主动脉瘤分类和治疗课件

主动脉瘤分类和治疗主动脉瘤分类和治疗1动脉瘤分型1.真性动脉瘤2.假性动脉瘤3.夹层血肿动脉瘤分型2按部位分类1、根部动脉瘤2、升主动脉瘤3、主动脉弓部瘤4、降主动脉瘤5、胸腹主动脉瘤按部位分类3按病因分类先天性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤遗传性疾病其他按病因分类4真性动脉瘤分型(1).囊状动脉瘤:一侧膨凸,有瘤体及瘤颈(2).梭形动脉瘤:周壁膨凸,有入口和出口(3).梭-囊状动脉瘤(混合型动脉瘤):真性动脉瘤分型5病因真性动脉瘤:动脉粥样硬化、结缔组织的先天薄弱、囊性中膜坏死及感染；假性动脉瘤：外伤、医源性、感染性、动脉硬化；夹层血肿：血管壁的原发性或继发性薄弱改变，常见于马凡综合征、囊性中膜坏死、高血压或动脉硬化，少见于医源性操作（导管造影或介入）和外伤。病因6不同病因主动脉瘤动脉粥样硬化性主动脉瘤好发于腹主动脉，其次为弓降主动脉。瘤壁钙化常见，常见粥样硬化性管腔迂曲、延长基础形成动脉瘤。多见于老年，男多于女。不同病因主动脉瘤7不同病因主动脉瘤感染性主动脉瘤各种感染所致的动脉瘤，多为假性动脉瘤，常见较小的瘤口和内腔，伴有大量的附壁血栓。不同病因主动脉瘤8不同病因主动脉瘤先天性动脉瘤好发于主动脉弓降部或降主动脉瘤腔光滑，瘤壁较薄，可见潜在皱襞，无附壁血栓。不同病因主动脉瘤9不同病因主动脉瘤创伤性主动脉瘤多见于胸部的非穿通伤。主动脉弓降部及升主动脉根部为其好发部位，多为假性动脉瘤，一般破口较大，并有大量附壁血栓。不同病因主动脉瘤10不同病因主动脉瘤马凡综合症马凡综合症主动脉瘤主要累及窦部、窦部和主动脉根部以及窦部和整个升主动脉。以窦和近心段升主动脉扩张最为常见。不同病因主动脉瘤11不同病因主动脉瘤梅毒性主动脉瘤发生于升主动脉或主动脉升弓部，降主动脉少见，以囊状动脉瘤多见不同病因主动脉瘤12胸主胸主动脉瘤脉瘤X线征象征象1纵隔阴影增隔阴影增宽或局限突出或局限突出肿块影，与胸影，与胸主主动脉某部相脉某部相连不能分开，不能分开，2增增宽纵隔阴影或局限突出隔阴影或局限突出肿块影可影可见扩张性搏性搏动。3瘤体可瘤体可压迫侵迫侵蚀周周围器官，如可造成脊器官，如可造成脊柱或胸骨的骨柱或胸骨的骨质缺缺损，可造成气管食管移位，可造成气管食管移位或管腔狭窄。或管腔狭窄。4可可见瘤壁瘤壁钙化，升主化，升主动脉壁的脉壁的钙化，化，对梅毒的定性梅毒的定性诊断有帮助。断有帮助。胸主动脉瘤X线征象13主动脉瘤分类和治疗课件14胸主胸主动脉瘤脉瘤CT 征象征象CT平平扫仅能粗略了解主能粗略了解主动脉瘤的位置和脉瘤的位置和范范围以及瘤壁以及瘤壁钙化情况。化情况。以螺旋以螺旋CT和和电子束子束CT增增强单层扫描描为宜。宜。CT能能显示胸主示胸主动脉各部的横断解剖及其脉各部的横断解剖及其与周与周围组织结构的关系构的关系胸主动脉瘤CT征象15胸主胸主动脉瘤脉瘤CT 征象征象CT 可可显示瘤的大小、形示瘤的大小、形态和范和范围；可；可观察察附壁血栓及其范附壁血栓及其范围，观察瘤壁察瘤壁结构及构及钙化；化；明确主明确主动脉瘤与脉瘤与头臂臂动脉的关系；瘤体与脉的关系；瘤体与周周围的的压迫侵迫侵蚀情况。情况。胸主动脉瘤CT征象16胸主胸主动脉瘤脉瘤CT 征象征象三三维重建可清晰重建可清晰显示示动脉瘤的部脉瘤的部位、大小及其范位、大小及其范围，也能清晰，也能清晰显示示动脉瘤壁脉瘤壁钙化，瘤内附壁血栓。化，瘤内附壁血栓。胸主动脉瘤CT征象17主动脉瘤分类和治疗课件18胸主胸主动脉瘤脉瘤MRI征象征象SE、GRE快速成像快速成像MRI或或对比增比增强MRA横断、冠状、失状和斜位等任何断横断、冠状、失状和斜位等任何断面成像面成像可可显示主示主动脉内腔、管壁及其与周脉内腔、管壁及其与周围组织的关系。的关系。胸主动脉瘤MRI征象19胸主胸主动脉瘤脉瘤MRI征象征象观察主察主动脉瘤的形脉瘤的形态、大小、范、大小、范围，可，可以直接以直接测量瘤体的大小；量瘤体的大小；清楚清楚显示瘤壁情况及附壁血栓，并能示瘤壁情况及附壁血栓，并能鉴别出新出新鲜或或陈旧血栓；旧血栓；清楚清楚显示主示主动脉瘤出血或血脉瘤出血或血肿。