乏力浮肿病例讨论课件

病例讨论 病例讨论病史介绍病史介绍患者，何某某，女性，患者，何某某，女性，59岁，农民，岁，农民，因因“乏力乏力3月余，浮肿半月。月余，浮肿半月。”于于2013年年11月月30日日14时诊拟时诊拟“甲状腺功能减甲状腺功能减退症退症”收住入院收住入院。病史介绍患者，何某某，女性，59岁，农民，因“乏力3病史介绍病史介绍患者患者3月余前在家无明显诱因下月余前在家无明显诱因下感乏力明显，活动后加重，半月前感乏力明显，活动后加重，半月前出现眼睑及双下肢浮肿，无尿量减出现眼睑及双下肢浮肿，无尿量减少，无胸闷气急，无黑曚晕厥，无少，无胸闷气急，无黑曚晕厥，无呕血黑便，患者一直未予重视诊治，呕血黑便，患者一直未予重视诊治，症状无明显缓解，故今至我院门诊症状无明显缓解，故今至我院门诊就诊，为求进一步诊治，门诊拟就诊，为求进一步诊治，门诊拟“甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症”收住入院。收住入院。病史介绍患者3月余前在家无明显诱因下感乏力明显，活动入院查体入院查体查体：神志清，精神软，脉搏：查体：神志清，精神软，脉搏：80次次/分；呼吸：分；呼吸：20次次/分；血压：分；血压：104/66mmHg；体温；体温36.2；全身浅；全身浅表淋巴结未及肿大，表淋巴结未及肿大，眼睑浮肿眼睑浮肿，双肺，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次次/分，律齐，未闻及明显病理性杂分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，双下肢轻度浮肿双下肢轻度浮肿，舌质淡红，苔薄白，舌质淡红，苔薄白，脉细弱脉细弱.入院查体查体：神志清，精神软，脉搏：80次/分；呼吸：20次辅助检查辅助检查血常规：红细胞血常规：红细胞3.82*1012/L血红蛋白：血红蛋白：118g/L；白细胞：；白细胞：6.4*109/L；中性粒；中性粒细胞细胞53.8，血小板：，血小板：150*109/L。凝血功能正常。凝血功能正常。尿常规：正常。尿常规：正常。女性肿瘤指标：正常。女性肿瘤指标：正常。辅助检查血常规：红细胞3.82*1012/L血红蛋白：118辅助检查辅助检查腹部腹部B超示：肝胆胰脾双肾未见明超示：肝胆胰脾双肾未见明显异常。显异常。胸片示：心肺隔未见明显异常。胸片示：心肺隔未见明显异常。心电图示：心电图示：1.窦性心律；窦性心律；2.肢体导肢体导联低电压；联低电压；3.ST段改变；段改变；4.QT间间期延长。期延长。辅助检查腹部B超示：肝胆胰脾双肾未见明显异常。辅助检查辅助检查甲状腺彩超示甲状腺彩超示：双侧甲状腺：双侧甲状腺弥漫性病弥漫性病变变，请结合临床。，请结合临床。心脏彩超心脏彩超示：示：1.轻度三尖瓣、二尖瓣、轻度三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣反流；主动脉瓣反流；2.心包心包少量积液少量积液。骨密度测定：骨密度测定：T-Score：-2.8.胃镜示：胃镜示：慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎。辅助检查甲状腺彩超示：双侧甲状腺弥漫性病变，请结合临床。乏力浮肿病例讨论课件乏力浮肿病例讨论课件乏力浮肿病例讨论课件乏力浮肿病例讨论课件乏力浮肿病例讨论课件乏力浮肿病例讨论课件诊断诊断中医诊断：中医诊断：虚劳虚劳气血亏虚气血亏虚西医诊断：西医诊断：1.甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症2.肝功能损害肝功能损害3.高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症4.骨质疏松症骨质疏松症5.慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎诊断中医诊断：虚劳治疗治疗治疗上予以甲状腺素钠片治疗上予以甲状腺素钠片50ugpoqd补充甲状腺激素、叶酸片补充甲状腺激素、叶酸片0.4mgpobid降同型半胱氨酸、护肝、补钙护胃降同型半胱氨酸、护肝、补钙护胃等对症治疗，并于等对症治疗，并于12月月4日予以泼尼松日予以泼尼松片片30mgpoqd治疗，并予以逐渐减量治疗，并予以逐渐减量停用。停用。治疗治疗上予以甲状腺素钠片50ugpoqd补充甲状腺激素甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症概述概述定义：定义：是由于甲状腺激素合成和分泌减少是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。征。病史：病史：（1）甲状腺手术；）甲状腺手术；（2）甲亢放射性）甲亢放射性131手术；手术；（3）Grave病、桥本甲状腺炎病史和家族病、桥本甲状腺炎病史和家族史。史。概述定义：是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的分类分类（1）原发性甲减原发性甲减（甲状腺本身病变）：（甲状腺本身病变）：占占95以上，常见病因：自身免疫、甲状以上，常见病因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗。腺手术和甲亢放射碘治疗。（2）中枢性甲减中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）：（下丘脑和垂体病变）：TSH或或TRH分泌减少所致，常见原因：垂分泌减少所致，常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤及产后大出血。体外照射、垂体大腺瘤及产后大出血。（3）甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征：甲状腺激：甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致。素在外周组织发挥作用缺陷所致。分类（1）原发性甲减（甲状腺本身病变）：占95以上，常见病手术后甲减手术后甲减药物性甲减药物性甲减放射碘治疗后甲减放射碘治疗后甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减特发性甲减特发性甲减按病因分类按病因分类 甲减甲减手术后甲减药物性甲减放射碘治疗后甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲临床表现临床表现（1）发病）发病隐匿隐匿，病程较长，可，病程较长，可缺乏特异性缺乏特异性症状和体征；症状和体征；（2）以）以代谢率减低代谢率减低和和交感神经兴奋性下降交感神经兴奋性下降为主要表现。为主要表现。（典型患者畏寒、乏力、手足肿胀感、记（典型患者畏寒、乏力、手足肿胀感、记忆力减退、嗜睡、少汗、关节疼痛、便秘、忆力减退、嗜睡、少汗、关节疼痛、便秘、女性月经紊乱、月经过多或不孕等）。女性月经紊乱、月经过多或不孕等）。临床表现（1）发病隐匿，病程较长，可缺乏特异性症状和体征；体格检查体格检查典型患者：典型患者：（1）表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、）表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍；听力障碍；（2）面色苍白、粗糙、皮肤温度低、）面色苍白、粗糙、皮肤温度低、浮肿；浮肿；（3）脉率下降；累计心脏可有心包积）脉率下降；累计心脏可有心包积液及心力衰竭。液及心力衰竭。