维生素D、钙缺乏防治中的有关问题-课件

儿童钙缺乏儿童钙缺乏/维生素维生素D D缺缺乏防治中的一些问题乏防治中的一些问题1儿童钙缺乏/维生素D缺乏防治中的一些问题1一、维生素D不是维生素？n维生素维生素D：类固醇激素类固醇激素与肾上腺皮质激素、性激素等均为与肾上腺皮质激素、性激素等均为核内受体激素，激素，甲状旁腺素和降钙素等共同构成维生素甲状旁腺素和降钙素等共同构成维生素D D内分泌系统。内分泌系统。1,25(OH)2D3 1,25(OH)2D3 进入靶细胞后进入靶细胞后,穿过胞浆进入核内穿过胞浆进入核内,与核内受体结与核内受体结合合,从而激活了靶基因从而激活了靶基因,导致细胞内一系列代谢转变而产生生物效应。导致细胞内一系列代谢转变而产生生物效应。2一、维生素D不是维生素？维生素D：21、维生素D对骨代谢（钙磷代谢）的作用n促进肠粘膜的钙磷吸收：促进肠粘膜的钙磷吸收：诱导诱导肠粘膜产生钙结合蛋白（肠粘膜产生钙结合蛋白（CaBP）钙吸收钙吸收n促进肾脏钙的回收：促进肾脏钙的回收：远端肾小管受体协同远端肾小管受体协同PTH钙的吸收钙的吸收n对骨钙的调节作用对骨钙的调节作用 骨钙骨钙 CaBP钙入血钙入血 刺激成骨细胞刺激成骨细胞钙磷沉着钙磷沉着 31、维生素D对骨代谢（钙磷代谢）的作用促进肠粘膜的钙磷吸收：2 2、维生素、维生素D D的骨外作用的骨外作用n维生素维生素D 对正常细胞和肿瘤细胞都有调节细胞生长的作对正常细胞和肿瘤细胞都有调节细胞生长的作用，促进细胞分化并抑制细胞增殖。可调控细胞凋亡，用，促进细胞分化并抑制细胞增殖。可调控细胞凋亡，有助于预防细胞成为自主性细胞或发展为不受控制的肿有助于预防细胞成为自主性细胞或发展为不受控制的肿瘤细胞。瘤细胞。有报道增加维生素有报道增加维生素D 和钙的进量和钙的进量,可降低结肠癌发生可降低结肠癌发生的危险。的危险。nVDR 存在于激活的存在于激活的T 和和B 淋巴细胞和激活的巨噬细胞。淋巴细胞和激活的巨噬细胞。在小鼠实验：在生命早期用在小鼠实验：在生命早期用1,25(OH)2D3 成功的预成功的预防自身免疫性疾病如类风湿性关节炎和多发硬化等防自身免疫性疾病如类风湿性关节炎和多发硬化等。42、维生素D的骨外作用维生素D 对正常细胞和肿瘤细胞都有调节n通过特异受体，增加皮肤生发层的通过特异受体，增加皮肤生发层的7-脱氢胆固脱氢胆固醇含量，使胰岛细胞增多胰岛素的产量。醇含量，使胰岛细胞增多胰岛素的产量。Hypponen 等：从等：从1 岁开始应用维生素岁开始应用维生素D 2 00 IU/，在以后在以后20 年中年中 型糖尿病发生减少型糖尿病发生减少80%；同时也观察到若；同时也观察到若1 岁儿童存在维生素岁儿童存在维生素D缺乏缺乏,则则型糖尿病发生危险会增加型糖尿病发生危险会增加4 倍。倍。n很多其他组织、器官存在很多其他组织、器官存在VD的效应的效应：大脑、脑：大脑、脑垂体、心脏、胃、皮肤、乳腺、甲状旁腺、性垂体、心脏、胃、皮肤、乳腺、甲状旁腺、性腺、前列腺等。腺、前列腺等。5通过特异受体，增加皮肤生发层的7-脱氢胆固醇含量，使胰岛细胞维生素维生素D缺乏缺乏肠道吸收钙、磷减少肠道吸收钙、磷减少 血钙降低血钙降低甲状旁腺甲状旁腺肾小管重吸收磷减少肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加分泌增加PTH分泌不足分泌不足破骨细胞作用加强破骨细胞作用加强血钙不能恢复正常血钙不能恢复正常低血磷低血磷骨重吸收增加骨重吸收增加 