MRA还可以清楚可以清楚显示主示主动脉分支及其与脉分支及其与主主动脉瘤之脉瘤之间的关系的关系胸主动脉瘤MRI征象20主动脉瘤分类和治疗课件21胸主胸主动脉瘤血管造影征脉瘤血管造影征象象方法：胸主方法：胸主动脉造影脉造影为宜，多用宜，多用动脉脉DSA 法。法。造影可清楚造影可清楚显示示动脉瘤的形脉瘤的形态、部、部位大小及范位大小及范围，特，特别是可以清楚是可以清楚显示主示主动脉分支情况以及有无主脉分支情况以及有无主动脉脉瓣关瓣关闭不全。不全。胸主动脉瘤血管造影征象22胸主胸主动脉瘤血管造影征脉瘤血管造影征象象造影主要征象：造影主要征象：与主与主动脉脉显影同影同时，瘤囊内有，瘤囊内有对比比剂充充盈，或某段主盈，或某段主动脉成梭形脉成梭形扩张；对比比剂外溢主外溢主动脉或充入脉或充入临近近组织结构，构，为动脉瘤外穿指征；脉瘤外穿指征；主主动脉病脉病变部位管腔直径大出部位管腔直径大出临近正常近正常部位部位30%即可即可诊断断动脉瘤。脉瘤。胸主动脉瘤血管造影征象23主动脉瘤分类和治疗课件24腹主腹主动脉瘤脉瘤腹主腹主动脉瘤（脉瘤（AAA）是老年人）是老年人常常见的血管性病的血管性病变，常由，常由动脉粥脉粥样硬化所致。硬化所致。腹主动脉瘤25腹主腹主动脉瘤分型脉瘤分型Siegfried 根据根据AAA与与肾动脉的关系脉的关系分分为三型：三型：肾上型：上型：AAA波及波及肾动脉开口或以脉开口或以上者；上者；肾型：型：AAA位于位于肾动脉以下脉以下15 mm以内者；以内者；肾下型：下型：AAA位于位于肾动脉下方脉下方15 mm以上者。以上者。腹主动脉瘤分型26腹主腹主动脉瘤分型脉瘤分型Blum根据根据AAA的瘤的瘤颈和累及范和累及范围分型：分型：A型：型：AAA远端、近端瘤端、近端瘤颈长度均度均 10 mm，直径直径 25 mm。B型：型：AAA近端瘤近端瘤颈长度度 10 mm，直径，直径 25 mm，动脉瘤未入主脉瘤未入主动脉分叉。脉分叉。C型：型：AAA近端瘤近端瘤颈长度度 10 mm，直径，直径 25 mm，动脉瘤累及脉瘤累及髂总动脉及分支，其直径脉及分支，其直径 12 mm。D型：型：AAA累及双累及双侧髂内内动脉。脉。E型：型：AAA近端瘤近端瘤颈长度度 10 mm，直径，直径 25 mm，或，或肠系膜上系膜上动脉狭窄或脉狭窄或闭塞。塞。腹主动脉瘤分型27腹主腹主动脉瘤分型脉瘤分型Schumacher分型分型型型:近端瘤近端瘤颈1.5 cm,远端瘤端瘤颈1.0 cmA型型:近端瘤近端瘤颈1.5 cm,AAA累及主累及主动脉分脉分叉叉B型型:近端瘤近端瘤颈1.5 cm,AAA累及累及髂总动脉脉C型型:近端瘤近端瘤颈1.5 cm,AAA累及累及髂动脉分脉分叉叉:近端瘤近端瘤颈 1.5 cm腹主动脉瘤分型28腹主腹主动脉瘤分型脉瘤分型Ahn分型分型型型:近端瘤近端瘤颈1.5 cm,远端瘤端瘤颈1.0 cmA型型:近端瘤近端瘤颈1.5 cm,远端瘤端瘤颈1.0 cm AAA累及主累及主动脉分叉脉分叉B型型:近端瘤近端瘤颈1.5 cm,AAA累及累及髂总动脉脉型型:近端瘤近端瘤颈 1.5 cm,远端瘤端瘤颈1.0 cm型型:近端瘤近端瘤颈 1.5 cm,远端瘤端瘤颈1.0 cm 腹主动脉瘤分型29腹主腹主动脉瘤分脉瘤分级根据根据AAA瘤瘤颈的扭曲程度分的扭曲程度分级无扭曲无扭曲180级:AAA近端瘤近端瘤颈成角成角150180级:AAA近端瘤近端瘤颈成角成角120150级:AAA近端瘤近端瘤颈成角成角120腹主动脉瘤分级30主动脉瘤分类和治疗课件31腹主腹主动脉瘤影像脉瘤影像诊断断螺旋螺旋CT和和电子束子束CT增增强扫描描显示瘤的大小、形示瘤的大小、形态和范和范围；观察附壁血栓及其范察附壁血栓及其范围，观察瘤壁察瘤壁结构及构及钙化；化；明确主明确主动脉瘤与脉瘤与肾动脉及脉及髂动脉的关系；脉的关系；准确准确测量瘤体的直径，量瘤体的直径，测量量肾动脉至主脉至主动脉分叉或脉分叉或髂动脉分叉的脉分叉的长度。是用于度。是用于选择介入治介入治疗适适应症的首症的首选检查手段。手段。