体格检查典型患者：体格检查体格检查（1）小儿甲减往往表现生长迟缓、骨）小儿甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟；龄延迟；（2）青少年甲减表现为性生育延迟；）青少年甲减表现为性生育延迟；（3）重症患者可以发生粘液水肿昏迷。）重症患者可以发生粘液水肿昏迷。体格检查（1）小儿甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟；实验室检查实验室检查（1）血清促甲状腺激素（血清促甲状腺激素（TSH）：）：原发性原发性甲减患者血清甲减患者血清TSH增高，增高的水平与病增高，增高的水平与病情程度有关，亚临床甲减患者仅有情程度有关，亚临床甲减患者仅有TSH增增高；高；（2）血清）血清T3、T4、FT3、FT4减低；减低；（3）甲状腺球蛋白抗体（）甲状腺球蛋白抗体（TG-AB）、甲状）、甲状腺过氧化物酶抗体（腺过氧化物酶抗体（TPO-AB）：诊断自身）：诊断自身免疫性甲状腺炎的必备条件，免疫性甲状腺炎的必备条件，TPO-AB意义意义较为肯定。较为肯定。实验室检查（1）血清促甲状腺激素（TSH）：原发性甲减患者血诊断流程（一）甲减症状、体征，甲减症状、体征，TSH增高增高原发性甲减原发性甲减TPO-AB、TG-AB抗体阳性抗体阳性自身免疫甲状腺炎自身免疫甲状腺炎伴有甲状腺肿伴有甲状腺肿桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎诊断流程（一）甲减症状、体征，原发性甲减TPO-AB、TG-诊断流程（二）TSH增高，增高，FT4正常正常亚临床甲减亚临床甲减TPO-AB，TG0-AB抗体阴性抗体阴性考虑其他原因引起甲减考虑其他原因引起甲减抗体阳性，同前抗体阳性，同前诊断流程（二）TSH增高，FT4正常亚临床甲减TPO-AB，诊断流程（三）TSH减低或正常减低或正常FT4减低减低中枢性甲减中枢性甲减行磁共振检查垂体行磁共振检查垂体及下丘脑病变及下丘脑病变TRH兴奋试验兴奋试验TSH升高且高峰延迟升高且高峰延迟下丘脑病变下丘脑病变TSH无反应无反应垂体病变垂体病变诊断流程（三）TSH减低或正常中枢性甲减行磁共振检查垂体TR诊断流程（四）TSH增高，增高，FT3增高增高排除垂体腺瘤排除垂体腺瘤甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征诊断流程（四）TSH增高，FT3增高排除垂体腺瘤甲状腺激素抵治疗治疗（1）质量目标：临床甲减症状和体征消失，）质量目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、FT3、FT4维持在维持在正常范围正常范围内；内；（2）继发于下丘脑及垂体的甲减，不能把）继发于下丘脑及垂体的甲减，不能把TSH作为治疗目标，而应把血清作为治疗目标，而应把血清T4、FT4达达到到正常范围正常范围作为治疗目标。作为治疗目标。（3）替代药物治疗：）替代药物治疗：左甲状腺素钠左甲状腺素钠片（主片（主要）。要）。治疗（1）质量目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、FT3、治疗药物剂量治疗药物剂量（1）成人成人患者替代剂量患者替代剂量1.6-.8ug/kg/d（2）儿童儿童需较高剂量，大约需较高剂量，大约2.0ug/kg/d；（3）老年老年患者则需较低剂量，大约患者则需较低剂量，大约1.0ug/kg/d。（4）妊娠妊娠替代治疗剂量需增加替代治疗剂量需增加30-50（5）甲状腺癌术后甲状腺癌术后患者需要患者需要大剂量大剂量替代替代2.2ug/kg/d.治疗药物剂量（1）成人患者替代剂量1.6-.8ug/kg/d药物治疗的监测指标药物治疗的监测指标治疗治疗初期初期，每，每4-6周周监测激素指标；监测激素指标；治疗治疗达标达标后，需要每后，需要每6-12个月个月复查一复查一次激素指标。