婴儿手足搐搦症婴儿手足搐搦症钙、磷乘积降低钙、磷乘积降低血钙正常或偏低血钙正常或偏低骨矿化（钙骨矿化（钙化）受阻化）受阻佝偻病佝偻病VD缺乏性佝偻缺乏性佝偻病和手足抽搐症病和手足抽搐症的发病机制的发病机制 二、佝偻病病理改变与临佝偻病病理改变与临床表现床表现6维生素D缺乏肠道吸收钙、磷减少 血钙降低甲状旁腺肾小管重吸三、佝偻病的诊断中的问题n早期诊断问题早期诊断问题l试验诊断试验诊断l临床诊断临床诊断n临床诊断临床诊断 诊断扩大化问题诊断扩大化问题 7三、佝偻病的诊断中的问题早期诊断问题7早期诊断部分生化指标的解读n血清钙磷测定血清钙磷测定 缺乏时，肠道对钙磷吸收减少缺乏时，肠道对钙磷吸收减少，血钙磷下降。血钙下降反血钙磷下降。血钙下降反馈性刺激甲状旁腺素分泌增多馈性刺激甲状旁腺素分泌增多，促进旧骨脱钙和肾小管保钙排磷促进旧骨脱钙和肾小管保钙排磷，保持血钙基本正常。保持血钙基本正常。佝偻病早期血液钙磷水平受机体代谢调节而佝偻病早期血液钙磷水平受机体代谢调节而变化不显著变化不显著，早期诊断价值小。早期诊断价值小。n尿钙尿钙 尿钙影响因素比之血钙更多，变化更大，由于检测方便，不妨尿钙影响因素比之血钙更多，变化更大，由于检测方便，不妨一用。一用。11早期诊断部分生化指标的解读血清钙磷测定11早期诊断部分生化指标的解读n碱性磷酸酶碱性磷酸酶()l血受多种因素影响血受多种因素影响，如机体缺锌、缺铁时血下降如机体缺锌、缺铁时血下降，而肝胆而肝胆疾病时血升高。疾病时血升高。对早期佝偻病诊断价值对早期佝偻病诊断价值特异性差。特异性差。l有研究显示，有研究显示，ALPALP与与25-25-OH-DOH-D3 3相关度相关度0.8-0.90.8-0.9；且；且方法简便，在基层常作方法简便，在基层常作为为佝偻病诊断的指标之一。正常值佝偻病诊断的指标之一。正常值30-12030-120U/LU/L。骨碱性磷酸酶骨碱性磷酸酶（BAP）当成骨组织钙化障碍当成骨组织钙化障碍，成骨组织细胞代偿性活跃成骨组织细胞代偿性活跃，则分则分泌增多。从泌增多。从ALP同工酶中检出同工酶中检出BAP直接反映成骨细胞的活跃程直接反映成骨细胞的活跃程度度国内外一般认为国内外一般认为血清血清BAP 是反映骨改变全过程好的指标，是反映骨改变全过程好的指标，对佝对佝偻病早期诊断有直接临床意义。偻病早期诊断有直接临床意义。12早期诊断部分生化指标的解读碱性磷酸酶()骨碱性正常标准正常标准:200/；250/为治疗水平。为治疗水平。13正常标准:200/；250/为治疗水平。13早期诊断部分生化指标的解读n血清骨钙素血清骨钙素(Bone glaprotein,）又称骨）又称骨羧基羧基谷氨酸蛋白谷氨酸蛋白l成骨细胞分泌的特异性蛋白成骨细胞分泌的特异性蛋白，佝偻病早期骨形成障碍致增多。佝偻病早期骨形成障碍致增多。其其灵敏度、特异度均优于及血清钙磷。灵敏度、特异度均优于及血清钙磷。n抗酒石酸酸性磷酸酶抗酒石酸酸性磷酸酶5b（Elisa)l骨吸收标志物，血清中的骨吸收标志物，血清中的TRACP 5b活性特异性的破骨细胞活性，活性特异性的破骨细胞活性，反映了骨吸收的变化；且不受肝肾疾病、饮食和时间的影响反映了骨吸收的变化；且不受肝肾疾病、饮食和时间的影响.l正常值：青年男性：正常值：青年男性：2mm）重者：骨样组织横向生长（杯口征）重者：骨样组织横向生长（杯口征）p 骨质普遍稀疏，变形。骨质普遍稀疏，变形。16维生素D缺乏三大X线病理征象 骨样组织钙化的标志临时X线改变17X线改变17非特异症状非特异症状多汗：头部易出汗，带有酸臭味，睡眠时常浸湿头发或头部易出汗，带有酸臭味，睡眠时常浸湿头发或枕巾，与室温、季节、衣着等无关。