腹主动脉瘤影像诊断32腹主腹主动脉瘤影像脉瘤影像诊断断MRI检查观察主察主动脉瘤的形脉瘤的形态、大小、范、大小、范围，可以，可以直接直接测量瘤体的大小；量瘤体的大小；清楚清楚显示瘤壁情况及附壁血栓，并能示瘤壁情况及附壁血栓，并能鉴别出新出新鲜或或陈旧血栓；旧血栓；清楚清楚显示主示主动脉瘤出血或血脉瘤出血或血肿。MRA还可以清楚可以清楚显示主示主动脉分支及其与主脉分支及其与主动脉瘤之脉瘤之间的关系。的关系。腹主动脉瘤影像诊断33腹主腹主动脉瘤影像脉瘤影像诊断断数字减影血管造影数字减影血管造影清楚清楚显示示动脉瘤的形脉瘤的形态、部位大小及范、部位大小及范围，清楚清楚显示主示主动脉分支情况，脉分支情况，但不能分辨但不能分辨动脉壁和附壁血栓。脉壁和附壁血栓。多用于人造血管内支架移植多用于人造血管内支架移植术中的即使中的即使测量和量和观察。察。腹主动脉瘤影像诊断34主主动脉脉夹层（aortic dissection,ADaortic dissection,AD）是一）是一种种严重威重威胁人人类健康的疾病健康的疾病,年自然年自然发病率病率约1/101/10万。近万。近1010年来，年来，经食道彩色超（食道彩色超（TEETEE）、）、磁共振血管造影（磁共振血管造影（MRAMRA）、）、CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）等新影像学等新影像学检查技技术的的临床床应用，使用，使ADAD的的诊断断日益快捷准确。日益快捷准确。主动脉夹层（aorticdissection,AD）是一35病因 1 1、高血、高血压和和动脉粥脉粥样硬化硬化ADAD患者中患者中80%80%合并高血合并高血压，除血，除血压绝对值增高外，血增高外，血压变化率（化率（dp/dtmaxdp/dtmax）增大也是）增大也是引引发ADAD的重要因素。的重要因素。动脉粥脉粥样硬化可使硬化可使动脉脉内膜增厚，从而内膜增厚，从而导致致动脉壁中膜脉壁中膜营养不良，养不良，这也是也是ADAD的重要的重要诱发因素。因素。病因1、高血压和动脉粥样硬化362 2、特、特发性主性主动脉中脉中层退性性退性性变30-35%30-35%的的夹层患者主患者主动脉中脉中层弹力力纤维和胶和胶原呈原呈进行性退行性退变，并出，并出现黏液黏液样物物质，称，称为中中层囊性坏死。中囊性坏死。中层退退变的另一种的另一种类型是平型是平滑肌滑肌细胞的胞的丢失，失，这种种类型的病型的病变多多见于高于高龄患者的患者的夹层主主动脉壁中脉壁中 病因病因2、特发性主动脉中层退性性变病因373 3、遗传性疾病性疾病在在ADAD患者中常患者中常见三种三种遗传性疾病：性疾病：马凡凡综合合征、征、Ehlers-DanlosEhlers-Danlos综合症、合症、TunerTuner综合征，合征，这些些遗传性疾病均性疾病均为常染色体常染色体遗传病，有家病，有家族性，患者常在年族性，患者常在年轻时发病。病。病因病因3、遗传性疾病病因384 4、先天性主、先天性主动脉畸形脉畸形最常最常见的是先天性主的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主窄和主动脉脉缩窄。主窄。主动脉脉缩窄患者窄患者夹层发生生率是正常人的率是正常人的8 8倍，倍，这类患者的患者的夹层多出多出现在在主主动脉脉缩窄的近端，几乎从不窄的近端，几乎从不发展至展至缩窄以窄以下的主下的主动脉。脉。病因病因4、先天性主动脉畸形病因395 5、创伤主主动脉的脉的钝性性创伤、心、心导管管检查、主、主动脉脉球囊反搏、主球囊反搏、主动脉脉钳夹阻断乃至不恰当的阻断乃至不恰当的腔内隔腔内隔绝术操作均可引起操作均可引起ADAD。腔内操作造。腔内操作造成的成的夹层常常为逆行撕裂，随逆行撕裂，随访中常中常发现夹层逐逐渐缩小至完全血栓形成，多数不需要小至完全血栓形成，多数不需要手手术治治疗。病因病因5、创伤病因406 6、主、主动脉壁炎症反脉壁炎症反应虽然梅毒性然梅毒性动脉炎引脉炎引发ADAD的机率不高，但的机率不高，但巨巨细胞胞动脉炎患者自身免疫反脉炎患者自身免疫反应引起的主引起的主动脉壁脉壁损害与害与夹层的的发生密切相关。生密切相关。