次激素指标。药物治疗的监测指标治疗初期，每4-6周监测激素指标；预防预防碘摄入量（碘摄入量（碘超足量碘超足量MUI200-300ug/l和和碘过量碘过量MUI300ug/l）与甲减的发）与甲减的发生和发展显著相关；生和发展显著相关；维持碘摄入量维持碘摄入量在尿碘在尿碘100-200ug/l为安为安全范围，是防治甲减的全范围，是防治甲减的基础措施基础措施。预防碘摄入量（碘超足量MUI200-300ug/l和碘过量M甲减与肝功能损害的关系甲减与肝功能损害的关系甲减引起肝功能异常的机制尚不完全甲减引起肝功能异常的机制尚不完全清楚，可能为：清楚，可能为：(1)甲状腺激素对维持体内甲状腺激素对维持体内ATP的正常的正常水平起着一定的作用，而体内水平起着一定的作用，而体内ATP水水平明显影响酶从细胞内逸出。甲减患平明显影响酶从细胞内逸出。甲减患者者ATP生成减少，酶从细胞内逸出增生成减少，酶从细胞内逸出增多。多。甲减与肝功能损害的关系甲减引起肝功能异常的机制尚不完全清楚，甲减与肝功能损害的关系甲减与肝功能损害的关系(2)甲减时由于从血中甲减时由于从血中清除清除ALT、AST、LDH等酶的等酶的速度减慢速度减慢，导致甲减患，导致甲减患者血中这些酶水平升高。者血中这些酶水平升高。(3)由于甲状腺激素减少，由于甲状腺激素减少，肝细胞肝细胞间黏间黏多糖蛋白等沉积多糖蛋白等沉积肝间质肝间质充血、水肿，充血、水肿，肝中央小叶充血性纤维化，出现肝功肝中央小叶充血性纤维化，出现肝功能异常。能异常。甲减与肝功能损害的关系(2)甲减时由于从血中清除ALT、AS甲减与心肌酶谱的关系甲减与心肌酶谱的关系甲减致心肌酶水平异常的机制尚不清甲减致心肌酶水平异常的机制尚不清楚，可能与以下因素有关：楚，可能与以下因素有关：(1)心脏是甲状腺激素心脏是甲状腺激素(主要是主要是L)主要的主要的靶器官，甲状腺激素分泌减少时，靶器官，甲状腺激素分泌减少时，心心肌细胞肌细胞间有黏蛋白及酸性黏多糖沉积、间有黏蛋白及酸性黏多糖沉积、心肌张力减退、心肌假性肥大及间质心肌张力减退、心肌假性肥大及间质黏液性水肿、变性、坏死等，导致心黏液性水肿、变性、坏死等，导致心肌酶自细胞内溢出归。肌酶自细胞内溢出归。甲减与心肌酶谱的关系甲减致心肌酶水平异常的机制尚不清楚，可能甲减与心肌酶谱的关系甲减与心肌酶谱的关系(2)由于多种心肌酶存在于骨骼肌中，由于多种心肌酶存在于骨骼肌中，甲减引起甲减引起骨骼肌骨骼肌容积增加，肌肉收缩容积增加，肌肉收缩和松弛减慢，肌肉中有黏蛋白沉积、和松弛减慢，肌肉中有黏蛋白沉积、间质水肿、肌纹消失、肌纤维肿胀断间质水肿、肌纹消失、肌纤维肿胀断裂。裂。甲减与心肌酶谱的关系(2)由于多种心肌酶存在于骨骼肌中，甲减甲减与心肌酶谱的关系甲减与心肌酶谱的关系(3)原发性甲减时原发性甲减时TSH水平明显升高，水平明显升高，部分专家认为部分专家认为CK与与TSH的关系是的关系是肌肉肌肉细胞对低甲状腺激素水平的反应细胞对低甲状腺激素水平的反应，即，即肌肉细胞释放肌肉细胞释放CK到外周循环就如同甲到外周循环就如同甲减时垂体前叶释放减时垂体前叶释放TSH。甲减与心肌酶谱的关系(3)原发性甲减时TSH水平明显升高，部总结总结甲减起病隐匿，病程长，临床表现多甲减起病隐匿，病程长，临床表现多样，可影响各个系统的功能及代谢，样，可影响各个系统的功能及代谢，其临床症状不典型或以某一系统表现其临床症状不典型或以某一系统表现突出时，容易被临床医生忽视而误诊。突出时，容易被临床医生忽视而误诊。予以甲状腺激素替代治疗后患者肝功予以甲状腺激素替代治疗后患者肝功能、心肌酶谱等明显好转，故对于本能、心肌酶谱等明显好转，故对于本病是否能及时诊断及治疗，是患者预病是否能及时诊断及治疗，是患者预后好坏的关键。后好坏的关键。总结甲减起病隐匿，病程长，临床表现多样，可影响各个系统的功能感谢您的关注感谢您的关注