枕巾，与室温、季节、衣着等无关。烦躁不安：平时易激惹，爱哭闹，好发脾气，失去正常平时易激惹，爱哭闹，好发脾气，失去正常小儿活泼性。小儿活泼性。易惊、夜啼：睡眠不安，经常于夜间啼哭，或睡眠时易睡眠不安，经常于夜间啼哭，或睡眠时易醒，或睡眠中易惊跳。醒，或睡眠中易惊跳。与低钙和高碱性磷酸酶有关。与低钙和高碱性磷酸酶有关。早期诊断部分临床指标的解读18非特异症状早期诊断部分临床指标的解读18次要体征问题n主要体征：颅骨软化（囟门边软、乒乓颅）、方颅、串珠、肋膈沟、颅骨软化（囟门边软、乒乓颅）、方颅、串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、鸡胸、漏斗胸、手镯、O、X形腿等。形腿等。n次要体征 枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻肋外翻、肌肉韧、肌肉韧带松弛等。带松弛等。19次要体征问题主要体征：19全国协作组的佝偻病简易诊断标准全国协作组的佝偻病简易诊断标准 1.1.2项主要体征，同时有，同时有VDVD缺乏史及明显症状者；缺乏史及明显症状者；2.2.1项主要体征及2项次要体征，同时有，同时有VDVD缺乏史及明显症状者；缺乏史及明显症状者；3.3.2项次要体征，有明显症状，同时有，同时有VDVD缺乏史及其它条件者；缺乏史及其它条件者；4.4.虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件者，可不诊断为佝偻病，列为“可疑”给予预防。给予预防。活活动动期期佝佝偻偻病病经经治治疗疗后后，症症状状消消失失，体体征征减减轻轻，病病情情稳稳定定者者为佝偻病为佝偻病恢复期。20全国协作组的佝偻病简易诊断标准 1.2项主要体征，同时有V佝偻病不同分期的诊断参考依据佝偻病不同分期的诊断参考依据俞淑敏俞淑敏 沈时霖沈时霖 仇健樱仇健樱分分 期期症症 状状体体 征征BAP(UL)动态观察及处理动态观察及处理正常正常200一般保健一般保健Vit D缺乏状态缺乏状态-/-/200-250经经Vit D及钙，冬春季尤应注意预防，重视呼及钙，冬春季尤应注意预防，重视呼吸系统疾病影响，必要时摄腕骨吸系统疾病影响，必要时摄腕骨X线片，辅助线片，辅助诊断。诊断。+/+/除注意预防外，用除注意预防外，用Vit D后一个月应复查后一个月应复查BAP，仍不正常者查找原因，如贫血、铁、锌等。，仍不正常者查找原因，如贫血、铁、锌等。佝佝偻偻病病初期初期-/+-/+250300及时治疗，同时作腕骨及时治疗，同时作腕骨X片，一个月后复查有片，一个月后复查有好转，继续治疗好转，继续治疗23个月，未好转找原因。个月，未好转找原因。恢复期恢复期-/-/+250300如在高发年龄，高发季节应继续治疗如在高发年龄，高发季节应继续治疗2个月。个月。后遗症期后遗症期/+200一般保健一般保健21佝偻病不同分期的诊断参考依据分 期症 状体 征BAP(UL四、维生素D缺乏的预防问题 胎儿期的预防胎儿期的预防孕妇应经常到户外多晒太阳，加强营孕妇应经常到户外多晒太阳，加强营养；养；患有低钙血症及骨软化症者应积极治患有低钙血症及骨软化症者应积极治疗。疗。对孕妇缺少日光照射（特别是妊娠后对孕妇缺少日光照射（特别是妊娠后期在冬季）、食欲低下、体弱多病者。期在冬季）、食欲低下、体弱多病者。妊娠中晚期：妊娠中晚期：VDVD 400 400IUIU800IU/d800IU/d，同时口服钙剂。同时口服钙剂。22四、维生素D缺乏的预防问题 胎儿期的预防22婴幼儿期的预防婴幼儿期的预防婴儿期婴儿期1.