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冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）泗洪县分金亭医院许贤德2018.1212冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）泗洪县分金亭医院许贤命名命名?2012：Collste O,Sweden,“正常”冠状动脉的心肌梗死（MINCA，stenosis30%）的心肌梗死?2013:Beltrame JF,Australia,非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA，stenosis 50%）?2016:ESC working Group,MINOCA（myocardial infarction with nonobstructivecoronary arteries）22020/2/26命名?2012：CollsteO,Sweden,“正常”冠状命名命名2017:ESC guidelines for STEMI,MINOCA属于AMI的独立单位，不包括冠状动脉的心肌疾病（myocarditis and Takotsubo syndrome）最好归属于心肌损伤状态2018：Beltrame JF,Australia,MINOCA仅仅特指属于缺血相关的心肌坏死32命名2017:ESC guidelines for 命名命名2018：ESC,ACC,AHA,WHF,MINOCA的诊断如同心肌梗死一样，特指心肌缺血导致的心肌损伤；非缺血原因心肌损伤，例如心肌炎已经被排除42命名2018：ESC,ACC,AHA,WHF,MINOCA的ESC Position Paper-201610%病人发生心肌梗死，但是冠脉造影没有显著冠状动脉病变定义：临床有急性心肌梗死表现，但是冠脉造影无阻塞性冠状动脉病变MINOCA应该认为是一个进行中的诊断，就像心力衰竭，还需要进一步寻找发生机制52ESC Position Paper-201610%MINOCA的诊断标准-2016急性心肌梗死诊断标准-第三版心肌标志物肌钙蛋白的上升及下降曲线的系列变化另外，至少伴有下列缺血证据之一：62MINOCA的诊断标准-2016急性心肌梗死诊断标准-第三版MINOCA的诊断标准-2016急性心肌梗死诊断标准-第三版心肌缺血的症状ST-T动态变化或者新出现LBBB出现病理性Q波影像学显示有心肌活性丢失或者节段性室壁运动异常冠脉造影或者病理发现冠脉内血栓72MINOCA的诊断标准-2016急性心肌梗死诊断标准-第三版MINOCA的诊断标准-2016冠脉造影的非阻塞性冠状动脉：任何梗死相关动脉狭窄小于50%包括两种情况：a.狭窄30%,所谓“正常”冠脉b.狭窄30%但是50%,轻度冠状动脉粥样硬化82MINOCA的诊断标准-2016冠脉造影的非阻塞性冠状动脉：MINOCA的诊断标准-2016临床上当时不存在可以解释病情的其它原因:a.比如冠脉造影时找不到任何其它原因可以解释临床上的一切b.因而需要进一步排除其它的原因，比如心肌炎92MINOCA的诊断标准-2016临床上当时不存在可以解释病心肌标志物的问题?肌钙蛋白是器官特异性而非疾病特异性?肌钙蛋白的升高不一定就是指心肌梗死，但是反映了心肌损伤或者坏死?比如肺栓塞，引起心肌损伤和肌钙蛋白升高，但不是心肌梗死?临床上必须有肌钙蛋白以外的缺血证据诊断心肌梗死，包括MINOCA102020/2/26心肌标志物的问题?肌钙蛋白是器官特异性而非疾病特异性?肌钙蛋MINOCA病因诊断?斑块破裂?MINOCA占5-20%的1型心肌梗死?斑块破裂包括影像和病理发现斑块破裂，溃疡，糜烂或出血?斑块破裂或溃疡发生在约40%的MINOCA病人112020/2/26MINOCA病因诊断?斑块破裂?MINOCA占5-20%的1MINOCA病因诊断?斑块破裂?心肌梗死是由于血栓形成，血栓栓塞，严重痉挛，或者是三者的联合作用?自发性的血栓溶解被认为是针对血栓形成的内源性保护机制?斑块破裂的碎片脱落至更远段的血管122020/2/26MINOCA病因诊断?斑块破裂?心肌梗死是由于血栓形成，血栓MINOCA病因诊断?斑块破裂?建议血 小板双抗治疗1年，并且终生单抗血小板，对于斑块破裂引起的MINOCA?Statin therapy 被推荐于即使是轻度的动脉粥样硬化?MINOCA每年再发心肌梗死或死亡的风险是2%132020/2/26MINOCA病因诊断?斑块破裂?建议血小板双抗治疗1年，并且MINOCA病因诊断?冠状动脉痉挛?冠脉痉挛反映血管平滑肌对内源性缩血管物质或外源性缩血管物质存在高反应性?MINOCA病人有27%是由于痉挛，显示是一个常见而且重要的机制?静息心绞痛伴有发作时ST段上抬且短效的硝酸酯类作用迅速，并呈一定节律性，应考虑冠状动脉痉挛142020/2/26MINOCA病因诊断?冠状动脉痉挛?冠脉痉挛反映血管平滑肌对MINOCA病因诊断?冠状动脉痉挛?