病因病因6、主动脉壁炎症反应病因41病理分型病理分型传统ADAD分型方法中分型方法中应用最用最为广泛的是广泛的是DebakeyDebakey分型和分型和StanfordStanford分型。分型。Debakey Debakey 将将ADAD分分为三型：三型：I I型：型：ADAD起源于升主起源于升主动脉并累及腹主脉并累及腹主动脉；脉；IIII型：型：ADAD局限于升主局限于升主动脉脉IIIIII型：型：ADAD起源于胸降主起源于胸降主动脉，向下未累及腹主脉，向下未累及腹主 动脉者称脉者称为IIIAIIIA，累及腹主，累及腹主动脉者称脉者称IIIBIIIB。病理分型传统AD分型方法中应用最为广泛的是Debakey分42主动脉瘤分类和治疗课件43StanfordStanford大学的大学的DailyDaily等将等将ADAD分为两型：分为两型：A A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升 主动脉者称为主动脉者称为A A型；型；B B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动 脉者称为脉者称为B B型。型。Stanford AStanford A型相当于型相当于Debakey IDebakey I型和型和IIII型，型，Stanford BStanford B型相当于型相当于Debakey IIIDebakey III型。型。两种方法相比两种方法相比StanfordStanford分型更为简捷实用分型更为简捷实用。病理分型病理分型Stanford大学的Daily等将AD分为两型：病理分型44主动脉瘤分类和治疗课件45分区分区上述上述经典的典的ADAD分型是分型是为了适了适应传统的开胸主的开胸主动脉脉置置换手手术而提出的，而而提出的，而ADAD腔内隔腔内隔绝术对夹层裂裂口口的描述要求更的描述要求更为准确。因此，根据准确。因此，根据夹层近端裂近端裂口的口的分布，特提出一套分布，特提出一套夹层裂口分区法。裂口分区法。该法主要法主要用从用从升主升主动脉根部到脉根部到髂外外动脉的脉的9 9条分条分线将主将主动脉脉及及髂动脉分脉分为8 8个区。个区。该分区法分区法较经典的分型法典的分型法对腔腔内隔内隔绝术具有更直接的具有更直接的现实指指导意意义。分区上述经典的AD分型是为了适应传统的开胸主动脉460 0区：裂口位于升主区：裂口位于升主动脉；脉；1 1区：裂口位于无名干与左区：裂口位于无名干与左颈总动脉开口脉开口 之之间；2 2区：裂口位于左区：裂口位于左颈总与左与左锁骨下骨下动脉开口之脉开口之间；3 3区：表示裂口位于左区：表示裂口位于左锁骨下骨下动脉开口以脉开口以远的的 主主动脉弓；脉弓；分区分区0区：裂口位于升主动脉；分区474 4区：裂口位于胸降主区：裂口位于胸降主动脉；脉；5 5区：裂口累及腹部内区：裂口累及腹部内脏动脉；脉；6 6区：裂口位于区：裂口位于肾动脉以下腹主脉以下腹主动脉段；脉段；7 7区：裂口位于区：裂口位于髂动脉。脉。分区分区4区：裂口位于胸降主动脉；分区48分类类：典型的AD，即撕脱的内膜片将主动脉分为真 假两腔。AD发病的特征性病理改变是主动脉内中膜撕裂 （通常撕裂起于中、外膜之间），所形成的隔膜 将主动脉管腔分为真假两个腔。由于两腔压力不 同，假腔周径常大于真腔，真假腔经内膜的破裂 口相交通。夹层病变可从裂口开始向远端或近端 发展，病变累及主动脉的分支时可导致相应并发 症的发生。分类类：典型的AD，即撕脱的内膜片将主动脉分为真49类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发 血肿。由于主动脉内外膜弹力系数不同，加之主 动脉中层变性等综合因素，易造成主动脉 壁内滋养动脉破裂出血，并继发壁内血 肿。影像学检查中往往不能发现其内膜存 在破损或裂口。该类病变约占AD的10%-30%。分类类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发分类50类夹层又可分为两个亚类。A 亚类：表现为主动脉内壁光滑，主动脉直 不超过3.5cm，主动脉壁厚不超0.5cm。