小剂量：生后2W 开始，VD400IU/d，至周岁。2.大剂量：每季一次口服VD 2030万IU，至周岁。在夏季接触日光充分时可暂时停服。在夏季接触日光充分时可暂时停服。幼儿期幼儿期 1 1岁后采用岁后采用“夏秋晒太阳、冬春服VD”的预防方法。的预防方法。1.小剂量：每日口服VD400600IU。2.大剂量：冬季一次口服VD 2030万IU23婴幼儿期的预防婴儿期23 维生素D营养适宜摄入量n中国营养学会推荐中国营养学会推荐VD每日适宜摄入量每日适宜摄入量(RDAs)010岁儿童为岁儿童为400IU/d n美国儿科学会营养委员会美国儿科学会营养委员会 1963年，年，VD供应量供应量(RDAs)400IU/d 1989年，年，VD供应量供应量(RDAs)，6个月个月 400 IU/d 24 维生素D营养适宜摄入量24每天400IU的维生素D够用吗？理想的血理想的血25(OH)D 25(OH)D 水平和维生素水平和维生素D D 摄入量摄入量n相当多的学者认为血相当多的学者认为血25(OH)D 浓度应至少维持在浓度应至少维持在50 nmol/L,为了骨骼健康和预防多种慢性疾病为了骨骼健康和预防多种慢性疾病,应达应达78100 nmol/L。nHeaney 等研究计算，平均给维生素等研究计算，平均给维生素D 1g(40 IU)可使血可使血25(OH)D 增高增高0.7 nmol/L。维生素。维生素D 400 IU/d 是不足够是不足够的的,应补充应补充800 IU/d 或较其更大的剂量。或较其更大的剂量。25每天400IU的维生素D够用吗？理想的血25(OH)D所谓正常人的VD营养水平nHolick等：美国波士顿地区等：美国波士顿地区(北纬北纬42)，冬季末，冬季末 32%的的1829 岁健康人，血岁健康人，血25(OH)D 50 nmol/L。Nesby，Dells 报道：报道：,冬季末冬季末 42%的的1549 岁美国非洲人血岁美国非洲人血25(OH)D 40 nmol/L。n孟迅吾，北京（北纬孟迅吾，北京（北纬 40）1767 岁岁71健康志愿者健康志愿者 冬季：血冬季：血25(OH)D 水平为水平为(33.0 9.5)nmol/L 夏季：血夏季：血25(OH)D 水平为水平为(47.3 16.3)nmol/L26所谓正常人的VD营养水平Holick等：美国波士顿地区(北纬维生素维生素D D制剂的选择制剂的选择VDVD2 2：or VDor VD3 3?VDVD2 2：骨化醇，骨化醇，半衰期半衰期1919d d。VD VD2 2胶丸胶丸 1 1万万IU/IU/丸丸 VDVD2 2 注射液注射液 20 20、4040万万U U；VDVD3 3 胆骨化醇胆骨化醇,半衰期半衰期2929d d。伊可新伊可新500IU/500IU/丸；丸；英康利英康利 30 30万万IU/IU/支；支；VD VD3 3注射液注射液 30 30万万IU/IU/支支。哪种剂型？哪种剂型？稳定性稳定性!安全性安全性!顺应性顺应性!27维生素D制剂的选择VD2：or VD3?271-OH-VD3 和 1，25-OH-D31-OH-VD1-OH-VD3 3（阿法骨化醇），阿法骨化醇），半衰期半衰期 2-4 2-4d d。0.5ug/0.5ug/片。主要用于慢性肾衰。片。主要用于慢性肾衰。1 1，25-25-OH-DOH-D3 3（骨化三醇），骨化三醇），半衰期半衰期3-63-6小时小时。0.25 0.25ug/ug/粒。粒。