年龄、高血压、糖尿病、高脂血症及胰岛素抵抗等均为微血管功能障碍的主要危险因素?微血管痉挛也是MINOCA潜在的原因，因为微血管痉挛也可以引起肌钙蛋白升高，尽管同时大的冠状动脉没有痉挛152020/2/26MINOCA病因诊断?冠状动脉痉挛?年龄、高血压、糖尿病、高MINOCA病因诊断?冠状动脉血栓栓塞?遗传性血液病，凝血因子V Leiden 血栓增多症，蛋白S缺陷综合征、蛋白C 缺陷综合征引起冠脉原位血栓形成?遗传性血液病占MINOCA病因的14%?冠状动脉栓塞发生于房颤，心脏瓣膜病，瓣膜赘生物，心脏肿瘤（粘液瘤，乳头状纤维瘤），钙化瓣膜，伴有心尖部血栓的扩张型心肌病、左室致密化不全性心肌病、医源性空气栓塞等162020/2/26MINOCA病因诊断?冠状动脉血栓栓塞?遗传性血液病，凝血因MINOCA病因诊断?冠脉夹层?自发性冠脉夹层，常见于女性，西方报道较多；?冠脉造影上需要仔细分辨，易被漏诊；常需要IVUS检查；OCT等影像学手段可能检测率更高。?冠脉夹层通过内膜撕裂或者内膜下血肿阻塞管腔172020/2/26MINOCA病因诊断?冠脉夹层?自发性冠脉夹层，常见于女性，MINOCA病因诊断?冠脉夹层?大多血管床纤维肌肉发育不良?冠脉血管内膜-中层组织成分受到性激素，妊娠，分娩的影响?不推荐他汀治疗182020/2/26MINOCA病因诊断?冠脉夹层?大多血管床纤维肌肉发育不良?MINOCA病因诊断?MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死?严重贫血，过快或过缓的心律失常，呼吸衰竭，严重高血压，休克，心力衰竭，严重主动脉瓣疾病，心肌病，脓毒血症等192020/2/26MINOCA病因诊断?MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死MINOCA病因诊断?MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死?这部分MINOCA病人存在严重的氧供需失衡?这部分病例中97%的ECG显示为NSTEMI?建议这类病人使用阿司匹林和受体阻滞剂，并减少心肌氧耗202020/2/26MINOCA病因诊断?MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死推荐诊断流程212020/2/26推荐诊断流程212020/2/26第四版全球定义：MI-2018?急性心肌梗死的临床诊断标准?心肌损伤标志物的异常诊断急性心肌梗死必须存在急性心肌缺血的临床背景222020/2/26第四版全球定义：MI-2018?急性心肌梗死的临床诊断标准?第四版全球定义：MI-2018?心肌损伤的标准?肌钙蛋白上升超过正常值上限第99百分位值，且呈上升和下降曲线，只能诊断为心肌损伤?心肌损伤伴有一个急性心肌缺血的背景才能诊断MI232020/2/26第四版全球定义：MI-2018?心肌损伤的标准?肌钙蛋白上升心肌损伤引起肌钙蛋白升高242020/2/26心肌损伤引起肌钙蛋白升高242020/2/26心肌损伤引起肌钙蛋白升高252020/2/26心肌损伤引起肌钙蛋白升高252020/2/261型急性心肌梗死262020/2/261型急性心肌梗死262020/2/262型急性心肌梗死272020/2/262型急性心肌梗死272020/2/26第四版急性心肌梗死全球定义MI-2018?MINOCA?非缺血性的疾病必须排除，如心肌炎?冠脉造影的准确性（投照位，影像质量，尤其不能漏诊自发性冠脉夹层）282020/2/26第四版急性心肌梗死全球定义MI-2018?MINOCA?非缺第四版急性心肌梗死全球定义MI-2018?MINOCA?MINOCA发生率目前统计是6-8%?女性多见?包括NSTEMI和STEMI292020/2/26第四版急性心肌梗死全球定义MI-2018?MINOCA?MI第四版急性心肌梗死全球定义MI-2018?MINOCA?动脉粥样硬化斑块破裂并且冠脉血栓形成是MINOCA病因之一，属于1型心肌梗死?冠状动脉痉挛和冠脉自发性夹层也可以同时见于2型心肌梗死302020/2/26第四版急性心肌梗死全球定义MI-2018?MINOCA?动脉小结?MINOCA具有多种发病机理，目前统计占AMI的1-13%（6-8%，10%）?有几个可能的病因必须诊断清楚?合理的治疗来自于正确的病因诊断312020/2/26小结?MINOCA具有多种发病机理，目前统计占AMI的1-1小结?必要心脏检查无法发现病因的情况下，CMRI不仅能确诊急性心肌梗死，也可能为潜在病因提供线索，钆对比剂延迟强化（LGE）有助于区分血管性和非血管性病因。因此心脏MRI被常规推荐?MINOCA的诊断和治疗还处于早期阶段，缺乏多中心的临床试验322020/2/26小结?必要心脏检查无法发现病因的情况下，CMRI不仅能确诊急332020/2/26332020/2/26342020/2/26342020/2/26
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