在声检查中约1/3的该类患者可发现主动 脉壁低回声区，低回声区内无血流信号 血肿平均长度约11cm，该类常见于升主 动脉。分类类夹层又可分为两个亚类。分类51B 亚类：多发生于主动脉粥样硬化患者，主 动脉内壁有粗糙的粥样斑块及钙化区，主动脉直径超过3.5cm，主动脉壁厚平均 约1.3cm，约70%的该类患者可在超声检 查中发现低回声区。该类病变发生于降 主动脉的机率大于升主动脉。随访资料 证实主动脉壁内出血及血肿形成的患者 中28%-47%会发展为I类AD，10%的患者可 以自愈。分类B亚类：多发生于主动脉粥样硬化患者，主分类52 类：微夹层继发血栓形成。指微小的主动脉壁内膜破损且有附壁血栓 形成。这种病变在随访中呈现两种预后。如果内膜破损在继发血栓基础上愈合则称 为不完全性微小夹层；如果破损扩大血流 进入已经破坏的中膜则形成典型I类AD。分类类：微夹层继发血栓形成。分类53类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡 主动脉粥样硬化斑块溃疡可经CTA、MRA 腔内超声等得以诊断。这种病变主要局限 于胸降主动脉和腹主动脉，一般不影响主 动脉的主要分支，溃疡病变的持续发展可 导致主动脉破裂、假性动脉瘤或AD形成。分类类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡分类54类：创伤性AD。分类类：创伤性AD。分类55分期分期急性期：急性期：指指ADAD发病病3 3天之内者；天之内者；亚急性期：急性期：发病病3 3天至天至2 2个月者；个月者；慢性期：慢性期：为发病病2 2个月以上者；个月以上者；慢性期：慢性期：指体指体检中偶然中偶然发现的无症状者。的无症状者。各种病因、各型、各区、各各种病因、各型、各区、各类的的ADAD均可均可 纷呈于急性期和呈于急性期和/或慢性期患者中。或慢性期患者中。分期急性期：指AD发病3天之内者；56对怀疑疑ADAD的患者最重要的是尽快明确的患者最重要的是尽快明确诊断。断。典型的典型的ADAD患者往往是患者往往是6060岁左右的男性，左右的男性，90%90%伴有高伴有高血血压病史和突病史和突发剧烈胸背痛史。如果并存主烈胸背痛史。如果并存主动脉瓣脉瓣严重返流可迅速出重返流可迅速出现心衰、心包填塞，心衰、心包填塞，导致低血致低血压和和晕厥。主厥。主动脉分支脉分支动脉脉闭塞可塞可导致相致相应的的脑、肢、肢体、体、肾脏、腹腔、腹腔脏器缺血症状，如器缺血症状，如脑梗死、少尿、梗死、少尿、截截瘫等。主等。主动脉壁脉壁损伤导致致致致热源源释放引起放引起发热的的发生率并不高，但需要注意和其他炎症性生率并不高，但需要注意和其他炎症性发热相相鉴别。临床表床表现-症状症状对怀疑AD的患者最重要的是尽快明确诊断。临床表现-症状57临床表床表现-体征体征 周周围动脉搏脉搏动消失可消失可见于于20%20%的患者，左的患者，左侧喉返喉返神神经受受压时可出可出现声声带麻痹，在麻痹，在夹层穿透气管和食穿透气管和食道道时可出可出现咯血和呕血，咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出迫上腔静脉出现上上腔静脉腔静脉综合征，合征，压迫气管表迫气管表现为呼吸困呼吸困难，压迫迫颈胸神胸神经节出出现HornerHorner综合征，合征，压迫肺迫肺动脉出脉出现肺栓肺栓塞体征，塞体征，夹层累及累及肠系膜和系膜和肾动脉可引起脉可引起肠麻痹乃麻痹乃至坏死和至坏死和肾梗死等体征。梗死等体征。在在A A型型0 0区区夹层患者中患者中50%50%有舒有舒张期主期主动脉瓣返流脉瓣返流性性杂音。胸腔音。胸腔积液也是液也是ADAD的一种常的一种常见体征，多出体征，多出现于左于左侧。伴有。伴有难控性高血控性高血压的急性期患者常出的急性期患者常出现意意识改改变等高血等高血压脑病的体征。病的体征。临床表现-体征周围动脉搏动消失可见于20%的患者，左58急急诊初步初步辅助助检查心心电图：可：可鉴别ADAD和心梗，但在和心梗，但在ADAD累及冠脉累及冠脉 开口开口时可同可同时存在心梗，存在心梗，约20%20%的急性的急性A A型型 ADAD心心电图检查可出可出现心肌缺血或心梗的表心肌缺血或心梗的表 现，此，此类患者不宜溶栓治患者不宜溶栓治疗。