281-OH-VD3 和 1，25-OH-D31-OH-维生素D 预防治疗的个体差异问题（一）（一）维生素维生素D D的生物效应不仅取决于的生物效应不仅取决于VDVD的含量，而的含量，而且取决于且取决于VDRVDR的状态。的状态。n维生素维生素D受体受体(VDR)是介导是介导1,25-OH-VD3发挥生物发挥生物效应的核内生物大分子物质。属于类固醇激素和甲效应的核内生物大分子物质。属于类固醇激素和甲状腺激素受体超家族成员状腺激素受体超家族成员(super family)。29维生素D 预防治疗的个体差异问题（一）维生素D的生物效应不VDRVDR基因多态性与骨病的关系基因多态性与骨病的关系nAmesAmes等等VDRVDR基因基因Fork IFork I多态位点与儿童钙的多态位点与儿童钙的 吸收和儿童骨密度有关。吸收和儿童骨密度有关。nFischerFischer等等尼日利亚儿童食物普遍缺钙，佝尼日利亚儿童食物普遍缺钙，佝偻病却仅少数家庭聚集发生。偻病却仅少数家庭聚集发生。VD VD受体基因受体基因Fork IFork I位点与儿童佝偻病的发病位点与儿童佝偻病的发病有相关性。有相关性。30VDR基因多态性与骨病的关系30 （二）、微量元素与骨代谢1、微量元素锌与骨的代谢微量元素锌与骨的代谢n佝偻病患儿缺锌发生率高达佝偻病患儿缺锌发生率高达77%1 n锌对骨髂发育的影响机制：锌对骨髂发育的影响机制：锌直接影响骨骼氨基酸和蛋白质的代谢；锌直接影响骨骼氨基酸和蛋白质的代谢；缺锌抑制成骨细胞活性缺锌抑制成骨细胞活性,骨重塑和再建不良；骨重塑和再建不良；缺锌使碱性磷酸酶、胶原酶、碳酸酐酶一类缺锌使碱性磷酸酶、胶原酶、碳酸酐酶一类锌依赖酶活性受抑；锌依赖酶活性受抑；锌与锌与1,25(OH)2D3 存在协同效应存在协同效应,锌不足降锌不足降低低1,25(OH)2D3 对钙缺乏的反应性。对钙缺乏的反应性。31 （二）、微量元素与骨代谢1、微量元素锌与骨的2、微量元素铁与骨的代谢n缺铁性贫血患儿并存佝偻病，缺铁性贫血患儿并存佝偻病，缺铁性贫血患儿的血缺铁性贫血患儿的血25-OHD 浓度多有异常，给予铁剂治疗后浓度多有异常，给予铁剂治疗后,25-OHD 水平恢复水平恢复正常。正常。n机制：机制：缺铁可至患儿食欲减退缺铁可至患儿食欲减退,消化酶降低消化酶降低,从而使外源性从而使外源性VitD、钙、磷摄入不足从而引发佝偻病。钙、磷摄入不足从而引发佝偻病。铁缺乏干扰了铁缺乏干扰了VitD在皮肤和肠道的转化及其在体内的在皮肤和肠道的转化及其在体内的代谢代谢,从而导致了体内活性从而导致了体内活性VitD 浓度降低浓度降低,钙、磷不足钙、磷不足,而引发佝偻病。而引发佝偻病。322、微量元素铁与骨的代谢缺铁性贫血患儿并存佝偻病，缺铁性贫夏季用不用补维生素D？45月小儿全身裸露日照15分钟，可产生维生素D 100IU.296310nm33夏季用不用补维生素D？45月小儿全身裸露日照15分钟用VD的同时要不要补钙？l食物中钙供给不足或人体钙缺失时，需用钙剂来食物中钙供给不足或人体钙缺失时，需用钙剂来补充。对儿童来说，首先是补补充。对儿童来说，首先是补VDVD，然后才是补钙。，然后才是补钙。母乳喂养小儿用时要根据年龄阶段100-400mg/d 不等。但对6个月后离乳的婴儿，食欲低下、生长过快、青春期儿童或有急慢性疾病者可补充适当钙剂，不大于400mg/d。人工喂养儿童要具体情况具体分析。l 钙过多有害处钙过多有害处：尿路结石；影响食欲；妨碍其他营养素的吸收；便秘。34用VD的同时要不要补钙？