疑存在盘状半月板时及时MRI检查检查MRI检查发现盘状半月板，尤其是存在变性，尽检查发现盘状半月板，尤其是存在变性，尽管损伤信号未触及关节面，仍建议早期关节镜下管损伤信号未触及关节面，仍建议早期关节镜下手术治疗手术治疗盘状半月板可双侧同时发生，及时检查和治疗盘状半月板可双侧同时发生，及时检查和治疗（尤其对于儿童和女性）（尤其对于儿童和女性）术中发现，可同时行盘状半月板成形术术中发现，可同时行盘状半月板成形术对于儿童盘状半月板建议尽量保留半月板组织，对于儿童盘状半月板建议尽量保留半月板组织，可在成形的同时，尝试缝合可在成形的同时，尝试缝合ACRC探讨怀疑存在盘状半月板时及时MRI检查ACRC半月板囊肿的诊断和治疗半月板囊肿的诊断和治疗半月板囊肿的诊断和治疗半月板囊肿半月板囊肿 来源于半月板纤维软骨组织，来源于半月板纤维软骨组织，从半月板向外滋生，形成局部或者从半月板向外滋生，形成局部或者向外膨出的组织结构，一般认为是向外膨出的组织结构，一般认为是退变性半月板损伤的结果，多见于退变性半月板损伤的结果，多见于外侧半月板。外侧半月板。半月板囊肿 来源于半月板纤维软骨组织，从原因原因肿瘤源性肿瘤源性家族性和遗传因素家族性和遗传因素长期承受静力负荷长期承受静力负荷半月板结构不良或先天异常半月板结构不良或先天异常多次反复微小创伤导致组织退变多次反复微小创伤导致组织退变 半月板损伤半月板损伤原因肿瘤源性发展过程发展过程1、囊肿黏液样变性期：局部组织液体积、囊肿黏液样变性期：局部组织液体积聚聚2、不完全性囊肿期：伴有裂隙和积液，、不完全性囊肿期：伴有裂隙和积液，空腔形成空腔形成3、囊肿形成期：囊肿完全形成，囊肿壁、囊肿形成期：囊肿完全形成，囊肿壁伴有滑膜细胞覆盖伴有滑膜细胞覆盖 发展过程1、囊肿黏液样变性期：局部组织液体积聚发生率发生率基于手术统计，界于基于手术统计，界于115%，平均为，平均为3%5650例关节造影，发生率为例关节造影，发生率为4.6%3133例手术，发生率为例手术，发生率为8.3%内外侧半月板之比为内外侧半月板之比为1：4至至1：13，同时发生，同时发生少见少见左右膝一般无差异左右膝一般无差异男性发病率为女性的男性发病率为女性的2倍，发病的高峰年龄位倍，发病的高峰年龄位于于2040岁年龄段，儿童和老年人罕见岁年龄段，儿童和老年人罕见某些女性患者可存在外侧盘状半月板合并膝外某些女性患者可存在外侧盘状半月板合并膝外翻畸形翻畸形 发生率基于手术统计，界于115%，平均为3%分型分型关节内关节内关节外关节外分型关节内鉴别诊断鉴别诊断半月板损伤半月板损伤关节内肿物关节内肿物关节外肿物关节外肿物鉴别诊断半月板损伤治疗治疗关节镜探查关节镜探查处理半月板损伤处理半月板损伤处理囊肿处理囊肿关节镜下关节镜下切开手术切开手术治疗关节镜探查手术要点手术要点术前标记术前标记分离囊肿，并完整切除分离囊肿，并完整切除通常呈透明状，内有胶冻样物质通常呈透明状，内有胶冻样物质部分外伤后，可呈棕褐色部分外伤后，可呈棕褐色注意缝合关节囊和半月板注意缝合关节囊和半月板手术要点术前标记BEST?Patient Doctor S E E SafeEffectiveEaseBEST?Patient S E