胸部胸部X-X-线平片：可在平片：可在60%60%以上的以上的ADAD患者中患者中发现 主主动脉影增脉影增宽。CTCT扫描：可描：可发现主主动脉双管征脉双管征 急诊初步辅助检查心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉59影像学影像学检查方法的方法的选择和和应用用-主主动脉脉DuplexDuplex彩超彩超经胸主胸主动脉彩超（脉彩超（TTETTE）和）和经食道主食道主动脉彩超脉彩超（TEETEE）。其）。其优点是可在床点是可在床边无无创进行，无需行，无需造影造影剂，可定位内膜裂口，可定位内膜裂口，显示真、假腔的示真、假腔的状状态及血流情况，并可及血流情况，并可显示并示并发的主的主动脉瓣脉瓣关关闭不全、心包不全、心包积液及主液及主动脉弓分支脉弓分支动脉的脉的阻塞。阻塞。影像学检查方法的选择和应用-主动脉Duplex彩超经胸60对于于A A型型0 0区区ADAD，TTETTE的敏感性的敏感性为70-100%70-100%，特异性可，特异性可达达8090%8090%，而，而TEETEE的敏感性和特异性均可达到的敏感性和特异性均可达到95%95%以以上。上。对B B型各区型各区ADAD，超声，超声诊断的准确性只有断的准确性只有70%70%左右，尤左右，尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其诊断的准确性更低。断的准确性更低。TEETEE的缺点是可能引起干呕、心的缺点是可能引起干呕、心动过速、高血速、高血压等，有等，有时需要麻醉。需要麻醉。影像学影像学检查方法的方法的选择和和应用用-主主动脉脉DuplexDuplex彩超彩超对于A型0区AD，TTE的敏感性为70-100%，特异性可影61CTACTA断断层扫描可描可观察到察到夹层隔膜将主隔膜将主动脉分割脉分割为真真假两腔，假两腔，SSDSSD、MIPMIP、MVRMVR等重建等重建图像可提供主像可提供主动脉全脉全程的二程的二维和三和三维图象，是目前最常用的象，是目前最常用的术前影象学前影象学评估方法，其敏感性达估方法，其敏感性达90%90%以上，其特异性接近以上，其特异性接近100%100%。其主要缺点是造影。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主生的副作用和主动脉脉搏搏动产生的生的伪影干影干扰。影像学影像学检查方法的方法的选择和和应用用-主主动脉脉CTACTA断断层扫描描CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真影像学检62 MRAMRA无无创，可从任意角度，可从任意角度显示示ADAD真、假腔和累及真、假腔和累及范范围，其，其诊断断ADAD的准确性和特异性均接近的准确性和特异性均接近100%100%，有，有替代替代动脉造影成脉造影成为ADAD诊断金断金标准的准的趋势。其缺点是其缺点是扫描描时间较长，用于循，用于循环状状态不不稳定的定的急急诊病人有一定限制；另外，磁病人有一定限制；另外，磁场周周围有磁性金属有磁性金属时干干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患成像，因而不适用于体内有金属植入物的患者者影像学影像学检查方法的方法的选择和和应用用-主主动脉脉MRAMRAMRA无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及影像学检63尽管无尽管无创诊断技断技术发展迅速，主展迅速，主动脉脉DSADSA仍然保留仍然保留着着诊断断AD“AD“金金标准准”的地位。目前常在腔内隔的地位。目前常在腔内隔绝中中应用。用。新一代三新一代三维DSADSA造影造影对准确判断准确判断夹层裂口的大小和裂口的大小和位置有其他各位置有其他各项检查难以企及的效果。