34儿童钙的适宜摄入量中国营养学会膳食元素钙的适宜摄入量中国营养学会膳食元素钙的适宜摄入量(AI)mg/天天35儿童钙的适宜摄入量中国营养学会膳食元素钙的适宜摄入量(AI儿童常见食物中的钙够用吗？食物名称 含钙量（mg/100 克）母乳母乳 26 牛奶牛奶 104 蛋黄蛋黄 112 瘦肉瘦肉 6 鸡肉鸡肉 9 羊肉羊肉 9 虾皮虾皮 991 海虾海虾 146 海蟹海蟹 208 鲳鱼鲳鱼 46 带鱼带鱼 28食物名称 含钙量（mg/100 克）标准粉标准粉 31 大米大米 13 大豆大豆 191 豆腐豆腐 164 豌豆豌豆 195 木耳木耳 247 大白菜大白菜 38 土豆土豆 99 芋头芋头 45 绿豆芽绿豆芽 45n常见食物中的钙含量常见食物中的钙含量36儿童常见食物中的钙够用吗？食物名称 含钙量（mg/100 克用什么钙？钙制剂的发展钙制剂的发展n第一代：无机钙和动物钙，吸收率约第一代：无机钙和动物钙，吸收率约3040%无机钙：磷酸钙：磷酸钙;碳酸氢钙碳酸氢钙;氯化钙氯化钙(盖天力，盖天力，150mg）;碳酸钙碳酸钙（盖笛欣盖笛欣,200mg；纳米钙纳米钙250mg;的巧的巧,400mg；钙尔奇钙尔奇300mg);动物钙：动物骨骼、珍珠粉、贝壳：动物骨骼、珍珠粉、贝壳龙牡壮骨冲剂等；龙牡壮骨冲剂等；n第二代：有机钙：含钙量低，吸收率约第二代：有机钙：含钙量低，吸收率约3040%且需且需VD的帮助的帮助。葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙、乳酸钙、乳酸钙、柠檬酸钙柠檬酸钙、醋酸钙（盖世宝）、醋酸钙（盖世宝）。n第三代：有机酸螯合钙：第三代：有机酸螯合钙：左旋结构，易通过生物膜，吸收约左旋结构，易通过生物膜，吸收约60609090；水溶性大，游离钙少，排泄慢，半衰期水溶性大，游离钙少，排泄慢，半衰期2 2h h以上。以上。L-L-苏糖酸钙苏糖酸钙(巨能钙）巨能钙）:90%:90%吸收；吸收；L L -天门冬氨酸钙天门冬氨酸钙:;:;乐力乐力（复方氨基酸螯合钙胶囊）：氨基酸螯合钙（复方氨基酸螯合钙胶囊）：氨基酸螯合钙523.6mg、磷酸氢钙磷酸氢钙 110mg、维生素、维生素D3 200IU;37用什么钙？钙制剂的发展373838循证医学的研究n有研究观察有研究观察8 例健康男性例健康男性,发现肠道对醋酸钙、发现肠道对醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙、碳酸钙及乳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙、碳酸钙及全乳的吸收无显著性差异。全乳的吸收无显著性差异。nHeaney等报道：碳酸钙片剂、碳酸钙胶囊、等报道：碳酸钙片剂、碳酸钙胶囊、枸橼酸钙在枸橼酸钙在VitD 补充充足的前提下补充充足的前提下,其生物利其生物利用度和治疗作用类似。用度和治疗作用类似。39循证医学的研究有研究观察8 例健康男性,发现肠道对醋酸钙、乳总 结预防用药原则预防用药原则维生素维生素D Dn可储存的脂溶性维生素，综合考虑地可储存的脂溶性维生素，综合考虑地区、季节、年龄、体质、喂养、药区、季节、年龄、体质、喂养、药物供应等，合理选择制剂和用量。物供应等，合理选择制剂和用量。n动态观察，及时调整。动态观察，及时调整。钙剂钙剂n缺多少补多少，不是多多益善；缺多少补多少，不是多多益善；n以食补为主，药物为辅；以食补为主，药物为辅；n用药物做到合理、方便、价廉。用药物做到合理、方便、价廉。佝偻病预防原则佝偻病预防原则n早期防治n综合措施n合理用药n系统监护40总 结预防用药原则佝偻病预防原则40