以企及的效果。DSADSA的缺点是其有的缺点是其有创操作及造影操作及造影剂均有均有导致并致并发症症的可能。的可能。影像学影像学检查方法的方法的选择和和应用用-主主动脉脉DSADSA尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留影像学检查方法64AD的的诊断步断步骤1.确定是否有确定是否有AD：典型的典型的AD容易明确容易明确诊断，但断，但应该注意和注意和动脉粥脉粥样硬化性硬化性主主动脉瘤脉瘤鉴别。ADAD和和动脉粥脉粥样硬化性硬化性动脉瘤的脉瘤的鉴别 AD AD 动脉粥脉粥样硬化性硬化性动脉瘤脉瘤主主动脉直径脉直径轻度度扩张明明显扩张主主动脉壁厚度脉壁厚度正常正常显著增厚著增厚管腔表面管腔表面光滑光滑粗糙粗糙附壁血栓附壁血栓仅见于假腔内于假腔内管腔内管腔内血流速度减慢血流速度减慢仅见于假腔内于假腔内管腔内管腔内主主动脉双管征脉双管征存在存在不存在不存在65AD的的诊断步断步骤2.2.确定确定ADAD的病因、分型、分区、分的病因、分型、分区、分类和分期：和分期：ADAD的病因、分型、分区、分的病因、分型、分区、分类和分期是决定其治和分期是决定其治 疗策略的重要依据，在策略的重要依据，在获得完整的病史和得完整的病史和CTACTA或或 MRAMRA等影像学等影像学资料后料后应尽快作出尽快作出综合判断。其中合判断。其中 确定确定ADAD裂口的位置和数量是其手裂口的位置和数量是其手术治治疗的主要基的主要基 础。传统开放手开放手术旨在以人工血管置旨在以人工血管置换病病变动脉脉 段；腔内隔段；腔内隔绝术的原的原则是通是通过腔内移植物隔腔内移植物隔绝封封 闭破裂口以破裂口以彻底消除底消除ADAD破裂的后患。破裂的后患。AD的诊断步骤2.确定AD的病因、分型、分区、分类和分期：66 3.鉴别夹层的真假腔的真假腔真腔假腔口径常小于假腔常大于真腔搏动时相收缩期扩收缩期压缩血流方向收缩期正向血流收缩期正向血流减少或逆向流位置常位于主动脉弓内圈常位于主动脉弓外圈血流速度多数正常常减慢附壁血栓少见常见3.鉴别夹层的真假腔674.确定有无确定有无AD外渗和破裂外渗和破裂预兆：兆：夹层外渗导致的心包腔积液是急性AD死亡的 主要原因之一。MRA和CTA检查中经常能发现 纵隔和胸膜腔积液。夹层进行性外渗常常是 其破裂的预兆，也是急诊行手术或腔内隔绝 术的主要指征。4.确定有无AD外渗和破裂预兆：685.确定有无主确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血：脉瓣返流及心肌缺血：脉脉压差增大和心差增大和心脏舒舒张期期杂音常提示主音常提示主动脉瓣返脉瓣返 流，彩超可确定流，彩超可确定诊断。如彩超断。如彩超发现主主动脉返流脉返流应 同同时测量返流量和主量返流量和主动脉瓣脉瓣环直径，以作直径，以作为判断判断 有无手有无手术指征的依据。指征的依据。ADAD累及冠状累及冠状动脉开口脉开口时可可 导致心肌缺血，但需要排除并存的冠脉疾病，致心肌缺血，但需要排除并存的冠脉疾病，TEETEE 可可发现冠状冠状动脉的开口是否被脉的开口是否被夹层遮蔽，遮蔽，DSADSA冠脉冠脉 造影仍然是金造影仍然是金标准。准。5.确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血：696.确定有无主确定有无主动脉分支脉分支动脉受累及：脉受累及：主主动脉分支脉分支动脉受累可脉受累可导致受累靶器官缺血的各致受累靶器官缺血的各 种种临床症状，同床症状，同时主主动脉的重要分支脉的重要分支动脉受累脉受累导 致的致的脏器急性缺血也是器急性缺血也是ADAD急急诊手手术的指征之一。的指征之一。无名干或无名干或颈总动脉受累可脉受累可导致致脑梗死，梗死，肾动脉受脉受 累可累可导致致肾梗死或梗死或肾缺血性高血缺血性高血压，髂动脉受累脉受累 可可导致急性下肢缺血，肋致急性下肢缺血，肋间动脉受累可脉受累可导致截致截瘫6.确定有无主动脉分支动脉受累及：70主主动脉疾病的脉疾病的鉴别诊断断急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性肺栓塞急性肺栓塞纵隔隔肿瘤瘤肺癌肺癌原原发性高血性高血压 主动脉疾病的鉴别诊断71术前准前准备（一）（一）安静安静环境，卧床休息，大小便通境，卧床休息，大小便通畅，镇痛痛镇静静剂训练床上咳嗽和深呼吸床上咳嗽和深呼吸术前一月必前一月必须戒烟戒烟术前抗凝和停抗凝前抗凝和停抗凝备皮范皮范围 术前准备（一）72术前准前准备（二）（二）备血、血小板血、血小板人工血管和人工血管和带瓣管道瓣管道手手术室准室准备必要的手必要的手术器械器械科室科室间协调基本方法和基本技基本方法和基本技术 术前准备（二）73 术前用前用药镇静止痛静止痛剂抗高血抗高血压药降血糖降血糖药强心利尿心利尿剂抗菌素和激素抗菌素和激素术前用药74影响手影响手术结果果的危的危险因素因素高高龄疾病的疾病的类型型急急诊手手术合并症合并症影响手术结果的危险因素75 术中工作常中工作常规消毒皮肤前要置放的管道和消毒皮肤前要置放的管道和导线侧开胸患者常开胸患者常规双腔气管插管；特双腔气管插管；特别是是患者上、下肢同患者上、下肢同时测压，开腹患者置放，开腹患者置放胃管胃管估估计术中失血中失血较多，多，备洗血球机或血液洗血球机或血液回收回收术中工作常规76术中中监测指指标BP，CVP，LAP血气、血气、电解解质、心、心电图温度、血氧温度、血氧饱和度、尿量和度、尿量动脉阻断脉阻断时间 术中监测指标77手手术切口切口选择胸部正中切口胸部正中切口胸骨上段小切口胸骨上段小切口胸骨下段小切口胸骨下段小切口胸腹正中胸腹正中联合切口合切口左后外切口左后外切口胸腹螺旋形胸腹螺旋形联合切口合切口手术切口选择78基本方法基本方法选择Cell Saver血液回收血液回收动脉回脉回输低温体外循低温体外循环深低温停循深低温停循环，选择性灌注性灌注基本方法选择79术后工作常后工作常规控制血控制血压四肢脉搏的四肢脉搏的变化化术后工作常规80术后神后神经系系统观察察 瞳孔、瞳孔、视乳乳头水水肿 术后清醒的后清醒的时间和程度和程度 颅神神经功能功能检查 运运动和感和感觉的生理和病理反射的生理和病理反射术后神经系统观察81术后重要后重要脏器血器血供供观察察 尿量和尿量和肾功能指功能指标 心心电图和心肌梅和心肌梅谱 脊髓血供脊髓血供 腹部腹部脏器血供器血供 瓣膜的功能瓣膜的功能术后重要脏器血供观察82术后后应注意的注意的问题 抗凝治抗凝治疗及及监测 体液平衡体液平衡 抗炎治抗炎治疗 术后复后复查和随和随访 术后应注意的问题83术后出血的原因后出血的原因 手手术技技术上原因上原因 术后后处理的原因理的原因 凝血异常凝血异常 继发病病变术后出血的原因84术后出血的后出血的处理理 操作操作轻柔、准确、柔、准确、显露好露好 控制血控制血压，补充完充完鱼精蛋白精蛋白 补充凝血因子充凝血因子 分流分流 防治防治继发病病变术后出血的处理85术后神后神经系系统并并发症原因症原因 脑、脊髓缺血、脊髓缺血 栓塞栓塞 出血出血术后神经系统并发症原因86术后神后神经系系统并并发症症预防防 低温低温选择性灌注性灌注 小心清除血栓和排气小心清除血栓和排气 避免因手避免因手术期血期血压波波动 重建重要的肋重建重要的肋间动脉脉 术后神经系统并发症预防87神神经系系统并并发症症处理理 脱水脱水 激素激素 脑细胞胞营养养药 支持支持疗法法神经系统并发症处理88术后后肾衰的原因衰的原因 术前前肾功能不全功能不全 体外体外时间过长，血，血红蛋白量蛋白量 夹层累及累及肾动脉脉术后肾衰的原因89术后肺后肺损伤 侧开胸游离粘开胸游离粘连 深低温停循深低温停循环和体外和体外时间过长 左心引流不左心引流不畅术后肺损伤90正常脊髓的血供正常脊髓的血供 颈部：椎体部：椎体动脉，脉，颈甲状腺甲状腺动脉和脉和颈肋肋动脉分支脉分支上胸段：肋上胸段：肋间动脉的胸脊髓分支脉的胸脊髓分支下胸和上腹段：下胸和上腹段：Adamkiewicz 动脉和脊脉和脊椎大椎大动脉的腰椎和肋脉的腰椎和肋间动脉分支脉分支骼内骼内动脉：其小分支供血脊髓末端及脉：其小分支供血脊髓末端及马尾尾正常脊髓的血供91截截瘫的的预防防 缩短缺血短缺血时间重建脊髓的血供重建脊髓的血供双双泵双管双管截瘫的预防92